PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA POLRI

Nunukan, Maret 2020

Kepada
Yth. KEPALA KEPOLISIAN
REPUBLIK INDONESIA
Up. PANITIA PENERIMAAN

Di

Jakarta

Dengan hormat,

Berdasarkan Keputusan Kepala Kepolisian Negara Republik Indonesia Nomor:

Kep/560/III/2020 tanggal 5 Maret 2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020, saya yang
bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ...........................................................................................
Tempat/tanggal lahir : ...........................................................................................
Agama : .......................................................Suku............................
Pendidikan : ...........................................................................................
Alamat/Kode Pos : ...........................................................................................
...........................................................................................
...........................................................................................
Pekerjaan : ...........................................................................................

mengajukan permohonan untuk menjadi anggota Polri melalui pendidikan pembentukan Bintara
Polri T.A 2020. Selanjutnya saya bersedia untuk mengikuti kegiatan dan memenuhi persyaratan
serta mentaati ketentuan yang berlaku, termasuk :

1. Ditempatkan di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia

2. Mentaati segala peraturan perundangan yang berlaku bagi Anggota Polri.

Demikian permohonan ini saya buat atas kemauan saya sendiri.

Hormat saya,
MATERAI
6.000,-

….…………………….
 SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA / WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini, saya selaku orang tua/wali

Nama : ALYADI
Tempat/tgl lahir : UGI, 01 JANUARI 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
PRIVINSI KALIMANTAN UTARA

Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini saya menyatakan, menyetujui calon peserta tersebut dibawah ini mengikuti
seluruh kegiatan untuk menjadi anggota Polri sesuai dengan persyaratan dan ketentuan yang
berlaku.

Nama : MUH. MAHMUD

Tempat/tgl lahir : SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN
NUNUKAN
PRIVINSI KALIMANTAN UTARA

Apabila yang bersangkutan, atas kemauan sendiri menolak atau mengundurkan diri untuk
melakukan sebagian atau seluruh kegiatan yang harus dilaksanakan, saya sanggup
mengembalikan semua biaya yang telah dikeluarkan negara baginya, menurut ketentuan yang
berlaku.

Mengetahui Nunukan, 12 Agustus 2020

Lurah / Kepala Desa saya yang bertanda tangan

........................................... ALYADI
 SURAT PERNYATAAN BELUM PERNAH MENIKAH

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : MUH. MAHMUD

Tempat/tgl lahir : SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
Suku : BUGIS
Agama : ISLAM
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMTAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

Dengan ini menyatakan, bahwa saya belum pernah menikah dan tidak akan menikah
selama dalam pendidikan pembentukan Polri sampai dengan waktu yang dipersyaratkan menurut
ketentuan.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran, untuk memenuhi
persyaratan menjadi Anggota Polri.

Mengetahui Nunukan, 12 Agustus 2020

Orang tua / wali yang menyatakan,

MATERAI
6.000,-

ALYADI MUH. MAHMUD

Mengetahui
Lurah/Kepala Desa

...........................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN UTARA

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Nama Lengkap : MUH. MAHMUD Agama : ISLAM

: ............................... Kawin/Belum kawin : BELUM KAWIN
Jenis Kelamin Pria/Wanita *) Alamat : JL. BAHARI RT 01
Tempat Lahir : SEBATIK KELURAHAN NUNUKAN UTARA
Tanggal Lahir : 25 FEBRUARI 1999 KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN
Suku : ............................... NUNUKAN
Tinggi Badan :167 cm KECAKAPAN
Berat badan : 52 kg Bahasa Menulis
Rambut : HITAM LURUS INDONESI (PASIF) KANAN
Mata : BULAT COKLAT BUGIS (PASIF) ...............................
Ciri lain : ............................... ............................... ...............................
Golongan Darah :B ............................... ...............................
Pendidikan Umum Kursus-kursus :
SD : SDN 01 SEBUKU ........................................................................
SMP : SMPN 02 NUNUKAN ........................................................................
SMA : SMKN 01 NUNUKAN ........................................................................
PT/Akd : ............................... Prestasi:
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ . ........................................................................
....................................................................... ........................................................................
Pengalaman kerja :
........................................................................ ........................................................................
........................................................................ ........................................................................

KELUARGA
1. Nama ayah kandung : MUSLIMIN
Tempat/tanggal lahir : WAJO, 13 MEI 1974
Pekerjaan : WAIRASWASTA
Alamat : WAJO SULAWESI SELATAN

2. Nama ibu kandung : SUMIATI

Tempat/tanggal lahir : SIDRAP, 15 JANUARI 1978
Pekerjaan : IRT
Alamat : MALAYSIA

3. Nama ayah wali : ALYADI

Tempat/tanggal lahir : UGI, 01 JANUARI 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN

4. Nama ibu wali : KASMAWATI

Tempat/tanggal lahir : WAJO, 01 JANUARI 1973
Pekerjaan : IRT
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
5. Saudara
No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ANDI W 22 Thn KANDUNG IRT WAJO SULAWESI
NIRMALA SELATAN

6. Saudara dari bapak

No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. DAENG P 55 Thn KANDUNG PETANI WAJO SULAWESI
PATEKKE SELATAN

2. DAENG W 53 Thn KANDUNG IRT WAJO SULAWESI

SIBOLLO SELATAN

3. BASO IDA P 50 Thn KANDUNG PETANI WAJO SULAWESI

SELATAN

4. DAENG P 45 Thn KANDUNG PETANI WAJO SULAWESI

MAPPOJI SELATAN

5. ESSE SAHARI W 42Thn KANDUNG IRT SEBATIK

NUNUKAN

7. Saudara dari ibu

 No Nama Lengkap P/W Usia/Thn Kandung/Tiri/Angkat Pekerjaan Alamat
1. ABD P 47 Thn KANDUNG PEDAGANG JL. LINGKAR
LUKMAN NUNUKAN

2. ABD P 47 Thn KANDUNG PEDAGANG SIDRAP

RAHMAN SULAWESI
SELATAN

3. RAHMAWATI W 41 Thn KANDUNG IRT SIDRAP

SULAWESI
SELATAN

4. SAMSIA W 40 Thn KANDUNG IRT SIDRAP

SULAWESI
SELATAN

5. MUTIA W 37 Thn KANDUNG IRT SIDRAP

SULAWESI
SELATAN

6. ERNI W 35 Thn KANDUNG IRT SIDRAP

SULAWESI
SELATAN

Lain-lain :
1. Organisasi yang pernah diikuti (nama organisasi, jabatan, tahun) :
 a. PRAMUKA PENEGAK ( BANTARA )
b.
c.
d.
2. Cabang olah raga yang aktif diikuti :
a. BOLA VOLI
b.
c.
d.

3. Cabang kesenian yang aktif diikuti :

a.
b.
c.
d.

4. Keterangan lain yang perlu dikemukakan :

a. Tidak pernah dipidana karena melakukan suatu kejahatan
b. Tidak terkait perjanjian ikatan dinas dengan instansi lain

Daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sebenar-

benarnya.
Dan apabila terdapat keterangan yang dipalsukan,
saya bersedia dituntut secara hukum

Mengetahui Tanda tangan

Lurah/Kepala Desa

Pas foto
4x6
........................................ (warna) MUH. MAHMUD
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN UTARA

SURAT PERJANJIAN IKATAN DINAS PERTAMA ANGGOTA POLRI

Berdasarkan pasal 24 ayat (1) dan (2) Undang-Undang No. 2 Tahun 2002 tanggal 8 Januari 2002
tentang Kepolisian Negara Republik Indonesia dan Keputusan Kepala Kepolisian Negara
Republik Indonesia Nomor: Kep/560/III/2020 tentang Penerimaan Bintara Polri T.A. 2020.

Yang bertanda-tangan dibawah ini:

I. Nama : MUH. MAHMUD
Tempat/Tanggal Lahir : SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
Pendidikan : SMK
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA; dan

II. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN UTARA

Bertindak atas nama KEPALA KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA

Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

Pasal 1

PIHAK PERTAMA dan PIHAK KEDUA bersepakat untuk mengadakan hubungan hukum
dalam bentuk Ikatan Dinas Keanggotaan POLRI yang akan dijalani secara sukarela oleh PIHAK
PERTAMA.

Pasal 2

PIHAK PERTAMA secara sukarela mengikatkan diri dalam dinas keanggotaan POLRI sebagai
Anggota Polri selama 10 (sepuluh) tahun terhitung mulai tanggal pengangkatan menjadi Bintara
Polri.
 / Pasal ........

Pasal 3

PIHAK PERTAMA bersedia menjalani Pendidikan Pembentukan yang ditentukan dengan

sungguh-sungguh dan bersedia mengganti segala biaya yang telah dikeluarkan oleh Negara
selama menjalani pendidikan pembentukan, apabila dengan sengaja dan atau karena
kesalahannya sendiri tidak menyelesaikan pendidikan pembentukan tersebut.

Pasal 4

PIHAK PERTAMA bersedia tunduk kepada hukum dan disiplin POLRI

Pasal 5

PIHAK PERTAMA bersedia menerima segala akibat hukum yang timbul apabila PIHAK
PERTAMA setelah lulus pendidikan pembentukan tidak melaksanakan atau tidak menyelesaikan
Ikatan Dinas Pertama.

Pasal 6

PIHAK KEDUA menjamin segala hak yang harus diterima oleh PIHAK PERTAMA selama
menjalani dinas keanggotaan POLRI sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.

Pasal 7

Surat Perjanjian Ikatan Dinas Pertama ini dibuat dan ditandatangani oleh kedua belah pihak di
Tanjung Selor, pada hari .............. tanggal ................ sebagai bukti terjadinya hubungan hukum
dalam dinas keanggotaan POLRI.

PIHAK KEDUA PIHAK PERTAMA

a.n. KEPALA KEPOLISIAN DAERAH KALIMANTAN UTARA
KARO SDM

MATERAI
6.000,-
I WAYAN GEDE ARDANA, S.I.K., M.Si. MUH. MAHMUD
KOMISARIS BESAR POLISI NRP 74070778
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK TERIKAT OLEH SUATU PERJANJIAN IKATAN DINAS

1. Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : MUH. MAHMUD

b. Tempat/tgl lahir : SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
c. Agama : ISLAM
d. Pendidikan : SMK
e. Alamat : JL BAHARI RT. 01 KELURAHAN UNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
PROVINSI KALIMANTAN UTARA

MENYATAKAN

2. Bahwa saya sampai dengan saat ini tidak/belum terikat oleh suatu perjanjian ikatan dinas
dengan suatu instansi pemerintah maupun swasta.

3. Apabila dikemudian hari ternyata bahwa pernyataan saya tersebut tidak benar, saya bersedia
dikenakan sanksi/hukuman menurut ketentuan/peraturan yang berlaku dilingkungan Polri.

4. Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Mengetahui Nunukan, 12 Agustus 2020

Lurah / Kepala Desa calon

MATERAI
6.000,-

........................................... MUH. MAHMUD

Camat ................................
KEPOLISIAN NEGARA REPUBLIK INDONESIA
DAERAH KALIMANTAN UTARA

SURAT PERNYATAAN ORANG TUA/WALI

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ALYADI
Tempat/tgl lahir : UGI, 01 JANUARI 1968
Pekerjaan : POLRI
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
selaku orang tua/wali dari :
Nama : MUH. MAHMUD
No Ujian : 032120/P/0268
Tempat/tgl lahir : SEBATIK
Pendidikan : SMK
Alamat : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
Hubungan keluarga dengan calon peserta tes : KEPONAKAN

Dengan ini membuat pernyataan sebagai berikut :

1. Bahwa saya tidak akan meminta bantuan dan memberikan sesuatu kepada panitia atau
pihak lain yang berkaitan dengan penerimaan anggota Polri.
2. Akan memberikan keterangan yang sebenar-benarnya tentang riwayat kesehatan
calon sebelum mendaftar dan keterangan lain yang diperlukan.
3. Menghadirkan seluruh dokumen dan ijazah yang asli ke panitia penerimaan anggota
Polri.
4. Apabila pernyataan saya tersebut tidak benar, maka saya bersedia untuk :
a. Diproses sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku.
b. Menerima segala akibat hukum dari peserta yang dikeluarkan dari anggota Polri
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dan
tekanan dari pihak manapun.
Nunukan, 12 Agustus 2020
Calon siswa yang membuat pernyataan,
Orang tua wali

MATERAI
6.000,-

MUH. MAHMUD ALYADI

 SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini saya:

Nama : MUH. MAHMUD

Alamat: : JL. BAHARI RT. 01 KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN NUNUKAN
………………………………………………………..
Seleksi : Calon Bintara Polri T.A. 2020
Nomor Peserta : 032120/P/0268

Sebagai peserta seleksi penerimaan anggota Polri, dengan penuh kesadaran dan kesungguhan
menyatakan :
1. Akan mengikuti proses seleksi penerimaan anggota Polri dengan mengutamakan
kejujuran sesuai dengan kemampuan yang saya miliki.
2. Tidak akan melakukan tindakan kolusi dan nepotisme maupun tindakan lain yang
menyimpang dari ketentuan, baik dengan panitia seleksi ataupun pihak lain (menyuap
ataupun menjanjikan sesuatu) yang dapat mempengaruhi obyektifitas penilaian karena
dapat merugikan diri saya sendiri, orang lain dan Kepolisian Negara Republik Indonesia.
Saya menyadari bahwa untuk menjadi anggota Polri harus diawali dengan mengutamakan
kejujuran, maka apabila saya tidak melaksanakan pernyataan ini maka saya bersedia untuk
dikenakan sanksi administrasi berupa pemberhentian dari proses seleksi dan dinyatakan gugur.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Nunukan, 12 Agustus 2020

Mengetahui Saya yang menyatakan
ORANG TUA / WALI

( Materai
()
Rp 6.000,- n)

ALYADI MUH. MAHMUD

 SURAT PERNYATAAN

TIDAK MELAKUKAN PERBUATAN YANG MELANGGAR NORMA AGAMA, NORMA

KESUSILAAN, NORMA SOSIAL DAN NORMA HUKUM

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUH. MAHMUD

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
: ISLAM
: PRIA
: SMK
: JL. BAHARI KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN
NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA
: 082210036204

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Melakukan Perbuatan Yang

Melanggar Norma Agama, Norma Kesusilaan, Norma Sosial Dan Norma Hukum .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau
ternyata saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan
sanksi hukum sesuai ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Nunukan, 12 Agustus 2020

Yang menyatakan,
Materai n)
Rp 6.000,-
MUH. MAHMUD
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENDUKUNG ATAU IKUT SERTA DALAM ORGANISASI ATAU PAHAM YANG
BERTENTANGAN DENGAN PANCASILA, UNDANG-UNDANG DASAR 1945, NKRI DAN
BHINNEKA TUNGGAL IKA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama lengkap : MUH. MAHMUD

Tempat/Tanggal lahir
Agama
Jenis kelamin
Pendidikan terakhir
Alamat lengkap rumah
Nomor telepon
: SEBATIK, 25 FEBRUARI 1999
: ISLAM
: PRIA
: SMK
: JL. BAHARI KELURAHAN NUNUKAN UTARA
KECAMATAN NUNUKAN KABUPATEN
NUNUKAN PROVINSI KALIMANTAN UTARA
: 082210036204

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa saya Tidak Mendukung Atau Ikut Serta Dalam
Organisasi Atau Paham Yang Bertentangan Dengan Pancasila, Undang-Undang Dasar 1945,
Nkri Dan Bhinneka Tunggal Ika .

Apabila pernyataan saya ini ternyata di kemudian hari terbukti tidak benar dan/atau ternyata
saya melanggar pernyataan tersebut, maka saya bersedia mendapatkan sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagai
bukti pemenuhan syarat untuk menjadi anggota Polri.

Nunukan, 12 Agustus 2020

Yang menyatakan,

Materai
n)
Rp 6.000,-

MUH. MAHMUD