Anda di halaman 1dari 1

PT PLN (PERSERO) SISTEM MANAJEMEN

UIP3B SUMATERA FORMULIR LAPORAN SUMBER BAHAYA KESELAMATAN DAN


KESEHATAN KERJA

No. Dokumen FR-SMK3-015-1 Tanggal 16 Agustus 2019


Revisi 1 Halaman 1 dari 1

LAPORAN SUMBER BAHAYA


NO:

Dilaporkan oleh

Nama : Jabatan : Tanggal :

Dilaporkan kepada

Nama : Jabatan : Tanggal :

Departemen/Area :

Subjek

[ ] Kejadian [ ] Nyaris [ ] Sumber Bahaya di tempat kerja

[ ] Cara kerja yang berbahaya

Penjelasan kejadian/bahaya
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Apa yang perlu dilakukan?


_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________
_____________________________________________________________________

Tandatangan : Tanggal :

Salinan diberikan kepada:

Supervisor :

Perwakilan K3 Pekerja :

Anda mungkin juga menyukai