LAPORAN PENDAHULUAN

DAN
ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
PADA PASIEN DENGAN LUKA BAKAR
KELOMPOK 2B

Oleh:

1. Iqbal Fahmi Firmansyah (P12220184074)

2. Cindy Aprillyaning Tyas (P12220184077)
3. Yusi Afidah Oktavia (P12220184091)
4. Novita Permatasari (P12220184092)

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MALANG

JURUSAN DIII KEPERAWATANLAWANG
FEBRUARI 2021
 LAPORAN PENDAHULUAN

A. PENGERTIAN

Luka bakar adalah kerusakan jaringan tubuh terutama kulit

akibat trauma panas, elektrik, kimia dan radiasi (Smith, 1998).
Luka bakar adalah kerusakan pada kulit diakibatkan oleh panas,
kimia atau radio aktif (Wong, 2003).
Luka bakar disebabkan oleh perpindahan energi dari sumber
panas ke tubuh. Panas tersebut dapat dipindahkan melalui konduksi
dan radiasi elektro magnetic. (Effendi. C, 1999).
Jadi luka bakar adalah kerusakan pada kulit yang disebabkan
oleh panas, kimia, elektrik maupun radiasi.

B. PENYEBAB

Menurut Wong 2003, luka bakar dapat disebabkan oleh ;

1. Panas : basah (air panas, minyak)
kering (uap, metal, api)
2. Kimia : Asam kuat seperti Asam Sulfat
Basa kuat seperti Natrium Hidroksida
3. Listrik : Voltage tinggi, petir
4. Radiasi : termasuk X-ray
C. TANDA DAN GEJALA

Menurut Wong and Whaley’s 2003, tanda dan gejala pada luka bakar
adalah :
1. Grade I
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar), kulit kering
kemerahan, nyeri sekali, sembuh dalam 3 - 7 hari dan tidak ada
jaringan parut.
2. Grade II
Kerusakan pada epidermis (kulit bagian luar) dan dermis (kulit
bagian dalam), terdapat vesikel (benjolan berupa cairan atau
nanah) dan oedem sub kutan (adanya penimbunan dibawah kulit),
luka merah dan basah, mengkilap, sangat nyeri, sembuh dalam 21 -
28 hari tergantung komplikasi infeksi.
3. Grade III
Kerusakan pada semua lapisan kulit, nyeri tidak ada, luka merah
keputih-putihan (seperti merah yang terdapat serat putih dan
merupakan jaringan mati) atau hitam keabu-abuan (seperti luka
yang kering dan gosong juga termasuk jaringan mati), tampak
kering, lapisan yang rusak tidak sembuh sendiri (perlu skin graf).

Metode Rule of Nines untuk menentukan daerah permukaan tubuh

total (Body surface Area : BSA) untuk orang dewasa adalah :
1. Kepala dan leher : 9%
2. Ekstremitas atas kanan : 9%
3. Ekstremitas atas kiri : 9%
 4. Ekstremitas bawah kanan : 18%,
5. Ekstremitas bawah kiri : 18%
6. Badan bagian depan : 18%
7. Badan bagian belakang : 18%
8. Genetalia : 1%
100%
Kartu Penilaian Luka Bakar menurut Nelson, 1992

Usia
Tubuh Bagian (tahun)
1-4 5-9 10-14 Dewasa
.
Kepala 19 % 15 % 13% 10 %

Lengan Kanan 9 '/2 % 9'/2 % 9'/2 % 9%

Lengan Kiri 9 '/2 % 9'/2 % 9'/2 % 9%

Badan Depan Dan Belakang 32 % 32 % 32 % 36 %

Kaki Kanan 15 % 17 % 18 % 18 %

Kaki Kiri 15 % 17 % 18 % 18 %

D. PATOFISIOLOGI

Luka bakar (combustio) pada tubuh dapat terjadi karena

konduksi panas langsung atau radiasi elektromagnetik. Setelah terjadi
luka bakar yang parah, dapat mengakibatkan gangguan
hemodinamika, jantung, paru, ginjal serta metabolik akan
berkembang lebih cepat. Dalam beberapa detik saja setelah terjadi
jejas yang bersangkutan, isi curah jantung akan menurun,
mungkin sebagai akibat dari refleks yang berlebihan serta
pengembalian vena yang menurun. Kontaktibilitas miokardium tidak
mengalami gangguan.
Segera setelah terjadi jejas, permeabilitas seluruhh pembuluh
darah meningkat, sebagai akibatnya air, elektrolit, serta protein akan
hilang dari ruang pembuluh darah masuk ke dalam jarigan interstisial,
baik dalam tempat yang luka maupun yang tidak mengalami luka.
Kehilangan ini terjadi secara berlebihan dalam 12 jam pertama
setelah terjadinya luka dan dapat mencapai sepertiga dari volume
darah. Selama 4 hari yang pertama sebanyak 2 pool albumin dalam
plasma dapat hilang, dengan demikian kekurangan albumin serta
beberapa macam protein plasma lainnya merupakan masalah yang
sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,
sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan
aldosteron meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan
pembentukan kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang,
ekskresi kalium diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara
maksimal.
Albumin dalam plasma dapat hilang, dengan demikian
kekurangan albumin serta beberapa macam protein plasma lainnya
merupakan masalah yang sering didapatkan.
Dalam jangka waktu beberapa menit setelah luka bakar besar,
pengaliran plasma dan laju filtrasi glomerulus mengalami penurunan,
sehingga timbul oliguria. Sekresi hormon antideuretika dan
aldosteron
 meningkat. Lebih lanjut lagi mengakibatkan penurunan pembentukan
kemih, penyerapan natrium oleh tubulus dirangsang, ekskresi kalium
diperbesar dan kemih dikonsentrasikan secara maksimal.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Menurut Doenges, 2000, diperlukan pemeriksaan penunjang pada
luka bakar yaitu :
1. Laboratorium
Hitung darah lengkap : Hb (Hemoglobin) turun menunjukkan
adanya pengeluaran darah yang banyak
sedangkan peningkatan lebih dari 15%
mengindikasikan adanya cedera, pada
Ht (Hematokrit) yang meningkat
menunjukkan adanya kehilangan cairan
sedangkan Ht turun dapat terjadi
sehubungan dengan kerusakan yang
diakibatkan oleh panas terhadap
pembuluh darah.
Leukosit : Leukositosis dapat terjadi sehubungan
dengan adanya infeksi atau inflamasi.
GDA (Gas Darah Arteri): Untuk mengetahui adanya kecurigaaan
cedera inhalasi. Penurunan tekanan
oksigen (PaO2) atau peningkatan
tekanan karbon
 dioksida (PaCO2) mungkin terlihat
pada retensi karbon monoksida.
Elektrolit Serum : Kalium dapat meningkat pada awal
sehubungan dengan cedera jaringan
dan penurunan fungsi ginjal, natrium
pada awal mungkin menurun karena
kehilangan cairan, hipertermi dapat
terjadi saat konservasi ginjal dan
hipokalemi dapat terjadi bila mulai
diuresis.
Natrium Urin : Lebih besar dari 20 mEq/L
mengindikasikan kelebihan cairan ,
kurang dari 10 mEqAL menduga
ketidakadekuatan cairan.
Alkali Fosfat : Peningkatan Alkali Fosfat sehubungan
dengan perpindahan cairan interstisial
atau gangguan pompa, natrium.
Glukosa Serum : Peninggian Glukosa Serum
menunjukkan respon stress.
Albumin Serum : Untuk mengetahui adanya kehilangan
protein pada edema cairan.
BUN atau Kreatinin : Peninggian menunjukkan penurunan perfusi
atau fungsi ginjal, tetapi kreatinin
dapat meningkat karena cedera
jaringan.
Loop aliran volume : Memberikan pengkajian non-invasif
terhadap efek atau luasnya cedera.
EKG : Untuk mengetahui adanya tanda
iskemia miokardial atau distritmia.
Fotografi luka bakar : Memberikan catatan untuk penyembuhan
luka bakar.
F. PATHWAYS Panas, kimia radiasi,

listrik Luka bakar

Kerusakan jaringan

(epidermis,dermis)
Port de entry
Gangguan
Gangguan Merangsang Kerusakan Kapiler Takut Bergerak Mikroorganisme
Integritas
Integritas kulit Syaraf perifer
Permeabilitas
Alarm Nyeri Meningkat Pergerakan Terbatas Resti
RestiInfeksi
Infeksi

Gangguan rasa
Gangguan Rasa Cairan merembes Cairan merembes
Aman
AmanNyaman
Nyaman : Ke Interstisial jaringan sub Gangguan
nyeri Mibilitas Fisi
Fisik
kutan Oedema Vesikulasi

Penurunan Volume Vesikel pecah

dalam Darah yang Bersirkulasi keadaan luas

Penurunan Curah Luka Terbuka, Kulit

Jantung Terkelupas Kebutuhan 02 meningkat

Penguapan yang berlebihan

Gangguan
Gangguan Perfusi Peningkatan metabolisme
:Perfusi jaringann
Jaringan Dehidrasi dan Katabolisme

(Huddak &Gallo, 1996)

(Nelson, 1992) GangguanNutrisi
Gangguan Nutrisi
DefisitVoleme
Defisit volumeCairan Kurangdari
Kurang Dari Kebutuhan
G. PENATALAKSANAAN MEDIS

Penatalaksanaan pasien luka bakar sesuai dengan kondisi dan

pasien dirawat melibatkan berbagai lingkungan perawatan dan
disiplin ilmu antara lain mencakup penanganan awal (ditempat
kejadian), penanganan pertama di unit gawat darurat, penanganan
diruang intensif atau bangsal. Tindakan yang diberikan antara lain
adalah terapi cairan, fisioterapi dan psikiatri. Pasien dengan luka
bakar memerlukan obat-obatan topical. Pemberian obat-obatan
topical anti microbial bertujuan tidak untuk mensterilkan luka akan
tetapi akan menekan pertumbuhan mikroorganisme dan mengurangi
kolonisasi, dengan memberikan obat-obatan topical secara tepat dan
efektif dapat mengurangi terjadinya infeksi luka dan mencegah sepsis
yang sering kali masih menjadi penyebab kematian pasien.( Effendi.
C, 1999)

H. KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
1) Kaji luas, kedalaman luka bakar.
2) Vital sign.
3) Asupan dan keluaran cairan, residu urine saat pertama kali
dipasang cateter.
4) Berat jenis urine, warna urine, pH, kadar glukosa, aseton, protein
serta nilaihemoglobbin.
5) Berat badan, riwayat berat pra-luka bakar, alergi, imunisasi
tetanus, masalah medik serta bedah pada masa lalu, penyakit
sekarang dan penggunaan obat.
6) Tingkat kesadaran, status fisiologik, tingkat nyeri serta kecemasan
dan perilaku klien

B. FOKUS INTERVENSI KEPERAWATAN

a. Gangguan integritas kulit berhubungan dengan kerusakan
jaringan (Wong, 2003)
Tujuan : pasien menunjukkan penyembuhan luka.
Intervensi :
i. Cukur rambut 2 inchi dari daerah luka segera setelah
terjadi luka bakar.
ii. Bersihkan luka dan daerah sekitar
iii. Jaga pasien agar tidak menggaruk dan memegang luka

iv. Pertahankan perawatan luka untuk mencegah

kerusakan epitel dan granulasi
v. Berikan kalori tinggi, protein tinggi dan makanan kecil
vi. Berikan vitamin tambahan dan mineral-mineral
vii. Tutup daerah terbakar untuk mencegah nekrosis jaringan
viii. Monitor vital sign untuk mengetahui tanda infeksi
b. Nyeri berhubungan dengan trauma luka bakar (Wong, 2003).
Tujuan : Pasien menunjukkan pengurangan nyeri sampai tingkat
yang diterima pasien.
Intervensi :
i. Kaji tingkat nyeri untuk pengobatan
ii. Posisikan ekstensi untuk mengurangi nyeri karena gerakan
iii. Laksanakan latihan aktif, pasif
iv. Kurangi iritasi untuk mencegah nyeri.
v. Sentuh daerah yang tidak terjadi luka bakar untuk memberikan
kontak fisik dan kenyamanan.
vi. Berikan tehnik-tehnik pengurangan nyeri non pengobatan yang sesuai
vii. Antisipasi kebutuhan medikasi pengobatan nyeri dan berikan
sebelum nyeri tersebut terjadi.
c. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan kerusakan barier
kulit, kerusakan respon imun, prosedur invasif. (Effendi. C, 1999).

Intervensi :
i. Laksanakan dan pertahankan kontrol infeksi sesuai kebijakan ruang

ii. Pertahankan tehnik cuci tangan yang hati-hati bagi

 perawatan dan pengunjung
iii. Pakai sarung tangan ketika merawat luka untuk
meminimalkan terhadap agen infeksi.
iv. Ambil eksudat, krusta untuk mengurangi sumber infeksi
v. Cegah kontak pasien dengan orang yang mengalami ISPA /
infeksi kulit
vi. Berikan obat antimikrobial dan penggantian. balutan pada luka
vii. Monitor vital sign untuk mencegah sepsis
d. Gangguan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan
peningkatan metabolisme, katabolisme, kehilangan nafsu makan
(Wong, 2003)
Tujuan : nutrisi terpenuhi sesuai dengan kebutuhan
tubuh Intervensi :
i. Berikan perawatan oral
ii. Berikan tinggi kalori, tinggi protein dan makanan kecil
untuk mencegah kekurangan protein dan memenuhi kebutuhan
kalori.
iii. Timbang BB tiap minggu untuk melengkapi status nutrisi
iv. Catat intake dan output
v. Monitor diare dan konstipasi untuk mencegah intoleransi
terhadap makanan

e. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan gangguan

pergerakan (ROM) (Smith, 1998)
Tujuan : Pasien akan terbebas dari komplikasi : gangguan gerak,
akan berpartisipasi dalam latihan aktivitas yang tepat.
Intervensi :
i. Bantu pasien mendapatkan posisi yang tepat dan mobilitas bagi
luka bakar : konsultasikan dengan bagian ocupasi terapi untuk
merencanakan latihan pergerakan
ii. Lihat keluarga dalam perberian tindakan keperawatan.
iii. Ajarkan latihan ROM aktif dan pasif setiap 4 jam, berikan
pujian setiap kali pasien melakukan latihan ROM
iv. Ambulasi pasien secara dini jika memungkinkan.
 v. Ubah posisi tiap 2 jam sekali pada area yang tertekan.
vi. Beri antibiotic sebelum aktivitas karena nyeri.
f. Gangguan volume cairan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan permeabilitas kapiler yang
mengakibatkan cairan elektrolit dan protein masuk ke ruang
interstisiel (Wahidi, 1996).
Tujuan : gangguan keseimbangan cairan dapat
teratasi Intervensi :
i. Observasi inteke dan output setiap jam.
ii. Observasi tanda-tanda vital
iii. Timbang berat badan
iv. Ukur lingkar ektremitas yang terbakar tiap sesuai indikasi

v. Kolaborasi dengan tim medis dalam. pemberian cairan lewat infus

vi. Awasi pemeriksaan laboratorium (Hb, Ht, Elektrolit, Natrium
urine random)
g. Gangguan perfusi jaringan berhubungan dengan penuruan curah
jantung (Carpenito, 2000)
Tujuan : Gangguan perfusi jaringan tidak terjadi.
Intervensi :
i. Kaji warna, sensasi, gerakan.
ii. Tinggikan ekstremitas yang sakit dengan tepat.
iii. Dorong latihan rentang gerak aktif pada bagian tubuh yang sakit
iv. Selidiki nadi secara teratur.
v. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian cairan.
 ASUHAN KEPERAWATAN DENGAN KASUS LUKA BAKAR

A. PENGKAJIAN
Anamnesa (Wawancara)

1. Identitas pasien

Nama : Tn. S
Umur : 52 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Alamat :-
Pekerjaan : Pegawai Swasta
Agama : Islam
Diagnosa Medis : Luka Bakar
No. Register Status : 00218xxx

2. Keluhan Utama

Tn. S datang dengan kondisi shock disertai sesak nafas setelah mengalami kebakaran
yang menyebabkan cidera luka bakar pada tangan dan kaki . Tn. S mengeluh merasa
nyeri dan panas pada area luka bakar dan sekitarnya, serta mengeluh kaki tidak bisa
digerakkan akibat adanya cedera luka bakar di kaki

3. Riwayat Alergi

Keluarga klien mengatakan tidak ada alergi

4. Riwayat Pengobatan terakhir/obat yang tidak atau sedang dikonsumsi oleh

korban

Keluarga klien mengatakan bahwa klien tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan

5. Riwayat Penyakit Dahulu

1. Penyakit berat yang pernah diderita : tidak ada

2. Pernah dirawat di RS : tidak pernah
3. Pernah operasi : tidak pernah
4. Obat – obatan yang pernah dikonsumsi : tidak ada
5. Alergi : tidak ada
6. Kebiasaan merokok/ alkohol/ lainnya : tidak ada
7. BB sebelum sakit : 70 kg

6. Riwayat Makanan Yang Dikonsumsi Terakhir

Keluarga mengatakan Tn. S makan seperti biasa, yaitu nasi dengan lauk tempe dan
sayur
7. Kondisi Lingkungan Yang Berhubungan Dengan Kejadian
Perlukaan/Trauma

Tidak ada

8. Primary Survey
a) Airway (Jalan Napas)

Jalan nafas tidak ada secret, frekuensi nafas tidak teratur, RR 27 x/menit

b) Breathing (Pernapasan)

Terdapat nafas cuping hidung, RR: 27 x/menit, wheezing

c) Circulation (Sirkulasi)

Tekanan darah pasien: 100/70 mmHg, nadi 112 x/menit, CRT : <2 detik

d) Disability (Tingkat Kesadaran)

Kesadaran composmetis, Reaksi pupil kiri/kanan (+) terhadap cahaya, besar pupil
kanan 2/ kiri 2

e) Eksposure (Paparan)
 Kepala Belakang : (-)
 Punggung : (-)
 Panggul : (-)
 Kaki : (-)

9. Secundary Survey (Pemeriksaan Fisik Head to Toe)

a. Kepala : Bentuk normal, klien berambut lurus dan tidak rontok
b. Leher : Tidak ada pembengkakan kelenjar, tidak ada peningkatan JVP
( Tekanan Vena Jugularis)
c. Bahu : tidak ada deformitas
d. Dada : Bentuk dada simetris, tidak ada lesi maupun jejas, tidak nampak
retraksi dinding dada, RR 27 x/menit, cepat dan dangkal, suara jantung S1 dan
S2 tunggal
e. Perut : Tidak ada nyeri tekan pada abdomen, tidak asites, tidak ada luka
memar.
f. Genetalia : Normal, bersih
g. Punggung : tidak ada deformitas
h. Panggul : tidak ada deformitas
i. Tangan : tidak ada deformitas, terdapat luka bakar pada tangan kanan 9%
j. Kaki : Tidak ada deformitas di bagian sinistra, dan terdapat luka bakar
pada kaki kanan 9%

10. Activity Daily Living

 A.Nutrisi
1.Sebelum dirawat
Pasien makan 3x sehari dengan lauk pauk habis satu porsi
2.Setelah dirawat
Pasien belum makan
B. Eliminasi
 BAB

1.Sebelum dirawat
Pasien BAB 1x sehari, konsistensi lembek, tidak ada darah
2.Setelah dirawat
Pasien belum BAB
 BAK

1.Sebelum dirawat
Pasien biasa BAK 7-8 kali sehari, warna kekuningan, tidak
bercampur darah.
2.Setelah dirawat
Pasien terpasang kateter
C. Olahraga dan aktivitas
Pasien tidak pernah berolahraga, pasien hanya beraktivitas di rumah
D.Istirahat dan tidur
1.Sebelum dirawat
Pasien biasa tidur 8 jam sehari, tidak sering terbangun
2.Setelah dirawat
Pasien mengalami kesulitan tidur
E.Personal higyene
1. Sebelum dirawat
Pasien biasa mandi 2 x sehari menggunakan sabun, gosok gigi
menggunakan pasta gigi.
2. Setelah dirawat
Setelah dirawat pasien belum mandi

11. POLA INTERAKSI SOSIAL

Orang terdekat pasien adalah keluarga. Bila ada masalah pasien

mendiskusikan dengan keluarga.

12. KEGIATAN KEAGAMAAN

Pasien biasa sholat 5 waktu dan mengaji di masjid, mengikuti

pengajian rutin di sekitar rumah.

13. KEADAAN PSIKOSOSIAL SELAMA SAKIT

Keluarga pasien menganggap sakit sebagai ujian, harapan keluarga pasien

lekas sembuh dan pulang kerumah, keluarga pasien berinteraksi dengan baik
dengan petugas kesehatan

14. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK

1. Foto Rontgen
 15. PEMERIKSAAN LABORATORIUM
1. Pemeriksaan Darah

16. ANALISA DATA/DAFTAR RUMUSAN MASALAH

Tabel 3.2 Analisa Data

Nama pasien : Tn. S
Umur : 52 tahun
No. Reg. : 00218xxx
No. Tanggal/ja Data Penunjang Masalah Etiologi
m
1. 09/03/2021 Ds : Panas, kimia, Gangguan
09.00 Do : radiasi, listrik Integritas Kulit
-Terjadi kerusakan kulit di
daerah yang terkena luka
bakar Luka bakar
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran somnolen
- TD : 100/70 mmHg Kerusakan
- RR : 27 x/ menit jaringan
- S : 35,7 derajat C
- Nadi: 112 x/ menit (epidermis,dermis
)

Gangguan
integritas kulit
2. 09/03/2021 Ds : - Panas, kimia, Pola Nafas Tidak
09.00 Do : radiasi, listrik Efektif
-Pasien nampak kesulitan
bernafas
 -Pernapasan cepat dan Di ruang tertutup
dangkal
- Keadaan umum : Lemah Kekurangan O2
- Kesadaran somnolen
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 27 x/ menit Obstruksi jalan
- S : 35,7 derajat C nafas
- Nadi: 112 x/ menit

Gagal nafas

Pola nafas tidak

efektif
3. 09/03/2021 Ds : - Panas, kimia, Hipovolemia
09.00 Do : radiasi, listrik
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran somnolen
- TD : 100/70 mmHg Luka bakar
- RR : 27 x/ menit
- S : 35,7 derajat C
- Nadi: 112 x/ menit Penguapan yang
berlebihan

Dehidrasi

Hipovolemia
4. 09/03/2021 Ds : Mengeluh kakinya Panas, kimia, Gangguan
09.00 sulit digerakkan akibat radiasi, listrik mobilitas fisik
terkena luka bakar
Do :
- Keadaan umum : Lemah Luka bakar
 - Kesadaran somnolen
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 27 x/ menit Kerusakan
- S : 35,7 derajat C jaringan
- Nadi: 112 x/ menit
(epidermis,dermis
)

Takut bergerak

Pergerakan
terbatas

Gangguan
mobilitas fisik
5. 09/03/2021 Ds : Mengeluh nyeri dan Panas, kimia, Nyeri Akut
09.00 panas di area luka bakar radiasi, listrik
Do :
- Keadaan umum : Lemah
- Kesadaran somnolen Luka bakar
- TD : 100/70 mmHg
- RR : 27 x/ menit
- S : 35,7 derajat C Kerusakan
- Nadi: 112 x/ menit jaringan

(epidermis,dermis
)

Merangsang
syaraf perifer
 Alarm nyeri

Nyeri akut

D. PRIORITAS DIAGNOSA
1. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan panas, kimia, radiasi, listrik ditandai
dengan RR : 27 x/ menit
2. Hipovolemia berhubungan dengan panas, kimia, radiasi, listrik ditandai dengan
keadaan umum lemah
3. Nyeri akut berhubungan dengan panas, kimia, radiasi, listrik ditandai dengan
Mengeluh nyeri dan panas di area luka bakar
4.Gangguan intergritas kulit berhubungan dengan panas, kimia, radiasi, listrik ditandai
dengan terjadi kerusakan kulit di daerah yang terkena luka bakar
5.Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan panas, kimia, radiasi, listrik ditandai
dengan mengeluh kakinya sulit digerakkan akibat terkena luka bakar

E.INTERVENSI KEPERAWATAN NIC NOC

Tabel 3.3 Intervensi
No. DIAGNOSA Tujuan dan Kriteria Intervensi
KEPERAWATAN hasil
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan 1.Monitor pola nafas
berhubungan dengan tindakan keperawatan (frekuensi, kedalaman,
panas, kimia, radiasi, listrik selama 1 x 4 jam usaha, napas)
ditandai dengan RR : 27 x/ diharapkan pola 2.Posisikan semi fowler
menit napas membaik atau fowler
dengan kriteria hasil : 3.Berikan minum hangat
1.Dispnea menurun 4.Berikan oksigenasi
2.Frekuensi napas
membaik
3.Kedalaman napas
membaik
2. Hipovolemia berhubungan Setelah dilakukan 1.Periksa tanda dan gejala
 dengan panas, kimia, tindakan keperawatan hipervolemia
radiasi, listrik ditandai selama 1 x 4 jam 2.Monitor intake dan
dengan keadaan umum diharapkan status output cairan
lemah cairan membaik 3.Monitor kecepatan infus
dengan kriteria hasil : secara ketat
1.Dispnea menurun 4.Tinggikan kepala tempat
2.Frekuensi nadi tidur 30°-40°
membaik
3. Membran mukosa
membaik
3. Nyeri akut berhubungan Setelah dilakukan 1.Identifikasi lokasi,
dengan panas, kimia, tindakan keperawatan karakteristik, durasi,
radiasi, listrik ditandai selama 1 x 4 jam frekuensi, kualitas,
dengan Mengeluh nyeri diharapkan tingkat intensitas nyeri
dan panas di area luka nyeri menurun 2.Identifikasi skala nyeri
bakar dengan kriteria hasil : 3.Berikan teknik
1.Keluhan nyeri nonfarmakologis untuk
menurun mengurangi rasa nyeri
2.Gelisah menurun 4. Jelaskan strategi
3.Frekuensi nadi meredakan nyeri
membaik 5.Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
4. Gangguan intergritas kulit Setelah dilakukan 1.Monitor karakteristik
berhubungan dengan tindakan keperawatan luka
panas, kimia, radiasi, listrik selama 1 x 4 jam 2.Monitor tanda-tanda
ditandai dengan terjadi diharapkan integritas infeksi
kerusakan kulit di daerah kulit dan jringan 3.Bersihkan densgan cairan
yang terkena luka bakar meningkat dengan NaCl atau pembersih
kriteria hasil : nontoksik
1.Kerusakan jaringan 4.Berikan salep yang
menurun sesuai ke kulit/lesi
2.Kerusakan lapisan 5.Pertahankan teknik steril
kulit saat melakukan perawatan
 3.Nyeri menurun luka

5. Gangguan mobilitas fisik Setelah dilakukan 1.Identifikasi adanya nyeri

berhubungan dengan tindakan keperawatan atau keluhan fisik lainnya
panas, kimia, radiasi, listrik selama 1 x 4 jam 2.Monitor frekuensi
ditandai dengan mengeluh diharapkan mobilitas jantung dan tekanan darah
kakinya sulit digerakkan fisik meningkat 3.Fasilitasi dengan alat
akibat terkena luka bakar dengan kriteria hasil : bantu
1.Pergerakan 4.Libatkan keluarga untuk
ekstremitas membantu pasien
meningkat
2.Kekuatan otot
3.Nyeri menurun

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tabel 3.4 Implementasi dan Evaluasi
No. Tanggal Implementasi keperawatan Jam Catatan perkembangan TT
Dx /Jam D
pera
wat
1. 09/03/2 1.Memonitor pola nafas 12.00 S: Iqb
021 (frekuensi, kedalaman, usaha, O: al
09.30 napas) -Pasien nampak kesulitan
2.Memposisikan pasien bernafas
dalam posisi semi fowler atau -Pernapasan cepat dan
fowler dangkal
3.Memerikan minum hangat - Keadaan umum : Lemah
4.Memberikan oksigenasi - Kesadaran somnolen
pada pasien - TD : 120/80 mmHg
- RR : 27 x/ menit
- S : 36 derajat C
- Nadi: 97 x/ menit
A: Pola nafas tidak efektif
belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
2. 09/03/2 1.Memeriksa tanda dan gejala 12.00 S: Nov
021 hipervolemia kemudian O: ita
09.30 memasang infus - Keadaan umum : Lemah
2.Memonitor intake dan - Kesadaran somnolen
output cairan - TD : 120/80 mmHg
3.Memonitor kecepatan infus - RR : 27 x/ menit
secara ketat - S : 36 derajat C
4.Meninggikan kepala tempat - Nadi: 97 x/ menit
tidur 30°-40° A: Hipovolemia belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
3. 09/03/2 1.Mengidentifikasi lokasi, 12.00 S: Yus
021 karakteristik, durasi, Mengeluh nyeri dan panas i
09.30 frekuensi, kualitas, intensitas di area luka bakar
nyeri O:
2.Mengidentifikasi skala - Keadaan umum : Lemah
nyeri - Kesadaran somnolen
3.Memberikan teknik - TD : 120/80 mmHg
nonfarmakologis untuk - RR : 27 x/ menit
mengurangi rasa nyeri - S : 36 derajat C
4. Menjelaskan strategi - Nadi: 97 x/ menit
meredakan nyeri A: Nyeri akut belum
5.Mengajarkan teknik teratasi
nonfarmakologis untuk P: Intervensi dilanjutkan
mengurangi rasa nyeri
4. 09/03/2 1.Memonitor karakteristik 12.00 S: Cin
021 luka O: dy
09.30 2.Memonitor tanda-tanda Terjadi kerusakan kulit di
infeksi daerah yang terkena luka
3.Membersihkan dengan bakar
cairan NaCl atau pembersih - Keadaan umum : Lemah
nontoksik - Kesadaran somnolen
4.Memberikan salep yang - TD : 120/80 mmHg
sesuai ke kulit/lesi - RR : 27 x/ menit
 5.Mempertahankan teknik - S : 36 derajat C
steril saat melakukan - Nadi: 97 x/ menit
perawatan luka A: Gangguan integritas
kulit dan jaringan belum
teratasi
P: Intervensi dilanjutkan
5. 09/03/2 1.Mengidentifikasi adanya 12.00 S: Yus
021 nyeri atau keluhan fisik Mengeluh kakinya sulit i
09.30 lainnya digerakkan akibat terkena
2.Memonitor frekuensi luka bakar
jantung dan tekanan darah O:
3.Memfasilitasi dengan alat - Keadaan umum : Lemah
bantu, seperti kateter - Kesadaran somnolen
4.Melibatkan keluarga untuk - TD : 120/80 mmHg
membantu pasien - RR : 27 x/ menit
- S : 36 derajat C
- Nadi: 97 x/ menit
A: Gangguan mobilitas
fisik belum teratasi
P: Intervensi dilanjutkan