SURAT KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini:

Nama : Syifa Rahman, S.E.
Tempat, tanggal lahir : Sleman, 22 Mei 1990
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Direktur Utama PT. Bumi Mandala Prima
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Jalan Jend. Sudirman No.38, Kotabaru, Kec. Gondokusuman,
Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama PT. BUMI MANDALA PRIMA yang
beralamat di Dusun Ngimplik RT 12 RW 3 Kelurahan Brontokusuman, Kecamatan
Mergangsan, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta.

Selanjutnya disebut sebagai-------------------------------------------------PEMBERI KUASA,

yang memilih dan menunjuk domisili hukum pada alamat Penerima/Pemegang Kuasa ini,
dengan ini benar-benar memberikan kuasa kepada:

ADV. REITSA NOOR SYIFAURROHMAH, S.H., M.H., 35 Tahun, dan ADV. WIDIA
RAHAYU, S.H., M.H., 34 tahun, Adalah Advokat/Penasihat Hukum pada LAW FIRM
REITSA & ASSOCIATES, beralamat di Jalan Krasak Timur No. 13, Kotabaru, Kec.
Gondokusuman, Kota Yogyakarta, Provinsi Daerah Istimewa Yogyakarta, Telp. (0274)
70219559, Fax. (0274) 381882, Yang bertindak baik sendiri-sendiri maupun secara bersama-
sama.

Selanjutnya disebut sebagai--------------------------------------------------PENERIMA KUASA;

------------------------------------------------K H U S U S -----------------------------------------------

Untuk dan atas nama Pemberi Kuasa selaku PENGGUGAT guna mengajukan gugatan
perkara Tata Usaha Negara terhadap Surat Kepala Dinas Lingkungan Hidup Kota Yogyakarta
Nomor: 660.2/1495/B.1.2/DLH/2018 tanggal 8 November 2018, perihal penolakan terhadap
perizinan yang diajukan PT. Bumi Mandala Prima, yang masuk wilayah Pengadilan Tata
Usaha Negara Yogyakarta.
Mengenai hal ini, untuk dan atas nama yang bertanda tangan menghadap dimuka Pengadilan
Tata Usaha Negara serta Badan-badan kehakiman dan instansi lain, mengajukan permohonan
yang perlu, menjalankan perbuatan-perbuatan atau memberikan keterangan-keterangan yang
menurut hukum harus dijalankan atau diberikan oleh seseorang penerima kuasa, menerima
uang dan menandatangani kwitansi-kwitansi, menerima dan melakukan pembayaran-
pembayaran dalam perkara ini, mempertahankan kepentingan yang memberi kuasa,
mengajukan gugatan rekonpensi, naik apel, minta eksekusi, membalas segala perlawanan,
mengadakan perdamaian dan persetujuan terlebih dahulu dari pemberi kuasa, dan pada
umumnya membuat segala sesuatu yang dianggap perlu oleh pemberi kuasa sesuai dengan
peraturan perundang-undangan yang berlaku.
Demikian surat kuasa ini kami berikan dengan hak substitusi.
Yogyakarta, 28 November 2018
Penerima Kuasa, Pemberi Kuasa,

ADV. REITSA NOOR SYIFA RAHMAN, S.E.

SYIFAURROHMAH, S.H., M.H.
Penerima Kuasa,

ADV. WIDIA RAHAYU, S.H., M.H.