Pathway Tumor Otak

Pertumbuhan sel otak

Etiologi Tumor otak
abnormal

Obstruksi sirkulasi cairan Penekanan jaringan otak Massa dalam otak

serebrospinal dari ventrikel terhadap sirkulasi darah dan bertambah
lateral ke sub arachnoid O2
Mengganggu spesifik
Hidrochepalus bagian otak tempat tumor

Penurunan suplai O2 Timbul manifestasi

Kerusakan aliran darah ke kejaringan otak akibat klinik/gejala local sesuai
otak obstruksi sirkulasi otak fokal tumor

Perpindahan cairan Hipoksia serebral Tumor di cerebellum,

intravaskuler ke jaringan hipotalamus, fossaposterior
serebral

Peningkatan volume Resiko perfusi serebral Tubuh melakukan

intrakranial tidak efektif kompensasi dengan
mempercepat pernapasan

Peningkatan TIK ( tekanan

intracranial) Kompensasi (butuh waktu
berhari-hari sampai berbulan- Pola nafas tidak efektif
bulan) dengan cara:

Hypervolemia - Penurunan volume

darah intracranial
- Penurunan volume
cairan cerebrospinal
Kematian
- Penurunan kandungan
cairan intra sel
- Mengurangi sel sel
Herniasi cerebral
parenkim

Bergesernya ginus medialis

labis temporal ke inferion
Tidak terkompensasi Nyeri
melalui insisura tentorial
 Obstruksi system Statis vena cerebral Kompresi subkortikal dan
cerebral, obstruksi batang otak
drainage vena retina,
tumor pada lobus
Kehilangan auto regulasi
oksipital Subkortikal tertekan serebral

Papil edema Suhu tubuh meningkat

Muntah

Kompresi saraf optikus Termoregulasi tidak

(N.III/IV) efektif Deficit nutrisi

Gangguan penglihatan

Resiko jatuh

Diagnosa Keperawatan

1. Nyeri akut
( SDKI HAL 174, SIKI HAL 201 MANAJEMEN NYERI)
2. Defisit nutrisi (SDKI HAL 56, SIKI HAL 200 MANAJEMEN NUTRISI)
3. Hipervolemia
4. Risiko perfusi serebral tidak efektif (SDKI HAL 52, SIKI HAL 205 MANAJEMEN
PENINGKATAN TEKANAN INTRAKRANIAL)
5. Resiko jatuh
6. Pola nafas tidak efektif (SDKI HAL 26, SIKI HAL 186 MANAJEMEN JALAN NAPAS)
7. Termoregulasi tidak efektif (
Diagnosa keperawatan berdasarkan SDKI

1. NYERI AKUT

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif
1. Mengeluh nyeri*

Objektif
1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. waspada, posisi menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif (tidak tersedia)
Objektif
1. Tekanan darah meningkat
2. Pola napas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berpikir terganggu
5.Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

2. Defisit Nutrisi

Gejala dan Tanda Mayor

Subjektif (tidak tersedia)

Objektif
1. Berat badan menurun minimal 10% di bawah rentang ideal

Gejala dan Tanda Minor

Subjektif
1. Cepat kenyang setelah makan
2. Kram/nyeri abdomen
3. Nafsu makan menurun

Objektif
1. Bising usus hiperaktif
2. Otot pengunyah lemah
3. Otot menelan lemah
4. Membran mukosa pucat
5. Sariawan
6. Serum albumin turun
7. Rambut rontok berlebihan
8. Diare

3. Hypervolemia

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Ortopnea
2. Dyspnea
3. Paroxysmal nocturnal dyspnea (PND)

Objektif

1. Edema anasarka dan/atau edema perifer

2. Berat badan meningkat dalam waktu singkat
3. Jugular venous pressure (JVP) dan/atau Central Venous Pressure (CVP) meningkat
4. Reflex hepatojugular positif

Gejala dan tanda minor

Subjektif : tidak tersedia

Objektif

1. Distensi vena jugularis

2. Terdengar suara napas tambahan
3. Hepatomegaly
4. Kadar Hb/Ht turun
5. Oliguria
6. Intake lebih banyak dari output
7. Kongesti paru

4. Risiko perfusi serebral tidak efektif

Definisi : beresiko mengalami penurunan sirkulasi darah ke otak

Factor risiko:

1. Keabnormalan masa protrombin dan/atau massa tromboplastin parsial

2. Penurunan kinerja ventrikel kiri
3. Aterosklerosis aorta
 4. Diseksi arteri
5. fibrilasi atrium
6. tumor otak
7. stenosis karotis
8. miksoma atrium
9. aneurisma serebri
10. koagulopati
11. embolisme
12. cedera kepala
13. hiperkolesteronemia
14. hipertensi
15. endocarditis infektif
16. katup prostetik mekanis
17. stenosis mitral
18. neoplasma otak
19. infark miokard akut

kondisi klinis terkait :

1. stroke
2. cedera kepala
3. aterosklerotik aortic
4. infark miokard akutdiseksi arteri
5. embolisme
6. endokardtis ifektif
7. fibrilasi atrium
8. hiperkolesterolemia
9. hipertensi
10. dilatasi kardiomiopati

5. Risiko jatuh

Definisi : berisiko mengalami kerusakan fisik dan gangguan kesehatan akibat terjatuh

Factor risiko :

1. Usia> 65th (pada dewasa) atau >2th (pada anak)

2. Riwayat jatuh
3. Anggota gerak bawah prosthesis
4. Penggunaan alat bantu jalan
5. Perubahan fungsi kognitif
6. Lingkungan tidak aman
7. Pasca operasi
8. Hipotensi ortostatik
9. Anemia
10. Kekuatan otot menurun
11. Gangguan pendengaran
 12. Neuropati

Kondisi klinis terkait :

1. Osteoporosis
2. Kejang
3. Penyakit sebrovaskuler
4. Katarak
5. Glukoma
6. Demensia
7. Hipotensi
8. Amputasi
9. Preeklamasi

6. Pola nafas tidak efektif

Gejala dan tanda mayor

Subjektif

1. Dyspnea

Objektif

1. Penggunaan otot bantu pernapasan

2. Fase ekspirasi memanjang
3. Pola napas abnormal

Gejala dan tanda minor

Subjektif

1. Ortopnea

Objektif

1. Pernapasan pursed-lip
2. Pernapasan cuping hidung
3. Diameter thoraks anterior-posterior meningkat
4. Ventilasi semenit menurun
5. Kapasitas vital menurun
6. Tekanan ekspirasi menurun
7. Tekanan inspirasi menurun
8. Ekskursi dada berubah

7. Termoregulasi tidak efektif

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : tidak tersedia

 Objektif

1. Kulit dingin/hangat
2. Menggigil
3. Suhu tubuh fluktuatif

Gejala dan tanda minor

Subjektif : tidak tersedia

Objektif

1. Piloereksi
2. Pengisian kapiler >3 detik
3. Tekanan darah meningkat
4. Pucat
5. Frekuensi napas meningkat
6. Takikardia
7. Kejang
8. Kulit kemerahan
9. Dasar kuku sianotik

INTERVENSI KEPERAWATAN BERDASARKAN SIKI

1. Nyeri akut
siki hal 485
Intervensi utama: - manjemen nyeri
Intervensi pendukung
- Dukungan hipnosis diri
- Dukungan pengungkapan kebutuhan
- Edukasi manajemen nyeri
- Edukasi proses penyakit
- Edukasi teknik napas
- Kompres dingin
- Kompres panas
- Konsultasi
- Latihan pernafasan
- Manajemen efek samping obat
- Manajemen kenyamanan lingkungan
- Manjemen medikasi
- Pemantauan nyeri
- Pemberian obat
- Perawatan kenyamanan
- Terapi relaksasi
Manajemen nyeri hal 201
Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat
dan konstan.
Tindakan
Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi respons nyeri non verbal
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri Identifikasi pengetahuan dan keyaninan
tentang nyeri
- Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyerí
- Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan Monitor efek samping penggunaan
analgetik
Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi
musik, biofeedback, terapi pijat, aromaterapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi
bermain)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis. suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
- Fasilitasi istirahat dan tidur Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan
nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik. jika perlu

2. Defisit Nutrisi

Defisit nutrisi siki hal 454

Intervensi utama: manajemen nutrisi
Intervensi pendukung:
- Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Konselin nutrisi
- Konsultasi
- Pemantauan cairan
- Pemantauan nutrisi
- Manajemen cairan
- Manajemen energi
- Manajemen gangguan makan
- Pemantauan tanda tanda vital
- Pemberian makanan
- Terapi menelan

Manajemen nutrisi hal 200

Definisi : Mengidentifikasi dan mengelola asupan nutrisi yang seimbang
Tindakan
Observasi
- Identifikasi status nutrisi
- Identifikasi alergi dan intopleransi makanan
- Identifikasi makanan yang disukai - Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrien
- Identifikasi perlunya penggunaan selang nasogastrik
- Monitor asupan makanan
- Monitor berat badan
- Monitor hasil pemeriksaan laboratorium
Terapeutik
- Lakukan oral hygiene sebelum makan, jika perlu Fasilitasi menentukan pedoman diet (mis. piramida
makanan)
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
- Berikan makanan tinggi serat untuk mencegah konstipasi
- Berikan makanan tinggi kalori dan tinggi protein
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
- Hentikan pemberian makan melalui selang nasogatrik jika asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi
- Anjurkan posisi duduk, jika mampu
- Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian medikasi sebelum makan (mis. pereda nyeri, antiemetik), jika perlu
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan. jika perlu

3. hypervolemia

Intervensi utama :

- manajemen hypervolemia

Intervensi pendukung :

- dukungan kepatuhan program pengobatan

- Edukasi dialysis peritoneal
- Edukasi hemodialysis
- Edukasi nutrisi parenteral
- Edukasi pemberian makanan parenteral
- Insersi intravena
- Insersi selang nasogastric
- Kateterisasi urin
Manajemen hypervolemia : hal 181

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola kelebihan volume cairan intravaskuler dan ekstraseluler serta
mencegah terjadinya komplikasi

Tindakan

Observasi :

- Periksa tanda dan gejala hypervolemia (mis ortopnea, dyspnea, edema, JVP/CVP meningkat, reflex
hepatojugular positif, suara nafas tambahan)
- Identifikasi penyebab hypervolemia
- Monitor status hemodinamik (mis frekuensi jantung, tekanan darah, MAP, CVP, PAP, PCWP, CO, CI),
jika tersedia
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor tanda hemokonsentrasi (mis. Kadar natrium, BUN, hematocrit, berat jenis urine)
- Monitor tanda peningkatan tekanan onkotik plasma (mis kadar protein dan albumin meningkat)
- Monitor kecepatan infus secara ketat
- Monitor efek samping diuretic (mis hipotensi ortostatik, hipovolemia, hypokalemia, hiponatremia)

Terapeutik

- Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama

- Batasi asupan cairan dan garam
- Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 0
- Edukasi
- Anjurkan melapor jika haluaran urin <0.5 mL/kg/jam dalam 6 jam
- Anjurkan melapor jika BB bertambah >1 kg dalam sehari
- Ajarkan cara mengukur dan mencatat asupan dan haluaran cairan
- Ajarkan cara membatasi cairan

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian cairan diuretic

- Kolaborasi penggantian kehilangan kalium akibat diuretic
- Kolaborasi pemberian continuous renal replacement (CRRT), jika perlu

4. Risiko perfusi serebral tidak efektif

Intervensi utama :

Manajemen peningkatan tekanan intracranial

Intervensi pendukung :

- Edukasi diet
- Edukasi program pengobatan
- Edukasi prosedur tindakan
- Konsultasi via telpon
 - Manajemen alat pacu jantung permanen
- Manajemen alat pacu jantung sementara
- Manajemen defribilasi
- Manajemen kejang
- Manajemen medikasi
- Manajemen trombolitik
- Manajemen hemodinamik invasive
- Pemantauan neurologis
- Pemantauan tanda vital
- Pemberian obat

Manajemen peningkatan tekanan intracranial

Definisi : mengidentifikasi dan mengelola peningkatan tekanan dalamm rongga kranial

Tindakan

Observasi

- Identifikasi penyebab peningkatan TIK (mis. Lesi, gangguan metabolism, edema serebral)
- Monitor tanda/gejala peningkatan TIK (mis. Tekanan darah meningkat, tekanan nadi melebar,
bradikardia, pola napas ireguler, kesadaran menurun)
- Monitor MAP (Mean Arterial Pressure)
- Monitor CVP (Central Venous Pressure)
- Monitor PAWP, jika perlu
- Monitor PAP, jika perlu
- Monitor ICP, jika tersedia
- Monitor CPP (cerebral perfusion pressure)
- Monitor gelombang ICP
- Monitor status pernapasan
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor cairan serebrospinalis

Terapeutik

- Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan yang tenang

- Berikan posisi semi fowler
- Hindari maneuver valsave
- Cegah terjadinya kejang
- Hindari peggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Atur ventilator agar PaCO2 optimal
- Pertahankan suhu tubuh normal

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsaan, jika perlu

- Kolaborasi pemberian diuretic osmosis, jika perlu
 - Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

5. Resiko jatuh

Intervensi utama :

pencegahan jatuh

Intervensi pendukung :

- Dukungan ambulasi
- Dukungan mobilisasi
- Edukasi keamanan bayi
- Edukasi keamanan anak
- Edukasi keselamatan lingkungan
- Edukasi pengurangan risiko
- Identifikasi risiko
- Manajemen kejang
- Manajemen sedasi
- Orientasi realita

Pencegahan jatuh

Definisi : mengidentifikasi dan menurunkan risiko terjtuh akibat perubahan kondisi fisik atau psikologis

Tindakan

Observasi

- Identifikasi factor risiko jatuh

- Identifikasi risiko jatuh setidaknya sekali setiap shift atau sesuai dengan kebijakaan institusi
- Identifikasi factor lingkungan yang meningkatkan risiko jatuh (mis lantai licin, penenrangan kurang)
- Hitung risiko jatuh dengan menggunakan skala (mis fall morse scale, hmpty dumpty scale), jika perlu
- Monitor kemampuan berpindah dari tempat tidur ke kursi roda dan sebaliknya

Terapeutik

- Orientasikan ruangan pada pasien dan keluarga

- Pastikan roda tempat tidur dan kursi roda selalu dalam kondisi terkunci
 - Pasang handrall tempat tidur
- Atur tempat tidur mekanis pada posisi terendah
- Tempatkan pasien berisiko tinggi jatuh dekat dengan pantauan perawat dan nurse station
- Gunakan alat bantu berjalan
- Dekatkan bel pemanggil dalam jangkauan pasien

Edukasi

- Anjurkan memanggil perawat jika membutuhkan bantuan berpindah

- Anjurkan menggunakan alas kaki yang tidak licin
- Anjurkan berkonsentrasi untuk menjaga keseimbangan tubuh
- Anjurkan melebarkan jarak kedua kaki untuk meningkatkan keseimbangan ketika berdiri
- Anjurkan cara menggunakan bel pemanggil untuk memanggil perawat

6. Pola nafas tidak efektif (SDKI HAL 26, SIKI HAL 186 MANAJEMEN JALAN NAPAS)

Intervensi utama :

manajemen jalan napas

Intervensi pendukung :

- Dukungan emosional
- Dukungan kepatuhan program pengobatan
- Edukasi pengukuran respirasi
- Konsultasi via telpon
- Manajemen energy
- Manajemen jalan napas buatan
- Manajemen medikasi
- Manajemen ventilasi mekanik
- Pemantauan neurologis
- Pemberian analgesic
- Pemberian obat

Manajemen jalan napas

Tindakan
Observasi

- Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas)

- Monitor bunyi napas tambahan
- Monitor sputum

Terapeutik

- Pertahankan kepatenan jalan napas dengan head-tilt dan chin-lift (jaw thrust) jika curiga trauma servical
- Posisikan semi fowler atau fowler
- Berikan minum hangat
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Lakukan penghisapan lender kurang dari 15 detik
- Lakukan hiperoksigenasi sebelum penghisapan endotrakeal
- Keluarkan sumbatan benda padat dengan forsep McGill
- Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

- Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak kontraindikasi

- Anjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran, mukoliti, jika perlu

7. Termoregulasi tidak efektif

Intervensi utama :

Regulasi temperature

Intervensi pendukung :

- Edukasi aktivitas/istirahat
- Edukasi berat badan efektif
- Edukasi dehidrasi
- Edukasi pengukuran suhu tubuh
- Edukasi terapi cairan
- Edukasi termoregulasi
- Kompres dingin
 - Kompres panas
- Manajemen cairan

Regulasi temperature:

Tindakan

Observasi

- Monitor suhu bayi sampai stabil

- Monitor suhu tubuh anak tiap dua jam, jika perlu
- Monitor tekanan darah, frekuensi pernapasan dan nadi
- Monitor warna dan suhu kulit
- Monitor dan catat tanda dan gejala hipotermia atau hipertermia

Teraputik

- Pasang alat pemantau suhu kontinu, jika perlu

- Tingkatkan asupan cairan dan nutrisi yang adekuat
- Bedong bayi segera setelah lahir untuk mencegah kehilangan panas
- Masukkan bayi BBLR ke dalam plastic segera setelah lahir
- Gunakan topi bayi untuk mencegah kehilangan panas pada bayi baru lahir
- Atur suhu incubator sesuai kebutuhan
- Sesuaikan suhu lingkungan dengan kebutuhan pasien

Edukasi

- Jelaskan cara pencegahan heat exhaustion dan heat stroke

- Jelaskan cara pencegahan hipotermi karena terpapar udara dingin
- Demonstrasikan teknik perawatan metode kanguru untuk bayi bblr

Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian antipiretik, jika perlu