POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BANDUNG

PROGRAM STUDI KEBIDANAN KARAWANG

Jalan Kertabummi No. 74

FORMAT PENGKAJIAN ANTENATAL CARE

No. register : 001/090920/anc Tanggal / jam pengkajian : 09 Sept 2020, 13:00 WIB

Nama pengkaji: Wulandari Tempat pengkajian : Puskesmas Pebayuran

I. PENGKAJIAN DATA SUBJEKTIF (S)

A. BIODATA

Nama klien : Ny. I Nama suami : Tn. D

Umur : 24 tahun Umur : 24 tahun

Suku / bangsa : Sunda Suku / bangsa : Sunda

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SMA Pendidikan : SMA

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Golongan darah : A Golongan darah: A

Alamat rumah: Kp. Selang rt 03 rw 03 Desa. Bantarsari Kecc. Pebayuran Kab. Bekasi

No.Telpon : 081510283839

B. KELUHAN : Ny. I datang ke PKM mengatakan bahwa kehamilan ini merupakan

kehamilan pertama , dan ibu mengeluh pusing dan terasa sakit di ulu hati sejak 5 hari
yang lalu.

C. RIWAYAT MENSTRUASI DAN RIWAYAT HAMIL SEKARANG

Umur menarche : 13 tahun.

 Lama haid : 7 hari.

Siklus haid : 28 hari, Teratur

Jumlah darah haid :3 x ganti pembalut.

(X) Dismenorhea (X) Spooting

(X) Menorragia (X) Mentrorhagia

(X) Pre Menstruasi sindrom

HPHT : 02 – 01 – 2020

Kehamilan ke : 1, bersalin : 0 , keguguran : 0

TP : 09 – 10 – 2020

Imunisasi TT : TT1= 03 – 02 – 2020 Tempat : Posyandu

TT2= 03 – 03 – 2020 Tempat: Posyandu

Periksa kehamilan : 8 kali, tempat : BPM, posyandu , oleh : bidan

Tablet Fe : 90 tablet, sisa : 10, cara minum : dengan air putih

Gerakan janin pertama kali dirasakan : 4 bulan

Gerakan jain yang dirasakan : 12 x/12jam

Hamil muda : ( √ ) Mual ( √ ) Muntah

(X) Pendarahan ( X) lain-lain

Hamil tua : (√) Pusing (√) Sakit kepala

(X) Pendarahan (X) lain- lain:

D. RIWAYAT PERKAWINAN

Kawin : Ya / Tidak
 Status Perkawinan : sah, Berapa kali : 1 kali

Kawin 1: umur 22 tahun ,dengan suami 1 : 22 tahun , ke- II : - Tahun.

E. RIWAYAT KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU.

G 1P0 A0 Hidup

No Tanggal Tempa UK Jenis Penolong Penyulit Kondisi Keadaan

partus t partus bayi/BB anak
persalinan Persalinan (komplikasi)
sekarang

- 09 - - - - - - -
Oktober
2020

F. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat Penyakit Yang Lalu / Operasi

1) Pernah dirawat : Tidak pernah, kapan : tidak pernah , dimana : tidak pernah

2) Pernah dioperasi : Tidak pernah, kapan :tidak pernah, dimana : tidak pernah

2. Riwayat Penyakit Keluarga (Ayah ,Ibu ,Adik, Paman ,Bibi ) yang pernah menderita
sakit

(X) kanker (X) Penyakit hati (√) Hipertensi

(X) Diabetes mellitus (X) Penyakit Ginjal (X) Penyakit Jiwa

(X) kelainan Bawaan (X) Hamil kembar (X) Tuberculosis (TBC)

(X) Epilepsi (X) Alergi :

 3. Perilaku Kesehatan

a. Penggunaan alkohol / obat-obatan yang sejenis : Tidak pernah mengkonsumsi

b. Obat / jamu yang sering diminum : Tidak pernah mengkonsumsi

c. Merokok : Tidak pernah merokok

4. Riwayat Gynekologi

(X) infertilitas (X) Infeksi Virus (X) PMS :

(X) cervistiscronis (X) Endometriosis (X) Myoma

(X) polipserviks (X) kanker kandungan (X) perkosaan

(X) Operasi kandungan

G. RIWAYAT KELUARGA BERENCANA

Metode KB yang pernah dipakai : tidak pernah memakai kontrasepsi

Lama : tidak pernah

Komplikasi dari KB : (X) pendarahan (X) PID/Radang Panggul

Alasan : Ingin memiliki keturunan

Rencana KB yang akan datang : KB suntik 3 bulan

H. POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

1. Pola makan : 3 kali/sehari porsi sedang

Menu : nasi,sayur,daging,tempe,buah-buahan

Perubahan pola makan : tidak ada

Alergi : tidak ada alergi makanan

2. Pola minum : ±1500 cc/hari (±10 ) gelas /hari, Gelas sedang

 (X) Alkohol (X) Obat-obatan /Jamu (X) kopi

3. Pola eliminasi :BAK : ± 7 x/hari;warna : kuning jernih ,keluhan : tidak ada

BAB : 1 kali /hari ;karakteristik : lunak ,keluhan : tidak ada

4. Pola istirahat : Tidur : 6 Jam / hari.

Tidur siang : 1 jam/hari

Tidur malam : 5 jam/hari

Masalah : Tidak ada

5. Personal hygiene

Mandi : 2x/hari

Ganti pakaian : 2x/hari

Gosok gigi : 2 x/hari

Jenis pakaian yang dipakai saat hamil : daster

Aktivitas sehari-hari

Masalah: tidak ada

Psikososial : penerimaan klien terhadap kehamilan ini: baik

Social support dari (√) Suami (√) orang tua

(√) mertua (√) keluarga lain

Pengambilan keputusan : Suami

Pendamping persalinan : Suami

Pendonor darah : suami

Hubungan klien dengan suami : baik

 Rencana persalinan : normal tempat:BPM oleh:bidan

Keluarga yang tinggal serumah :

No Nama L/P Umur Hubungan Pendidikan Pekerjaan Ket

keluarga

1 Tn. D L 24Th Suami SMA Wiraswasta Tidak

merokok

II. DATA OBYEKTIF (O)

1. Pemeriksaan Umum

a. Keadaan Umum : Baik

Kesadaran : Composmentis

Keadaan emosional : Stabil

b. Tanda-tanda vital

Tekanan darah : 160/110 mmHg

Nadi :88 kali/menit,regular/irregular

Pernafasan : 18 kali/menit,regular/irregular

Suhu : 36,5 °C

c. Tinggi badan : 150 cm

Berat badan sekarang : 60 kg

Berat badan sebelum hamil : 50 kg

Kenaikan berat badan : 10 kg

Lingkar lengan atas : 30 cm

 IMT : 50/1.50² = 50/2.25 = 22,22

2. Pemeriksaan Fisik

a. Kepala : Terlihat bersih,warna rambut terlihat hitam,rambut terlihat

panjang, tidak teraba rontok,tidak teraba benjolan

b. Muka : Terlihat pucat, terlihat ada oedema

c. Mata : Terlihat simetris,konjungtiva terlihat merah muda,sklera terlihat

putih, pupil mengeci

d. Hidung : Terlihat bersih, tidak terlihat pengeluaran,t idak terlihat polip

e. Telinga : Terlihat simetris, bersih, tidak terlihat pengeluaran, fungsi

pendengaran baik

f. Mulut : Terlihat pucat, terlihat lembab, tidak terlihat stomatitis

g. Gigi/gusi, lidah : Gigi terlihat bersih, tidak terlihat berlubang, tidak

terlihat caries, tidak terlihat gigi palsu, gusi bagus, lidah terlihat
kemerahan

h. Leher : Terlihat simetris, idak teraba pembengkakan KGB,tidak teraba

pembengkakan vena jugularis, tidak teraba pembengkakan tyroid

i. Payudara :Terlihat simetris, terlihat hyperpigmentasi pada areola, putting

menonjol,tidak terlihat luka/bekas operasi, tidak teraba benjolan

j. Abdomen : Bentuk bulat, tidak terlihat bekas operasi,terlihat striae,

terdapat hyperpigmentasi linea nigra

3. Pemeriksaan tinggi fundus uteri

a. Palpasi : TFU : 31 cm

Leopold I : bagian atas fundus teraba bulat,lunak,tidak

melenting, diperkirakan bokong

 Leopold II : bagian kiri ibu teraba tonjolan-tonjolan kecil diperkirakan
ekstremitas, bagian kanan ibu teraba seperti ada tahanan
memanjang di perkirakan punggung

Leopold III : bagian bawah teraba bulat, keras,melenting di perkirakan kepala

Leopold IV : Belum masuk PAP (Konvergen)

Perlimaan : 5/5

b. Auskultasi : : DJJ : 132x/menit , reguller

TBJ : (TFU-n)x155= (31-11)x155=3100gr

c. Ano – Genetalia: Tidak terlihat pengeluaran, tidak terlihat luka,

terlihat sedikit kotor, tidak terlihat oedema, tidak terlihat varises,
tidak teraba pembengkakan dan benjolan, anus ibu tidak terlihat
haemoroid

4. Ekstremitas

a. Atas: Terlihat simetris, terlihat bersih, tidak teraba oedema, turgor kulit
baik capillary refill kembali dalam 2 detik

b. Bawah : Terlihat simetris, terlihat bersih, tidak terlihat varises,

turgor kulit baik,teraba oedema, capillary refill kembali dalam 2 detik,
Reflek Fatella positif

5. Pemeriksaan Penunjang

a. Hemoglobin :11 gr% (di periksa oleh Bd. Wulan,Tanggal 09

September 2020/ 14:00WIB)

b. Golongan darah : A (di periksa oleh Bd. Wulan,Tanggal 09

september 2020/ 14:00WIB)

c. USG : Tidak dilakukan

 d. Protein Urine : positif 2 (++) (di periksa oleh Bd. Wulan,Tanggal
09 september 2020/ 14:15WIB)

e. Glukosa Urine : negatif (di periksa oleh Bd. Wulan,Tanggal 09

september 2020/ 14:15WIB)

III. ANALISIS (A)

Diagnosa : Ny. I G1P0A0 UK 35 minggu dengan PEB, janin hidup

tunggal intrauteri presentasi kepala dengan keadaan baik

Diagnosa Masalah potensial : eklamsia

Antisipasi masalah potensial : - Melakukan kolaborsi dengan dokter

- Melakukan infus cairan RL

- Memberikan obat sesuai terapi medis MgSO4 4-6gram

secara IV selama 15-20 menit

IV. PLANNING (P)

1. Menjelaskan kepada ibu tentang hasil pemeriksaan bahwa taksiran persalinan tanggal
26 mei 2020, UK 35 Minggu, perkiraan BB bayi 3100gr, TD = 160/110 mmHg, n=
88x/menit, S=36,5°C, R=18x/menit, DJJ=132x/menit, bagian bawah belum masuk
PAP, dengan kondisi ibu mengalami preeklamsi berat. E: Ibu mengerti dan merasa
cemas.

2. Menjelaskan kepada ibu bahwa keluhan yang dirasakannya yaitu pusing, terasa sakit
di ulu hati adalah gejala preeklamsia berat. E: Ibu mengerti dan merasa cemas.

3. Memberitahu ibu bahwa ibu mengalami preeklamsia berat dengan ditandai tekanan
darah 160/110 mmHg, terdapat oedema pada muka dan kaki, protein urine positif ++.
E: Ibu mengerti dan merasa cemas
4. Menjelaskan kepada ibu faktor resiko preeklamsi yaitu kehamilan yang pertama,
kehamilan di usia remaja, riwayat preeklamsia, riwayat keluarga yang pernah
hipertensi, penyakit ginjal dan hipertensi sebelum hamil. E : ibu mengerti dan ada
riwayat hipertensi sebelum hamil.

5. Menjelaskan kepada ibu bahwa nanti pertolongan persalinan tidak bisa dilakukan di
bpm. Jadi ibu harus melahirkan di rumah sakit. E : ibu mengerti dan menyetujui
persalinan di rumah sakit .

6. Melakukan kolaborasi dengan dokter. E:dokter menganjurkan pemberian MgSO4

7. Melakukan infus cairan RL. E:telah dilakukan

8. Memberikan mgSO4 4-6gram secara IV selama 15-20 menit. E:telah dilakukan

9. Memberitahu ibu efek samping pemberian MgS04 yaitu panas. E:ibu mengerti

10. Mempersiapkan rujukan. E:telah disiapkan

11. Memotivasi ibu dalam menghadapi kehamilannya, yaitu dengan menganjurkan ibu
untuk berdoa agar mengurangi rasa cemas. E : ibu mengerti dan sedikit tenang.

12. Menganjurkan ibu untuk tetap istirahat yang cukup dan kurangi pekerjaan rumah
tangga karena pada kondisi ini ibu harus benar-benar di jaga agar janinnya tidak
terjadi halhal yang tidak diinginkan. E : ibu mengerti dan akan melakukannya

13. Memberitahu ibu agar menjaga asupan nutrisi lainnya seperti makan buah-buahan
(alpukat, buah naga, pisang), sayuran (bayam, kangkung, wortel), untuk lauk pauk ibu
menunya harus berbeda saat makan misalnya hari ini daging besoknya bisa telur. E :
ibu mengerti tentang asupan nutrisi dan akan menjaga asupan nutrisinya

14. Menjelaskan tanda-tanda persalinan seperti mulas yang teratur dan sering keluar
lendir bercampur darah dari jalan lahir atau keluar cairan ketuban.E:ibu mengerti
tanda-tanda persalinan dan bisa menyebutkan salah satu tanda-tanda persalinan yaitu
keluar cairan ketuban

15. Memberitahu ibu untuk mempersiapkan diri baik mental ataupun sesuatu untuk
persalinan, seperti membuat rencana persalinan , dana, siapkan calon pendonor darah,
berkas-berkas, kain bersih, perlengkapan ibu dan bayi, transportasi. E: ibu mengerti
dan sudah menyiapkannya