Pernyataan Peserta OK
Pernyataan Peserta OK
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Telp/Hp. :
Alamat :
Pekerjaan :
Pendidikan :
Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya, dan saya bersedia untuk dituntut di
muka pengadilan dan bersedia menerima segala konsekuensi apabila di kemudian hari
terbukti pernyataan yang saya buat ini tidak benar.
………………., ………………………
Yang membuat pernyataan,
(materai)
(……………………………….………..)