BAB II

PEMBAHASAN
2.1 Anatomi Kuku

Gambar 2.1 Anatomi Kuku Potongan Sagital

Kuku adalah bagian terminal lapisan tanduk (stratum korneum) yang menebal. Bagian
kuku yang terbenam di dalam kulit disebut akar kuku (nail root), bagian yang terbuka di atas
dasar jaringan lunak kulit pada ujung jari disebut badan kuku (nail plate) dan paling ujung adalah
bagian kuku yang bebas. Dasar kuku (nail bed) bagian kulit yang ditutupi kuku, dinding kuku
(nail wall atau nail groove) adalah lipatan-lipatan kulit yang menutupi bagian pinggir dan atas
kuku, akar kuku (nail root) merupakan bagian proksimal dari kuku, lempeng kuku (nail plate)
merupakan bagian tengah kuku yang dikelilingi dinding kuku. Terdapat juga lapisan kulit ari
yang menutupi bagian proksimal (eponikium) dan pada bagian distal dibawah kuku yang bebas
(hiponikium).
Sekitar seperempat bagian dari kuku ditutupi oleh lipatan kuku proksimal, dan garis tepi
yang sempit pada tepi badan kuku tertutupi dengan lipatan kuku lateral. Bagian bawah dari
proksimal kuku adalah berupa lanula putih (half-moon). Bagian ini merupakan bagian yang
paling distal dari matrix. Bentuk umum dari garis tepi kuku biasanya sama dengan bentuk dari
batas distal lunula. Badan kuku bagian distal sampai ke lunula biasanya berwarna merah muda,
yang mana kemerahan dari vaskular dasar kuku dapat terlihat. Lipatan kuku bagian proksimal
mempunyai 2 jaringan epitel pada bagian dorsal dan ventral. Diantara kedua epitel tersebut
dihubungkan dengan kutikel diatas jaringan kuku. Bagian lipatan kuku lateral berlanjut menjadi
kulit bagian lateral dari kulit jari, dan yang medial bergabung dengan dasar kuku. 3

3
Vaskularisasi dan inervasi kuku

Gambar 2.2 Vaskularisasi dan Inervasi Kuku

Terdapat suplai darah arteri yang kaya pada dasar dan matriks kuku yang didapatkan dari
arteri digiti, arteri palmar, dan arteri dorsal digiti yang berada disekitar kuku.
Untuk inervasi kuku didapatkan dari nervus sensori kutaneus, yang mana merupakan
percabangan bagian dorsal dari nervus digiti, berjalan paralel menuju ke vessel digiti. 3
2.2 Definisi Ingrown Nails
Ingrown nail dikenal juga sebagai onychocryptosis atau unguis incarnatus merupakan
penyakit kuku yang paling sering ditemui. Penyakit ini dikarakteristikkan oleh rasa nyeri yang
timbul akibat pertumbuhan lempeng kuku ke dalam bantalan kuku atau tertanamnya lempeng
kuku yang tidak normal ke dalam alur kuku (nail groove), hingga menyebabkan rasa tidak
nyaman sampai pembatasan aktivitas sehari-hari. 1
2.3 Epidemiologi Ingrown Nails
Angka kejadian unguis incarnatus tidak diketahui dengan pasti, karena banyak instansi
tidak memberikan perhatian lebih terhadap kepentingan medis untuk keadaan ini. Jari yang
paling sering mengalami unguis incarnatus adalah ibu jari kaki, dengan prevalensi terbanyak
pada daerah lateral daripada daerah medial. Unguis incarnatus jarang ditemui pada anak-anak
namun banyak terjadi pada remaja, dan kejadiannya meningkat seiring bertambahnya usia.
Prevalensi unguis incarnatus lebih tinggi pada pria dibanding wanita.4
2.4 Patofisiologi Ingrown Nails
Kuku kaki yang tumbuh ke dalam sering terjadi pada bagian hallux, timbul karena
tekanan lokal, kebersihan lipatan kuku dan kulit yang buruk, serta iritasi akibat etiologi yang

4
mendasarinya. Ingrown Nails menyebabkan nekrosis jaringan lunak pada bagian yang tertekan,
disertai ulserasi, inflamasi, bahkan infeksi. Posisi kulit bagian tepi kuku terdorong ke dalam, dan
membentuk lipatan antara kulit dan kuku. Ketika kuku tumbuh, kuku mendesak dan tumbuh ke
dalam lipatan tersebut. Kuku dianggap sebagai benda asing sehingga respon inflamasi terjadi di
area penetrasi, menyebabkan eritema, edema, purulensi, dan perkembangan jaringan granulasi.
Adanya jaringan granulasi akibat proses inflamasi dan kuku yang tumbuh ke dalam kulit
menyebabkan kulit terdorong ke atas dan terlihat lebih menonjol. 5

2.5 Etiologi Ingrown Nails5

Faktor-faktor berikut merupakan penyebab terjadinya ingrown nails:

1. Pemotongan kuku kaki yang tidak tepat: Pemotongan kuku jari kaki yang membulat,
berbentuk V atau terlalu pendek akan menyebabkan jaringan lunak menggembung dan
kemungkinan meninggalkan tepian tajam pada kuku yang sulit dihilangkan, sehingga
terjadi reaksi inflamasi disertai. Cara yang tepat untuk memotong kuku kaki adalah
dengan memotongnya tepat melewati bantalan kuku.
2. Sepatu yang tidak pas: Lempeng kuku dapat terdorong keluar dari alur kuku akibat
bagian depan sepatu yang terlalu kecil. Tekanan konstan pada bantalan kuku dan alur
kuku menyebabkan kerusakan yang memulai proses inflamasi dan akhirnya
menyebabkan kuku tumbuh ke dalam.
3. Kelainan lempeng kuku: Peningkatan kelengkungan lempeng kuku, seperti pada pincer
nail, dapat berkembang menjadi ingrown nail. Deformitas yang diakibatkan oleh trauma
sebelumnya atau kelainan tulang yang mendasari dapat menjadi predisposisi ingrown
nail.
4. Keringat berlebihan: Dikatakan bahwa ingrown nail sering terjadi pada remaja dan juga
tentara, di mana terdapat keringat berlebih, yang menyebabkan pelunakan lipatan kuku.
Dengan aktivitas olahraga, spikula kuku dapat berkembang dan dapat dengan mudah
menembus lipatan kuku yang lunak.
5. Obat-obatan (misalnya, terapi antivirus untuk penyakit HIV): Indinavir telah dilaporkan
memiliki hubungan dengan peningkatan kejadian ingrown nails. 6 Siklosporin, docetaxel,
antijamur oral, dan retinoid dapat menyebabkan jaringan granulasi lipatan kuku berlebih
dan akhirnya menjadi ingrown nail.

5
 6. Hipermobilitas sendi: Hipermobilitas sendi melalui perubahan biomekanik kaki
meningkatkan tekanan dan beban medial midfoot selama berjalan, dan, karena sendi
metatarsophalangeal pertama menanggung tekanan tertinggi, ingrown nail pada jempol
kaki dapat berkembang.
7. Onikomikosis: Infeksi ini dapat menyebabkan kuku menjadi rapuh, yang dapat
membentuk spikula kuku dan menembus lipatan kuku yang berdekatan.
8. Keturunan: Beberapa orang secara genetik cenderung memiliki kuku yang melengkung
ke dalam, dengan distorsi salah satu atau kedua tepi kuku.
9. Paronikia yang disertai pembentukan sporangium: Hal ini dilaporkan menyebabkan
ingrown nail.
10. Konsistensi kuku: Konsistensi kuku yang keras diketahui memiliki insiden ingrown nails
yang lebih tinggi.
11. Diabetes: Prevalensi ingrown nail ditemukan lebih tinggi pada pasien diabetes,
menunjukkan peran vaskulopati diabetik dalam perkembangan dan evolusi ingrown nail.
2.6 Manifestasi Klinis
Berdasarkan pemeriksaan, ingrown nails ditemukan berupa :
1. Edema atau inflamasi jaringan sekitar dasar kuku
2. Eritem jaringan
3. Jaringan granulasi yang rapuh
4. Pengerasan kulit
5. Hipertrofi tepi kuku
6. Hipertrofi jaringan epidermis sekitar
Ingrown nails terbagi menjadi tiga staging:
 Stage 1: Edema eritema ringan dan nyeri dengan penekanan
 Stage 2: Eritema yang signifikan, edema, infeksi lokal, dan sekret
 Stage 3: Pembentukan jaringan granulasi dan hipertrofi dinding lateral selain eritema
yang signifikan, edema, dan sekret

6
 Tabel 2.1: Stages of ingrown toenails

Stage Clinical features

Satu Eritema, edema

(mild) ringan dan nyeri
(terutama ketika
tekanan diterapkan
pada lipatan kuku
lateral) tanpa nanah
atau drainase

Dua Peningkatan
(moderat eritema, edema dan
e) nyeri yang
mungkin terkait
dengan nanah
berwarna putih atau
kuning atau
drainase dari
daerah. Lateral
kuku-kali lipat
hipertrofi menjadi
jelas

7
Tiga peningkatan lebih
(severe) lanjut dalam
eritema, edema dan
nyeri dengan
pembentukan
jaringan granulasi
yang dapat
menambah
pembentukan
nanah dan infeksi
yang lebih
signifikan.

2.7 Penegakan Diagnosis

Biasanya, tidak diperlukan pemeriksaan laboratorium pada pasien ingrown nails. Uji
KOH dan kultur jamur dapat dipertimbangkan, jika diindikasikan oleh hasil pemeriksaan fisik
yang mengarah pada etiologi jamur.
Pemeriksaan Radiologi dapat dilakukan untuk menyingkirkan adanya fraktur, benda
asing, osteomiletis yang dicurigai dari anamnesis dan pemeriksaan fisik.
2.8 Terapi Ingrown Nails
2.8.1 Terapi Non-Medikamentosa
Selain memberikan terapi berupa obat-obatan, pasien juga harus diedukasi untuk
melakukan perawatan kuku yang tepat. Pasien harus diberitahu untuk melakukan perendaman
hangat beberapa kali sehari sampai peradangan mereda. Aktivitas harus dimodifikasi untuk
meminimalkan tekanan pada jari kaki, menggunakan sepatu berukuran pas, memotong kuku kaki
dengan benar, dan mengendalikan faktor predisposisi seperti onikomikosis dan hiperhidrosis.6
2.8.2 Terapi Medikamentosa
Terapi medikamentosa yang diberikan meliputi terapi simtomatis berupa pemberian
analgesik dan untuk mencegah terjadinya infeksi, dilakukan pemberian antibiotik oral. 7
Tindakan Konservatif
Terapi kausatif unguis incarnatus dapat dilakukan melalui beberapa cara tergantung
tingkat keparahannya. Pada ingrown nails tahap ringan dapat dilakukan perawatan konservatif
seperti menempatkan potongan kapas atau benang gigi di bawah lempeng kuku lateral, menarik

8
lipat kulit lateral menjauhi lempeng kuku dengan selotip elastis, serta menggunakan beberapa
jenis penahan kuku. Perawatan konservatif biasanya menunjukkan perbaikan gejala dalam 4
minggu atau lebih.6

Gambar 2.3 Tindakan Konservatif

Tindakan Operatif8
Tidak terdapat definisi yang jelas dalam indikasi pemilihan perawatan bedah daripada
perawatan konservatif. Namun, pada tahap lanjutan, perawatan non-bedah lebih memakan waktu
dan tidak nyaman serta kurang efektif. Terbentuknya jaringan granulasi disertai nyeri saat
berjalan, pembentukan abses berlanjut, membuat jaringan yang meradang tidak dapat lagi
diangkat dari tepi kuku, sehingga tidak dapat dilakukan penatalaksanaan non-bedah.8
Sebelum dilakukan prosedur bedah, harus dipastikan terlebih dahulu bahwa anestesi yang
diberikan memadai karena prosedur ini dapat membuat pasien tidak nyaman karena merupakan
tindakan yang menyakitkan.
PERALATAN
 Handscone nonsteril
 Alcohol swab
 Spuit 5 – 10 cc
 Nald 27 G
 Lidocaine (1%) tanpa epinefrin
 Larutan Fenol
 Kasa steril
 Nail splitter
 Forsep lurus
 Scalpel

9
  Iris scissors
 Doek Steril
 Bak instrumen
 Plester

Anestesia
Mengingat jumlah ruang subkutan yang terbatas di dalam jari kaki dan area yang relatif
luas yang membutuhkan anestesi, anestesi infiltrasi lokal tidak dapat memberikan efek analgesik
yang memadai.
Blok digital dapat dilakukan dengan lidokain 1% tanpa epinefrin. Penambahan
bupivakain memberikan durasi anestesi yang lebih lama. Permukaan kulit jari proksimal harus
dibersihkan secara menyeluruh dan diseka dengan kapas alkohol. Anestesi dilakukan dengan
blok dari semua 4 saraf. 2 saraf dorsal dan 2 volar berada pada posisi jam 2, 4-, 8, dan 10, di
dekat tulang.
Dengan menggunakan spuit (5-10 mL), jarum ukuran 27 dimasukkan pada punggung
kaki tepat di proksimal pangkal jari kaki pada sela jari, tepat di antara kulit dan tulang. Jarum
tersebut kemudian dimajukan di sepanjang sisi tulang ke lokasi tepat volar ke tulang. Kira-kira 1
mL anestesi disuntikkan di tempat tersebut; 0,5-1 mL tambahan disuntikkan saat jarum ditarik.
Prosedur yang sama kemudian dapat diulangi di sisi lain dari digit tersebut.

Gambar 2.4 Teknik Anestesi Digital Blok

10
 Hingga saat ini belum ada pilihan tatalaksana operatif yang menjadi technique of choice.
Pembedahan dapat dilakukan berdasarkan lokasi anatominya yaitu di lempeng kuku, matriks
kuku, bantalan kuku, serta lekukan kuku proksimal dan distal.

 Bedah Lempeng Kuku

Tindakan avulsi kuku adalah salah satu tindakan pada lempeng kuku yang paling umum
dilakukan. Avulsi kuku dapat dilakukan total maupun parsial.

a.Avulsi Kuku Total

Avulsi kuku merupakan tindakan pemisahan lempeng kuku dari struktur

sekelilingnya. Avulsi kuku total tidak dilakukan, kecuali sangat diperlukan, karena
menyebabkan bantalan kuku bagian distal menjadi menyusut dan kuku mengalami
dislokasi bagian distal. Tidak adanya tekanan dari lempeng kuku akan menyebabkan
ekspansi jaringan lunak distal kuku,
sehingga akan menutupi saat lempeng
kuku baru tumbuh. Oleh karena itu,
pascaavulsi kuku, sebaiknya lempeng
kuku dapat diposisikan kembali
dan dijahit pada kedua sisi lateral
lempeng kuku pada lekukan lateral kuku.
Jika tidak memungkinkan, dapat digunakan perban, polyurethane sponge, atau suatu
prosthetic splint, contohnya polypropylene foil untuk mengganti lempeng kuku agar
dislokasi bagian distal kuku tidak terjadi.

11
 Gambar 2.5 Avulsi Kuku Total

Avulsi kuku dapat dilakukan melalui

bagian distal (distal approach) atau proksimal
kuku (prox im al approach). Prosedur melalui
distal kuku lebih sering dilakukan dengan
memisahkan lempeng kuku dari bantalan
kuku pada hiponikium. Prosedur
dimulai dengan memasukan elevator septum
pada lekukan proksimal kuku hingga lekukan proksimal kuku terpisah dari lempeng
kuku. Kemudian elevator dipindahkan ke bawah lempeng kuku melalui hiponikium
hingga mencapai area matriks yang merupakan tempat lempeng kuku melekat lebih
longgar pada jaringan di bawahnya. Sisi lateral lempeng kuku harus seluruhnya terlepas,
setelah itu dilakukan ekstraksi lempeng kuku dengan sturdy hemostat dengan arah ke atas
dan memutar hingga seluruh lempeng kuku terlepas.

Gambar 2.6 Avulsi Kuku Distal dan Proksimal

Prosedur avulsi kuku melalui bagian proksimal kuku pada prinsipnya sama
dengan melalui distal kuku, dimulai dengan membebaskan area lekukan kuku proksimal
seperti pada distal approach. Kemudian elevator septum tetap di area proksimal kuku dan
didorong hati-hati hingga berada di bawah dasar lempeng kuku. Instrumen diposisikan
mengikuti lekukan natural lempeng kuku, hingga seluruh bagian subungual terkena.
Setelah semua bagian lempeng kuku terbebas dari bantalan kuku, lempeng kuku akan
mudah terlepas. Pendekatan ini disarankan pada kuku dengan area subungual melekat erat

12
 dengan lempeng kuku, atau saat
dilakukan pemisahan
subungual dengan spatula pada daerah
hiponikium terjadi trauma, sehingga
tindakan harus dimulai dari bagian
proksimal kuku.

a. Avulsi Kuku Parsial (Rosser Plasty)

Berbagai komplikasi yang timbul akibat avulsi kuku total dapat dikurangi dengan
melakukan avulsi kuku parsial. Pada tindakan ini hanya sebagian lempeng kuku yang
akan dibebaskan dari bantalan kuku. Instrumen yang digunakan adalah English anvil nail
splitter atau dapat juga digunakan double-action bone rongeur. Pada onikomikosis
subungual distolateral, segmen lateral dan atau medial lempeng kuku dilakukan avulsi
parsial. Tindakan avulsi parsial pada ibu jari kaki memungkinkan lempeng kuku normal
tetap ditinggalkan sehingga berguna sebagai tekanan balik terhadap jaringan lunak kuku
saat berjalan, sehingga dinding kuku bagian distal akan tetap kokoh.

Gambar 2.7 Avulsi Kuku Parsial

 Bedah Lekukan Kuku Proksimal dan Lateral

Pada lekukan kuku lateral sering terjadi ingrown nail terutama pada ibu jari.
Lempeng kuku distal mengalami pertumbuhan menusuk ke arah distolateral lekukan
kuku. Kejadian ingrown nail sangat tinggi terutama pada dewasa muda, menimbulkan
rasa nyeri hebat dan infeksi kuku. Prosedur dimulai dengan membuat inisisi oblik 5 mm

13
 dari sudut proksimal lekukan kuku lateral, hati-hati untuk tidak melukai matriks.
Lanjutkan insisi dengan bentuk seperti panah hingga ujung jari meliputi seluruh jaringan
granulasi yang terbentuk dan meliputi seluruh lekukan kuku lateral. Lempeng kuku
dilakukan avulsi parsial atau total, lalu jahit pada ujung proksimal dan distal kuku.

Gambar 2.8 Tindakan Bedah Lekukan Kuku Proksimal dan Lateral

Untuk mencegah terjadinya kekambuhan ingrown nails, dapat dilakukan prosedur untuk
merusak matriks kuku atau disebut matriksektomi. Tindakan ini dapat dilakukan secara bedah,
dengan agen kimia, dengan bedah listrik, atau dengan ablasi radiofrequency. Namun tindakan
yang ini paling sering dilakukan dengan menggunakan agen kimia, karena paling mudah untuk
dilakukan. Larutan kimia yang digunakan dalam matriksektomi kimia adalah Fenol,
trichloroacetic acid (TCA) dan larutan natrium hidroksida (NaOH).

2.8.3 Perawatan Pascabedah6,7

 Pasien diperbolehkan berjalan setelah operasi.

 Pasien dianjurkan untuk beristirahat di rumah dengan kaki dielevasi, dengan pemberian
analgesik.
 Aktivitas normal dapat dilakukan setelah 48 jam setelah operasi.
 Pasien diinstruksikan untuk membersihkan luka menggunakan larutan antiseptik
povidone-iodine sekali sehari selama 15 menit, diikuti dengan krim antibiotik topikal dan
kain kasa.
 Jagalah agar luka selalu kering dan bersih.

14
  Pasien diedukasi bahwa luka mungkin mengeluarkan cairan serosa pada awalnya tetapi
harus diarahkan untuk kembali jika terdapat cairan purulen, nyeri atau bengkak yang
memburuk, atau lambatnya penyembuhan luka setelah 2-3 minggu.

2.9 KOMPLIKASI INGROWN NAILS

Paronikia adalah komplikasi yang paling umum terjadi. Jika paronikia tidak diobati,
kondisi tersebut dapat berkembang menjadi selulitis, osteomielitis, atau infeksi sistemik.
Granuloma piogenik dapat terjadi pada ingrown nails yang terinfeksi dalam jangka waktu lama.
Jika tidak diobati, peradangan kronis dapat menyebabkan skin bridging sekunder akibat
epitelisasi jaringan lunak yang hipertrofi dan meradang di sekitarnya.
Pembentukan keloid dapat terjadi akibat peradangan kronis, terutama pada kasus
berulang.
Meskipun jarang, infeksi pascaoperasi dapat terjadi pada sebagian kecil pasien. Tindakan
yang tepat harus diberikan untuk mencegah tanda-tanda infeksi atau demam.

2.10 PROGNOSIS
Prognosis sangat baik. Dapat terjadi kesembuhan total. Morbiditas terutama disebabkan
oleh infeksi jaringan. Jika diabaikan, pembentukan abses (paronikia) dapat terjadi atau menyebar
dan menyebabkan osteomielitis, infeksi sistemik, sepsis, atau amputasi.

15