PEMERINTAH KABUPATEN LOMBOK TIMUR

PUSKESMAS DASAN LEKONG

Alamat : Jalan Raya Masbagik-Dasan Lekong Telp. 0376 23861

PEDOMAN
PENINGKATAN MUTU LAYANAN KLINIS
DAN KESELAMATAN PASIEN

PUSKESMAS DASAN LEKONG

1
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Mutu pelayanan merupakan faktor yang esensial dalam seluruh operasional Puskesmas.
Salah satu indikator mutu yang penting adalah tingkat kepuasaan pasien terhadap pelayanan yang
kita berikan dan keselamatan pasien, disamping indikator-indikator lainnya. Mutu suatu puskesmas
tidak bisa dikatakan baik bila belum terlaksana kegiatan-kegiatan yang menjamin keselamatan
sehingga memberikan kepuasaan kepada pasien yang dilayani di Puskesmas tersebut.
Pelayanan yang berkualitas merupakan cerminan dari sebuah proses yang
berkesinambungan dengan berorientasi pada hasil yang memuaskan. Dalam perkembangan
masyarakat yang semakin kritis, mutu pelayanan Puskesmas tidak hanya disorot dari aspek klinis
medisnya saja, melainkan juga dari aspek keselamatan pasien dan aspek pemberian
pelayanannya.
Kegiatan peningkatan mutu pelayanan di Puskesmas Dasan Lekong dilaksanakan
secara berkesinambungan, sistematis, objektif dan terpadu dalam identifikasi dan menetapkan
masalah dan penyebab masalah mutu pelayanan berdasarkan standar yang telah ditetapkan,
menetapkan dan melaksanakan cara penyelesaian masalah sesuai dengan kemampuan yang
tersedia, serta menilai hasil yang dicapai dan menyusun saran tindak lanjut untuk lebih
meningkatkan mutu pelayanan
Peningkatan mutu adalah program yang disusun secara obyektif dan sistematik untuk
memantau dan menilai mutu serta kewajaran asuhan terhadap pasien, menggunakan peluang
yang ada untuk memecahkan masalah demi meningkatkan mutu layanan. Dalam memberikan
pelayanan kepada masyarakat, seluruh unit pelayanan yang ada beserta karyawan Puskesmas
Dasan Lekong berkomitmen untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan layanan yang peduli
terhadap keselamatan pasien, pengunjung serta karyawan yang bekerja di Puskesmas Dasan
Lekong.
Program peningkatan mutu klinis dan keselamatan pasien merupakan program yang wajib
direncanakan, dilaksanakan, dimonitor dan dievaluasi serta ditindaklanjuti di seluruh unit kerja
Puskesmas Dasan Lekong. Yang berkewajiban terhadap pelaksanaan program ini mulai dari
perencanaan hingga tindak lanjutnya adalah Tim Mutu Layanan Klinis dan Keselamatan Pasien
yang dibentuk melalui SK kepala Puskesmas.
Kegiatan menjaga Keselamatan Pasien adalah suatu sistem dimana Puskesmas membuat
asuhan pasien lebih aman untuk mencegah cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat
menjalankan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil.
Meskipun tidak pernah dilaporkan secara tertulis namun angka kejadian kesalahan pada
saat pemberian layanan kepada pasien berupa KNC (Kejadian Nyaris Cedera), Kondisi Potensial
Cedera (KPC), Kejadian tidak dinginkan (KTD) tidak dapat kita pungkiri sering terjadi di layanan
Puskesmas Dasan Lekong.
Oleh karena itu perlu disusun program peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan
pasien yang menjadi acuan dalam pelaksanaan kegiatan program.

2
 B. Tujuan Umum

Untuk mengetahui tingkat mutu pelayanan di Puskesmas Dasan Lekong melalui aktivitas
kendali mutu dan Keselamatan Pasien sehingga mutu pelayanan yang diberikan semakin
meningkat dengan indikator tercapainya kepuasan dan harapan pasien terhadap pelayanan di
Puskesmas Dasan Lekong.

C. Tujuan Khusus:
1. Terlaksannya program peningkatan mutu pelayanan klinis yang berorientasi kepada kepuasan
pelanggan/pasien.
2. Terlaksananya program Keselamatan Pasien di Puskesmas secara sistematis dan terarah.
3. Terlaksanya Pencatatan insiden atau kejadian-kejadian yang tidak diharapkan maupun
kejadian nyaris cidera.
4. Meningkatkan kompetensi dan mutu prilaku petugas pemberi layanan klinis.
5. Tersedianya panduan yang menjadi kerangka acuan pelaksanaan program peningkatan mutu
layanan klinis dan keselamatan pasien yang profesional dan bermutu di Puskesmas Dasan
Lekong.

D. Sasaran
Prioritas sasaran peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien di Puskesmas
Dasan Lekong mencakup seluruh unit pelayanan klinis mulai dari Loket, UGD, Rawat Inap, Poli
Umum, Poli gigi, Poli Kandungan/Kebidanan/KB, MTBS, Ruang bersalin (VK), Poli Gizi dan klinik
Sanitasi, Pelayanan Laboratorium dan pelayanan kefarmasian (obat-obatan).

3
 BAB II
PELAKSANAAN KEGIATAN

Dalam pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien harus melibatkan
setiap orang yang berada dalam Puskesmas itu untuk meningkatkan pelayanan yang terus menerus
dimana mereka akan memenuhi kebutuhan standar dan harapan dari pada pelanggan/Pasien.
Kegiatan Peningkatan mutu di Puskesmas Dasan Lekong didasarkan pada prinsip-prinsip sebagai
berikut :

1. Semua karyawan/staf Puskesmas Dasan Lekong harus dilibatkan dalam penentuan dan
peningkatan proses yang berkelanjutan terhadap indikator mutu yang telah ditetapkan dan
bertanggung jawab dalam setiap mutu yang dihasilkan oleh masing-masing staf tersebut.
2. Semua karyawan/staf Puskesmas Dasan Lekong harus sepakat untuk memuaskan pasien.
3. Peningkatan mutu dilaksanakan dengan menggunakan metode ilmiah yaitu dengan
menggunakan data untuk pengambilan keputusan, penggunaan alat-alat statistik, dan
keterlibatan setiap orang yang terkait
4. Adanya pengertian dan penerimaan terhadap suatu perbedaan yang alami
5. Pembentukan team work.
6. Adanya komitmen tentang pengembangan petugas melalui keterlibatan di dalam
pengambilan keputusan
7. Partisipasi dari pada setiap petugas dalam kegiatan merupakan dorongan yang positif dan
harus dilaksanakan
8. Program pendidikan dan pelatihan dianggap sebagai suatu investasi/modal dalam rangka
pengembangan kemampuan dan pengetahuan petugas untuk mencapai potensi mereka
9. Mengutamakan kepuasan dan keselamatan pasien dalam proses peningkatan mutu

Tahap kegiatan peningkatan mutu pelayanan dan keselamatan pasien adalah :

1. Membentuk Tim Work dan pembagian tugas tim
2. Menentukan Indikator Mutu Layanan Klinis
3. Menentukan sasaran-sasaran Keselamatan Pasien
4. Menentukan indikator kepuasan Pasien
5. Menentukan Indikator Prilaku pemberi Layanan klinis.
6. Mengidentifikasi Permasalahan Mutu Klinis dan keselamatan pasien
7. Menetapkan Prioritas Masalah Mutu Klinis dan keselamatan pasien
8. Menetapkan Penyebab Masalah Mutu Klinis dan keselamatan pasien
9. Menetaapkan cara penyelesaian masalah Mutu Klinis (Perencanaan, Pelaksanaan,
Pemantauan, Evaluasi, Perbaikan berkelanjutan).
10. Melakukan Penilaian Tindak Lanjut.
11. Dokumentasi, pencatatan dan pelaporan

4
 BAB III
TIM KERJA MUTU KLINIS

Tim Kerja dalam pelaksanaan Kegiatan peningkatan mutu pelayanan klinis di Puskesmas
Dasan Lekong ditetapkan berdasarkan keputusan kepala Puskesmas Dasan Lekong sebagai berikut :
1. Ketua Tim Mutu Klinis
2. Sekertaris Mutu Klinis
3. Anggota

Tugas dan tanggung jawab masing-masing tim sebagai berikut :

1. Ketua Tim Mutu Klinis

a. Memimpin pelaksanaan kegiatan rapat Tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
b. Merencanakan kegiatan berdasarkan hasil evaluasi sebagai pedoman kegiatan yang
akan dilaksanakan
c. Melaksanakan sosialisasi dan koordinasi dengan unit kerja terkait dalam rangka
penyelerasan kegiatan yang akan dilaksanakan.
d. Mendistribusikan tugas dan memberi petunjuk pelaksanaan kegiatan bagi anggotanya.
e. Melaksanakan kegiatan monitoring, evaluasi, tindak lanjut, menyampaikan saran dan
pertimbangan sebagai bahan dalam pengambilan keputusan kepada kepala Puskesmas
serta menyusun laporan baik lisan maupun tulisan sebagai pertanggungjawaban
pelaksanaan tugas.
2. Sekertaris
a. Melaksanakan notulen pada kegiatan rapat tim.
b. Membantu mengumpulkan data hasil pemantauan, mengolah data dan
mendokumentasikan hasil monitoring tim peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
c. Membuat laporan kegiatan tim mutu.
3. Anggota
a. Bersama anggota tim merencanakan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis dan
keselamatan pasien.
b. Bersama anggota tim melaksanakan pengukuran/monitoring pelaksanaan indikator mutu,
analisa dan rencana tindak lanjut indikator mutu layanan klinis.
c. Bersama semua tim kendali mutu klinis melakukan evaluasi pelaksanaan kegiatan serta
membuat rencana perbaikan.
d. Bersama anggota tim mengidentifikasi risiko terhadap keselamatan yang berhubungan
dengan pasien/pengunjung Puskesmas, Petugas layanan klinis, staf puskesmas lainnya,
peralatan kesehatan dan sarana Puskesmas lainnya.
e. Bersama anggota tim mengidentifikasi, menganalisa,mengevaluasi dan merencanakan
tindak lanjut KTD/KTC/KPC/KNC

5
f. Bersama anggota tim menganalisis risiko dengan melihat tingkat kegawatan dari risiko
tersebut.
g. Bersama anggota tim Membuat rencana kegiatan perbaikan untuk meminimalisir risiko
yang berdampak mengganggu keselamatan pasien/pengunjung puskesmas, petugas,
peralatan dan sarana puskesmas lainnya.
h. Bersama anggota tim melakukan monitoring dan menindaklanjuti hasil pelaksanaan
kegiatan meminimalisir risiko.
i. Mengevaluasi pelaksanaan kegiatan perbaikan atau meminimalisir risiko serta
menyampaikan saran dan pertimbangan untuk kegiatan kedepan.

6
 BAB IV
INDIKATOR MUTU LAYANAN KLINIS

Indikator adalah suatu cara untuk menilai penampilan dari suatu kegiatan dengan
menggunakan instrumen. Mutu adalah kemampuan untuk memenuhi persyaratan persyaratan
berdasarkan karakteristik yang dimiliki oleh suatu produk. Mutu layanan adalah derajat kesempurnaan
yang memenuhi kebutuhan masyarakat yang dilaksanakan sesuai dengan standar profesi dan standar
pelayanan kesehatan yang menggunakan sumber daya yang tersedia, wajar, efisien dan efektif serta
memberikan keamanan dan memuaskan sesuai norma, etika, hukum, sosial dengan memperhatikan
keterbatasan dan kemampuan pemerintah dan masyarakat.
Puskesmas Dasan Lekong mengambil indikator peningkatan mutu layanan klinis di semua unit
pelayanan dengan mengukur beberapa indikator sesuai dengan kebutuhan. Indikator yang
dicantumkan dibawah ini dapat berubah sesuai dengan waktu dan kebutuhan.

1. Poli Rawat Jalan Umum

Indikator yang dinilai :
 Pemberi layanan adalah dokter,target 80%
Diharapkan setiap hari yang memberi layanan di poliklinik adalah dokter untuk menjamin
mutu pelayanan. Cara menghitung indikator ini adalah dengan menghitung jumlah hari
pelayanan poli yang dilayani dokter dalam 1 bulan dibagi jumlah seluruh hari poli buka dalam 1
bulan dikali 100 %.

Jumlah hari layanan di poli yang dilayani dokter

X 100%
Jumlah keseluruhan hari layanan poli dalam 1 bulan

Monitoring terhadap indikator ini adalah dengan cara merekap buku register pemberi
pelayanan oleh dokter di poli Rawat jalan setiap hari layanan.

 Kepuasan Pasien, target 80%

Kepuasan pasien terhadap layanan adalah suatu hal yang harus diukur pada setiap
layanan, oleh karena pasien adalah sasaran atau target tujuan untuk tercapainya mutu
layanan klinis yang memadai. Cara mengumpulkan datanya dengan menggunakan kotak
kepuasan pasien. Pasien yang dipilih sebagai sampel adalah pasien yang bisa membaca lalu
diberikan kertas koin dan disuruh memasukkan pada kotak kepuasan pasien. Indikatornya
dihitung dengan cara jumlah pasien yang berkunjung di poliklinik rawat jalan yang puas dibagi
jumlah semua pasien yang disurvey dikali 100%

7
2. Unit Gawat Darurat
Indikator yang dinilai :
 Prosedur pelayanan sesuai dengan SOP, Target 100%
Di Unit gawat darurat sebagai bagian terdepan dari pemberian pelayaan yang akan
berlanjut keperawatan semestinya unit gawat darurat menerapkan pelayanan sesuai
dengan standar yang berlaku untuk memastikan pelayanan pertama itu diberikan secara
memadai, sehingga mempermudah pelayanan selanjutnya jika pasien telah ditransper ke
ruang rawat inap. Maka dari itu dibuat penilaian sebagai berikut yaitu jumlah pasien yang
diberikan pelayanan sesuai dengan standar SOP dibagi jumlah pasien yang dilayani dalam
kurun waktu tertentu dikali 100%.

Jumlah pasien yg dilayani sesuai SOP X 100 %

Jumlah pasien yg dilayani

 Pencegahan dan kontrol infeksi (Kepatuhan hand higyene sesuai SOP), target 80%
Pencegahan dan kontrol infeksi salah satunya adalah kepatuhan hand higiene
adalah hal penting yang harus dilakukan oleh semua petugas pemberi layanan kelinis
dengan mengikuti five momen penting cuci tangan yaitu sebelum melakukan tindakan,
sebelum melakukan tindakan aseptik, setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien,
setelah melakukan tindakan, dan setelah bersentuhan dengan lingkungan pasien. Maka
diharapkan tidak terjadi infeksi atau penularan penyakit dari pasien ke petugas dan
sebaliknya, dan yang utama tidak terjadi infeksi akibat kesalahan yang dilakukan karena
petugas tidak melakukan pencegahan dan kontrol infeksi terutama hand higyene sesuai
SOP. Maka dibuat penilaian sebagai berikut yaitu jumlah pelaksanaan kepatuhan hand
higiene petugas dibagi jumlah kali melakukan tindakan dalam kurun waktu tertentu dikali
100%

Jumlah kepatuhan hand higine sesuai SOP X 100 %

Jumlah kali melakukan tindakan

 Pelaksanaan Triase, target 90%

Di Unit Gawat Darurat pemilahan pasien berdasarkan kondisinya merupakan suatu hal
yang penting untuk dilakukakan agar bisa dibedakan tingkat kegawat daruratan, trauma
atau penyakit dengan memepertimbangkan prioritas penanganan dan sumberdaya yang
ada. Untuk hal itu dibuat penilaiaan sebagai berikut yaitu jumlah pasien yang dirawat
sesuai dengan SOP Triase dibagi jumlah pasien yang dirawat di UGD dalam kurun waktu
tertentu dikali 100%,

8
 Jumlah pasien yg dirawat sesuai SOP Triase X 100 %
Jumlah seluruh pasien yg dirawat di IG

 Respon Time, target 90%

Unit gawat darurat adalah salah satu pintu terdepan dari penerimaan pasien yang
membutuhkan pertolongan segera sehingga diperlukan suatu tindakan tanggap
darurat yang terukur. Respon Time atau waktu tanggap adalah kecepatan dan
ketepatan suatu layanan di unit gawat darurat yaitu dari saat pasien tiba di
depan pintu sampai mendapat respon dari petugas hingga proses
penanganan gawat darurat. Standar dari respon time atau waktu tanggap ini adalah
maksimal 5 menit. Respon time di UGD Puskesmas Dasan Lekong diukur dengan cara
menghitung pasien yang ditangani ≤ 5 menit dibagi jumlah pasien UGD dalam 1 bulan
dikali 100%.

Jumlah pasien UGD dengan respon Time ≤ 5 menit

Jumlah seluruh Pasien UGD X 100 %

Pelaksanaan monitoring respon time di Puskesmas Dasan Lekong selama 24 jam

pelayanan

 Kepuasan pasien, Target 80%

Indikator dari kepuasan pasien di unit gawat darurat adalah dengan menghitung jumlah
pasien yang menyatakan puas terhadap layanan Unit Gawat Darurat dibagi dengan
jumlah pasien yang disurvey dikali 100%.

Jumlah pasien UGD yang puas

Jumlah seluruh pasien yang disurvey X 100%

3. Rawat Inap
Indikator yang dinilai :
 Kejadian phlebitis,target <5%
Phlebitis adalah peradangan pada pembuluh darah balik/vena. Phlebitis dapat timbul
secara spontan maupun akibat dari prosedur atau tindakan medis. Untuk menghindari
kejadian phlebitis akibat tindakan medis yang dilakukan maka dapat diukur dengan
menghitung jumlah pasien di rawat inap yang mengalami phlebitis ≤ 3 hari dibagi dengan
jumlah pasien rawat inap yang dirawat pada kurun waktu tertentu dikali 100%.

Jumlah pasien rawat inap yang mengalami phlebitis X 100%

Jumlah seluruh pasien yang dirawat

9
 Prosedur Pelayanan sesuai dengan SOP, target 100%

Rawat Inap merupakan tempat melakukan perawatan pasien selama beberapa hari
sampai pasien sembuh. Dalam melaksanakan pelayanan maka semestinya petugas
menerapkan pelayanan sesuai dengan standar yang berlaku untuk memastikan
pelayanan pertama itu diberikan secara memadai. Maka dari itu dibuat penilaian
sebagai berikut yaitu jumlah pasien yang diberikan pelayanan sesuai dengan standar
SOP dibagi jumlah pasien yang dilayani dalam kurun waktu tertenti dikali 100%.

 Jumlah pasien yg dilayani sesuai SOP X 100%

Jumlah pasien yg di rawat inap



 Prosedur pengobatansesuai dengan SOP, target 100%

Rawat Inap merupakan tempat melakukan pengobatan kepada pasien selama
beberapa hari sampai pasien sembuh. Dalam melaksanakan pengobatan maka
semestinya petugas menerapkan pengobatan sesuai dengan standar
pengobatan yang berlaku. Maka dari itu dibuat penilaian sebagai berikut yaitu
jumlah pasien yang diberikan pelayanan sesuai dengan standar SOP dibagi
jumlah pasien yang dilayani dalam kurun waktu tertenti dikali 100%.

Jumlah pasien yg di beri pengobatan sesuai SOP

Jumlah pasien yg di rawat inap

 Pencegahan dan kontrol infeksi (Kepatuhan Hand higiene),100 %

Pencegahan dan kontrol infeksi salah satunya adalah kepatuhan hand higiene
adalah hal penting yang harus dilakukan oleh semua petugas pemberi layanan
kelinis dengan mengikuti five momen penting cuci tangan yaitu sebelum
melakukan tindakan, sebelum melakukan tindakan aseptik, setelah bersentuhan
dengan cairan tubuh pasien, setelah melakukan tindakan, dan setelah
bersentuhan dengan lingkungan pasien. Maka diharapkan tidak terjadi infeksi
atau penularan penyakit dari pasien ke petugas dan sebaliknya, dan yang utama
tidak terjadi infeksi akibat kesalahan yang dilakukan karena petugas tidak
melakukan pencegahan dan kontrol infeksi terutama hand higyene sesuai SOP.
Maka dibuat penilaian sebagai berikut yaitu jumlah pelaksanaan kepatuhan hand
higiene petugas dibagi jumlah kali melakukan tindakan dalam kurun waktu
tertentu dikali 100%

10
 
 Jumlah kepatuhan hand higine sesuai SOP X 100 %
 Jumlah kali melakukan tindakan

4. Poli Gigi
 Kepuasan Pasien, target 80%

Indikator dari kepuasan pasien di unit gawat darurat adalah dengan menghitung
jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap layanan Unit Gawat Darurat dibagi
dengan jumlah pasien yang disurvey dikali 100%.

Jumlah pasien poli gigi yang puas

Jumlah seluruh pasien yang disurvey X 100%

5. Kamar bersalin (VK)

 Kepuasan pasien, target 80%

Indikator dari kepuasan pasien di unit gawat darurat adalah dengan menghitung
jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap layanan Unit Gawat Darurat dibagi
dengan jumlah pasien yang disurvey dikali 100%.

Jumlah pasien ruang VK yang puas

Jumlah seluruh pasien yang disurvey X 100%

6. Poli KIA
 Kepuasan pasien, target 80%

Indikator dari kepuasan pasien di unit gawat darurat adalah dengan menghitung
jumlah pasien yang menyatakan puas terhadap layanan Unit Gawat Darurat dibagi
dengan jumlah pasien yang disurvey dikali 100%.

Jumlah pasien KIA yang puas

Jumlah seluruh pasien yang disurvey X 100%

7. Apotek/Farmasi
 Waktu tunggu penyiapan obat: (non racikan <10 menit, racikan <20 menit),target 90%
Penyiapan sediaan farmasi seperti obat membutuhkan prosedur yang standar dan
tidak bisa sekenanya hanya agar lebih cepat, oleh karena itu dibutuhkan waktu untuk
penyiapan mulai dari penerimaan resep hingga pelabelan sebelum penyerahan obat
ke pasien. Penyiapan obat ini juga berkaitan dengan tenaga/sumberdaya yang
tersedia di Puskesmas.

11
 Indikator pelayanan obat racikan/non racikan diukur dengan cara menghitung jumlah
pasien yang diresepkan obat racikan/non racikan yang dilayani sesuai standar dibagi
jumlah pasien yang mendapat obat racikan/non racikan yang disurvey dikali 100%.

Jumlah pasien yang menerima resep racikan/non racikan yang sesuai standar X 100%
Jumlah seluruh pasien yang mendapat resep racikan/non racikan yang di survey

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu penyiapan obat dilakukan pada setiap hari
dengan jumlah sampel masing-masing 5 resep obat racikan dan 5 non racikan.
 Kepuasan pasien, target 80%

8. Loket Pendaftaran/ Rekam medis

 Waktu tunggu kesiapan dokumen rekam medis ≤ 10 menit, target 80%
Proses penyiapan dokumen rekam medis meliputi pencarian dan pelengkapan dokumen
bagi pasien baru. Jika sistem di loket berjalan dengan baik maka akan didapatkan waktu
tunggu yang lebih sedikit dari pasien yag tentu saja akan meningkatkan kualitas pelayanan
karena mempercepat tindakan atau pemeriksaan ke pasien.
Indikator di ukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu <10
menit di loket dibagi dengan jumlah seluruh pasien yang dilayani dikali 100%.

Jumlah pasien yang memiliki waktu tunggu <10 menit

jumlah sampel pasien yang dilayani X100%

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu kesiapan dokumen dilakukan dengan cara
merekap pada buku waktu pelayanan pasien di loket pada setiap hari dengan jumlah
sampel sebanyak 10 orang.

 Kepuasan pasien,target 80%

9. Gizi
 Ketepatan waktu distribusi makanan pasien rawat inap,target 80%
Indikator ketepatan waktu distribusi makanan pasien rawat inap di ukur dengan cara
menghitung jumlah distribusi makanan yang tepat waktu dibagi jumlah hari dalam 1 bulan
dikali 100%.

Distribusi makanan yang tepat waktu

Jumlah hari dalam 1 bulan X100%

Target : 80%
10. Klinik Sanitasi
 Kunjungan ulang pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama, target
<5%

12
 Indikator ini diukur dengan cara jumlah kunjungan ulang pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi
dibagi jumlah pasien yang dirujuk ke klinik sanitasi dikali 100%

Jumlah kunjungan ulang pasien ke klinik sanitasi dengan kasus yang sama X100%
Jumlah seluruh rujukan ke klinik sanitasi dalam 1 bulan

 Kepuasan pasien,target 80%

11. Laboratorium
 Waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium < 60 menit, target 80%
Pemeriksaan laboratorium merupakan pemeriksaan yang penting untuk menunjang
diagnosis atau mengontrol keberadaan suatu jenis penyakit. Untuk menjawab tantangan
akan pelayanan kesehatan yang tepat, cepat dan akurat maka pelayanan laboratorium perlu
untuk meningkatkan mutu layanan. Salah satu indikator yang bisa dinilai untuk peningkatan
mutu layanan di laboratorium adalah waktu tunggu. Waktu tunggu hasil pemeriksaan
laboratorium tergantung jenis pemeriksaan yang diinginkan. Indikator dari pemeriksaan di
laboratorium diukur dengan cara menghitung jumlah pasien yang mendapat hasil
pemeriksaan <60 menit dibagi jumlah pasien yang disurvey di laboratorium dikali 100%.

Pasien laboratorium yang diberikan hasil <60 menit

Jumlah pasien yang disurvey
X100%

Pelaksanaan monitoring terhadap waktu tunggu hasil pemeriksaan laboratorium dilakukan

pada setiap hari dengan jumlah sampel sebanyak 10 orang
 Kepuasan pasien,target 80%

13
 BAB V
INDIKATOR PERILAKU PEMBERI LAYANAN KLINIS

Mutu layanan klinis tidak hanya ditentukan oleh sistem pelayanan yang ada, tetapi juga
perilaku dalam pemberian pelayanan. Tenaga klinis perlu melakukan evaluasi terhadap perilaku
dalam pemberian pelayanan dalam melakukan upaya perbaikan baik pada sistem pelayanan
maupun perilaku pemberi layanan yang mencerminkan budaya keselamatan, dan budaya
perbaikan pelayanan klinis yang berkelanjutan
Berikut indikator penilaian perilaku pemberi layanan klinis di Puskesmas Dasan Lekong yang
dapat dinilai sebagai bagian dari pengembangan budaya mutu dan keselamatan pasien.
1. Mengenakan pakaian dinas (jam kerja) atau seragam (jaga/piket) sewaktu melayani
pasien. Target 90%. Tujuan dari penilaian indikator ini adalah untuk meningkatkan
kepercayaan pasien terhadap pemberi layanan.
2. Mengenakan name tag/ papan nama/ identitas yang dapat dilihat oleh pasien saat
memberikan layanan. Target 80%Hal ini dinilai bertujuan agar pasien paham dan mengerti
dengan siapa mereka dilayani, juga dapat digunakan sebagai telusur jika ada
laporan/komplain mengenai staf/pegawai dari pasien.
3. Datang piket tepat waktu sesuai jadwal dan kesepakatan, Target 80%. Untuk piket jaga
siang harus datang jam 14.00 dan jaga malam jam 20.00 WITA

Pelaksanaan monitoring penilaian perilaku pemberi layanan klinis dilakukan setiap hari pada
semua petugas layanan klinis yang ada di Puskesmas Dasan Lekong dan petugas yang
melakukan piket jaga siang dan malam di rawat inap, UGD dan Ruang bersalin
Evaluasi dari indikator pemberi layanan klinis ini dilakukan oleh masing-masing koordinator unit
layanan dan dicatat pada buku prilaku layanan klinis di rekap dan di analisa setiap bulan oleh tim
monitoring mutu klinis.

14
 BAB VI
KESELAMATAN PASIEN

Keselamatan pasien adalah Adalah bebas dari cidera aksidental atau menghindarkan cidera
pada pasien akibat perawatan medis dan kesalahan pengobatan. Program keselamatan pasien
adalah untuk menjamin keselamatan pasien di puskesmas melalui pencegahan terjadinya kesalahan
dalam memberikan pelayanan kesehatan antara lain : infeksi nosokomial, pasien jatuh, pasien
dicubitus, plebitis pada pemasangan infus, tindakan bunuh diri yang bisa dicegah, kegagalan
profilaksis.
Patient Safety (keselamatan pasien) puskesmas adalah suatu sistem dimana puskesmas
membuat asuhan pasien lebih aman. Hal ini termasuk : assesment resiko, identifikasi dan
pengelolaan hal yang berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
belajar dari insident dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan timbulnya
resiko. Sistem ini mencegah terjadinya cedera yang di sebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan
suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya dilakukan.
Di Puskesmas terdapat banyak macam obat, tindakan medis, bahan-bahan berbahaya, alat
kesehatan dan sarana lainnya yang jika tidak dikelola dengan baik dapat menimbulkan risiko insiden
terhadap pasien. Tenaga klinis wajib berperan aktif mulai dari identifikasi permasalahan mutu layanan
klinis, melakukan analisis, menyusun rencana perbaikan, melaksanakan dan menindaklanjuti usaha
perbaikan terhadap mutu layanan klinis untuk menjamin keselamatan pasien.

A. Sasaran Keselamatan Pasien

Untuk meningkatkan keselamatan pasien perlu dilakukan pengukuran terhadap sasaran-
saran keselamatan pasien. Puskesmas Dasan Lekong menetapkan sasaran keselamatan pasien
yang mengacu kepada nine –life saving Patient safety solutions dari WHO Patient safety (2007) yaitu :

1. Ketepatan Identifikasi Pasien

Kesalahan karena keliru dalam mengidentifikasi pasien dapat terjadi pada hampir semua
asfek/tahapan diagnosis dan pengobatan. Untuk menghindari hal tersebut maka pada setiap unit
layanan di Puskesmas Dasan Lekong melaksanakan identifikasi pasien yang tepat. Identifikasi
pasien yang tepat meliputi tiga detail wajib, yaitu: nama, umur, alamat pasien. Bila terdapat
kesamaan nama dan alamat pada saat yang sama, identifikasi ditambah dengan melihat nama
kepala keluarga yang tercantum pada rekam medis pasien. Kegiatan identifikasi pasien dilakukan
pada saat pendaftaran pasien di loket, dan pemberian status pasien, pemberian obat,
pengambilan specimen dan pemberian hasil laboratorium, serta pemberian tindakan.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang teridentifikasi tepat
yang di survey pada suatu unit pelayanan dibagi jumlah sampel yang dilayani pada unit tersebut
dikali 100%.

Ketepatan identifikasi pasien yang dilayani

Jumlah sampel X 100%

Target: 100%
15
2. Peningkatan komunikasi yang efektif
Komunikasi efektif, tepat waktu, akurat, lengkap, jelas dan yang dipahami oleh pasien akan
mengurangi kesalahan dan menghasilkan peningkatan keselamatan pasien. komunikasi dapat
berupa lisan, tertulis atau elektronik. Komunikasi yang sering terjadi kesalahan sering terjadi pada
saat perintah diberikan secara lisan atau melalui telepon. Kesalahan yang sering terjadi di
puskesmas adalah instruksi dokter yang kurang/tidak jelas dibaca oleh perawat hingga tidak
dilaksanakan, atau dilaksanakan tapi tidak lengkap.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung instruksi dokter yang
dilaksanakan jelas/tepat oleh perawat pada kasus rawat inap dibagi dengan jumlah sampel
pasien rawat inap yang diberikan instruksi dikali 100%.

Instruksi dokter yang dilaksanakan secara tepat

X 100%
Jumlah sampel

Target: 100%

3. Tidak Terjadinya Kesalahan Pemberian Obat pada Pasien

Ketetapan pemberian obat kepada pasien dimaksudkan agar perosedur pengobatan dan
tindakan dilaksanakan sesuai SOP. Bila obat-obat menjadi bagian dari rencana pengobatan
pasien, puskesmas harus berperan secara aktif untuk memastikan keselamatan pasien. Obat-
obat yang perlu diwaspadai adalah obat yang sering menyebabkan terjadi kesalahan, atau obat-
obat yang kelihatan mirip baik rupa maupun penyebutannya. (LASA/Look alike sound alike).
Indikator pengukurannya dilakukan dengan cara menghitung jumlah pasien yang diberi obat
dikurangi dengan kejadian kesalahan pemberian obat dibagi jumlah sampel dikali 100%.

Jumlah pasien yang diberi obat - kejadian kesalahan pemberian obat

Jumlah sampel X100%

Target : 100%

4. TidakTerjadi Kesalahan ProsedurTindakan Medis dan Keperawatan ( bekerja sesuai SOP )

Dalam melaksanakan tindakan medis dan keperawatan, petugas harus selalu
melaksanakannya sesuai prosedur yang telah ditetapkan Identifikasi pasien yang akan
mendapatkan tindakan medis dan keperawatan perlu dilakukan sehingga tidak terjadi kesalahan
dalam pemberian prosedur.
Pengukuran indikator dilakukan dengan cara menghitung tindakan medis/keperawatan yang
dilakukan dikurangi dengan kejadian kesalahan prosedur dibagi jumlah sampel dikali 100%

Jumlah tindakan medis/keperawatan yang dilakukan - kejadian kesalahan prosedur

Jumlah sampel X100%

Target: 100%

5. PenguranganTerjadinya Risiko Infeksi terkait pelayanan di Puskesmas

Pencegahan dan pengendalian infeksi merupakan tantangan terbesar dalam tatanan pelayanan
kesehatan. Pusat dari eliminasi infeksi ini merupakan infeksi-infeksi lain adalah cuci tangan (hand
hygine) yang tepat.

16
 Agar tidak terjadi risiko infeksi, maka semua petugas Puskesmas Dasan Lekong wajib menjaga
kebersihan tangan dengan cara mencuci tangan 6 langkah dengan menggunakan sabun dan air
mengalir atau bila tidak memungkinkan dengan menggunakan cairan antiseptic, pada 5 keadaan :
a. Sebelum kontak dengan pasien
b. Setelah kontakdengan pasien
c. Sebelum tindakan aseptic
d. Setelah kontak dengan cairan tubuh pasien
e. Setelah kontak dengan lingkungan sekitar pasien.
Langkah lain yang diterapkan untuk mengurangi resiko infeksi di Puskesmas Dasan lekong
adalah dengan cara Menggunakan alat pelindung diri ( APD ) pada saat melakukan tindakan
medis sesuai dengan kondisi dan kebutuhan medis yang bertujuan mencegah terjadinya infeksi
silang antara pasien dan petugas . Adapun Alat pelindung diri yang digunakan terdiri dari
masker, hand schoon,apron,jas lab dan sepatu tertutup pada bagian depannya.
Pengukuran terjadinya resiko infeksi di puskesmas dilakukan dengan cara menghitung jumlah
petugas yang melakukan cuci tangan pakai sabun 7 langkah pada 5 keadaan tersebut dibagi
jumlah sampel dikali 100%.

Jumlah petugas yang melakukan CTPS pada 5 keadaan

Jumlah sampel X100%

Target : 100 %

6. Pengurangan resiko Pasien jatuh

Jumlah kasus jatuh cukup bermakna sebagai penyebab cedera bagi pasien rawat inap.
Puskesmas harus mengidentifikasi tempat-tempat ataupun fasilitas yang dapat memberikan risiko
jatuh pada pasien dan membuat rencana perbaikan atau meminimalisir dampak dari risiko yang
ditimbulkan.
Setiap pasien yang dirawat di Puskesmas Dasan Lekong di lakukan pengkajian terhadap
kemungkinan risiko jatuh dengan cara :
a. Memberi tanda pasien yang memiliki risiko jatuh.
b. Menempatkan pasien yang memiliki risiko sering jatuh dekat dengan kamar mandi
c. Kamar mandi pasien dilengkapi dengan pegangan tangan.
d. Memberikan informasi atau himbauan kepada keluarga pasien yang berisiko jatuh agar selalu
ditemani keluarganya terutama saat sedang berjalan.
e. Mengusahakan agar lantai tidak licin yang dapat memicu penyebab pasien jatuh.
Pengukuran indikator terhadap tidak terjadinya pasien jatuh dilakukan dengan cara menghitung
jumlah pasien yang dirawat pada kurun waktu tertentu dikurangi jumlah kejadian pasien jatuh
dibagi jumlah pasien yang dirawat pada kurun waktu tertentu dikali 100%

Jumlah pasien yang dirawat – kejadian pasien jatuh

X100%
Jumlah seluruh pasien yang dirawat %

Target : 100%

17
B. INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

Insiden keselamatan pasien adalah setiap kejadian atau situasi yang dapat mengakibatkan atau
berpotensi mengakibatkan cedera pada pasien yang tidak seharusnya terjadi. Insiden keselamatan
pasien terdiri dari:
1. Kejadian tidak diharapkan (KTD)
Kejadian tidak diharapkan (KTD) adalah Suatu insiden yang mengakibatkan cedera pada
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh
kesalahan medis atau bukan kesalahan medis.
1. Kejadian Tidak Cidera (KTC)
Kejadian tidak cidera adalah suatu kejadian akibat Penanganan klinis yang tidak sesuai tetapi
kadang tidak menimbulkan cidera
3. Kejadian nyaris cidera (KNC)
Kejadian Nyaris Cidera adalah Suatu insiden yang tidak menyebabkan cidera pada pasien
akibat melaksanakan suatu tindakan (comission) atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya
diambil (omission), dapat terjadi karena keberuntungan (misalnya pasien menerima suatu obat
kontraindikasi tetap tidak timbul reaksi obat), karena “pencegahan” (suatu obat dengan overdosis
lethal akan diberikan, tetapi staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat diberikan),
atau “peringanan” (suatu obat dengan overdosis lethal diberikan, diketahui secara dini lalu
diberikan antidotumnya.
4.Kondisi berpotensi Menyebabkan Cedera (KPC)
Kondisi berpotensi Cidera adalah suatu keadaan-keadaan tertentu dalam pelayanan klinis,
misalnya tempat tidur yang tidak dilengkapi pengaman, lantai yang licin, yang dapat berpotensi
menyebabkan pasien cidera dan jatuh.
5. Sentinel Event
Segala kejadian tidak diharapkan (KTD) yang berakibat pada kematian atau kehilangan fungsi
secara permanen baik sebagian maupun seluruh, yang tidak berhubungan dengan perjalanan
penyakit dari pasien, dan juga terjadinya kesalahan pembedahan (salah sisi, salah prosedur atau
salah pasien). Setiap sentinel event akan dilakukan analisa akar masalah (Root Cause
Analysis)
6. Kesalahan Pengobatan (Medication Error)
Medication error adalah setiap kejadian terkait pengobatan yang dapat dicegah, yang
membahayakan atau berpotensi membahayakan pasien dan terjadi ketika pasien dalam proses
pengobatan oleh petugas kesehatan.
Yang termasuk Medication error antara lain: Salah pasien, Salah obat, Salah dosis, Salah waktu
pemberian , Salah rute/cara pemberian

18
C. LAPORAN INSIDEN KESELAMATAN PASIEN

1. Petugas Puskesmas yang terlibat atau pertama menemukan insiden keselamatan pasien
wajib segera melapor ke dokter untuk diberikan penanganan pertama.
2. Setelah ditindak lanjuti, petugas tersebut segera buat laporan insidennya dengan mencatat
pada buku register KTD/KNC/KPC dan melaporan insiden tersebut kepada koordinator unit
pelayanan sebelum akhir jam kerja yang bersangkutan (paling lambat 1x24 jam setelah
kejadian).
3. Atasan langsung (koordinator/ supervisor) yang menerima laporan melakukan penilaian
katagori resiko., apakah termasuk KNC/KTD/KPC.
4. Koordinator masing-masing layanan klinis melaporkan ke Tim monitoring mutu klinis untuk
kemudian dilakukan analisi sederhana.
5. Tim mutu klinis melaporkan hasil analis kepada kepala Puskesmas untuk ditindaklanjuti.
6. Bersama pihak manajemen, tim mutu klinis merencanakan rekomendasi “perbaikan dan
pembelajaran “ kepada unit kerja terkait.

19
 BAB VII
ANALISA DAN TINDAK LANJUT

A. ANALISA
Data yang diperoleh dari hasil monitoring indikator mutu, serta dari catatan buku register
KNC/KPC/KTD dikumpulkan oleh tim monitoring mutu klinis Puskesmas Dasan lekong. Data-
data tersebut disajikan dalam bentuk statistik sederhana dan trends serta dianalisa sesuai
dengan penyebab dan alternatif perbaikannya. Setiap penyimpangan dari standar yang
ditetapkan dilaporkan ke kepala puskesmas. Laporan tersebut dapat dibuat secara terpisah
maupun secara keseluruhan.
Tim mutu juga memimpin suatu pertemuan dengan pihak manajemen Puskesmas maupun
unit layanan terkait dengan indikator mutu atau hasil survey, observasi, review dan audit di mana
ditemukan penyimpangan atau insiden pada keselamatan pasien yang ditetapkan sebelumnya,
guna menyusun suatu Rencana Perbaikan (Strategic Improvement Plan).

B.TINDAK LANJUT
Tindak lanjut perbaikan dapat berupa :
1. Disusunnya suatu kebijakan dan/atau prosedur baru, lengkap beserta sosialisasi yang cukup
mengenai kebijakan dan/atau prosedur baru tersebut
2. Direvisinya suatu kebijakan dan/atau prosedur lengkap beserta sosialisasi yang cukup
mengenai revisi dari kebijakan dan/atau prosedur tersebut
3. Disusunnya suatu program kerja baik itu pelatihan peningkatan kompetensi petugas,
Peningkatan komunikasi efektif dengan pasien, pemenuhan sarana dan prasarana yang dapat
menimbulkan risiko pada keselamatan pasien.
4. Dilakukan monitoring secara terus menerus dengan interval waktu yang ditetapkan
sebelumnya.

20
 BAB VIII
PENUTUP

Demikian pedoman peningkatan mutu layanan klinis dan keselamatan pasien ini dibuat
diharapkan dapat menjadi acuan untuk memberikan pelayanan klinis yang berkualitas dan aman serta
dapat dilaksanakan oleh seluruh staf di Puskesmas Dasan Lekong . Pedoman ini akan dievaluasi
secara berkala guna meningkatkan kinerja bagian Pelayanan klinis.

21