LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN KRITIS

PADA KASUS SYOK SEPSIS

Untuk Memenuhi Tugas Praktik klinik Keperawatan Kegawatdaruratan
Dan Keperawatan Kritis
Program Studi Sarjana Keperawatan Semester VIII-A

Dosen Pembimbing : Gathut Pringgotomo, S.Kep.,Ners.,M.Kep

Di Susun Oleh :
Pinilih Faridatul Lazulfa ( A2R17025 )

PROGRAM STUDI SARJANA KEPERAWATAN SEMESTER VIII-A

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
HUTAMA ABDI HUSADA
TULUNGAGUNG
2021

1
A. Pengertian

Sepsis adalah suatu keadaan ketika mikroorganisme menginvasi tubuh

dan menyebabkan respon inflamasi sitemik. Respon yang ditimbulkan sering
menyebabkan penurunan perfusi organ dan disfungsi organ. Jika disertai
dengan hipotensi maka dinamakan Syok sepsis. ( Linda D.U, 2006)
Syok septik adalah bentuk paling umum syok distributif yang disebabkan
oleh infeksi yang menyebar luas. Meski telah terjadi peningkatan kecanggihan
dari terapi antibiotik, insiden syok septik ini terus meningkat selama 50 tahun
terakhir, dengan angka kematian berkisar antara 40% sampai 90% (Rice,1991a
dalam Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002). Syok Septik adalah penyebab
kematian utama dalam unit perawatan intensif (Bone, dkk., 1992 dalam
Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002)

Syok septik adalah syok yang disebabkan oleh infeksi yang menyebar luas
yang merupakan bentuk paling umum syok distributif. Pada kasus trauma, syok
septik dapat terjadi bila pasien datang terlambat beberapa jam ke rumah sakit.
Syok septik terutama terjadi pada pasien-pasien dengan luka tembus abdomen
dan kontaminasi rongga peritonium dengan isi usus.

B. Tanda dan gejala

Tanda klinis septik syok sangat bervariasi diantara pasien. Pasien yang
diketahui infeksinya dan pasien yang sangat disupresi kekebalannya sehingga
berada pada risiko terhadap syok harus dipantau tanda vitalnya secara rutin dan
diawasi. Pada keadaan tertentu, perawat harus menyadari tanda-tanda :
1. Demam
2. Takikardia (>90 denyut/menit)
3. Takipnea (>20 kali/menit)
4. Adanya kekurangan perfusi organ atau disfungsi dalam bentuk

2
 a. Perubahan status mental
b. Hipoksemia bila diukur dengan gas darah arteri
c. Peningkatan kadar laktat
d. Haluaran urine (<30ml/jam)
5. PaCO2 < 32 mmHg
6. WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3

Meskipun proses syok septik mungkin sangat cepat, khususnya bila

dikaitkan dengan organisme gram-negatif, pemberian antibiotik intravena yang
dini, penggantian cairan, vasopresor, dan oksigen adalah komponen esensial
dalam penatalaksanaan pasien ini.
Pada pasien lansia, septik syok mungkin dimanifestasikan sebagai tanpa
ketidaknormalan atau tanda klinik yang membingungkan. Septik syok dapat
diperkirakan pada lansia yang menunjukkan konfusi yang tidak dapat
dijelaskan, takipnea atau hipotensi (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Gejala syok septik yang mengalami hipovolemia sukar dibedakan
dengan syok hipovolemia (takikardia, vasokonstriksi perifer, produksi urin <
0.5 cc/kg/jam, tekanan darah sistolik turun dan menyempitnya tekanan nadi).
Pasien-pasien sepsis dengan volume intravaskuler normal atau hampir normal,
mempunyai gejala takikardia, kulit hangat, tekanan sistolik hampir normal, dan
tekanan nadi yang melebar.

C. Penyebab
Invasi aliran darah oleh beberapa organisme mempunyai potensi untuk
menyebabkan reaksi pejamu umum toksin ini. Hasilnya adalah keadaan
ketidakadekuatan perfusi jaringan yang mengancam kehidupan yang disebut
syok septik. Beberapa organisme dapat mendatangkan respons yang lebih kuat
daripada yang lain. Pada pasien rawat inap, organisme gram negatif (mis.
Escherichia coli, Klebsiella, Enterobacter, dan spesies Serratia,
Pseudomonas aeruginosa, spesies Proteus, Neisseria meningitidis,
Bacteroides fragilis) sering dikaitkan dengan syok septik dari pada organisme

3
gram positif (misa. S. Aureus, Streptococcus pneumoniae).
Organisme yang menyerang aliran darah selain endotoksin
(komponendinding sel dari organisme gram negatif) atau eksotoksin (toksin
yang dihasilkan oleh S. Aureus dan organisme lain). Reaksi sistem immun
terhadap toksin yang dikenali ini adalah kompleks dan bervariasi di antara
organisme yang berbeda (Brunner & Suddarth vol. 3 edisi 8, 2002).
Sepsis bisa disebabkan oleh mikroorganisme yang sangat bervariasi,
meliputi bakteri aerobik, anareobik, gram positif, gram negatif, jamur, dan
virus (Linda D.U, 2006) 

D. Patofisiologi
Mikroorganisme penyebab yang paling umum dari syok septik adalah
bakteri gram-negatif. Namun demikian, agen infeksius lain seperti bakteri
gram positif dan virus juga dapat menyebabkan syok septik. Ketika
mikroorganisme menyerang jaringan tubuh, pasien akan menunjukkan
respon imun. Respons imun ini membangkitkan aktivasi berbagai mediator
kimiawi yang mempunyai berbagai efek yang mengarah pada syok.
Peningkatan permeabilitas kapiler, yang mengarah pada perembesan
cairan dari kapiler, dan vasodilatasi adalah dua efek tersebut.
Bakteri  gram negatif menyebabkan infeksi sistemik yang
mengakibatkan kolaps kardiovaskuler. Endotoksin basil gram negatif ini
menyebabkan vasodilatasi kapiler dan terbukanya hubungan pintas
arteriovena perifer. Selain itu, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler.
Peningkatan kapasitas vaskuler karena vasodilatasi perifer menyebabkan
terjadinya hipovolemia relatif, sedangkan peningkatan permeabilitas
kapiler menyebabkan kehilangan cairan intravaskuler ke intertisial yang
terlihat sebagai udem. Pada syok septik hipoksia, sel yang terjadi tidak
disebabkan oleh penurunan perfusi jaringan melainkan karena
ketidakmampuan sel untuk menggunakan oksigen karena toksin kuman.
Syok septik terjadi dalam dua fase yang berbeda. Fase pertama,
disebut sebagai fase “hangat” atau hiperdinamik, ditandai oleh tingginya

4
 curah jantung dan vasodilatasi. Pasien menjadi sangat panas atau
hipertermik dengan kulit hangat kemerahan. Frekuensi jantung dan
pernafasan meningkat. Haluaran urine dapat meningkat atau tetap dalam
kadar normal. Status gastrointestinal mungkin terganggu seperti yang
dibuktikan oleh mual, muntah, atau diare.
Fase lanjut, disebut sebagai fase “dingin”atau hipodinamik, yang
ditandai oleh curah jantung yang rendah dengan vasokonstriksi yang
mencerminkan upaya tubuh untuk mengkompensasi hipovolemia yang
disebabkan oleh kehilangan volume intravaskular melalui kapiler. Pada
fase ini tekanan darah pasien turun, dan kulit dingin serta pucat. Suhu
tubuh mungkin normal atau dibawah normal. Frekuensi jantung dan
pernapasan tetap cepat. Pasien tidak lagi membentuk urin dan dapat terjadi
kegagalan organ multipel (Brunner & Suddarth vol. 1 edisi 8, 2002).

E. Pemeriksaan penunjang
Pengumpulan spesimen urin, darah, sputum. Pantau kadar darah
(kadar antibiotik, BUN (Blood Urea Nitrogen), kreatinin, jumlah sel darah
putih, Rontgen.
Gambaran Hasil laboratorium :
 WBC > 12.000/mm3 atau < 4.000/mm3 atau 10% bentuk immature
 Hiperglikemia > 120 mg/dl
 Peningkatan Plasma C-reaktif protein
 Peningkatan plasma procalcitonin.
 Serum laktat > 1 mMol/L
 Creatinin > 0,5 mg/dl
 INR > 1,5
 APTT > 60
 Trombosit < 100.000/mm3
 Total bilirubin > 4 mg/dl
 Biakan darah, urine, sputum hasil positif.

5
 Port de’entri kuman

F. Pathway
Pertahanan primer/sekunder
Infeksi masif oleh mikroorganisme : bakteri gram negatif/ bakteri gram positif/ virus tidak adekuat

Risiko Infeksi
Pelepasan Endotoksin

Panas, Kulit hangat Kegagalan organ multipel

kemerahan Dilatasi arteriol/venula Vasodilatasi kapiler

Hipertermi Tekanan darah Permeabilitas kapiler

Sistem Urinaria

Perpindahan eksudat plasma Tidak lagi membentuk urin

Venous return
ke intertisial

Stoke volume
Oedema Ruang kapiler Sistem Gastrointestinal :
Alveoli mual, muntah, diare
Kehilangan volume Curah jantung
intravaskular melalui kapiler
Penurunan Difusi O2 Sesak napas
Suplai oksigen seluler
Risiko Hipovolemia
Gangguan Pertukaran Gas
Perfusi jaringan

Penurunan Saturasi O2
Kerusakan metabolisme sel

Modifikasi dari : Sole, et al (2006). Introduction to Critical Care Hipoksia jaringan Ketidakefektifan Perfusi
Nursing.4th Ed. St.Louis :Elsevier dan Brunner & Suddarth vol. 1 Jaringan Perifer 6
edisi 8, 2002
G. penatalaksanaan
Penatalaksanaan hipotensi dan syok septik merupakan tindakan
resusitasi yang perlu dilakukan sesegera mungkin. Resusitasi dilakukan secara
intensif dalam 6 jam pertama, dimulai sejak pasien tiba di unit gawat darurat.
Tindakan mencakup airway: a) breathing; b) circulation; c) oksigenasi, terapi
cairan, vasopresor/inotropik, dan transfusi bila diperlukan. Pemantauan dengan
kateter vena sentral sebaiknya dilakukan untuk mencapai tekanan vena sentral
(CVP) 8-12 mmHg, tekanan arteri rata-rata (MAP)>65 mmHg dan produksi
urin >0,5 ml/kgBB/jam.
1. Oksigenasi
Hipoksemia dan hipoksia pada sepsis dapat terjadi sebagai akibat
disfungsi atau kegagalan sistem respirasi karena gangguan ventilasi
maupun perfusi. Transpor oksigen ke jaringan juga dapat terganggu akibat
keadaan hipovolemik dan disfungsi miokard menyebabkan penurunan
curah jantung. Kadar hemoglobin yang rendah akibat perdarahan
menyebabkan daya angkut oleh eritrosit menurun. Transpor oksigen ke
jaringan dipengaruhi juga oleh gangguan perfusi akibat disfungsi vaskuler,
mikrotrombus dan gangguan penggunaan oksigen oleh jaringan yang
mengalami iskemia.
Oksigenasi bertujuan mengatasi hipoksia dengan upaya
meningkatkan saturasi oksigen di darah, meningkatkan transpor oksigen
dan memperbaiki utilisasi oksigen di jaringan.
2. Terapi cairan
Hipovolemia pada sepsis perlu segera diatasi dengan pemberian
cairan baik kristaloid maupun koloid. Volume cairan yang diberikan perlu
dimonitor kecukupannya agar tidak kurang ataupun berlebih. Secara klinis
respon terhadap pemberian cairan dapat terlihat dari peningkatan tekanan
darah, penurunan ferkuensi jantung, kecukupan isi nadi, perabaan kulit dan
ekstremitas, produksi urin, dan membaiknya penurunan kesadaran. Perlu
diperhatikan tanda kelebihan cairan berupa peningkatan tekanan vena
jugular, ronki, gallop S3, dan penurunan saturasi oksigen.

7
 Pada keadaan serum albumin yang rendah (< 2 g/dl) disertai
tekanan hidrostatik melebihi tekanan onkotik plasma, koreksi albumin
perlu diberikan. Transfusi eritrosit (PRC) perlu diberikan pada keadaan
perdarahan aktif, atau bila kadar Hb rendah pada keadaan tertentu
misalnya iskemia miokardial dan renjatan septik. Kadar Hb yang akan
dicapai pada sepsis dipertahankan pada 8-10 g/dl.
3. Vasopresor dan inotropik
Vasopresor sebaiknya diberikan setelah keadaan hipovolemik
teratasi dengan pemberian cairan secara adekuat, tetapi pasien masih
mengalami hipotensi. Terapi vasopresor diberikan mulai dosis rendah
secara titrasi untuk mencapai MAP 60 mmHg, atau tekanan sistolik 90
mmHg. Untuk vasopresor dapat digunakan dopamin dengan dosis >8
mcg/kg/menit, norepinefrin 0,03-1,5 mcg/kg/menit, fenileferin 0,5-8
mcg/kg/menit atau epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit. Inotropik yang dapat
digunakan adalah dobutamin dosis 2-28 mcg/kg/menit, dopamin 3-8
mc/kg/menit, epinefrin 0,1-0,5 mcg/kg/menit atau inhibitor fosfodiesterase
(amrinon dan milrinon).
4. Bikarbonat
Secara empirik, bikarbonat dapat diberikan bila pH <7,2 atau
serum bikarbonat <9 meq/l, dengan disertai upaya untuk memperbaiki
keadaan hemodinamik.
5. Disfungsi renal
Sebagai terapi pengganti gagal ginjal akut dapat dilakukan
hemodialisis maupun hemofiltrasi kontinu (continuous hemofiltration).
Pada hemodialisis digunakan gradien tekanan osmotik dalam filtrasi
substansi plasma, sedangkan pada hemofiltrasi digunakan gradien tekanan
hidrostatik. Hemofiltrasi dilakukan kontinu selama perawatan, sedangkan
bila kondisi telah stabil dapat dilakukan hemodialisis.

8
6. Nutrisi
Pada sepsis kecukupan nutrisi berupa kalori, protein, asam lemak,
cairan, vitamin dan mineral perlu diberikan sedini mungkin, diutamakan
pemberian secara enteral dan bila tidak memungkinkan beru diberikan
secara parenteral.
7. Kortikosteroid
Saat ini terapi kortikosteroid diberikan hanya pada indikasi
insufisiensi adrenal, dan diberikan secara empirik bila terdapat dugaan
keadaan tersebut. Hidrokortison dengan dosis 50mg bolus intravena 4 kali
selama 7 hari pada pasien renjatan septik menunjukkan penurunan
mortalitas dibanding kontrol.(Chen dan Pohan, 2007).

H. Komplikasi
1. Kegagalan multi organ akibat penurunan aliran darah dan hipoksia
jaringan yang berkepanjangan
2. Sindrom distres pernapasan dewasa akibat destruksi pertemuan alveolus
kapiler karena hipoksia
3. Acute Renal Failure (Chronic Kidney Disease)
4. Perdarahan usus
5. Gagal hati
6. Gagal jantung
7. Kematian

I. Diagnosa Keperawatan yang Mungkin Muncul

1.Gangguan pertukaran gas.
2. Ketidakefektifan Perfusi Jaringan Perifer
3. Risiko Hipovolemia
4. Resiko penurunan curah jantung
5. Risiko Infeksi.
6. hipertermi

9
 DAFTAR PUSTAKA

Chen K dan Pohan H.T. 2007. Penatalaksanaan Syok Septik dalam Sudoyo, Aru
W. Setiyohadi, Bambang. Alwi, Idrus. Simadibrata K, Marcellus. Setiati,
Siti. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I Edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan
Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI. Pp: 187-9
Sole, et al (2006). Introduction to critical care nursing. 4th Ed. St. Louis:
Elsevier.Smeltzer, Suzanne C. 2002.
Buku ajar keperawatan medikal bedah Brunner & Suddarth Vol.1 dan 3. Ed.8.
Jakarta: EGC.
Wilkinson, Judith M. 2014. Buku Saku Diagnosis Keperawatan : Diagnosis
NANDA, Intervensi NIC, Kriteria hasil NOC. Ed.9. Jakarta : EGC.
-

10
 KASUS

Pada tanggal 4 April 2021 Pasien atas nama Tn.D usia 55 Tahun mengatakan demam dan menggigil sejak
pukul 02.00,lalu Tn.D untuk mengatasi demam dan menggigilnya minum teh hangat namun keluhan pasien
tidak berkurang ,pada pukul 06.30 pasien mengeluh bertambah batuk dan sesak nafas ,sehingga oleh keluarga
dan anaknya dibawa ke IGD RSUD Dr.ISKAK Tulungagung pada tanggal 5 April 2021 jam 10.00

Hasil pemeriksaan : TTV

TD: 90/70 Mmhg, Nadi : 105 x/Menit, Suhu: 38,50C, Respirsi : 26x/Menit

Akral hangat,terdapat pernafasan cuping hidung,suara nafas tambahan wheezing.

11
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-322738

Tulungagung 66224
Alamat E-mail : stikeshahta@yahoo.co.id

FORMAT PENGKAJIAN
DI INSTALASI GAWAT DARURAT

NO. MR : xxxxxxxx
DATA IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap (KTP) : Tn. D Umur : 50 tahun

No. KTP/SIM : 35467050002 Agama : Islam
Jenis Kelamin :L Pekerjaan : wiraswasta
Pendidikan : SMP Alamat Rumah :
Status Perkawinan : Kawin Jln/Dsn : campurdarat
Diagnosa Medik : Trauma dada Kel/Desa : campurdarat
Datang di IGD tanggal / pukul: 5-4-2021/ 10.00 Kec. : campurdarat
Kodya/Kab. : Tulungagung

Kendaraan : ..........................................
Ambulan 118 √ Mobil pribadi  Lainya .......

Kejadian tgl : 5-4-2021 Jam : 09.00 WIB

Tempat : RSUD Dr.ISKAK

KEADAAN PRE HOSPITAL:

GCS : 4-5-6
Tensi : 90/70mmHg,
Nadi : 105 x/mnt
Pernafasan : 26 x/mnt,
Suhu : 38,5 °C

TINDAKAN PRE HOSPITAL:

 RJP √ Infus  Bebat  ETT  Penjahitan
 Trakeostomi  NGT  Bidai  Pipa oro/naso  Pipa oro/naso
√ O2  Obat  Kateter Urine  Section

Lain-lain: ……………...................................................................

TRIAGE:
S.Ax : 38,5 °C N : 105 x/mnt
Dilakukan jam : 10.00 WIB S.Rec : …………… °C T : 90/70 mmHg
Oleh perawat : Pinilih Faridatul L P : 35 x/mnt
Keluhan Utama : BB (Pediatri): : 55 Kg
Pasien mengatakan sesak nafas,menggigil,batuk
dan badan lemas Riwayat Penyakit:
 DM
 PJK
 Asma
 Tidak ada
 dll:

Riwayat Alergi : Kategori Triage :

 Ya √ P1  P2  P3  P4
√ Tidak
 Lain – lain: ...............................
12
Keadaan Umum:
 Baik
√Sedang
Buruk

PRIMARY SURVEY
AIRWAY (A) BREATHING (B) CIRCULATION (C)
Jalan Nafas : Pola Nafas: Nadi:
√Paten  Apneu √ Teraba
Tidak Paten √ Dispneu  Tidak teraba
Obstruksi :  Bradipneu Sianosis:
 Lidah Tachipneu √ Ada
Cairan  Lain ................ Tidak
 Benda Asing Bunyi nafas: CRT:
 Lain: ....... √ Vesukuler < 2 detik
Suara Nafas:  Bronchovesikuler √ > 2 detik
Snoring  Bronkhial Akral:
 Gurgling Suara nafas tambahan: √ Hangat
 Stridor √ Whezing  Dingin
 Lain ............ Ronchi Pendarahan:
 Rales  Ada
Keluhan Lain:  Pleural friction rub √ Tidak
................................................ Gerakan dada :  Jika ada ........cc
Simetris  Lokasinya .................
√ Asimetris
Irama Nafas: Keluhan Lain:
 Reguler ............................................
√ Ireguler
Penggunaan otot bantu nafas:
√ Retraksi otot dada:
√ Cuping hidung
Sesak Nafas :
√ Ya
 Tidak
√ RR : 26 x/mnt

Keluhan Lain:
.............................................................

DISABILITY (D) EXPOSURE (E) Keluhan Lain:

Respon (anak): …………………………
√Alert
Verbal
 Pain
√Unrespon
Kesadaran kualitatif:
√ CM
Apatis
 Delirium
 Somnolen
 Lain-lain: sopor
GCS:
 Eye :4
 Verbal : 5
 Motorik : 6 Deformitas :  Ya √ Tidak
Pupil: Contusio :  Ya √ Tidak
√ Isokor Abrasi :  Ya √ Tidak
 Anisokor 
Penetrasi : Ya √ Tidak
 Pinpoint 
 Medriasis Laserasi : Ya √ Tidak
Edema :  Ya √ Tidak
Respon cahaya:
√ Ada
 Tidak
13
 Lokasi trauma bagian dada sebelah kiri
Keluhan Lain: Luas / kedalaman luka ............
.............................. Sekala nyeri :

Keluhan Lain:
.............................................

THERAPI: ……………………………………………….
Jam Terapi / Tindakan / Konsul Jawaban / catatan
10.00  Terpasang infus Ns 20 tpm
 nasal kanul o2 4Lpm
 levoproxacin 750 mg Pasien menerima tindakan
 nabre 1 ampul
 ceftriaxone

JAM KELUAR IGD : 14.00 – ICU

TINDAK LANJUT
 KRS
√ MRS
 PP
 Operasi
 Pindah ke bag……..
 Lain – lain ……….

Tanggal : 5-4-2021 Tanda Tangan

Nama Perawat : Pinilih Faridatul Lazulfa

14
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
“HUTAMA ABDI HUSADA”
Ijin Pendirian Mendiknas RI Nomor : 113/D/O/2009

Jl. Dr. Wahidin Sudiro Husodo Telp./Fax: 0355-

322738
Tulungagung 66224
Alamat E-mail : akperta@gmail.com

PENGKAJIAN DATA DASAR DAN FOKUS

Pengkajian diambil tgl : 5 Apri 2021 Jam : 12.45 WIB

Tanggal Masuk : 5 Apri 2021 No. reg : xxxxxxxx
Ruangan / Kelas : ICU
No. Kamar : ICU
Diagnosa Masuk : SYOK SEPSIS
Diagnosa Medis : SYOK SEPSIS

IDENTITAS
1. Nama : Tn.D
2. Umur : 55 tahun
3. Jenis Kelamin : Laki-laki
4. Agama : Islam
5. Suku / Bangsa : Jawa / Indonesia
6. Bahasa : Jawa
7. Pendidikan : SMP
8. Pekerjaan : Petani
9. Alamat : campurdarat tulungagung
10. Alamat yg mudah dihubungi : campurdarat tulungagung
11. Ditanggung oleh : Askes/Astek/Jamsostek/JPS /Sendiri

RIWAYAT KESEHATAN KLIEN

1. Keluhan utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
a. Alasan Masuk Rumah Sakit:
Demam,menggigil,batuk,sesak nafas,badan lemas
b. Keluhan Utama:
Saat awal MRS : Pasien mengatakan sesak nafas,batuk,badan lemas,demam menggigil
Saat pengkajian : Pasien mengatakan sesak nafas

2. Riwayat Penyakit Sekarang ( PQRST ) :

Saat awal MRS:
pasien mengatakan demam dan menggigil sejak pukul 02.00,upaya yang dilakukan pasien
adalah minum teh hangat ,namun keluhan pasien tidak berkurang .pada pukul 09.30
pasien mengeluh bertambah batuk dan sesak nafas, sehingga pasien dibawa ke IGD RS
Dr.ISKAK oleh keluarganya pada jam 10.00

Saat pengkajian:
Klien masuk ruang ICU dari IGD pada tanggal 5/4/2021 pukul 10.00 dengan keluhan
sesak napas
3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :
 Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit peneumnia sejak 2 bulan yang
lalu,pasien tidak memiliki riwayat alergi terhadap obat maupun makanan

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Keluarga pasien mengatakan bahwa didalam keluargaanya tidak ada yang menderita
penyakit seperti pasien

POLA AKTIFITAS SEHARI-HARI

SEBELUM MASUK RS DI RUMAH SAKIT

Pola Tidur / Istirahat

Waktu Tidur 21.00 Sewaktu-waktu

Waktu Bangun 04.00 Sewaktu-waktu

Masalah Tidur Tidak ada masalah tidur Tidak ada masalah tidur

Hal-hal yang mempermudah Saat lelah, dan suasana Setelah diberi obat dan suasana
tidur tenang tenang

Hal-hal yang mempermudah Suara gaduh

pasien terbangun Suara gaduh

B. Pola Eliminasi
BAB
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas feses Khas feses
- Konsistensi Padat Padat
- Jumlah Tidak terkaji Tidak terkaji
- Frekwensi 1x sehari 1x sehari
- Kesulitan BAB Tidak ada kesulitan BAB Tidak ada kesulitan BAB
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

BAK
- Spontan / Catheter Spontan Spontan
- Warna Kuning Kuning
- Bau Khas urin Khas urin
- Konsistensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Jumlah 3-4x/sehari 2-3x/sehari
- Frekwensi Tidak terkaji Tidak terkaji
- Kesulitan BAK Tidak ada kesulitan BAK Tidak ada kesulitan BAK
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

C. Pola Makan dan Minum

1. Makan
- Per Oral / NGT Oral Oral
- Frekwensi 3-4x sehari 3x sehari ½ porsi
- Jenis Nasi, lauk pauk Nasi
- Diit Tidak diit Tidak diit
- Pantangan Tidak Ada pantangan Tidak Ada pantangan
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
 - Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak alergi Tidak alergi
- Masalah makan Tidak ada masalah makan Tidak ada masalah makan
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada

2. Minum
- Frekwensi Sering Sering
- Jenis Air putih Air putih
- Diit Tidak ada Tidak ada
- Pantangan Tidak ada Tidak ada
- Yang Disukai Semua suka Semua suka
- Yang Tdk disukai Tidak ada Tidak ada
- Alergi Tidak ada Tidak ada
- Masalah minum Tidak ada Tidak ada
- Upaya mengatasi Tidak ada Tidak ada
- Cairan IV

D. Kebersihan diri / personal

hygiene : 1-2x sehari Belum mandi hanya diseka
1. Mandi 3 hari sekali Belum keramas
2. Keramas 1-2x sehari 1x sehari
3. Pemeliharaan gigi dan
mulut Dipotong bila panjang Belum memotong kuku
4. Pemeliharaan kuku 1-2x sehari. Jika kotor
5. Ganti pakaian

E. Pola Kegiatan / Aktifitas Petani Bedrest

Lain

F. Kebiasaan
- Merokok Merokok Tidak merokok
- Alkohol Tidak minum alkohol Tidak minum alkohol
- Jamu, dll Tidak minum jamu Tidak minum jamu

DATA PSIKO SOSIAL

A. Pola Komunikasi :
Pasien mampu berkomunikasi dengan baik dan px mampu menjawab pertanyaan dari
perawat
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Anak
C. Rekreasi
Hobby : memancing
D. Dampak dirawat di Rumah Sakit : Pasien kurang mendapat hiburan
E. Hubungan dengan orang lain / interaksi sosial : Px dapat berinteraksi dengan orang lain
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Anak
KONSEP DIRI
Gambaran Diri
Pasien mengatakan bahwa ia sedang sakit
Harga Diri
Pasien percaya bahwa penyakitnya dapat disembuhkan
Ideal Diri
pasien ingin cepat sembuh
 Identitas Diri
Px dapat mendiskripsikan tentang dirinya dan pean dalam keluarga
Peran
Px berperan sebagai ayah kepala keluarga

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah :
Pasien Tidak melakukan ibadah
B. Keyakinan terhadap sehat / sakit :
Pasien yakin dapat melewati masa sakitnya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan :
Pasien yakin akan segera sembuh

PEMERIKSAAN FISIK
A. Kesan Umum / Keadaan Umum
Pasien tampak lemah
B. Tanda – tanda vital
Suhu Tubuh : 38,5°C Nadi : 105x/mnt
Tekanan darah : 90/70 mmHg Respirasi : 26x/mnt
Tinggi Badan : 158 cm Berat Badan : 55 kg
Pemeriksaan Kepala dan Leher
Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normal bulat,tidak ada nyeri tekan
Ubun-ubun : Tidak cekung, Tidak ada nyeri tekan
Kulit kepala : Tampak kotor, sedikit ada luka

b. Rambut
Penyebaran dan keadaan rambut : rambut tampak tipis pada bagian depan rambut
sedikit kotor
Bau : Bau Khas keringat rambut
Warna : hitam dan sedikit beruban
c. Wajah
Warna Kulit : Tampak Sawo matang
Struktur Wajah :Wajah tampak Simetris,Tidak ada
benjolan di wajah
Mata
a. Kelengkapan dan kesimetrisan :
Lengkap dan simetris, Tidak ada benjolan di mata
b. Kelopak Mata ( Palpebra ) :
Tidak ada odema kelopak mata
c. Konjuctiva dan sklera :
Konjunctiva tampak Anemis, Sklera tampak putih
d. Pupil :
Pupil tampak isokor
e. Kornea dan iris
Kornea tampak bening, iris tampak coklat
f. Ketajaman penglihatan / visus :
ketajaman penglihatan sedikit buram faktor usia
g. Tekanan bola mata :
Tidak ada nyeri tekan bola mata
Hidung
a. Tulang hidung dan posisi septum nasi : Normal, simetris, tidak ada benjolan
 b. Lubang Hidung : Bersih, tidak ada secret
c. Cuping hidung : Ada pernafasan cuping hidung
Telinga
a. Bentuk telinga: Normal dan Simetris, Tidak ada benjolan pada telinga
Ukuran telinga : Sedang
Ketenggangan telinga : Normal, simetris
b. Lubang telinga : Bersih, Tidak ada secret
c. Ketajaman pendengaran : Normal, Tidak ada gangguan pendengaran
Mulut dan faring
a. Keadaan bibir : Bibir tampak lembab
b. Keadaan gusi dan gigi : Gusi tidak ada peradangan, gigi tampak kotor
c. Keadaan lidah : Lidah tampak Sedikit kotor
d. Orofarings : Tidak ada peradangan orofaring
Leher
a. Posisi trakhea : Simetris, Tidak ada benjolan di trakea
b. Tiroid : Tidak ada pembesaran tiroid
c. Suara : Tidak ada suara kelainan
d. Kelenjar Lymphe : Tidak ada pembekakan lymphe
e. Vena jugularis : Tidak ada bendungan vena jugularis
f. Denyut nadi coratis : Denyut nadi carotis teraba

Pemeriksaan Integumen ( Kulit )

a. Kebersihan : Bersih
b. Kehangatan : Akral hangat
c. Warna : Coklat
d. Turgor : turgor kulit <2detik
e. Tekstur : sedikit kering
f. Kelembaban :sedikit kering
g. Kelainan pada kulit : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan payudara dan ketiak

a. Ukuran dan bentuk payudara : Normal dan Simetris, tidak ada benjolan
b. Warna payudara dan areola : Aerola tampak kecoklatan
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting :Tidak ada kelainan pada payudara dan
puting
d. Axila dan clavicula : Tidak ada pembesaran getah bening

Pemeriksaan Thorak / dada

Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal simetris, Tidak ada kelainan pada bentuk thorak
b. Pernafasan
Frekwensi : 26x/ menit
Irama : Ireguler
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Terdapat pernafasan cuping hidung dan bantuan
pernafasan
Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vocal fremitus ) : frekuensi suara di lapang paru
b. Perkusi :Sonor
c. Auskultasi
Suara Nafas : Vesikuler
Suara Ucapan : Intensitas dan kualitas sama
Suara Tambahan :Whezing
Pemeriksaan Jantung
 Inspeksi dan Palpasi
- Pulsasi : Tidak terlihat
- Ictus cordis : ICS V linea mid clavicula sinistra
Perkusi
Batas-batas jantung :
Batas atas : ICS II Linea Sternalis dextra dan sinistra
Batas bawah : ICS V linea sternalis sinistra dan ICS V Linea midclavicula
sinistra
Auskultasi
- Bunyi jantung I : Lup
- Bunyi jantung II : Dup
- Bunyi jantung Tambahan :Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Bising / Murmur :Tidak ada bunyi jantung tambahan
- Frekwensi denyut jantung : 78x/menit

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi
- Bentuk abdomen : Tidak buncit, Tidak ada rasa nyeri tekan
- Benjolan / Massa : Tidak ada
- Bayangan pembuluh darah pada abdomen : Tidak terlihat
Auskultasi
- Peristaltik Usus : 8x/menit
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan
- Benjolan / massa : Tidak ada
- Tanda-tanda ascites : Tidak ada
- Hepar : Tidak ada pembesaran
- Lien : Tidak ada pembesaran
- Titik Mc. Burne : …………………………………………………
d. Perkusi
- Suara Abdomen
Timpani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak ada tanda ascites

Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1. Genetalia
a. Kelainan-kelainan pada genetalia eksterna dan daerah inguinal
Tidak ada kelainan
2. Anus dan Perineum
a. Lubang anus : Tidak ada kelainan
b. Kelainan – kelainan pada anus dan perineum : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a. Kesimetrisan Otot : Simetris
b. Pemeriksaan Oedem : Tidak ada oedem
c. Kekuatan Otot :

5 5
5 5

d. Kelainan – kelainan pada ekstrimitas dan kuku : Tidak ada kelainan

Pemeriksaan Neurologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kuantitatif ) / GCS :
 Compos mentis GCS 4-5-6
2. Tanda – tanda rangsangan otak ( meningeal sign ) :
Tidak ada kaku kuduk
3. Syaraf otak ( Nervus cranialis ) :
Tidak ada kelainan syaraf
4. Fungsi Motorik :
Px mampu berjalan, normal
5. Fungsi Sensorik :
Px mampu merasakan panas dan dingin
6. Refleks :
a. Refleks Fisiologis :
Reflek patella normal
b. Refleks Patologis :
Tidak ada
Pemeriksaan Status Mental
a. Kondisi Emosi / Perasaan
Tidak stabil emosi pasien, pasien merasa jenuh di RS
b. Orientasi
pasien tahu sekarang ada di rumah sakit dan tahu sekarang jam 11.00 WIB
c. Proses berfikir ( ingatan, atensi, keputusan, perhitungan )
Proses berfikir baik, pasien mampu menjawab soal contoh 2-3
d. Motivasi ( Kemauan )
Pasien yakin segera sembuh
e. Persepsi
Pasien merasa sakit adalah cobaan
f. Bahasa
Bahasa Jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis : Syok Sepsis
B. Pemeriksaan Diagnostik / Penunjang Medis :
Laboratorium
1. Albumin : 2,89
2. HbSag : negatif
3. UL : protein +2
Glukosa +2
WBC : 14,76 (10,3/UL)
HBG : 16,7 (9/dL)
HCT : 49,4(%)
PCV : 49,4(%)
PCO2 : 87,5 mmHg
PO2 : 167,1 mmHg
PH : 7,468 mmHg

Rontgen
ECG
USG
Lain – lain

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

- Nasal kanul O2 4lpm
- Infus NaCl 1.500/24 jam 20 Tpm
 - Ceftriaxone 500 Mg,
- levoflaxim 700 Mg

Mahasiswa

PINILIH FARIDATUL LAZULFA

NIM. A2R17025

ANALISA DATA
Nama pasien : Tn.D
Umur : 55 tahun
No. Register : xxxxxxxx

NO KELOMPOK DATA PENYEBAB MASALAH KEPERAWATAN

1 Gejala mayor
Ds: Pasien mengatakan sesak
nafas
Do: Nadi : 105
x/menit,terdapat bunyi nafas
tambahan (wheezing)
Infeksi masif oleh Gangguan Pertukaran Gas
mikroorganisme : bakteri
gram negatif/ bakteri gram
positif/ virus
Pelepasan Endotoksin
 Gejala minor Dilatasi arteriol/venula
Ds: -
Do: terdapat nafas cuping Vasodilatasi kapiler
hidung
Permeabilitas kapiler
Meningkat

Perpindahan eksudat
plasma ke intertisial

Oedema Ruang kapiler

Alveoli

Penurunan Difusi O2

Gangguan Pertukaran
Gas

Infeksi masif oleh

2. Gejala tanda mayor mikroorganisme : bakteri Hipertermi
gram negatif/ bakteri gram
Ds: -
positif/ virus
Do: Suhu 38,50C
Pelepasan Endotoksin
Gejala tanda minor
Ds: -
Do: kulit Tn.D tampak Dilatasi arteriol/venula
merah, kulit terasa hangat
Panas, Kulit hangat
,Nadi :105 x/menit
kemerahan

Hipertermi
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama pasien : Tn.D

Umur : 55 tahun
No. Register : xxxxxxxx

TANGGAL
NO DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL

Gangguan pertukaran B/d perubahan membran alveolus-kapiler

1. 5 April 2021
D/d :
Gejala mayor
Ds: Pasien mengatakan sesak nafas
Do: Nadi : 105 x/menit,terdapat bunyi nafas tambahan (wheezing)

Gejala minor
Ds: -
Do: terdapat nafas cuping hidung

2. 5 April 2021 Hipertermi B/d proses penyakit

D/d :
Gejala tanda mayor
Ds: -
Do: Suhu 38,50C

Gejala tanda minor

Ds: -
Do: Kulit Tn.D tampak merah, kulit terasa hangat ,Nadi :105 x/menit
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
Nama pasien : Tn.D
Umur : 55 tahun
No. Register : xxxxxxxx

DIAGNOSA
NO KEPERAWATA LUARAN (SLKI) INTERVENSI (SIKI)
N
1. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Manajemen Asam Basa
pertukaran B/d intervensi keperawatan  Observasi
perubahan selama 1x24 jam masalah 1. Identifikasi penyebab
membran teratasidengan kriteria hasil : ketidakseimbangan asam
alveolus-kapiler  Dispnea menurun basa
D/d : disnea,nadi  Bunyi nafas tambahan 2. Monitor frekuensi dan
105 x/menit ,RR: menurun kedalaman nafas
26x/menit,suara  Nafas cuping hidung 3. Monitor tingkat
nafas tambahan : menurun kesadaran
wheezing,pernafasa  PCO2 membaik 4. Monitor irama dan
n cuping  PaO2 membaik frekuensi jantung
hidung,PCO2  PH arteri membaik 5. Monitor perubahan
meningkat,PH PH,PaCo2 dan HCO3
 Takikardi membaik
menurun,PaO2  Terapeutik
menurun. 6. Ambil specimen darah
arteri untuk pemeriksaan
AGD
7. Berikan oksigen sesuai
indikasi
 Edukasi
8. Jelaskan penyebab dan
mekanisme terjadinya
gangguan asam basa
2. Hipertermi B/d Setelah dilakukan Manajemen Hipertermi
proses penyakit intervensi selama 1x24  Observasi
D/d : Suhu 380C, jam,masalah teratasi 1. Identifikasi penyebab
Nadi 105 x/menit, dengan kriteria hasil :
RR 26x/menit,kulit Hipertermia
 Menggigil menurun 2. Monitor suhu tubuh
terasa hangat
 Vasokonstriksi 3. Monitor komplikasi
perifer menurun akibat hipertermia
 Takikardi menurun
 Terapeutik
 Takipnea menurun
4. Sediakan lingkungan
 Suhu tubuh membaik
yang dingin
5. Berikan oksigen
6. Lakukan pendinginan
eksternal
 Edukasi
7. Anjurkan tirah baring
 Kolaborasi
8. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
9. Kolaborasi pemberian
antibiotik
 TINDAKAN KEPERAWATAN CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Tn.D Umur : 55tahun No. Register : xxxxxxxx Kasus : Syok Sepsis

TANGGAL TANDA TANGGAL/ TANDA

NO NO. IMPLEMENTASI EVALUASI
/ JAM TANGAN JAM TANGAN
DX
1. Dx I 5/April /2021  Observasi 5/April /2021
S : Pasien mengatakan sesak
1. megidentifikasi nafas berkurang
10.00 penyebab 13.45
O:
ketidakseimbangan
• RR : 24x/menit
asam basa (proses • Nadi : 100x/menit
penyakit syok • Wheezing (+)
sepsis) • Terdapat pernafasan
10.05 cuping hidung
2. Memonitor
frekuensi dan • PH :7,34
• PaO2 :79
kedalaman nafas
• PaCO2 : 46
(frekuensi
26x/menit,nafas A: Masalah teratasi sebagian
pendek dan cepat)
10.15 3. Memonitor tingkat P: Intervensi dilanjutkan
kesadaran 2. Monitor frekuensi nafas
(composmentis) dan kedalaman nafas
3. Monitor tingkat
4. Memonitor irama
kesadaran
10.25 dan frekuensi 4. monitor irama dan
jantung frekuensi jantung
(105x/menit) 5. monitor perubahan
10.35 5. Memonitor PH,PaCo2 dan HCO3)
perubahan 6.berikan oksigen nasal
PH,PaCo2 dan kanul 4L/menit
HCO3 (PH 7,34,
 PaoCO2 46, PaO2
79 )
 Terapeutik
6. mengambil
10.45 specimen darah
arteri untuk
pemeriksaan AGD
(1 cc)
7. Memberikan
10.58 oksigen (nasal
kanul 4L/menit)
 Edukasi
8. Menjelaskan
penyebab dan
11.05 mekanisme
terjadinya
gangguan asam
basa
  Observasi 5/April /2021
2. Dx 2 5/April /2021 1. Mengidentifikas S : Pasien mengatakan tidak
i penyebab 13.50 menggigil
10.05
Hipertermia
O:
10.10 (proses penyakit • Suhu : 38,50C
syok sepsis) • Nadi : 100x/Menit
2. Memonitor suhu • RR : 24 x/Menit
10.15
tubuh (38,50C)
3. Memonitor A: Masalah teratasi sebagian
komplikasi
P: Intervensi dilanjutkan
akibat 2. Monitor suhu tubuh
hipertermia 5. Memberikan O2 nasal
10.25 (Tidak ada) kanul 4L/Menit
 Terapeutik 8. Kolaborasi pemberian
4. Menyediakan IV NaCl 1.500/24 jam, 20
10.35 Tpm
lingkungan
9.Pemberian Antibiotik
yang dingin
10.45 5. Memberikan
oksigen (nasal
kanul 4L/Menit)
6. Melakukan
10.58 pendinginan
eksternal
(kompres
11.05 hangat)
 Edukasi
7. Menganjurkan
tirah baring

 Kolaborasi
8. Berkolaborasi
pemberian
cairan intravena
(NaCl 1.500
ml/24 jam 20
Tpm)
9. Berkolaborasi
pemberian
antibiotik
(ceftriaxone 500
Mg, levoflaxim
700 Mg)