PENDAHULUAN

Kanker yang juga disebut neoplasma ganas atau tumor ganas ialah suatu massa jaringan

yang abnormal, yang pertumbuhannya melebihi dan tidak dikoordinasi dengan jaringan

normal, dan tetap berperangai demikian walaupun rangsangan yang menimbulkan

perubahan tersebut telah hilang. Pada umumnya penderita kanker berakhir dengan kematian.

Di negara-negara maju, kematian akibat kanker menempati urutan pertama di antara 10

penyebab kematian terbanyak di dunia. Di negara-negara berkembang seperti Indonesia,

kanker menempati urutan ke 7 sesudah penyakit-penyakit infeksi saluran cerna, infeksi

saluran nafas, penyakit kardiovaskular, dan lain-lain.

Sekitar 90 persen penderita karsinoma paru pria berkaitan dengan merokok. Untuk

menegakkan diagnosis kanker paru diperlukan bermacam pemeriksaan, seperti dengan foto

radiografi dada maupun dengan CT Scan. Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu

pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan

metastasis, serta penentuan stadium penyakit. Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan

dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung

keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit tumor, dll.

Angka kekambuhan (relapse) kanker paru paling tinggi terjadi pada 2 tahun pertarna,

sehingga evaluasi pada pasien yang telah diterapi optimal dilakukan setiap 3 bulan sekali.

Yang terpenting pada prognosis kanker paru adalah menentukan stadium penyakit.

Menghentikan seorang perokok aktif adalah sekaligus menyelamatkan lebih dari seorang

perokok pasif. Pencegahan harus diusahakan sebagai usaha perang terhadap rokok dan

dilakukan terus menerus.

 TUMOR PARU

A. Definisi

Kanker paru adalah tumor ganas paru primer yang berasal dari saluran napas atau

epitel bronkus. Terjadinya kanker ditandai dengan pertumbuhan sel yang tidak normal, tidak

terbatas, dan merusak sel-sel jaringan yang normal. Proses keganasan pada epitel bronkus

didahului oleh masa pra-kanker. Perubahan pertama yang terjadi pada masa pra-kanker

disebut metaplasia skuamosa yang ditandai dengan perubahan bentuk epitel dan

menghilangnya silia.

B. Etiologi & Faktor Risiko

Seperti umumnya kanker yang lain, penyebab yang pasti dari kanker paru belum

diketahui, tapi paparan atau inhalasi berkepanjangan suatu zat yang bersifat karsinogenik

merupakan faktor penyebab utama disamping adanya faktor lain seperti kekebalan tubuh,

genetik, dan lain-lain. Dibawah ini akan diuraikan mengenai faktor risiko penyebab

terjadinya kanker paru :

a. Merokok

Menurut Van Houtte, merokok merupakan faktor yang berperan paling penting, yaitu 85%

dari seluruh kasus. Rokok mengandung lebih dari 4000 bahan kimia, diantaranya telah

diidentifikasi dapat menyebabkan kanker. Kejadian kanker paru pada perokok dipengaruhi

oleh usia mulai merokok, jumlah batang rokok yang diisap setiap hari, lamanya kebiasaan

merokok, dan lamanya berhenti merokok.

b. Perokok pasif
Semakin banyak orang yang tertarik dengan hubungan antara perokok pasif, atau mengisap

asap rokok yang ditemukan oleh orang lain di dalam ruang tertutup, dengan risiko terjadinya

kanker paru. Beberapa penelitian telah menunjukkan bahwa pada orang-orang yang tidak

merokok, tetapi mengisap asap dari orang lain, risiko mendapat kanker paru meningkat dua

kali. Diduga ada 3.000 kematian akibat kanker paru tiap tahun di Amerika Serikat terjadi

pada perokok pasif.

c. Polusi udara

Kematian akibat kanker paru jumlahnya dua kali lebih banyak di daerah perkotaan

dibandingkan dengan daerah pedesaan. Bukti statistik juga menyatakan bahwa penyakit ini

lebih sering ditemukan pada masyarakat dengan kelas tingkat sosial ekonomi yang paling

rendah dan berkurang pada mereka dengan kelas yang lebih tinggi. Hal ini, sebagian dapat

dijelaskan dari kenyataan bahwa kelompok sosial ekonomi yang lebih rendah cenderung

hidup lebih dekat dengan tempat pekerjaan mereka, tempat udara kemungkinan besar lebih

tercemar oleh polusi. Suatu karsinogen yang ditemukan dalam udara polusi (juga ditemukan

pada asap rokok) adalah 3,4 benzpiren.

d. Paparan zat karsinogen

Beberapa zat karsinogen seperti asbestos, uranium, radon, arsen, kromium, nikel, polisiklik

hidrokarbon, dan vinil klorida dapat menyebabkan kanker paru. Risiko kanker paru di antara

pekerja yang menangani asbes kira- kira sepuluh kali lebih besar daripada masyarakat

umum. Risiko kanker paru baik akibat kontak dengan asbes maupun uranium meningkat

kalau orang tersebut juga merokok.

e. Diet
Beberapa penelitian melaporkan bahwa rendahnya konsumsi terhadap betakarotene,

selenium, dan vitamin A menyebabkan tingginya risiko terkena kanker paru.

f. Genetik

Terdapat bukti bahwa anggota keluarga pasien kanker paru berisiko lebih besar terkena

penyakit ini. Penelitian sitogenik dan genetik molekuler memperlihatkan bahwa mutasi pada

protoonkogen dan gen-gen penekan tumor memiliki arti penting dalam timbul dan

berkembangnya kanker paru. Tujuan khususnya adalah pengaktifan onkogen dan

menonaktifkan gen-gen penekan tumor.

g. Penyakit paru

Penyakit paru seperti tuberkulosis dan penyakit paru obstruktif kronik juga dapat menjadi

risiko kanker paru. Seseorang dengan penyakit paru obstruktif kronik berisiko empat sampai

enam kali lebih besar terkena kanker paru ketika efek dari merokok dihilangkan.

C. Klasifikasi

Pembagian praktis untuk tujuan pengobatan :

1.Small cell lung cancer (SCLC)

2.Non small cell lung cancer (NSCLC / karsinoma skuamosa, adenokarsinoma,

karsinoma sel besar)

WHO(1999) membuat klasifikasi histologis untuk karsinoma paru dan pleura sebagai

berikut :

1.Tumor epitelial :

a. Jinak : papiloma, adenoma

 b. Lesi prainvasif : displasia skuamosa / karsinoma in situ, hiperplasia adenomatosa

atipik, hiperplasia sel neuroendokrin paru difus

c. Ganas :

- Karsinoma sel skuamosa : papiler, sel jernih, basaloid

- Small cell carcinoma : combined small cell carcinoma

- Adenokarsinoma

(i) Asinar

(iii) Papiler

(iv) Bronkoalveolar : nonmusinosa, musinosa, musinosa campuran

(v) Karsinoma padat dengan formasi musin

(vi) Adenokarsinoma dengan subtipe campuran

- Karsinoma sel besar

- Karsinoma adenoskuamosa

- Karsinoma dengan sarkomatoid pleomorfik atau unsur sarkomatosa

- Tumor karsinoid

2.Lain-lain : tumor jaringan lunak

3.Tumor mesotelial

4.Penyakit limfoproliferatif

5.Tumor sekunder
 6.Unclassified tumors

7. Lesi seperti tumor

D. Manifestasi Klinis

Gejala karsinoma paru tergantung jenis, lokasi dan cara penyebarannya. Pada fase

awal kebanyakan kanker paru tidak menunjukkan gejala klinis. Bila sudah dalam

stadium lanjut maka gejala mulai tampak. Gejala dapat bersifat :

1. Lokal (tumor tumbuh setempat) :

a. Batuk baru atau batuk lebih hebat pada batuk kronis

b. Hemoptisis

c. Mengi (wheezing / stridor) karena ada obstruksi saluran napas

d. Kadang terdapat kavitas seperti abses paru

e. Atelektasis

2. Invasi lokal :

a. Nyeri dada

b. Dispneu karena efusi pleura

c. Invasi ke perikardium (terjadi tamponade atau aritmia)

d. Sindrom vena kava superior

e. Sindrom Horner (anhidrosis facialis, ptosis, miosis)

f. Suara serak, karena penekanan nervus laringis rekuren

 g. Sindrom Pancoast, karena invasi pada pleksus brakhialis dan saraf simpatis

servikalis

3. Gejala penyakit metastasis :

a. Pada otak, tulang, hati, adrenal

b. Limfadenopati servikal dan supraklavikula

4. Sindrom paraneoplastik, terdapat pada 10 % kanker paru dengan gejala :

a. Sistemik : penurunan berat badan, anoreksia, demam

b. Hematologi : leukositosis, anemia, hiperkoagulasi

c. Hipertrofi osteoartropati

d. Neurologis : demensia, ataksia, tremor, neuropati perifer

e. Neuromiopati

f. Endokrin : sekresi berlebihan hormon paratiroid (hiperkalsemia)

g. Dermatologis : eritema multiformis, hiperkeratosis, jari tabuh

h. Renal : syndrome of inappropriate antidiuretic hormone (SIADH)

5. Asimtomatik dengan kelainan radiologis

E. Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan radiologi untuk mencari adanya tumor ganas dapat dilakukan antara

lain dengan bronkoskopi invasif dan CT Scan thoraks. Tetapi, pemeriksaan radiologi

seperti foto thoraks PA, lateral, dan fluoroskopi masih mempunyai nilai yang

diagnostik yang tinggi meskipun kadang-kadang dalam ukuran yang kecil tumor itu

tidak terlihat. Meskipun begitu, kelainan lain akan sangat dicurigai sebagai akibat

tumor ganas, misalnya kelainan emfisema setempat, atelektasis, peradangan sebagai

komplikasi tumor atau akibat bronkus terjepit, dan pembesaran kelenjar hilus yang

unilateral. Efusi pleura yang progresif dan elevasi diafragma juga perlu

dipertimbangkan sebagai akibat tumor ganas.

1. Atelektasis

Gambaran perselubungan padat akibat hilangnya aerasi yang disebabkan sumbatan

bronkus oleh tumor, dapat terjadi secara segmental, lobaris, atau hemitoraks.

Gambaran atelektasis secara radiologis tidak berbeda dengan atelektasis yang

disebabkan oleh penyumbatan bronkus lainnya.

2. Massa hilus

Pembesaran hilus unilateral merupakan manifestasi dini secara radiologi karsinoma paru.

Hal ini terjadi akibat tumor primer pada hilus tersebut atau pembesaran hilus. Pembesaran

hilus oleh karena metastasis dari luar paru dapat menyebabkan kelenjar menjadi lebih besar

dan menyebar di sisi kiri dan kanan. Karsinoma paru sentral manifestasinya bertambahnya

opasitas pada region hilus.

3. Nodul soliter pada paru

Bercak kalsifikasi dalam nodul sering dinyatakan sebagai proses jinak. Bila ada kalsifikasi

maka kita perlu lakukan CT Scan toraks untuk memastikan adanya nodul di dalamnya.

Bayangan nodul pada paru berukuran beberapa milimeter sampai 4 cm atau lebih dan tidak

mengandung kalsifikasi harus diutamakan pada kecurigaan sebagai karsinoma bronkogen

terutama usia diatas 40 tahun.

4. Pneumonitis yang tidak sembuh

Peradangan paru sering disebabkan aerasi yang tidak sempurna akibat sumbatan sebagian

bronkus dan pengobatan dengan antibiotik umumnya tidak memberi hasil sempurna atau

berulang kembali peradangannya. Sering setelah peradangan berkurang terlihat gambaran

massa yang sangat dicurigai sebagai keganasan.

5. Efusi pleura

Adanya gambaran cairan dalam rongga pleura yang cepat bertambah (progresif) atau

bersamaan ditemukan bayangan massa dalam paru perlu dipertimbangkan sebagai keganasan

paru yang sudah bermetastasis ke pleura. Biasanya cairan pleura itu terdiri atas cairan darah.

6. Elevasi diafragma

Letak tinggi diafragma sesisi dengan bayangan masa tumor yang diakibatkan kelumpuhan

nervus frenikus dapat diperlihatkan pada pemeriksaan fluoroskopi dimana pergerakan

diafragma berkurang atau tak ada sama sekali.

7. Perselubungan dengan destruksi tulang sekitarnya

Suatu perselubungan padat terutama di puncak paru dengan gambaran destruksi tulang iga

atau korpus vertebra sekitarnya merupakan tumor ganas primer pada paru (sulcus superior)

lanjut yang dikenal sebagai tumor Pancoast yang secara klinis disertai dengan sindrom

Horner.

8. Metastasis paru

Paru merupakan salah satu alat tubuh yang sering dihinggapi anak sebar tumor ganas asal

tempat lain. Penyebaran dapat bersifat hematogen dan limfogen.

a. Metastasis hematogen

Tumor ganas anak yang sering bermetastasi ke paru adalah tumor Wilms, neuroblastoma,

sarkoma osteogenik, sarkoma Ewing; sedangkan tumor ganas dewasa adalah karsinoma

payudara, tumor ganas saluran cerna, ginjal, dan testis. Gambaran radiologis dapat bersifat

tunggal (soliter) atau ganda (multipel) dengan bayangan bulat berukuran beberapa milimeter

hingga sentimeter, batas tegas. Bayangan tersebut dapat mengandung bercak kalsifikasi,

misalnya pada anak sebar sarkoma osteogenik dan kavitas dapat terbentuk meskipun jarang

(5%) yang disebabkan nekrosis iskemik.

b. Metastasis limfogen

Anak sebar limfogen sering menyebabkan pembesaran kelenjar mediastinum yang dapat

meningkatkan penekanan pada trakea, esofagus, dan vena kava superior dengan bermacam

keluhannya. Anak sebar juga bisa menetap di saluran limfe peribronkial atau perivaskuler

yang secara radiologis memberi gambaran garis-garis berdensitas tinggi yang halus seperti

rambut. Contoh keganasannya yaitu karsinoma tiroid dan kelenjar air liur dapat menetap di

paru selama bertahun-tahun dengan keadaan umum yang baik.

Beberapa gambaran radiologi karsinoma paru :

Gambar 1. NSCLC dengan bronkoskopi. Sebuah lesi sentral besar didiagnosis NSCLC.

Gambar 2. NSCLC lobus paru kiri bawah dengan efusi pleura kiri.
Gambar 3. NSCLC dengan kolaps paru kiri atas e.c. karsinoma bronkogenik endobronkial.

Gambar 4. NSCLC. Karsinoma sel skuamosa lobus paru kanan bawah dengan kavitas.

Gambar 5. SCLC.
Gambar 6. SCLC dengan massa mediastinal / hilar kanan.

Gambar 7. SCLC dengan pneumonitis obstruktif dan atelektasis lobus paru kanan atas.

Gambar 8. Tumor Pancoast dengan asimetrisitas sulcus superior.

F. Penegakkan Diagnosis

Tujuan pemeriksaan diagnosis adalah untuk menentukan jenis histopatologi kanker,

lokasi tumor serta penderajatannya yang selanjutnya diperlukan untuk menetapkan

kebijakan pengobatan.

Deteksi dini
 Keluhan dan gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk darah, batuk kronik,

berat badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis penyakit paru lain.

Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang

ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Di Indonesia kasus kanker

paru terdiagnosis ketika penyakit telah berada pada staging lanjut.

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi

yaitu:

• Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok

• Paparan industri tertentu dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak

napas,nyeri dada dan berat badan menurun.

Golongan lain yang perlu diwaspadai adalah perempuan perokok pasif dengan salah

satu gejala di atas dan seseorang yang dengan gejala klinik : batuk darah, batuk kronik, sakit

dada, penurunan berat badan tanpa penyakit yang jelas. Riwayat tentang anggota keluarga

dekat yang menderita kanker paru juga perlu jadi faktor pertimbangan. Pemeriksaan yang

dapat dilakukan untuk deteksi dini ini, selain pemeriksaan klinis adalah pemeriksaan radio

toraks dan pemeriksaan sitologi sputum. Jika ada kecurigaan kanker paru, penderita

sebaiknya segera dirujuk ke spesialis paru agar tindakan diagnostik lebih lanjut dapat

dilakukan lebih cepat dan terarah.

 Gambar 9. Alur Deteksi Dini Kanker Paru

Penentuan Stadium Klinis

Tabel 1. Staging Kanker

STADIUM TNM
Karsinoma Tx, N0, M0

tersembunyi
0 Tis, N0, M0
IA T1, N0, M0
IB T2, N0, M0
IIA T1, N1, M0
IIB T2, N1, M0
 T3, N0, M0
IIIA T3, N1, M0
T1-3, N2, M0
IIIB T berapa pun, N3, M0 T4, N berapa pun,

M0
IV T berapa pun, N berapa pun, M1

Status Tumor Primer (T)

T0 : Tidak terbukti adanya tumor primer.

Tx : Kanker yang tersembunyi terlihat pada sitologi bilasan bronkus, tetapi tidak terlihat

pada radiogram atau bronkoskopi.

Tis : Karsinoma in situ.

T1 : Tumor berdiameter ≤ 3 cm dikelilingi paru atau pleura viseralis yang normal. T2 :

Tumor berdiameter > 3 cm atau ukuran berapa pun yang sudah menyerang pleura viseralis

atau mengakibatkan ateletaksis yang meluas ke hilus; harus berjarak > 2 cm distal dari

karina.

T3 : Tumor ukuran berapa saja yang langsung meluas ke dinding dada, diafragma, pleura

mediastinalis, dan perikardium parietal atau tumor di bronkus utama yang terletak 2 cm dari

distal karina, tetapi tidak melibatkan karina, tanpa mengenai jantung, pembuluh darah besar,

trakea, esofagus, atau korpus vertebra.

T4 : Tumor ukuran berapa saja dan meluas ke mediastinum, jantung, pembuluh darah besar,

trakea, esofagus, korpus vertebra, rongga pleura/perikardium yang disertai efusi

pleura/perikardium, satelit nodul ipsilateral pada lobus yang sama pada tumor primer.
Keterlibatan Kelenjar Getah Bening Regional (N)

N0 : Tidak dapat terlihat metastasis pada kelenjar getah bening regional.

N1 : Metastasis pada peribronkial dan/atau kelenjar hilus ipsilateral.

N2 : Metastasis pada mediastinal ipsilateral atau kelenjar getah bening subkarina. N3 :

Metastasis pada mediastinal atau kelenjar getah bening hilus kontralateral; kelenjar getah

bening skalenus atau supraklavikular ipsilateral atau kontralateral.

Metastasis Jauh (M)

M0 : Tidak diketahui adanya metastasis jauh.

M1 : Metastasis jauh terdapat pada tempat tertentu misalnya otak.

G. Penatalaksanaan

Regimen pengobatan yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi,

dan kemoterapi. Tumor bronchial jinak biasanya diangkat melalui pembedahan karena bisa

menyumbat bronki dan lama-lama bisa menjadi ganas. Kadang dilakukan pembedahan pada

karsinoma selain karsinoma sel kecil yang belum menyebar. Sekitar 10 - 35% karsinoma

bisa diangkat melaui pembedahan, tetapi pembedahan tidak selalu membawa kesembuhan.

Sebelum pembedahan, dilakukan tes fungsi paru untuk menentukan apakah paru-paru

yang tersisa masih bisa menjalankan fungsinya dengan baik atau tidak. Jika hasilnya jelek,

maka tidak mungkin dilakukan pembedahan. Pembedahan tidak perlu dilakukan jika :

1. Karsinoma telah menyebar keluar paru

2. Karsinoma terlalu dekat dengan trakea

3. Penderita memiliki keadaan yang serius (penyakit jantung atau penyakit paruparu yang

hebat

Terapi penyinaran dilakukan pada penderita yang tidak dapat menjalani pembedahan

karena mereka memiliki penyakit lain yang serius. Tujuan dari penyinaran adalah

memperlambat pertumbuhan karsinoma, bukan untuk penyembuhan. Terapi penyinaran bisa

mengurangi nyeri otot, sindroma vena cava superior, dan penekanan syaraf tulang belakang.

Tetapi penyinaran bisa menyebabkan peradangan paru (pneumonitis karena penyinaran)

dengan gejala berupa batuk, sesak nafas, dan demam. Gejala ini bisa dikurangi dengan

kortikosteroid (prednison).

Pada saat terdiagnosis, karsinoma sel kecil hampir selalu telah menyebar ke bagian

tubuh lainnya, sehingga tidak mungkin dilakukan pembedahan. Karsinoma ini diobati

dengan kemoterapi dan penyinaran. Penderita karsinoma paru banyak mengalami penurunan

fungsi paru. Untuk mengurangi gangguan pernafasan bisa diberikan terapi oksigen dan obat

yang melebarkan saluran udara (bronkodilator).

H. Prognosis

Yang terpenting pada prognosis kanker paru adalah menentukan stadium penyakit. Pada

kasus kanker paru jenis NSCLC yang dilakukan tindakan pembedahan, kemungkinan hidup

5 tahun adalah 30%. Pada karsinoma in situ, kemampuan hidup setelah dilakukan

pembedahan adalah 70%, pada stadium I, sebesar 35-40% pada stadium II, sebesar 10-15%

pada stadium III, dan kurang dari 10% pada stadium IV. Kemungkinan hidup rata-rata

tumor metastasis bervariasi dari 6 bulan sampai dengan 1 tahun. Hal ini tergantung pada

status penderita dan luasnya tumor. Sedangkan untuk kasus SCLC, kemungkinan hidup rata-
rata adalah 1-2 tahun pasca pengobatan. Sedangkan ketahanan hidup SCLC tanpa terapi

hanya 3-5 bulan.

Angka harapan hidup 1 tahun untuk kanker paru sedikit meningkat dari 35 % pada tahun

1975-1979 menjadi 41% di tahun 2000-2003. Walaupun begitu, angka harapan hidup 5

tahun untuk semua stadium hanya 15%. Angka ketahanan sebesar 49% untuk kasus yang

dideteksi ketika penyakit masih bersifat lokal, tetapi hanya 16% kanker paru yang

didiagnosis pada stadium dini.

 KESIMPULAN

Karsinoma paru adalah tumor berbahaya yang tumbuh di paru yang dapat berasal dari

sel-sel di dalam paru maupun dari karsinoma di bagian tubuh lainnya yang menyebar ke

paru. Etiologi sebenarnya dari karsinoma paru belum diketahui, tetapi merokok agaknya

yang memegang peranan paling penting yaitu 35 % dari seluruh kasus.

Pembagian praktis karsinoma paru yaitu small cell lung cancer (SCLC) dan non small

cell lung cancer (NSCLC). Gejala klinis dari karsinoma paru seperti batuk yang menetap,

dahak bisa mengandung darah, demam, nyeri dada, sesak nafas, hilangnya nafsu makan,

penurunan berat badan dan kelemahan.

Pemeriksaan radiologis dapat dilakukan antara lain bronkografi invasif, CT Scan, serta

pemeriksaan radiologik konvensional (toraks PA, lateral, fluoroskopi). Diagnosis karsinoma

paru dilakukan berdasarkan penggolongan (stadium) TNM karsinoma terbaru dari

International Union Against Cancer dan American Joint Committee on Cancer.

Terapi yang paling sering adalah kombinasi dari pembedahan, radiasi, dan kemoterapi

dengan prognosis secara keseluruhan bagi pasien-pasien dengan karsinoma paru adalah

buruk dan hanya sedikit meningkat dalam beberapa tahun terakhir ini.
 DAFTAR PUSTAKA

Amin, Z., 2006. Kanker Paru. Dalam: Sudoyo, A.W., Setryohadi, B., Alwi, I., Simadibrata,
M.K., Setiati, S. Ilmu Penyakit Dalam Edisi ke 4. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu
Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
Jusuf A, Harryanto A, Syahrudddin E, Endardjo S, Mudjiantoro S, Dutandio N. Kanker paru
Jenis Karsinoma Bukan Sel Kecil. Pedoman Nasional Untuk Diagnosa& Penatalaksanaan di
Indonesia.PDPI. Jakarta: 2005
Irshad, A., Ravenel, J.G. (2009). Imaging In Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses
tanggal 20 Desember 2010 dari http://emedicine.medscape.com/ article/358274-media

Sharma, S., Maycher, B. (2009). Imaging In Non-Small Cell Lung Cancer : Multimedia. Diakses
tanggal 20 Desember 2010 dari http://emedicine.medscape.com/article/358433-media