Indramayu, ........................

2021

Kepada Yth;
Kepala Kejaksaan Negeri Kabupaten
Indramayu

di
Indramayu
Dengan Hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

NIK :

Jenis Kelamin :

Tempat, Tanggal Lahir :

Pendidikan Terakhir :

Alamat Tempat Tinggal :

Dalam hal ini selaku Bakal Calon Kuwu Desa Pilangsari

Sehubungan akan dilaksanakan pemilihan kuwu / kepala Desa Pilangsari Kecamatan Jatibarang
Kabupaten Indramayu dan sebagai Persyaratan kelengkapan administrasi calon kuwu / Kepala
desa tersebut di haruskan melampirkan surat keterangan yang berisikan :

- Surat Keterangan sedang tidak dicabut hak pilihnya.

Sehubungan dengan hal itu saya mohon perkenan bapak/ibu untuk dapat memberikan surat
keterangan tersebut.
Atas Perhatian dan bantuan bapak/ibu, saya ucapkan terimakasih.

Pilangsari , ........................... 2021

Mengetahui : Pemohon
Ketua Panitia Pemilihan Kuwu

Materai Rp. 10.000

RASTA …………………………..