Panduan PKL Komunitas 2020-2021. Revisi

i
PANDUAN
PRAKTIK KERJA LAPANGAN PRODI D3 KEBIDANAN MUARA ENIM
& PALEMBANG POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG JURUSAN
KEBIDANAN
2021
ii
KATA PENGANTAR
Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Bismillahirrohmanirrohiim
Alhamdulillahirobbil’alamin. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah

subhanahu wa ta'ala, dengan rahmat dan karunia-Nya Panduan Praktik
Kebidanan Komunitas Prodi D3 Kebidanan Palembang dan Prodi D3 Kebidanan
Muara Enim dapat diselesaikan. Panduan ini disusun sebagai acuan bagi
mahasiswa dan pembimbing praktik, serta semua pihak yang terlibat dalam
melaksanakan Praktik Kebidanan Komunitas tersebut. Dengan demikian,
diharapkan panduan ini menjadi satu kesatuan persepsi dan langkah untuk
mencapai tujuan Praktik Kebidanan Komunitas.
Panduan ini disusun atas kerjasama dari berbagai pihak, untuk itu
penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah ikut
menyelesaikan panduan ini. Pada kesempatan ini, penyusun juga ingin
mengucapkan terimakasih kepada:
1. Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Muhamad Taswin,

S.Si, Apt, MM, M.Kes
2. Wadir I Poltekkes Kemenkes Palembang, Ibu Dra. Ratnaningsih Dewi
Astuti, Apt, M.Kes
3. Wadir II Poltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Saprianto, SKM,
M.Kes
4. Wadir III Poltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Ns. Lukman, S.Kep,
MM, M.Kep
5. Ketua Prodi D3 Kebidanan Palembang, Ibu Nesi Novita, S.SiT, M.Kes
6. Ketua Prodi D3 Kebidanan Muara Enim, Ibu Dahliana, SKM, M.Kes
Akhirnya, penyusun menyadari dalam penyusunan panduan ini terdapat

banyak kekurangan. Masukan apapun baik saran maupun kritik yang
membangun akan sangat berguna bagi penyusunan yang akan datang, semoga
panduan ini bermanfaat bagi pelaksanaan PK. Komunitas.
Wa’alaikumsalam Warahmatullah Wabarakatuh
Palembang, 18 Februari 2021
Penyusun
iv
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR
DAFTAR ISI
VISI, MISI dan TUJUAN PRODI D3 KEBIDANAN PALEMBANG
VISI, MISI dan TUJUAN PRODI D3 KEBIDANAN MUARA ENIM
DAFTAR LAMPIRAN
BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
B. Dasar Hukum
C. Tujuan
D. Manfaat
E. Persiapan
BAB II KETENTUAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Peserta
B. Pembimbing
C. Metode Bimbingan
D. Target Capaian Kompetensi
E. Beban SKS
F. Tata Tertib
BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Waktu dan Tempat
B. Penyelenggaraan
C. Tugas Mahasiswa
D. Tugas Pembimbing
E. Sistimetika Kegiatan
F. Jadwal Kegiatan
BAB IV EVALUASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

A. Pengetahuan
B. Sikap
BAB V PENUTUP
LAMPIRAN
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1 Format Pengkajian Masyarakat Praktik Kebidanan Komunitas

Lampiran 2 Format Pengkajian Keluarga Praktik Kebidanan Komunitas
Lampiran 3 Format Asuhan Kebidanan Komunitas
Lampiran 4 Sistimatika Laporan Kelompok
Lampiran 5 Sistimatika Laporan Individu (KK Binaan)
Lampiran 6 Pedoman/Tata Cara Pengetikan Dan Pencetakan
Laporan Individu dan Kelompok
Lampiran 7 Sampul Laporan Individu
Lampiran 8 Sampul Laporan Kelompok
Lampiran 9 Lembar Pengesahan Laporan
Lampiran 10 Daftar Lampiran
Lampiran 11 Lembar Penilaian Sikap Mahasiswa
Lampiran 12 Presensi / Daftar Hadir Kelompok Mahasiswa
Lampiran 13 Bimbingan Praktek Kerja Lapangan
Lampiran 14 Jadwal Bimbingan Praktik Kebidanan Komunitas
Prodi D-3 Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes
Palembang
Lampiran 15 Daftar Nama Mahasiswa Praktik Kebidanan Komunitas
Prodi D-3 Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes
Palembang
Lampiran 16 Jadwal Bimbingan Praktik Kebidanan Komunitas
Prodi D-3 Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palembang
Lampiran 17 Daftar Nama Mahasiswa Praktik Kebidanan Komunitas

Prodi D-3 Kebidanan Poltekkes Kemenkes Palembang
Lampiran 18 Schedule/Jadwal Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas di

Lapangan
v
VISI, MISI dan TUJUAN
PRODI DIII KEBIDANAN PALEMBANG
VISI:
Menjadi Program Studi yang menghasilkan Ahli Madya Kebidanan yang
Profesional, Unggul dan Kompetitif dalam Penanganan Awal Atonia
Uteri dan Asfiksia Bayi Baru Lahir.
MISI:
1. Menyelenggarakan pendidikan yang sesuai dengan standar
kurikulum nasional D III Kebidanan
2. Mengembangkan kurikulum institusional sesuai dengan
kebutuhan stakeholder dan perkembangan ilmu dan teknologi.
3. Melakukan penelitian dan menghasilkan karya ilmiah dalam
bidang kebidanan.
4. Melaksanakan kegiatan pengabdian masyarakat dengan
menggunakan teknologi tepat guna.
5. Menjalin kemitraan dengan stakeholder, alumni, organisasi
profesi, pemerintah daerah/kabupaten dan kota.
TUJUAN:
1. Menghasilkan tenaga bidan yang profesional, mampu bersaing
dan memiliki kompetensi unggul dalam pelayanan kebidanan pada
masyarakat khususnya dalam penanganan awal atonia uteri dan
asfiksia pada bayi baru lahir.
2. Menghasilkan tenaga bidan yang mampu mengembangkan,
mentransformasikan dan menyebarluaskan ilmu pengetahuan dan
teknologi melalui kegiatan penelitian.
3. Menghasilkan tenaga bidan yang mampu mengaplikasikan asuhan
kebidanan dalam bentuk kegiatan pengabdian kepada
4. Menghasilkan tenaga bidan yang mampu melakukan kompetensi
kebidanan secara profesional yang sesuai dengan kebutuhan
masyarakat dan stakeholder.
vi
VISI dan MISI
PRODI DIII KEBIDANAN
MUARA ENIM
VISI:
Menjadi Program Studi Kebidanan yang menghasilkan lulusan
berkompeten, mandiri dan unggul diperawatan tradisional dalam Asuhan
Kebidanan komunitas Tahun 2021.
MISI:
Melaksanakan pendidikan kebidanan yang komprehensif
berorientasi pada kurikulum berbasis Kompetensi.
Menyelenggarakan kegiatan penelitian bidang kesehatan
khususnya dibidang Kebidanan.
Melaksanakan pengabdian masyarakat khususnya kebidanan
komunitas secara mandiri.
Memadukan asuhan kebidanan komprehensif dengan perawatan
tradisional.
Membangun kerjasama dengan institusi pendidikan lain dan
lembaga terkait.
BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebidanan Komunitas adalah pelayanan kebidanan profesional
yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan
masyarakat dengan penekanan pada kelompok risiko tinggi dalam
upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal melalui kegiatan
preventif dan promotif, tanpa mengabaikan kuratif dan
rehabilitatif..
Praktik Kebidanan Komunitas adalah upaya yang dilakukan
untuk pemecahan terhadap masalah kesehatan ibu dan balita
dengan melibatkan keluarga sebagai mitra perencanaan,
pelaksanaan dan evaluasi pelayanan kebidanan, serta menjamin
keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dalam
keluarga di masyarakat.
Pada kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas ini, diharapkan
mahasiswa dapat memperoleh kesempatan melaksanakan praktik
pada kondisi sebenarnya atau kehidupan nyata di komunitas. Pada
saat melakukan Praktik kebidanan komunitas, mahasiswa akan
mengelola asuhan ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan
Reproduksi dan KB di dalam komunitas. Sehingga dalam
memberikan asuhan, mahasiswa dapat menerapkan konsep
falsafah kebidanan, yaitu memandang klien sebagai manusia
secara utuh dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-
1
2
spiritual. Pada pelaksanaannya, kegiatan praktik kebidanan
komunitas dapat membangkitkan peran serta masyarakat,
sehingga masyarakat dapat menangani masalah kesehatannya dan
mencari alternatif pemecahan masalah bersama mahasiswa.
Praktik kebidanan komunitas ini wajib ditempuh mahasiswa
tingkat III semester VI, sebagai syarat pencapaian mata kuliah
asuhan kebidanan komunitas. Agar memudahkan mahasiswa dalam
melaksanakan praktik kebidanan komunitas di lapangan, kami
menyusun panduan ini untuk membantu mengarahkan mahasiswa
pada situasi nyata di masyarakat.
Pada prinsipnya asuhan kebidanan yang diberikan di
komunitas sama dengan asuhan kebidanan di rumah sakit maupun
klinik. Namun, dalam menjalankan tanggung jawab sebagai bidan di
komunitas, mahasiswa dituntut memiliki pemahaman yang baik
tentang norma hukum yang berlaku di masyarakat, nilai-nilai
budaya setempat, tradisi, dan aspek sosial.
B. Dasar Hukum
1. Undang-undang Nomor 20 tahun 1997 tentang Penerimaan
Bukan Pajak.
2. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem
Pendidikan Nasional.
3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga
Kesehatan.
5. Peraturan Menteri Ristekdikti RI Nomor 50 tahun 2018
tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.

3
6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 38 tahun 2018
tentang Organisasi dan tata Kerja Politeknik Kesehatan di
Lingkungan BPPSDMK Kementerian Kesehatan RI.
7. Peraturan Dirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PD/2005,
tentang Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas BAPBN
8. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 22/KMK.061/2003
tentang Persetujuan Penggunaan Sebagian Dana Penerimaan
Negara Bukan Pajak pada BPPSDMK Kementerian Kesehatan
RI.
9. Undang Undang No.4 tahun 2019 tentang Kebidanan
10. Undang Undang No. 12 Tahun 2012 tentang Pendidikan Tinggi
11. Permenristek Dikti No.44 Tahun 2015 tentang Standar
Nasional Pendidikan Tinggi
12. Kurikulum Pendidikan D III Kebidanan tahun 2017
13. Kalender Akademik Prodi D.III Kebidanan Muara Enim
Poltekkes Kemenkes Palembang TA. 2019/ 2020
C. Tujuan
1. Tujuan Umum
Mahasiswa mampu melaksanakan asuhan kebidanan secara
komprehensif dan mandiri kepada wanita sepanjang daur
kehidupannya, neonatus bayi dan balita serta mempraktikkan
manajerial asuhan kebidanan di komunitas, melakukan upaya
promosi kesehatan dengan melibatkan masyarakat.
2. Tujuan Khusus
Setelah melaksanakan praktik kebidanan komunitas mahasiswa
mampu :
4
a. Melaksanakan asuhan kebidanan secara komprehensif dan
mandiri kepada wanita sepanjang daur kehidupan, nenonatus bayi
dan balita normal maupun yang bermasalah.
b. Menerapkan strategi pelayanan kebidanan di komunitas dan
keluarga sebagai pusat pelayanan kesehatan.
c. Mempraktikkan manajerial asuhan kebidanan pada ibu hamil,
bersalin, nifas, BBL, noeonatus, bayi balita, KB dan kespro di
komunitas.
d. Menggerakkan dan meningkatkan peran serta masyarakat.
e. Melakukan monitoring dan evaluasi kegiatan pelayanan kebidanan
komunitas.
D. Manfaat
1. Bagi Masyarakat
a. Dapat meningkatkan ilmu dan pengetahuan masyarakat
dalam asuhan kebidanan ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita,
Kesehatan Reproduksi dan KB di dalam komunitas.
b. Individu, keluarga, kelompok dan masyarakat mendapatkan
kesadaran dalam meningkatkan kemandirian mengatasi
masalah kesehatan ibu dan anak.
2. Bagi Mahasiswa
a. Mendapatkan pengalaman belajar yang nyata dalam
kehidupan masyarakat khususnya dalam asuhan kebidanan
ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi
dan KB di dalam komunitas.
b. Mampu memberikan asuhan kebidanan ANC, INC, PNC,
BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB di dalam
komunitas dengan memperhatikan budaya yang berfokus
pada upaya preventif, promotif, kuratif dan rehabilitasi

5
yang didasari oleh pengetahuan, sikap moral, etika dan
keterampilan.
3. Bagi Institusi
a. Sebagai model pengembangan Praktik Kebidanan
Komunitas.
b. Mengukur keberhasilan kurikulum pada Praktik Kebidanan
Komunitas.
E. Persiapan
1. MoU Lahan Praktik
Sebelum melaksanakan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas,
wajib membuat kesepakan kerja (MoU). MoU dibuat antara
pimpinan institusi pendidikan dengan lahan praktik, yang
disusun berdasarkan kesepakatan kedua belah pihak dengan
memuat ruang lingkup kerja sama, hak dan kewajiban kedua
belah pihak dalam kegiatan pembelajaran Praktik Kebidanan
Komunitas.
2. Perizinan Lahan Praktik
a. Prodi melakukan studi kelayakan kegiatan Praktik Kebidanan
Komunitas denagan cara:
1) Menyusun panitia Praktik Kebidanan Komunitas yang
akan melakukan studi kelayakan.
2) Menentukan lokasi praktik dengan pertimbangan
terjamin keamanan bagi mahasiswa dan pembimbing,
mudah dijangkau, bisa bekerjasama tim, kesesuaian
biaya dan ketercapian target Praktik Kebidanan
Komunitas.
6
3) Mengumpulkan data dan informasi lokasi yang menjadi
tujuan praktik kebidanan komunitas dengan melakukan
survey dan penjajakan lokasi.
4) Melakukan evaluasi hasil survey dan penjajakan lokasi
bersama panitia dengan pertimbangan direktur.
5) Inventarisasi lokasi praktik.
b. Mengajukan proposal kegiatan Praktik Kebidanan
Komunitas.
c. Rapat kerja panitia Praktik Kebidanan Komunitas.
d. Mengurus perizinan Praktik Kebidanan Komunitas baik di
institusi pendidikan maupun di lahan praktik.
F. STRATEGI
A. Pre conference
1. Studi kelayakan
2. Menentukan lokasi
3. Pendekatan institusi terkait
a.Tingkat kabupaten : Dinas Kesehatan, PPSDMK, dll
b.Tingkat kecamatan : Kecamatan, Puskesmas
c.Tingkat desa : Polindes
4. Pendekatan kemasyarakatan (Kades, Perangkat desa, TOMA)
B. Pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas
Pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas adalah :
1. Musyawarah Masyarakat Desa I (MMD I)
Untuk menjelaskan tujuan pelaksanaan Praktik Kebidanan
Komunitas dan penyerahan mahasiswa kepada masyarakat
setempat.
7
2. Pengkajian dengan survei mawas diri untuk mengidentifikasi
masalah Kebidanan di Komunitas, dengan Total KK.
3. Musyawarah Masyarakat Desa II (MMD II)
Untuk merumuskan masalah-masalah Kebidanan Komunitas dan
membuat perencanaan/strategi pelayanan yang berkaitan dengan
kebidanan komunitas secara berkesinambungan.
4. Melaksanakan pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai
perencanaan / strategi yang disusun pada MMD II.
5. Musyawarah Masyarakat Desa III (MMD III)
Untuk mengevaluasi pelaksanaan pelayanan Kebidanan Komunitas
sekaligus penutupan Praktik Kebidanan Komunitas.
C. Post conference
Post conference pada Praktik Kebidanan Komunitas adalah :
1. Evaluasi pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas
2. Laporan kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas

BAB II
PERSIAPAN
A. Mahasiswa
1. Mahasiswa telah dinyatakan lulus pada semester V.
2. Mahasiswa mengajukan permohonan mengikuti praktik kerja
lapangan yang ditanda tangani oleh orang tua.
3. Mahasiswa telah melunasi UKT semester genap.
4. Mahasiswa bersedia mematuhi tata tertib institusi pendidikan
dan lokasi praktik
5. Mahasiswa bersedia menerima sanksi jika melanggar aturan
yang berlaku.
B. Pembimbing
1. Dosen atau dosen tim mata ajar yang terlibat dalam
pembelajaran di kelas atau laboratorium.
2. Ditetapkan berdasarkan surat keputusan pimpinan institusi
pendidikan.
3. Memahami dan menjalankan tugas, peran dan peran fungsinya
sebagai pembimbing akademik.
8
9
C. Metode Bimbingan
1. Pembekalan
2. Pendampingan
3. Konsultasi Individu dan Kelompok
D. Target Capaian Kompetensi
1. Asuhan Kesehatan Keluarga dengan salah satu target
kompetensi kebidanan (ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita,
Kesehatan Reproduksi dan KB) = 1
2. Promosi kesehatan melibatkan peran serta masyarakat = 1
E. Beban SKS
Beban SKS terdiri dari 3 SKS (3 SKS Praktik)
F. ALOKASI WAKTU
Alokasi waktu pelaksanaan Praktik Kebidanan Komunitas terdiri dari 3
minggu praktik dengan perhitungan sebagai berikut;
1. Perhitungan jumlah jam adalah 3 SKS x 170 menit x 14 Minggu
= 7.140 menit.
2. Penjabaran dalam jam adalah 7.140 menit : 60 menit = 119
jam. Pembulatan 119 jam.
3. Penjabaran jumlah hari adalah 119 jam : 5 jam/hari = 24 hari
(3 minggu).
G. Tata Tertib
1. Saat menjalankan aktivitas Praktik kebidanan Komunitas,
praktikan wajib menggunakan seragam praktik beserta atribut

10
lengkap sesuai peraturan institusi, lahan praktik, dan Protokol

Kesehatan
2. Mahasiswa mengikuti Praktik kebidanan Komunitas sesuai
dengan jadwal yang telah ditentukan.
3. Mahasiswa wajib hadir 100% untuk mengikuti kegiatan Praktik
kebidanan Komunitas
4. Bila mahasiswa tidak hadir dalam Praktik kebidanan Komunitas
dengan uraian:
a. Tanpa keterangan atau izin, mahasiswa wajib mengganti
praktikum 2 kali lipat dari jumlah hari yang ditinggalkan.
b. Izin tidak hadir karena ada kepentingan dengan
persetujuan, wajib mengganti sesuai jumlah hari yang
ditinggalkan.
c. Jika sakit dengan surat keterangan dokter, mahasiswa
wajib mengganti sesuai jumlah hari yang ditinggalkan
5. Setiap mahasiswa harus dapat menjaga nama baik intitusi dan
etika serta etiket yang dapat menjadi teladan masyarakat.
6. Seragam selama mengikuti Praktik Kebidanan Komunitas dapat
sesuai dengan ketentuan dari pihak pendidikan dan lapangan.
7. Dapat menjalin hubungan interpersonal baik dengan semua
pihak dan masyarakat.
8. Bekerja bersama masyarakat dan selalu mengupayakan peran
serta masyarakat yang seluas- luasnya.
F. PELANGGARAN PRAKTIK
1. Teguran lisan/ tertulis
2. Pengisian surat pelanggaran / surat pernyataan
3. Mengganti waktu dinas
4. Pengurangan nilai
BAB III
PELAKSANAAN
A. Waktu dan Tempat
1. Waktu Pelaksanaan
Kegiatan praktik kebidanan komunitas Prodi D3 Kebidanan
Palembang dan Prodi D3 Kebidanan Muara Enim direncanakan
pada tanggal 22 Maret sampai dengan 10 April 2021 (selama
3 minggu).
2. Tempat Pelaksanaan
a. Prodi D3 Kebidanan Palembang
Lokasi praktik di kelurahan Karang Dalo RW 1,2 dan 3 Kota
Pagaralam Utara Provinsi Sumatera Selatan.
b. Prodi D3 Kebidanan Muara Enim
Lokasi praktik di Beringin Jaya RW 1 & 2 RT 1, 3, 4, 5, 6, 7
Kota Pagaralam Utara Provinsi Sumatera Selatan.
B. Penyelenggara
Penyelenggara kegiatan praktik kebidanan komunitas adalah
mahasiswa dan dosen pembimbing.
1. Mahasiswa
Jumlah mahasiswa yang mengikuti kegiatan Praktik
kebidanan Komunitas adalah sebanyak 79 orang.
b. Prodi D3 Kebidanan Muara Enim
11
12
Jumlah mahasiswa yang mengikuti kegiatan Praktik
kebidanan Komunitas adalah sebanyak 58 orang mahasiswa.
2. Dosen pembimbing
b. Jumlah dosen yang bersedia menjadi pembimbing Praktik
Kebidanan Komunitas adalah sebanyak 8 orang (susunan
panitia terlampir).
c. Prodi D3 Kebidanan Muara Enim
Jumlah dosen yang bersedia menjadi pembimbing Praktik
Kebidanan Komunitas adalah sebanyak 15 orang (susunan
panitia terlampir).
C. Tugas Mahasiswa
1. Menghadiri serah terima dan mengikuti pembekalan dilokasi
praktik.
2. Mengikuti orientasi dan sosialisasi di lahan praktik.
3. Membuat daftar hadir ditandatangani pembimbing praktik
lahan dan diketahui ketua Prodi.
4. Melakukan pengkajian (assassment) untuk mendapatkan data
dasar yang lengkap dan tepat.
5. Membuat perencana (planning) berdasarkan pengkajian.
6. Melaksanakan perencanaan (intervensi) bersama masyarakat
berdasarkan prioritas masalah, hal yang perlu
dipertimbangkan adalah:
a. Tidak mungkin masalah-masalah kesehatan dan kebidanan
dapat diatasi sekaligus.
b. Perlu mempertimbangkan masalah yang dapat mengancam

13
kehidupan keluarga.
c. Perlu mempertimbangkan respon dan perhatian keluarga
terhadap asuhan kebidanan yang diberikan.
d. Sumber daya keluarga yang menunjang pemecahan

masalah.
Skala Prioritas Asuhan Keluarga
NO KRITERIA SCORE BOBOT

1 Sifat Masalah
Skala:
Tidak / kurangsehat 3 1
Ancaman kesehatan 2
Keadaan sejahtera/kritis 1
2 Kemungkinan masalah dapat
diubah
Slaka: 2 2
Mudah 1
Sebagian 0
Tidak ada
3 Potensial masalah dapat di cegah
Skala
Tinggi 3 1
Sedang 2
Rendah 1
Menonjolnya masalah
Skala:
Masalah berat harus segera 2 1
ditangani
Ada maslalah tapi tidak perlu 1
ditangani
Masalah dapat dirasakan 0
14
Cara scoring:
a. Menentukan score untuk tiap kriteria
b. Score dibagi angka tertinggi dikalikan dengan bobot
c. Jumlahkan score untuk semua kriteria. Score
tertinggi adalah sama dengan seluruh bobot
7. Membuat SAP penyuluhan dan media promosi kesehatan
seperti Brosur & leaflet.
8. Pertimbangkan biaya, ketersediaan SDM, sarana dan
prasarana dalam melakukan intervensi
9. Mahasiswa memiliki keluarga binaan sesuai dengan target yag
telah ditentukan dalam memberikan asuhan kebidanan ANC,
INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan Reproduksi dan KB di
dalam komunitas
10. Melaksanakan monitoring dan evaluasi kegiatan bersama
masyarakat/sasaran terkait.
11. Dokumentasi dengan membuat laporan individu dan kelompok.
D. Tugas Pembimbing
1. Memonitoring kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas.
2. Membimbing mahasiswa dalam melakukan survey.
3. Sebagai konsultan mahasiswa dalam menyelesaikan laporan.
4. Memberi arahan kepada mahasiswa dalam rencana kegiatan
setiap tahapan mulai dari pengumpulan data sampai dengan
evaluasi dan pembuatan laporan.
5. Membimbing dan bertanggung jawab terhadap mahasiswa
pada saat melakukan intervensi (tindakan kuratif)

15
6. Penanggung jawab pelaksanaan operasional kelompok
mahasiswa yang dibimbing.
7. Tiap mahasiswa wajib memiliki keluarga binaan (1 KB).
E. Sistimatika Kegiatan
1. Melaksanakan MMD 1 (SMD):
a. Perkenalan dengan pemuka masyarakat, Toma, Toga dan
masyarakat dan perangkat di kelurahan.
b. Pembagian pengumpulan data per individu dalam kelompok
masing-masing per kelurahan, dengan mengetahui terlebih
dahulu jumlah KK.
c. Pengumpulan data secara door to door.
2. Melaksanakan MMD 2 (Tabulasi):
a. Analisis/pengolahan data dari data yang telah
dikumpulkan.
b. Dari data per individu direkap dalam satu laporan
kelompok.
c. Merumuskan masalah kesehatan yang sudah ditemukan.
d. Menyajikan data disertakan Peta Desa.
e. Memprioritaskan masalah-masalah.
f. Mencari solusi/pemecahan masalah yang sudah
disampaikan.
g. Menyusun intervensi berdasarkan permasalahan yang ada
menggunkan Plant of Action (POA).
h. Merumuskan masalah-masalah Kebidanan Komunitas dan
membuat perencanaan/strategi pelayanan yang berkaitan
dengan kebidanan komunitas secara berkesinambungan.
i. Melaksanakan pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai
perencanaan / strategi yang disusun pada MMD II.

16
3. Melaksanakan MMD 3 (Implementasi):
a. Melakukan Penyuluhan & Promosi Kesehatan
Melaksanakan pelayanan Kebidanan Komunitas sesuai dengan
temuan permasalahan kesehatan yang ada
b. Melaksanakan kegiatan-kegiatan lain, seperti memberikan
Pendidikan Kesehatan Pembinaan dan pelatihan terhadap :
- Kader kesehatan, Dukun Bayi, Masyarakat klp sasaran
- Pembuatan percontohan dengan model–model kesehatan
sesuai dengan pencapaian kompetensi di komunitas.
- Bekerjasama dengan lintas program dan sektoral dalam
mengatasi masalah kesehatan yang telah ditemukan di
masyarakat.
c. Kunjungan “Keluarga Binaan” untuk kelanjutan intervensi
jika diperlukan minimal 4 x kunjungan untuk keluarga
beresiko.
4. Evaluasi
a. Melakukan evaluasi berdasarkan masalah.
b. Penutupan/perpisahan dengan masyarakat di lokasi
Praktik Kebidanan Komunitas.
c. Penyelesaian Laporan akhir yang telah ditandatangani dan
diCap oleh Pembimbing Lapangan (Individu dan Kelompok)

BAB IV
EVALUASI
A. Pengetahuan
1. Portofolio
Penampilan klinik asuhan kebidanan pada keluarga dan
kelompok khusus (individu).
2. Laporan kelompok.
3. Pretest dan Posttest
B. Sikap
Penilaian dilakukan melalui observasi langsung oleh pembimbing
lahan praktik dan pembimbing institusi selama melakukan Praktik
kebidanan Komunitas.
16
BAB V
PENUTUP
Demikian panduan Praktik kebidanan Komunitas ini dibuat sebagai Acuan
Pelaksanaan Kegiatan tersebut di wilayah praktik bagi mahasiswa dan
dosen pembimbing.
LAMPIRAN
Lampiran: 1
FORMAT PENGKAJIAN MASYARAKAT

PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS
A. Data Umum
1. Data Geografi
Keadaan tanah : ...............
Luas Wilayah : ..... hektar
Kelurahan : ...............
Kecamatan : ...............
Letak Geografi :
- Sebelah utara berbatasan dengan ....
- Sebelah selatan berbatasan dengan ....
- Sebelah timur berbatasan dengan ....
- Sebelah barat berbatasan dengan ....
2. Data Demografi
Jumlah penduduk : .... jiwa
Jumlah KK : .... KK
Laki-laki : .... jiwa
Perempuan : .... jiwa
Bayi : .... jiwa
Balita : .... jiwa
Bumil : .... jiwa
Bufas : .... jiwa
Busui : .... jiwa
PUS : .... jiwa
WUS : .... jiwa
Lansia : .... jiwa
3. Data sarana dan prasarana

Sarana Kesehatan
- Puskesmas : .... unit
- Pustu : .... unit
- Polindes : .... unit
- Posyandu : .... unit
Sarana Ibadah
- Masjid : .... unit
- Mushola : .... unit
- Gereja : .... unit
Sarana Pendidikan
- SD : .... unit
- SLTP : .... unit
Ormas
- Karang Taruna : .... unit
- LKMD : .... unit
19
4. Agama
Islam : .... jiwa
Kristen : .... jiwa
Tabel 1.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS KELAMIN
di Kelurahan .................... RT .... RW ....
No Jenis Kelamin Jumlah Persentase

1 Laki-Laki
2 Perempuan
Jumlah .... jiwa 100
Sumber : Analisis data primer, 2021
Kesimpulan :
Dari tabel 1 di atas diketahui bahwa jumlah penduduk berdasarkan jenis kelamin terbanyak
berjenis ................ dengan jumlah .... Jiwa (.... %).
Tabel 2.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT UMUR
No UMUR Jumlah Persentase

1 0-1 th
2 >1 – 5 th
3 > 5 – 7 th
4 > 7 – 12 th
5 > 12 – 20 th
6 > 20 – 45 th
7 >45 – 59 th
8 > 60 th
Jumlah ...Jiwa 100
Sumber : Analisis data Primer, 2021
Kesimpulan :
Dari tabel 2 diatas diketahui bahwa jumlah penduduk di di Kelurahan .................... RT ....
RW .... berdasarkan tingkat umur sebagian besar berumur.......dengan jumlah......Jiwa ( .....% ) dan
terendah berusia........dengan jumlah.......Jiwa ( .....% ).
Tabel 3.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENDIDIKAN
No Tingkat Pendidikan Jumlah Persentase

1 Tidak pernah sekolah
2 Belum sekolah
3 TK / Sederajat
4 Tidak tamat SD
5 Belum tamat SD
6 Tamat SD / Sederajat
7 Tidak tamat SMP
8 Belum tamat SMP
9 Tamat SMP / Sederajat
10 Tidak tamat SMA
11 Belum tamat SMA
12 Tamat SMA / Sederajat
13 Perguruan tinggi / Akademi
14 Tamat perguruan tinggi / Akademi
15 Buta Huruf
Jumlah .... Jiwa 100
Kesimpulan :
Dari tabel 2 diatas diketahui bahwa jumlah penduduk di Kelurahan ................... RT.... RW
.... berdasarkan tingkat pendidkan sebagian besar pendidikan tinggi ....... dengan jumlah......Jiwa (
.....% ) dan sebagian kecil berpendidikan rendah........dengan jumlah.......Jiwa ( .....% ).
Tabel 4.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS PEKERJAAN
No Pekerjaan Jumlah Persentase

1 Petani
2 Pekerja / Buruh
3 Pedagang / Wiraswasta
4 PNS
5 Swasta / BUMN
6 Pengangguran
7 Lain – lain
Jumlah ...Jiwa 100
Kesimpulan :
Dari tabel 4 di atas dapat disimpulkan bahwa jenis pekerjaan KK di Kelurahan ........ RT.... RW
.... sebagian besar adalah...(....%).
Tabel 5.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TINGKAT PENGHASILAN
Kelurahan .................... RT.... RW ....
No Tingkat Penghasilan Jumlah Persentase

1 ≤ Rp. 100.000
2 > Rp. 100.000 – 500.000
3 > Rp. 500.000 – 1.000.000
4 > Rp. 1.000.000
Jumlah ...Jiwa 100
Sumber : Analisis data primer, 2021
Kesimpulan :
Dari tabel 5 di atas disimpulkan bahwa penghasilan KK perbulan di Kelurahan ........... RT....
RW .... Sebagian besar......( ...% )
Tabel 6.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT BEROBAT
di Kelurahan .................... RT.... RW ....
No Tempat Berobat Jumlah Persentase

1 Rumah sakit’
2 Puskesmas
3 Dokter Praktik
4 Bidan
5 Mantri / Perawat
6 Balai Pengobatan
7 Posyandu
8 Dukun
9 Diobati sendiri
Jumlah 100
Sumber : Analisis Data Primer, 2021
Kesimpulan :
Dari tabel 6 di atas disimpulkan bahwa tempat beobat KK di Kelurahan ........... RT.... RW
.... Sebagian besar......( ...% )
Tabel 7.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN PENYAKIT YANG DIDERITA 1 TAHUN TERAKHIR di
Kelurahan .................... RT.... RW ....
No Jenis Penyakit Jumlah Persentase

1
2
3
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 7 di atas disimpulkan bahwa penyakit terbanyak yang di derita KK selama 1 tahun di
Kelurahan ........... RT.... RW .... Sebagian besar............. ( ...% )
22
Tabel 8.
DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KUNJUNGAN ANC
No Pelayanan ANC Jumlah Persentase

1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
3 Tidak Pernah
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 8 di atas disimpulkan bahwa ibu hamil melakukan kunjungan ANC selama kehamilan di
Kelurahan ........... RT.... RW .... Sebagian besar............. ( ...% )
Tabel 9.
DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN CAKUPAN IMUNISASI TT
No Imunisasi TT Jumlah Persentase

1 Lengkap
2 Tidak Lengkap
3 Tidak Pernah
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 9 di atas disimpulkan bahwa cakupan imunisasi TT ibu hamil di Kelurahan ...........
RT.... RW .... Sebagian besar............. ( ...% )
Tabel 10.
DISTRIBUSI IBU BERSALIN BERDASARKAN PENOLONG
PERSALINAN 1 TAHUN TERAKHIR
No Penolong Jumlah Persentase

1 Dokter
2 Bidan
3 Dukun
4 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 10 di atas disimpulkan bahwa cakupan imunisasi TT ibu hamil di Kelurahan ...........
23
Tabel 11.
DISTRIBUSI IBU HAMIL BERDASARKAN KEADAANNYA
No Keadaan Bumil Jumlah Persentase

1 Normal
2 Faktor Resiko
3 Resiko Tinggi
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 11 di atas disimpulkan bahwa ibu hamil berdasarkan keadannya di Kelurahan ...........
Tabel 12.
DISTRIBUSI IBU MENYUSUI BERDASARKAN PEMBERIAN ASI
No Pemberian ASI Jumlah Persentase

1 ASI EKSKLUSIF
2 ASI NON EKSKLUSIF
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 12 di atas disimpulkan cakupan ibu menyusui berdasarkan pemberian ASI di Kelurahan
........... RT.... RW .... Sebagian besar............. ( ...% )
Tabel 13.
DISTRIBUSI BAYI BERDASARKAN CAKUPAN IMUNISASI DASAR
No Pemberian Imunisasi Jumlah Persentase

1 Lengkap
2 Belum Lengkap
3 Tidak Lengkap
4 Tidak Pernah
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 13 di atas disimpulkan bahwa cakupan imunisasi bayi di Kelurahan ........... RT....
RW .... Sebagian besar............. ( ...% )
24
Tabel 14.
DISTRIBUSI BAYI DAN BALITA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT YANG DIDERITA

1 ISPA
2 Diare
3 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 14 di atas disimpulkan bahwa jenis penyakit yang diderita bayi dan balita di Kelurahan
Tabel 15.
DISTRIBUSI PUS BERDASARKAN AKSEPTOR KB
No Akseptor KB Jumlah Persentase

1 Akseptor KB
2 Non Akseptor KB
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 15 di atas disimpulkan bahwa cakupan PUS berdasarkan akseptor KB di Kelurahan
Tabel 16.
DISTRIBUSI AKSEPTOR KB BERDASARKAN
JENIS KONTRASEPSI KB YANG DIGUNAKAN
No Jenis Kontrasepsi Jumlah Persentase

1 IUD
2 Kondom
3 Pil
4 Suntik
5 Susuk
6 Tubektomi
7 Vasektomi
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 16 di atas disimpulkan bahwa cakupan jenis kontrasepsi di Kelurahan ........... RT....
25
Tabel 17.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN
SUMBER AIR MINUM YANG DIGUNAKAN
No Sumber Air Minum Jumlah Persentase

1 PAM
2 Sumur
3 Sungai
4 Air Hujan
5 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 17 di atas disimpulkan bahwa sumber air minum penduduk di Kelurahan ...........
Tabel 18.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN JENIS JAMBAN
No Jenis Jamban Jumlah Persentase

1 Sungai
2 Cemplung Tertutup
3 Angsa Latrine
4 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 18 di atas disimpulkan bahwa jenis jamban penduduk di Kelurahan ........... RT....
Tabel 19.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SYARAT JAMBAN SEHAT
No Syarat Jamban Jumlah Persentase

1 Memenuhi syarat kesehatan
2 Tidak memenuhi syarat kesehatan
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 19 di atas disimpulkan bahwa syarat jamban sehat penduduk di Kelurahan ...........
26
Tabel 20.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN SPAL
No Keadaan SPAL Jumlah Persentase

Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 20 di atas disimpulkan bahwa cakupan SPAL penduduk di Kelurahan ........... RT....
Tabel 21.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN KEADAAN RUMAH
No Keadaan Rumah Jumlah Persentase

Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 21 di atas disimpulkan bahwa keadaan rumah penduduk di Kelurahan ........... RT....
Tabel 22.
DISTRIBUSI PENDUDUK BERDASARKAN TEMPAT PEMBUANGAN SAMPAH
No Tempat Pembuangan Sampah Jumlah Persentase

1 Sungai
2 Tempat Sampah
3 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 22 di atas disimpulkan bahwa tempat pembuamgam sampah penduduk di Kelurahan
27
Tabel 23.
DISTRIBUSI LANSIA BERDASARKAN JENIS PENYAKIT YANG DIDERITA

1 Hipertensi
2 DM
3 Reumatik
4 Osteoporosis
5 Asma
6 TBC
7 Liver
8 Jantung
9 Penyakit Kulit
10 Lain-lain
Jumlah 100
Kesimpulan :
Dari tabel 23 di atas disimpulkan bahwa jenis penyakit yang di derita Lansia di Kelurahan
28
Lampiran: 2
FORMAT PENGKAJIAN KELUARGA

RT / RW : .............................................................. Nama Mahasiswa : …………………….

RT / Kelurahan : .............................................................. Tanggal : …………………….
Kecamatan : ..............................................................
Kab / Kodya : ..............................................................
Nama responden : 1. .......................................................
2. .......................................................
A. STRUKTUR KELUARGA
1. Nama kepala keluarga : ……………………………………………….
2. Umur : ……………………………………………….
3. Jenis kelamin : ……………………………………………….
4. Agama : ……………………………………………….
5. Pendidikan : ……………………………………………….
6. Pekerjaan : ……………………………………………….
7. Suku / Bangsa : ……………………………………………….
8. Alamat : ……………………………………………….
9. Pendapatan Keluarga : ……………………………………………….
10. Daftar Anggota Keluarga : ……………………………………………….
Umur
No Nama Hub.klg L/P Pendidikan Agama Pekerjaan Ket
(thn)
B. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

1. Riwayat kesehatan Anggota keluarga :
Nama Anggota Jenis Penyakit yg Upaya
No Keterangan
Keluarga Pernah di derita penanggulangan
2. Kebiasaan Berobat.
a. Waktu : Rutin / Bila Sakit
b. Tempat : Puskesmas / RS / dr Praktik / Bidan Praktik / Perawat / Dukun.
c. Alasan : ………………………………………………………..
3. Kesehatan Ibu dan Anak.

a. Riwayat Kehamilan persalinan dan Nifas yg Lalu ( satu tahun terakhir )
Anak
Umur Mslh Jenis Dltg Mslh Nifas/
No hmln Laktasi Kea ket
Khmln Pesln Oleh Persln JK BB PB
daan
b. Ibu Hamil.
Ada / Tidak ada,Jika ada :
Apakah ibu mempunyai Buku Ibu Hamil : Ya / Tidak
Umur kehamilan : …………….. Minggu.
Periksa hamil : Ya / Tidak, teratur /Tidak
Kehamilan ke :
Jarak Kehamilan :
Frekuensi pemeriksaan :
Alasan jika pemeriksaan < 4 x :
Tidak Tahu
Tidak Perlu.
Tidak mempunyai Biaya
Tidak Mempunyai Kesempatan.
Lain – lain, Jelaskan……………………………………………..
Tempat pemeriksaan Kehamilan : PKM / RS / BKIA / dr Praktik /

Posyandu / Bidan / Perawat
Alasan memilih tempat pemeriksaan : ………………………………………………………….
Tujuan pemeriksaan kehamilan : Tahu / tidak Tahu.
Tahu dari : Dokter/Bidan/Perawat/Media Pola makan
1) Makanan Ibu hamil: :

Komposisi : Makan nasi, Buah, Sayur, Lauk
Porsi : < 1 piring / > 1 Piring
Frekuensi : ………kali / hari.
2) Makanan tambahan yang mengandung zat besi:

Ya, Jenisnya : ………………………………………………………………………..
Tidak ada, Alasan :………………………………………………………………….
3) Riwayat alergi Makanan:

Ada, jenisnya : ……………………………………………………………………….
Tidak.
4) Status Gizi ibi Hamil :
Baik / Cukup / Kurang ( Sesuai Trimester)
( dilihat dari kenaikan BB & LILA )
5) Obat – Obatan yang diminum sesuai anjuran petugas kesehatan :

Ada, Jenisnya ………………………
Tidak
6) Obat – obatan yang diminum dengan cara pembelian bebas :

Ada, Jenisnya ……………………………………………………………………...
Tidak
7) Status imunisasi:
Lengkap
Belum Lengkap, alasan ………………………………………………………….
8) Penyakit yang menyertai kehamilan

Penyakit Jantung
DM
Hypertensi
Asma
Lain – lain, Jelaskan…………………………………………………………………
9) Pemeriksaan ibu hamil

TB :………..cm
BB : ………..kg
TD : ………..mmHg
HB : ………..gr% ( sahli )
LILA : ………..cm
Palpasi Leopold : I…………………………………………………………..

II………………………………………………………….
III…………………………………………………………
IV…………………………………………………………
Taksiran Partus :
10) KMS Bumil.

Ada ( Uji ibu hamil tentang cara membaca KMS ).
Tidak ada, Alasasn ……………………………………………………………..
Pelayanan yang telah diterima selama kehamilan
Pemberian tablet Fe : Pernah, berapa kali ……………………………………..
Tidak pernah, alasan ……………………………………
11) Pendidikan kesehatan ibu hamil yang berhubungan dengan kehamilan,

persalinan, busui, dan balita.
Tidak pernah
Pernah, jenisnya :
Perawatan payudara
Gizi ibu
Makanan busui
ASI
Perawatan Tali Pusat pada BBL
Senam hamil
Senam Nifas
Makanan Bayi
Imunisasi
Lain – lain ………………………………………………………………….
12) Darimana ibu hamil mendapatkan pendidikan kesehatan :

Petugas Kesehatan
Media komunikasi ( TV, Radio, Internet, Koran )
Lain – lain ……………………………………………………………………
c. Ibu Nifas
Ada Tidak
Jika ada nifas hari ke ……………………../minggu ke …………………….
ASI : Ada / Tidak, Lancar/Tidak.

Rencana lama pemberian ASI : …………………………..
PASI : Ada / Tidak, Jenisnya ………………….
Apakah ibu tahu tentang senam nifas : Ya / Tidak
Jika tahu dari : Dokter / Bidan / Perawat / ……………..
Apakah ibu pernah melaksanakan senam nifas : Pernah / Tidak.
Jika pernah dimana : ……………………………………………..
Apakah ibu tahu tentang perawatan payudara : Tahu / Tidak.
Jika tahu, dari : petugas kesehatan / Media
cetak.
Bagaimana cara ibu membersihkan vulva/alat Kemaluan : Cepok biasa/Cebok ntiseptik.
Berapa kali ibu membersihkan vulva dalam 1 hari : 2x / > 2x
Berapa kali ibu makan dalam satu hari : 3x / > 3x
Berapa porsi makan ibu setiap hari : 1 Piring / > 1 Piring.
Keluhan masa nifas : Ada / Tidak
Jika ada, berupa : Demam/Bendungan ASI/Infeksi
daerah Vulva.
Cara mengatasi keluhan : ………………………………………
Bayi dirawat oleh : .........................................
Gangguan kesehatan bayi : Ada / Tidak.
Jika ada, jenis gangguan : ………………………………………
Cara mengatasi : ………………………………………
Makanan pantang selama nifas : Ada / Tidak
Jika ada, Jenisnya : ………………………………………
Alasan : ………………………………………
d. Ibu menyusui.
Ibu yang mempunyai anak usia 0 – 2 Tahun. : Ada / Tidak
Jika ada : ………………………………..
1) Ibu yang menyusui anaknya :

Ya
Tidak, Alasannya : ……………………………………………
Produksi ASI kurang.
Ibu sakit
Estetika
Ibu bekerja
Putting datar / tidak ada.
Bayi tidak mau menyusui
Lain – lain, Jelaskan………………………………………………………..
2) Jika ibu menyusui, rencana lama menyusui :

Sampai usia anak 6 bulan.
Sampai usia anak 1 tahun.
Sampai usia 2 tahun.
Lain – lain Jelaskan….……………………………………………………..
3) Pemeriksaan fisik ibu menyusui

BB : ………….kg HB : ……………gr%
TB : …………cm Keadaan Payudara :……………………..
TD : …………mmHg
4) Pendidikan kesehatan yang berhubungan dengan makanan bergizi selama menyusui,

pemberian Asi Ekslusif, perawatan BBL dan Pelayanan KB
Pernah
Tidak pernah
Jika pernah diberikan, sebutkan………………………………………….
e. Neonatus (0 – 28 hari)
Imunisasi yang sudah didapat :………………………………………………….
Tali pusat : Lepas / Belum
Jika belum, keadaan : …………………………………………………
Masalah yang dihadapi

Bayi Kuning Seborea
Bayi tidak bisa menghisap Diaper Rush
f. Anak
1) Status Imunisasi
Bayi usia 0 – 12 bulan
: Lengkap
Tidak lengkap, alasan : ………………………………
Belum lengkap : ………………………………
2) Pemberian ASI ( anak usia 6 – 24 bulan )

Ekslusif
Tidak Eklusif,alasan : ………………………………
3) Lama pemberian ASI ( Untuk Batita )

Sampai usia 6 bulan
Sampai usia 1 tahun
Sampai usia 2 tahun
Lain – lain ……………………………………………………………………….
4) Pemberian Vitamin A
Sudah : …….. Kali
Belum diberikan, alasan : ………………………………
5) Pemberian makanan tambahan

Ada, Jenisnya : ………………………………
Tidak ada
6) Pertumbuhan dan perkembangan bayi dan balita (jika anak umur 0 – 5 tahun)
Umur anak sekarang : ………………………
BB :………………… kg
TB :…………………
a) Tingkat pertumbuhan dan perkembangan bayi/balita menurut ibu :

Normal
Tidak Normal
Mengalami keterlambatan.
b) Ibu/Keluarga mengetahui cara menstimulasi dan mendeteksi tumbang pada

bayi/balita:
Tidak
Tahu, caranya …………………………………………………
c) Informasi tentang stimulasi dan deteksi dini tumbang dari :

Media cetak
Media TV
Radio
Penyuluhan
Lain – lain
d) Observasi perkembangan bayi/balita ( sesuai umur anak )

Dapat menggerakkan kedua tungkai dan lengan
Memberikan reaksi dengan melihat kesumber cahaya
Mengoceh dan memberikan reaksi terhadap suara
Membalas senyum
Status gizi ( lihat KMS : Baik / Cukup / Kurang )

Mengangkat kepala dengan tegak dengan posisi telungkup
Meraih benda yang menarik / mainan yang terjangkau olehnya
Menengok kearah sumber suara
Mencari benda yang dipindahkan
Status gizi ( lihat KMS ) : Baik / Cukup / Kurang

Ketika didudukan bisa mempertahankan posisi duduk dengan kepala tegak
Memindahkan benda dari tangan yang satu ketangan yang lain
Tertawa, berteriak bila melihat benda yang menarik
Makan biscuit tanpa dibantu
Berjalan dengan berpegangan
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dan meraupnya
Mengatakan dua, satu kata yang sama
Dapat bermain ciluk baa
Batita usia 12 – 18 bulan

Berjalan sendiri tanpa jatuh.
Mengambil benda kecil sebesar biji jagung dengan ibu jari dan telunjuk (
menjepit )
Mengungkapkan keinginan secara sederhana seperti : mimik, maem, mama
Balita usia 16 – 24 bulan

Berjalan mundur sedikitnya 5 langkah
Mencoret – coret dengan alat tulis
Membuat nama dan menunjuk satu bagian tubuh dengan benar
Meniru melakukan pekerjaan rumah tangga
Balita usia 2-3 tahun

Berdiri dengan satu kaki tanpa berpegangan selama minimal dua hitungan
Meniru membuat garis lurus
Menyatakan keinginan paling sedikit dengan dua kata
Menyatakan keinginan BAK / BAB
Balita usia 3 – 4 tahun

Berjalan jinjit paling sedikit 5 langkah
Meniru membuat gambar lingkaran
Mengenal dan menyebutkan paling sedikit satu warna
Mematuhi peraturan sederhana dalam permainan
Balita usia 4-5 tahun Melipat dengan
satu kaki Mengancingkan kancing
baju / celana
Bercerita seperti rata – rata anak sebayanya
Menolak dan mengerjakan pekerjaan tangan tanpa dibantu
e) Hasil observasi perkembangan kemampuan bayi dan balita

Normal ( lebih / sama dengan karakteristik yang ada )
Tidak normal ( < dari 3 karakteristik yang ada ), Alasan :………………..
Ibu tidak tahu perkembangan bayi / balita
Ibu tidak tahu, tetap tidak mau melatih motorik, psikomotorik
Ibu sibuk / tidak sempat melatih
Lain – lain ………………………………………………………………….
7) Status Kesehatan bayi & Balita
a) ISPA
Bayi / Balita yang menderita batuk pilek dalam satu tahun terakhir
Tidak ada
Ada, episode serangan dalam satu tahun terakhir
< 3 kali
3 – 6 kali
> 6 kali
Batuk pilek bayi / balita pernah disertai tanda – tanda sebangai berikut :
Nafas cepat ( > 50 x/mnt )
Bernafas mengik
Bernafas ngorok
Diare / muntah
Kejang
Tindakan yang dilakukan ibu/bapak keluarga bila bayi balita anda batuk pilek :
Memberi obat
Memberi penurun panas
Memberi jeruk nipis & kecap / madu
Memberikan obat dari tenaga kesehatan secara teratur
Memberikan banyak minum
Jika demam diberi kompres / pakaian tipis
Membersihkan ingus dengan kain bersih
Memantau kondisi anak apakah semakin memburuk
Lain – lain ………………………………………………………………..
Pola penanggulangan batuk pilek :

Baik (lebih 6 tindakan )
Cukup ( 3 – 5 tindakan )
Kurang ( < 2 tindakan )
Ibu / bapak pernah mendapatkan penyuluhan tentang pencegahan ISPA :

Tidak pernah
Pernah, tentang :
Memberikan makanan bergizi
Memberikan imunisasi
Menjaga kebersihan diri anak & lingkungan
Menghindari anak dari penderita ISPA
Menciptakan sirkulasi udara sehat didalam rumah
Pola pencegahan ISPA yang diketahui ibu / bapak

Baik ( > 4 tindakan )
Cukup ( 2 – 3 tindakan
Kurang ( < 2 tindakan )
Sumber informasi ibu / bapak tentang ISPA

Kader
Tenaga Kesehatan
Media Elektronik
Media Cetak
b) Diare
Bayi / Balita pernah menderita diare dalam satu tahun terakhir
Pernah
Tidak pernah
Faktor resiko diare yang ada pada anak / balita

Kurang gizi
Baru dikenalkan susu formula
Anak tidak mendapatkan ASI sampai usia 1 tahun
Menderita campak pada 4 minggu terakhir
Sedang mendapatkan therapy immunosupresif
Tindakan ibu / bapak bila anak menderita diare

Memberikan minum lebih banyak dari biasanya
Memberi makan seperti biasa
Membawa kepetugas kesehatan bila semakin memburuk / tanda dehidrasi berat
Lain – lain ………………………………
Ibu/bapak mengetahui tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang
menderita diare
Tidak tahu
Tahu, Jenisnya
Larutan oralit
Larutan gula garam
Air tajin
Air putih yang matang
Pemberian Cairan kuah sayur / sup
Lain – lain ………………………………
Pengetahuan ibu / bapak tentang cairan yang harus diberikan kepada anak yang
menderita diare
Baik ( > 4 cairan )
Cukup ( 2-3 cairan )
Kurang ( < 2 cairan )
Ibu/bapak pernah mendapatkan informasi tentang cara mencegah diare :

Tidak pernah
Pernah, cara mencegah diare melalui :
Meningkatkan pemberian ASI
Penggunakan air bersih
Membiasakan mencuci tangan sebelum makan & sesudah BAB
Membuang kotoran secara tepat dijamban
Memelihara kebersihan jamban
Imunisasi campak
Lain – lain ………………………………
Pengetahuan ibu / bapak cara mencegah diare

Baik ( > 6 hal )
Cukup ( 3-5 hal )
Kurang ( < 3 hal )
37
Sumber informasi ibu/bapak mendapat informasi tentang cara mencegah diare :
Media Elektronik Kader
Media Cetak Lain – lain …………………………..
Petugas kesehatan
C. Keluarga berencana
1. PUS : Ada / Tidak Ada
2. Pernah mendengar tentang KB : Pernah / tidak pernah
3. Jika pernah, mendengar dari : Petugas Kesehatan/Tetangga/Radio/TV/ Lain –lain
……………………………………………
4. Telah ikut KB
Sudah : Jenis Kontrasepsi ………………………………..
Pernah, tapi sudah berhenti karena : Tidak cocok / Efek samping / lain – lain
Belum, Alasan :
Takut Kontra indikasi
Agama Ingin anak lagi
Dilarang Suami Tidak tahu kegunaan KB
Sakit Lain – lain
5. Data keluarga berencana ( cek pada kartu KB )

Nama
Alkon yg Jenis Cara Tempat Jumlah
No. anggota Alasan
digunakan gangguan mengatasi Kontrol anak
keluarga
6. Kesehatan Reproduksi Wanita

Usia Keluhan Cara
No. Nama Usia nikah Keterangan
menarche slm haid mengatasi
D. Kesehatan lansia
1. Anggota keluarga yang lansia
Tidak Ada
Ada, Usia ………………tahun
2. Keluhan penyakit yang diderita lansia.
Tidak Ada
Ada, Jenisnya :
Hypertensi DM
Reumatik Asma
TBC Liver
Jantung Penyakit Kulit
Osteoporosis Lain – lain ………………
3. Tindakan yang dilakukan lansia sehubungan dengan keluhan penyakit :

Berobat kesarana pelayanan kesehatan.
Berobat ke tempat Praktik tenaga kesehatan.
Berobat kedukun / sinshe
Berobat keposyandu lansia.
Lain – lain ………………………………
4. Lansia terbiasa melakukan aktivitas olah raga :

Tidak, Alasan …………………………………
Ya, Jenisnya :
Berkebun / pekerjaan rumah.
Berenang.
Yoga / Senam.
Jalan – jalan.
Joging / lari kecil.
Bersepeda.
Lain – lain ………………………………
5. Bentuk bantuan yang dibutuhkan lansia dimasyarakat :

Dana sehat.
Panti Jompo.
Pelkes / Penyuluhan
Penyuluhan kerohanian.
Kelompok Lansia.
Lain – lain ………………………………
E. Faktor Rumah dan Lingkungan.

1. Jenis Rumah :
Permanen
Semi Permanen.
Darurat
2. Ventilasi Rumah :
Baik Cukup Kurang
3. Rata – rata luas rumah ( untuk satu anggota keluarga )

Baik Cukup Kurang
4. Kebersihan Rumah :
Baik Cukup Kurang
5. Kondisi Kamar :
Baik Cukup Kurang
6. Sarana Jamban Keluarga :

Baik Cukup Kurang
7. Sarana Pembuangan air Limbah (SPAL) :

Baik Cukup Kurang
8. Sarana Pembuangan Sampah :

Baik Cukup Kurang
9. Sumber air yang digunakan :

PDAM
Sumur.
Sungai.
Lain – lain ………………………………………………………….
10. Kepemilikan kandang ternak :

Ada Tidak ada
Jarak dari rumah kira – kira ………………………………… meter
F. Tanggapan Keluarga terhadap Pelayanan Kesehatan dan Pelayanan social.

1. Jenis pelayanankesehatan yang paling membantu keluarga dalam mengatasi masalah
kesehatan :
RS Balai Pengobatan
Puskesmas. Posyandu.
Bidan Praktik. Dukun.
Perawat / Mantri. Lain – lain ……………………….
2. Bentuk pelayanan yang diperlukan keluarga dalam mebantu mengatasi masalah kesehatan
:
Dana
Fasilitas kesehatan yang adekuat.
Pelkes yang bermutu.
Lain – lain ………………………………………………………………
3. Tangapan keluarga tentang petugas kesehatan :

Baik Kurang baik, saran ……………………….
4. Keluarga merasa perlumendapatkan pengarahan / penyuluhan informasi kesehatan :

Tidak Perlu
Perlu, Secara individu : waktu………….. Tempat ……………..
Perlu, secara kelompok : waktu …………………….Tempat …………….
5. Usaha pemeliaharaan kesehatan mandiri :

Penyediaan kotak obat, isinya ………………………………
Usaha Apotik Hidup.
Lain – lain …………………………………………
6. Apakah di dalam anggota Keluarga ada yang menderita Penyakit :
1) Penyakit Menular
TBC Diare DBD Malaria, Filariasis
Hepatitis, Typus Flu Burung
Dll Sebutkan……………
2) Penyakit Tidak Menular

Penyakit Jantung Hipertensi DM Osteoporosis
Dll Sebutkan……………
3) Apakah ibu / Keluarga sudah masuk dalam Kelas Ibu :

Kelas Ibu Hamil
Kelas Ibu Menyusui (ASI Ekslusif)
Kelas Ibu Nifas
Kelas Ibu yang memiliki Balita
Kelas Lansia
Lampiran: 3
FORMAT
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT ... RW ...
( KK Binaan )
A. Pengkajian
1. Data Subjektif
...................................................................................................
...................................................................................................
................................................................................................
a. Riwayat Kesehatan Keluarga

............................................................................................................................. .......................................
...................................................................................................................................................... ..............
..................................................................................................................... .................................
b. Riwayat persalinan ibu yang lalu

Jenis
Anak Tahun Tempat BBL/PBL JK Penolong
Persalinan
1
2
c. Riwayat keluarga berencana

............................................................................................................................. ........................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................
d. Pengetahuan tentang KB
............................................................................................................................. ........................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. .........................
e. Keadaan gizi keluarga
...................................................................................................................................... ...............................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................
f. Penyakit yang diderita oleh keluarga
............................................................................................................................... ......................................
....................................................................................................................................................................
.
............................................................................................................................. ..........................
2. Data Objektif
a. Data Keluarga
1) Nama :
2) Umur : Tahun
3) Agama : ………………………………………..
4) Pendidikan : ………………………………………..
5) Pekerjaan : ………………………………………..
6) Penghasilan / Bulan : ………………………………………..
7) Suku : ………………………………………..
8) Alamat : ………………………………………..
b. Data Anggota Keluarga

Hub. Umur
No Nama L/P Pendidikan Agama Pekerjaan Ket
klg (thn)
c. Sifat Keluarga
1) Tipe keluarga :
2) Hubungan dengan anggota keluarga :
d. Kegiatan Sehari-hari
1) Kebiasaan tidur / istirahat :
2) Kebiasaan makan :
3) Kebiasaaan rekreasi :
e. Situasi Sosial, Budaya dan Ekonomi

1) Penghasilan
- Pekerjaan kepala keluarga :
- Penghasilan perbulan :
2) Peran anggota keluarga
- Ayah :
- Ibu :
- Anak :
3) Hubungan keluarga dengan masyarakat :
......................................................................................................................................................
a) Perumahan
- Luas rumah : m² ( P X L ) ..... x .....
- Bagian rumah (rauangan terdiri dari):
b) Sumber air minum dan sarana air bersih:
c) Tempat pembuangan tinja :
d) Tempat pembuangan air limbah :
e) Pembuangan sampah :
f) Pemanfaatan fasilitas kesehatan :
f. Pemeriksaan Fisik
1) Ayah
- TD :
- N :
- BB :
2) Ibu
- TD :
- ND :
- BB :
- Rambut :
- Muka
- Sklera mata :
- Kelenjar tyroid :
- Vena jugolaris :
- Payudara :
- Abdomen :
- Tungkai
3) Balita 1
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
4) Balita 2
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
5) Balita 3
- Keadaan Anak :
- BB :
- TB :
B. Analisa Data
............................................................................................................................. ........................................................
.
....................................................................................................................................................................................
..
............................................................................................................................. .........................................
C. Rumusan Masalah
............................................................................................................................. ........................................................
.
................................................................................................................................................................... ...................
......................................................................................................................................................................
............................................................................................................................. ........................................................
.
....................................................................................................................................................................................
..
......................................................................................................................................................................
D. Prioritas Masalah
............................................................................................................................. ........................................................
.
............................................................................................................................. ........................................................
.
......................................................................................................................................................................
NO KRITERIA SCORE BOBOT
1 Sifat Masalah Skala:
Tidak/kurang sehat
Ancaman kesehatan
Keadaan sejahtera/kritis
2 Kemungkinan masalah dapat diubah Slaka:
Mudah
Sebagian
Tidak ada
3 Potensial masalah dapat dicegah Skala:
Tinggi
Cukup
Rendah
4 Menonjolnya masalah Skala:
Masalah berat harus segera ditangani
Ada masalah tapi tidak perlu ditangani
Masalah dapat dirasakan
E. Implementasi
45
ASUHAN KEBIDANAN KOMUNITAS PADA KELUARGA Tn.” ..... ”
di KELURAHAN ............................ RT ... RW ...
(Kunjungan Ulang)
A. Pengkajian, Tanggal:
1. Data Subjektif
2. Data Objektif
B. Analisa Data
............................................................................................................................. ........................................................
.
....................................................................................................................................................................................
..
............................................................................................................................. .........................................
C. Pelaksanaan
46
Lampiran: 4
SISTIMATIKA LAPORAN KELOMPOK

Halaman Judul
Halaman Pengesahan
Kata Pengantar
Daftar Isi
Daftar Tabel
Daftar Gambar (Jika Ada)
Daftar Istilah/Singkatan (Jika Ada)
Daftar Ralat (Jika Ada)
Daftar Lampiran
BAB I. Pendahuluan
A. Latar belakang
B. Tujuan
C. Manfaat
BAB II. Gambaran Umum Lokasi

A. Geografi
B. Demografi
C. Sosial Ekonomi
D. Status Kesehatan Masyarakat
BAB III. Hasil Dan Pembahasan

A. Hasil Pendataan
B. Pemecahan Masalah
C. Pelaksanaan Program
D. Pembahasan
BAB IV Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
Daftar Pustaka
a) Untuk referensi berupa buku, diawali dengan nama pengarang buku tersebut,
tahun terbitnya, judul buku (diketik miring), penerbit dan diakhiri dengan kota
tempat terbitnya. Contoh: Dahlan, 2006, Anemia, Gramedia, Jakarta.
b) Untuk referensi berupa hasil browsing dari internet (artikel dan jurnal) diawalai
dengan nama penulis, tahun penulisannya, judul tulisan, alamat situsnya, dan
diakhiri dengan waktu diaksesnya tulisan tersebut. Contoh: Dahlan, 2006,
Anemia Ibu Hamil, http://Anemia_ibu_hamil.com, diakses tanggal 13
September 2011.
Lampiran
Dokumentasi
Daftar Lampiran
1. Daftar Mahasiswa Peserta Praktik Kebidanan Komunitas
2. Satuan Acara Penyuluhan (SAP) setiap kegiatan
3. Kuesioner
4. Plan Of Action (POA) yang disusun dengan mengikut sertakan masyarakat
5. Peta atau denah Wilayah
6. Jadwal Kegiatan Kelompok
7. Daftar hadir kegiatan
8. Dokumentasi Kegiatan
Lampiran: 5
SISTIMATIKA LAPORAN INDIVIDU

(KK BINAAN)
Halaman Judul
Lembar Persetujuan
Kata Pengantar Daftar Isi
Daftar Tabel (Bila Ada)
Daftar Gambar (Bila Ada)
Daftar Lampiran
BAB I Pendahuluan
A. Latar Belakang
B. Tujuan Umum dan Khusus
C. Manfaat
BAB II Tinjauan Teori
BAB III Hasil Pengumpulan Data Dan Tinjauan Kasus
BAB IV Pembahasan
BAB V Penutup
A. Kesimpulan
B. Saran
DAFTAR PUSTAKA
LAMPIRAN
DOKUMENTASI
Keterangan: dokumentasi target asuhan kebidanan yang lainnya dijilid terpisah.

Lampiran: 6
PEDOMAN/TATA CARA PENGETIKAN DAN PENCETAKAN

LAPORAN INDIVIDU DAN KELOMPOK
PRAKTEK KEBIDANAN KOMUNITAS
A. PEDOMAN PENGETIKAN
1. Jenis Kertas dan Bidang Pengetikan
Naskah Laporan dicetak pada Kertas Putih berukuran A4 (29,7 x 21 cm) dengan berat
80 gram atau kertas Kwarto 80 gram. Jarak Bidang Pengetikan adalah sebagai
berikut :
a. 4 cm dari tepi Kiri kertas,
b. 4 cm dari tepi Bawah kertas,
c. 3 cm dari tepi Kanan kertas,
d. 3 cm dari tepi Atas kertas.
2. Jenis Huruf (Font)

Naskah Laporan diketik dengan komputer dan menggunakan jenis huruf/font Times
New Roman berukuran 12, KECUALI pengetikan Judul menggunakan ukuran 14.
Sedangkan aturan penggunaan huruf secara Normal (Regular), Miring (Italic), Tebal
(Bold) dan Garis Bawah (Underline) adalah sebagai berikut :
a. Huruf Normal (Regular)
Digunakan untuk teks utama/induk, kata-kata kunci, tabel, gambar, bagan,
catatan, lampiran.
b. Huruf Miring (Italic), digunakan untuk :
1) Kata-kata dari bahasa asing atau bahasa daerah
2) Istilah-istilah medis/kesehatan atau istilah-istilah yang belum
lazim/baku.
3) Penggunaan Contoh dalam teks utama
4) Judul buku, jurnal, majalah dalam Daftar Pustaka
5) Nama Spesies Mikroorganisme atau Tumbuhan
c. Huruf Tebal (Bold)
Digunakan dalam penulisan Judul Bab dan Judul Sub Bab, di dalam naskah
Utama/Induk.
3. Pengaturan Spasi
Penggunaan Spasi dalam pengetikan naskah Laporan hasil Praktek Kerja Lapangan (PKL)
diatur sebagai berikut :
a. Pengetikan Antar Baris
Jarak antar baris pada penulisan Laporan diketik dengan Spasi 1,5 KECUALI
keterangan gambar, grafik, lampiran, tabel dan daftar pustaka diketik dengan
menggunkan Spasi Tunggal (1 Spasi).
b. Pengetikan Judul Bab
Jarak antara Awal Teks dengan Judul Bab diketik dengan jarak 3 spasi. Jarak
antara akhir teks dengan Sub Judul di bawahnya adalah 3 spasi, selanjutnya jarak
antara sub judul dengan awal teks berikutnya 1,5 spasi. Jarak antara satu bahan
pustaka dengan bahan pustaka berikutnya dalam Daftar Pustaka menggunakan 1,5
spasi.
c. Pengetikan Antar Kata
Spasi antara dua kata tidak boleh terlalu renggang dan menggunakan
Alignment Justified.
d. Paragraf dan Penomoran
Penomoran atau pemberian tanda pada Judul Sub-Bab atau Anak Sub- Bab harus
tetap konsisten. Bila menggunakan angka Arab harus tetap demikian sampai akhir
naskah. Dalam penulisan Laporan di Prodi Diploma IV Bidan Komunitas Poltekkes
Surakarta sistem penomoran yang digunakan adalah gabungan dari angka Arab
dan angka Romawi serta abjad, dengan ketentuan sebagai berikut:
I
A
1
a
1)
a)
(1)
(a)
dst.
e. Penomoran Halaman
Bagian awal Laporan diberi Nomor Halaman angka Romawi Kecil (i, ii, iii, iv, v,
vi...dst) yang ditempatkan di bagian Bawah Tengah. Nomor halaman pada Bagian
Inti dan Bagian Penutup Laporan menggunakan Angka Arab (1, 2, 3, 4, 5. dst)
yang ditempatkan di Pojok Kanan Atas,
KECUALI Nomor Halaman yang terdapat JUDUL BAB ditulis di Bagian Bawah
Tengah halaman. Nomor halaman untuk Lampiran ditulis dengan menggunakan
Angka Arab di Sudut Kanan Atas, melanjutkan nomor halaman sebelumnya.
B. PENCETAKAN DAN PENJILIDAN

1. Naskah Laporan dicetak dan dijilid rangkap 2 (1 untuk perpustakaan, dan 1 untuk arsip
bagian pengajaran)
2. Penjilidan dengan Cover terusan atau “Soft Cover” menggunakan kertas Buffalo atau
BC Indah warna Hijau.
3. Laporan yang diserahkan disertai dengan Softcopy dalam bentuk keping CD jumlah 1
buah, bentuk file Microsoft Word dan Pdf, termasuk lampiran dan dokumentasi.
51
Contoh Sampul Laporan Individu
Lampiran: 7
A
S
U
H
A
N
K
E
B
I
D
A
N
A
N
K
O
M
U
N
I
T
A
S
P
A
D
A
K
E
L
52
UARGA Tn
....
K
OT
A.
.....
...
TA
H
UN
...
Lap Disusu
ora
n Nama d
Indi
vid
u
Pra
ktik
Keb
idan K
an
Ko
E
mu M
nita E
s di N
Kel T
ura E
han
...
R
Rt .. I
. A
Rw N
...
K
E
S
E
H
A
T
A
N
53
REP m i
UBLI p
K
INDO
NESI
A LAP
POL OR
TEK AN
KES PR
KEM AK
ENK TIK
ES KE
PALE BID
MBA AN
NG AN
P KO
R MU
O NIT
D AS
I KE
D LU
3 RA
K HA
E N ...
BI
KE
D
A CA
N MA
A TA
N N ...
M KO
U TA .
A ..
R TA
A HU
E N ...
N
I
M
Contoh
Sampul L
Laporan
Kelomp
ok
54
K
E
M
E
N
K
E
S
P
Disusun A
L
oleh: E
M
Kelomp B
A
ok ... N
G
PRODI
1. Nama Ni KEBIDAN
2. Nama Ni MUARA E
3.
4.
5.
6.
7.
KEM
ENT
ERIA
N
KESE
HAT
AN
REP
UBLI
K
INDO
NESI
A
POL
TEK
KES
55
LEMBAR PENGESAHAN LAPORAN
Lampiran: 9
Laporan Praktik Kebidanan Komunitas ini telah diseminarkan

di Kelurahan ... Kecamatan ... Kota ...
pada tanggal.........
Disahkan dan disetujui oleh :
Kepala Lurah Koordinator
...................................... ........................................
Pembimbing I Pembimbing II
....................................... ......................................
Mengetahui,
Ketua Progam Studi D3
Kebidanan Muara Enim
-----------------------------------
Nip.
Lampiran: 10
1. Format Daftar Tabel
No Judul Tabel Halaman

1
2
2. Format Daftar Istilah/Singkatan
No Istilah / Singkatan Halaman

1
2
3. Format Daftar Lampiran
No Judul Lampiran Halaman

1
2
4. Format Daftar Ralat
No Tertulis Halaman
1
2
55
Lampiran: 11
LEMBAR PENILAIAN SIKAP MAHASISWA
Nama :
Nim :
Lokasi Praktik :
Nilai
No Aspek yang Dinilai
1 2 3 4 5 6 7
1 Kedisiplinan
2 Tanggung Jawab
3 Kepemimpinan
4 Kerjasama
5 Kejujuran
6 Kesopanan
-------------------------, ------------- 2021
Mengetahui, Dosen
Pembimbing Pembimbing Lahan
( ) ( )
Lampiran: 12
PRESENSI / DAFTAR HADIR KELOMPOK MAHASISWA
Kelurahan :
RT / RW :
Kota :
Tanggal
No Nama Mahasiswa
Mengetahui, *
Pembimbing Lahan
( )
57
Lampiran: 13
BIMBINGAN PRAKTEK KERJA LAPANGAN
Nama :
Nim :
Lokasi Praktik :
Hari Pembimbing (Lahan/Pendidikan)

No Materi Bimbingan
Tanggal Nama TTD
Lampiran : 14
JADWAL BIMBINGAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PRODI D-III KEBIDANAN MUARA ENIM POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
di WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAGARALAM UTARA
T.A 2020/2021
N TANGGAL NAMA PEMBIMBING KEGIATAN

O
1. 21,22,23 Maret 2021 Jenny Kartika, SKM, M.Kes Pendamping/Pengantar Mahaiswa
2. 22,23,24 Maret 2021 Dahliana, SKM, M.Kes - Pembukaan

Nia Clarasari Mahalia Putri, SST, M.Keb - Orientasi Wilayah
- Pemetaan Wilayah
- Pendataan (Pengumpulan Data)
3. 24, 25, 26 Maret 2021 Surti Anggraeni, S.Kep, M.Kes - Pendataan (Pengumpulan Data)
Rika Hairunnisyah, S.Si.T, M.Bmd - Pengolahan Data
Nurayuda, SST - Persiapan MMD
5. 29, 30 31 Maret 2021 Hj. Ekadewi Retnosari, SST, M.Keb - Persiapan MMD
Siti Fatimah, SST, M.Bmd - MMD
Jenny Kartika, SKM, M.Kes
6. 1,2,3 April 2021 Dahliana, SKM, M.Kes - Intervensi Kegiatan (Pembinaan

Nia Clarasari Mahalia Putri, SST, M.Keb Masyarakat/Keluarga)
Jamila S.Si.T
7. 5,6,7 April 2021 Rosdiana, S.Pd - Intervensi Kegiatan (Pembinaan

Umi Daimah, S.Si.T Masyarakat/Keluarga)
Hj. Rita Kamalia, SKM - Evaluasi Kegiatan
- Penyusunan Laporan
8. 8,9,10 April 2021 Setiawati, SST - Paparan hasil Intervensi

Miskiyah SKM, M.Kes - Evaluasi Kegiatan
Khairunnisah, S.Kep, M.Kes - Penutupan
- Pendamping Mahaiswa Pulang
Muara Enim, Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Prodi D3 Kebidanan M.Enim
Dahliana, SKM, MKes

NIP. 19691215 199003 2 004
59
Lampiran : 15
DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

PRODI D-III KEBIDANAN POLTEKKES KEMENKES PALEMBANG
TA. 2020/2021
LOKASI
Kelompok
RT Rumah
1
Dahliana, SKM, M.Kes
Khairunnisah, S.Kep, M.Kes
Nurayuda, SST
Fransisca, SST (Pemb. Lap)
1. Tassa Putri Zahara (Ketua)

2. Nabilla Auren Nanda (Wakil)
Rumah
3. Herawaty Oktarini
1
4. Desty Ria Safitri
5. Alda Walada Soleha Kel. Beringin Jaya RW. 001
6. Febi Ayu Wandira RT. 001
7. Maya Anggraini
Rumah
8. Melani Tri Afani
2
9. Vegi Virginia Ayu N
10. Yulistia Hariani
2
Nia Clarasari MP, SST, M.Keb
Rosdiana, S.Pd
Surti Anggraeni, S.Kep, M.Kes
Fransisca, SST (Pemb. Lap)
1. Resa Jamiatul Gina (Ketua)
2. Rani Amelia (Wakil)
Rumah
3. Fitri Lestari
1
4. Jeani Eka Rakhmawati
5. Kika Marsela Kel. Beringin Jaya RW. 001
6. Adelia Harmeke RT. 003
7. Sekar Pratiwi
Rumah
8. Anggun Cipta Pratama
2
9. Sindi Claudia
10. Indry Windasari
3
Ekadewi Retnosari, SST, M.Keb
Umi Daimah, S.Si.T, M.Kes
Anggrayani, SST (Pemb. Lap)
1. Nadia Patonah (Ketua)

2. Elisa Marhaji (Wakil)
Rumah
3. Yolanda Fransiska
1
4. Ade Violanda
5. Sela Anggraini Kel. Beringin Jaya RW. 001
6. Rika Asenelia A RT. 004
7. Devi Junia Sari
Rumah
8. Cantika
2
9. Sonia Ira Putri
10. Santi Asmara Indah
60
LOKASI
Kelompok
RT Rumah
4
Rika Hairunnisyah, S.SiT, M.Bmd
Hj. Rita Kamalia, SKM
Setiawati, SST
Anggrayani, SST (Pemb. Lap)
1. Fuja Isabella (Ketua)
2. Shella Indriani (Wakil)
Rumah
3. Ayu Wulandari
1
4. Dwi Rahmadayanti
5. Aprilia Saputri Borneo Kel. Beringin Jaya RW. 002
6. Serlie Ayu Lestari RT. 005
7. Maya Widia Ningsih
Rumah
8. Ayu Devi Apriliani
2
9. Siska Wulandari
10. Vera Lisnia
5
Siti Fatimah, SST, M.Bmd
Jenny Kartika, SKM, M.Kes
Uun Verawati, SST (Pemb. Lap)
1. Dhea Fahira
2. Dian Eka Romzalina (Wakil)
Rumah
3. Elnest Sylvia
1
4. Nevi Yunita Prasasti
5. Melia Anggraini Kel. Beringin Jaya RW. 002
6. Risma Karnia RT. 006
7. Nabilla Wulandari
Rumah
8. Nanda Febiola
2
9. Nova Meyliana
6
Miskiyah, SKM, M.Kes
Jamila, S.Si.T
Uun Verawati, SST (Pemb. Lap)
1. Yutqinanti
2. Rati Oktarina
Rumah
3. Jeni Melinda F
1
4. Sonia Isabela Kel. Beringin Jaya RW. 002
5. Riska Putri Ayu RT. 007
6. Herlina Safitri
7. Yulita Hariani
Rumah
8. Melza Noverda
2
9. Sintia Elmayanti
Ketua Prodi D3 Kebidanan M.Enim
Dahliana, SKM, MKes

NIP. 19691215 199003 2 004
Lampiran : 16
JADWAL BIMBINGAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

T.A 2020/2021
NO TANGGAL NAMA PEMBIMBING KEGIATAN
1. 22,23,24 Maret 2021 A.Kadir, SPd, M.Kes Pendamping/Pengantar Mahaiswa

Hendawati, Spd, M.Kes
2. 22,23,24 Maret 2021 Nesi Novita, S.SiT, M.Kes Pembukaan
3. 22,23,24 Maret 2021 Dian Lestari, SST, M.Bmd - Orientasi Wilayah

Dr. Ocktariyana, SST, M.Kes - Pemetaan Wilayah
- Pendataan (Pengumpulan Data)
4. 25,26,27 Maret 2021 Heni Sumastri, SPd, M.Kes - Pendataan

Rina Nursanti, SKM, M.Kes - Pengolahan Data
Jasmi, SST, M.Kes - Persiapan MMD
5. 29, 30 31 Maret 2021 Nesi Novita, S.SiT, M.Kes - Persiapan MMD

Dian Lestari, SST, M.Bmd - MMD
6. 1,2,3 April 2021 Suprida, SKM, M.Kes - Intervensi Kegiatan (Pembinaan

Rina Nursanti, SKM, M.Kes Masyarakat/Keluarga)
7. 5,6,7 April 2021 Wita Asmalinda, SST, M.Kes - Intervensi Kegiatan (Pembinaan
Desy Setiawati, SST, M.Keb Masyarakat/Keluarga)
Jasmi, SST, M.Kes - Evaluasi Kegiatan
8. 8,9,10 April 2021 Heni Sumatri, SPd, M.Kes - Paparan hasil Intervensi
Dr. Ocktariyana, SST, M.Kes - Evaluasi Kegiatan
9. 9,10,11 April 2021 Suprida, SKM, M.Kes Penutupan
10. 9,10,11 April 2021 Hendawati, SPd, M.Kes Pendamping Mahaiswa Pulang
A.Kadir, SPd, M.Kes
Palembang, Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kebidanan
Nesi Novita, S.SiT, M.Kes

NIP.197308121992032002
Lampiran : 17
DAFTAR NAMA MAHASISWA PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

di WILAYAH KERJA PUSKESMAS PAGARALAM UTARA T.A 2020/2021
LOKASI
Kelompok
RT Rumah
Nesi Novita, Ssit, Mkes
Desy Setiawati, Ssit, Mkeb
Ayu Martina D
Elis Sapitri
Rumah
Hilda Hazarani
1
Arli Meidianti
Khofifah Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW. 1
Marini Mauly Karua RT. 3
Sunita Nabilah
Rumah
Desti Trinanda
2
Renitha Amalia
Devisca Vita Novalanda
2
Suprida, Skm, Mkes
Diana Novita
Dina Anggraini
Rumah
Nabila Fujianti
1
Nora Centika
Putri Dia Novita Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW.
Risnanda Utami 2 RT. 1
Salsana Rohmia
Rumah
Septiyana
2
Tri Wulandari
Wafiq Salsabela
3
Dr. Ocktariyana, Sst, Mkes
Wulandari
Miftahul Farah Mb
Rumah
Feny Fidya Nanda
1
Hafifa Asiah Nur Annisa
Indri Dwi Pridayanti Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW.
Intan Anggraeni 2 RT. 2
Mesty Indriyani
Rumah
Etry Vepiola Rosianita
2
Meily Anggraini
Adisya Oktaviani
4
Dian Lestari, Sst, Mbmd
Siti Teza Sukma Kencana
Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW. Rumah
Zahra Maisyah Erfina 1
2 RT. 3
Widurikalbu Utami Br.Hsb
Deska Lorensia
Shella Aurellia
Ine Hardianti
Ayu Anditha Pratiwi
Rumah
Ayu Widya Sari
2
Desti Ramayanti
Kurnia Indah Pratiwi
5
Heni Sumastri, Spd, Mkes
Zulfa Marsalina
Azalia Meinatasha
Rumah
Andini
1
Raihanah F.P.
Yulia Sari Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW.
Chairani Permata Putri 3 RT. 1
Chori'ah Nurmala P
Rumah
Delvi Rianti
2
Ajeng Trianing Rum
Annisa Nabila
6
Wita Asmalinda, Sst, Mkes
Annisya Yusika Putri
Juwita Ayu Lestari
Rumah
Khusnul Khotimah
1
Maharani Aprilia Sunevy
Dahliah Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW.
Charisa Eka Kartika 3 RT. 2
Irma Diana Agustanti
Rumah
Tribuana Tungga Dewi
2
Weny Anggraini
Dian Yunita Putri
7
Rina Nursanti, Skm, Mkes
Dilla Ratna Juwita
Diyah Oktasafitri
Rumah
Fitri Janear
1
Hana Mahsa Almira
Indah Elvia
Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW.
Rafika Aulia Rahmi
3 RT. 3
Ranny Deserha Dwi Putri
Mita Anggraini Rumah
Nida Firyal Syahirah 2
Nova Trilia
8
Jasmi, Sst, Mkes
Putri Melly Anggraini N
Kel. Karang Dalo Kec. Dempo Tengah RW. Rumah
Devi Pranata Astuti
3 RT. 4 1
Erni Yohana
64
Farida U ami
Ria Putri Ambonia
Annisa Nur Fadilla
Octa Erdiana Rumah
Sabila N r Azizah 2
Selvy Jaya Kusuma
Palembang, Maret 2021

Mengetahui,
Ketua Jurusan Kebidanan
Nesi Novita, S.SiT, M.Kes

NIP.197308121992032002
Lampiran : 18
Schedule Praktek Kerja Lapangan Kebidanan Komunitas di Kelurahan Beringin Jaya Wilayah Kerja Puskesmas
Pagaralam Utara Mahasiswa Tingkat III Semester VI Jurusan Kebidanan Muara Enim Poltekkes Kemenkes
Palembang Tahun Akademik 2020/2021
Tanggal
N Kegiatan MARET APRIL
o 2 2 2 2 2 3 3
21 2 3 4 5 6 27 28 29 0 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1 Mengantar Mahasiswa
2 Penyerahan Mahasiswa
3 Pendataan
4 MMD I

5 Pengolahan Data /(TO UKOM)
Pengolahan Data

6 MMD II

7 Pelaksanaan

8 MMD III

9 Keluarga Binaan
Penutupan & Menjemput
10
Mahasiswa
Ka. Prodi
Dahliana, SKM, MKes

NIP. 19691215 199003 2 004
65

Panduan PKL Komunitas 2020-2021. Revisi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Panduan PKL Komunitas 2020-2021. Revisi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

i

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

Assalamualaikum Warahmatullah Wabarakatuh

Alhamdulillahirobbil’alamin. Puji syukur kami panjatkan kehadirat Allah

1. Direktur Poltekkes Kemenkes Palembang, Bapak Muhamad Taswin,

Akhirnya, penyusun menyadari dalam penyusunan panduan ini terdapat

Wa’alaikumsalam Warahmatullah Wabarakatuh

Palembang, 18 Februari 2021

BAB II KETENTUAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

BAB III PELAKSANAAN PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

BAB IV EVALUASI PRAKTIK KEBIDANAN KOMUNITAS

Lampiran 1 Format Pengkajian Masyarakat Praktik Kebidanan Komunitas

Lampiran 17 Daftar Nama Mahasiswa Praktik Kebidanan Komunitas

Lampiran 18 Schedule/Jadwal Kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas di

Kebidanan Komunitas adalah pelayanan kebidanan profesional

yang ditujukan kepada individu, keluarga, kelompok dan

masyarakat dengan penekanan pada kelompok risiko tinggi dalam

upaya mencapai derajat kesehatan yang optimal melalui kegiatan

preventif dan promotif, tanpa mengabaikan kuratif dan

Praktik Kebidanan Komunitas adalah upaya yang dilakukan

untuk pemecahan terhadap masalah kesehatan ibu dan balita

dengan melibatkan keluarga sebagai mitra perencanaan,

pelaksanaan dan evaluasi pelayanan kebidanan, serta menjamin

keterjangkauan pelayanan kesehatan yang dibutuhkan dalam

Pada kegiatan Praktik Kebidanan Komunitas ini, diharapkan

mahasiswa dapat memperoleh kesempatan melaksanakan praktik

pada kondisi sebenarnya atau kehidupan nyata di komunitas. Pada

saat melakukan Praktik kebidanan komunitas, mahasiswa akan

mengelola asuhan ANC, INC, PNC, BBL, Bayi, Balita, Kesehatan

Reproduksi dan KB di dalam komunitas. Sehingga dalam

memberikan asuhan, mahasiswa dapat menerapkan konsep

falsafah kebidanan, yaitu memandang klien sebagai manusia

secara utuh dengan memperhatikan aspek bio-psiko-sosial-

spiritual. Pada pelaksanaannya, kegiatan praktik kebidanan

komunitas dapat membangkitkan peran serta masyarakat,

sehingga masyarakat dapat menangani masalah kesehatannya dan

mencari alternatif pemecahan masalah bersama mahasiswa.

Praktik kebidanan komunitas ini wajib ditempuh mahasiswa

tingkat III semester VI, sebagai syarat pencapaian mata kuliah

asuhan kebidanan komunitas. Agar memudahkan mahasiswa dalam

melaksanakan praktik kebidanan komunitas di lapangan, kami

menyusun panduan ini untuk membantu mengarahkan mahasiswa

pada situasi nyata di masyarakat.

Pada prinsipnya asuhan kebidanan yang diberikan di

komunitas sama dengan asuhan kebidanan di rumah sakit maupun

klinik. Namun, dalam menjalankan tanggung jawab sebagai bidan di

komunitas, mahasiswa dituntut memiliki pemahaman yang baik

tentang norma hukum yang berlaku di masyarakat, nilai-nilai

budaya setempat, tradisi, dan aspek sosial.

1. Undang-undang Nomor 20 tahun 1997 tentang Penerimaan

2. Undang-undang Nomor 20 tahun 2003 tentang Sistem

3. Undang-undang Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan.

4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang Tenaga

5. Peraturan Menteri Ristekdikti RI Nomor 50 tahun 2018

tentang Standar Nasional Pendidikan Tinggi.

6. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 38 tahun 2018

tentang Organisasi dan tata Kerja Politeknik Kesehatan di

Lingkungan BPPSDMK Kementerian Kesehatan RI.

7. Peraturan Dirjen Perbendaharaan Nomor PER-66/PD/2005,

tentang Mekanisme Pelaksanaan Pembayaran Atas BAPBN

8. Keputusan Menteri Keuangan RI Nomor 22/KMK.061/2003

tentang Persetujuan Penggunaan Sebagian Dana Penerimaan

Negara Bukan Pajak pada BPPSDMK Kementerian Kesehatan