Work Accident Investigation

Investigasi
Kecelakaan Kerja
Copyright MTC 2017 – Updated on 5 Oct 2018 (Version 2)
 METODE INVESTIGASI
KECELAKAAN KERJA
Beberapa metode investigasi kecelakaan sebagaimana disebutkan
Center for Chemical Process Safety (CCPS) yaitu:
Accident Anatomy method (AAM), Action Error Analysis (AEA),
Accident Evolution and Barrier Analysis (AEB), Change
Evaluation/Analysis, Cause-Effect Logic Diagram (CELD), Causal Tree
Method (CTM), Fault Tree Analysis (FTA), Hazard and Operability Study
(HAZOP), Human Performance Enhancement System (HPES), Human
Reliability Analysis Event Tree (HRA-ET), Multiple-Cause, Systems-
oriented Incident Investigation (MCSOII), Multi linear Events
Sequencing (MES), Management Oversight Risk Tree (MORT),
Systematic Cause Analysis Technique (SCAT), Sequentially Timed
Events Plotting (STEP), TapRoot Incident Investigation System,
Technique of Operations Review (TOR), dan Work Safety Analysis.
 TUJUAN INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

1. Mengidentifikasi penyebab kecelakaan dan tindakan

pencegahan agar kecelakaan yang sama tidak berulang
2. Mengenali potensi bahaya, atau bahaya baru yang tidak
diketahui sebelumnya
3. Memenuhi persyaratan peraturan perundangan atau obligasi
yang ada
4. Menentukan seberapa besar biaya yang ditimbulkan oleh
kejadian kecelakaan
5. Menentukan tingkat pemenuhan terhadap penerapan regulasi
atau obligasi yang terkait
6. Proses untuk mendapatkan kompensasi kecelakaan kerja
 SIFAT DASAR
DARI INVESTIGASI KECELAKAAN

UPAYA SISTEMATIS UNTUK :

1. MENCARI – MENEMUKAN – MENETAPKAN SEMUA FAKTA
YANG TERKAIT.
2. MENGINTERPRETASI/MENAFSIR – BAGAIMANA DAN
KENAPA KECELAKAAN TERJADI.
3. MENEMUKAN AKAR MASALAH
4. MENEMUKAN TINDAKAN KOREKSI YANG TEPAT
 LANGKAH-LANGKAH
PROSES PENANGANAN & INVESTIGASI APABILA TERJADI
KECELAKAAN KERJA
1. Segera berikan P3K, penanganan
medis dan upayakan pencegahan
agar cidera dan kerusakan tidak
berlanjut;
2. Isolasi tempat kejadian yg
memberikan kontribusi thd kasus
kecelakaan;
3. Laporkan kejadian kecelakaan
kepada penanggung jawab;
4. Investigasi kejadian kecelakaan
bersama Tim Investigasi;
5. Identifikasi kasus kecelakaan;
6. Laporan temuan dan hasil analisa;
7. Tetapkan rencana tindakan
koreksi;
8. Terapkan rencana tindakan
koreksi;
9. Evaluasi efektivitas penerapan
tindakan koreksi;
10. Lakukan perubahan untuk
perbaikan yang terus menerus.
 PROSEDUR
INVESTIGASI KECELAKAAN

1. MENGIKUTI PROSEDUR TERTULIS RESMI

APABILA TELAH ADA
2. PROSEDUR HARUS MENJAWAB PERTANYAAN
5W + 1H
• WHO
• WHEN
• WHERE
• WHAT
• WHY
• HOW
 SIAPA YANG HRS MELAKUKAN
PENYELIDIKAN ?

• TIM PENYELIDIK HARUS BERAGAM, TERLATIH DAN

BERPENGALAMAN.
• TIM PENYELIDIK TERDIRI DARI :
1. PENGAWAS LINI PERTAMA
2. KETERLIBATAN KARYAWAN
3. PETUGAS K3
4. P2K3 ATAU KOMITE KHUSUS LAINNYA
5. REKAYASA (ENGINEERING) / PEMBELIAN (PURCHASE)
6. PIMPINAN PERUSAHAAN
7. DOKTER PERUSAHAAN
8. LAINNYA : SERIKAT PEKERJA, PEMERINTAH
(Disesuaikan dengan skala kejadian dan kompleksitasnya)
 KAPAN
DILAKUKAN PENYELIDIKAN ?
SESEGERA MUNGKIN APABILA TERJADI KECELAKAAN :

– JIKA PERLU KARYAWAN HARUS TETAP TINGGAL SETELAH

GILIRAN BEKERJA.
– PERHATIKAN PERATURAN PEMERINTAH / OBLIGASI YANG
BERLAKU
 DIMANA
DILAKUKAN PENYELIDIKAN ?

• DI TEMPAT LOKASI TERJADINYA KECELAKAAN

• BILA PERLU LAKUKAN WAWANCARA DIMANA SAJA, BERSIKAPLAH
SENSITIF
 APA
YANG DISELIDIKI ?
1. MENGIDENTIFIKASI FAKTOR PENYEBAB
▪ Mencari fakta atas unsur berikut : Peralatan, Manusia, Lingkungan,
Manajeman
▪ Mengumpulkan data kecelakaan individual
▪ Analisis kecelakaan serupa lainnya

2. MENGIDENTIFIKASI KEMUNGKINAN TINDAKAN KOREKSI UNTUK

MENCEGAH TERULANGNYA KECELAKAAN
▪ Mendapatkan tindakan koreksi sebanyak mungkin
▪ Meminta saran dari karyawan, Tim Teknis dan atau Tenaga Ahli
▪ Mengevaluasi tindakan koreksi sebelum merekomendasikannya
 BUKTI-BUKTI FISIK
• Gambaran/rekaman posisi
pekerja/korban yg cidera
• Peralatan yg digunakan pada
saat kejadian
• Bahan kimia yg digunakan
• Alat pengaman yg digunakan
• Posisi alat pengaman yg layak
• Posisi pengendali mesin
• Kerusakan thd peralatan
• Area lingkungan kerja / house
keeping
• Kondisi cuaca
• Tingkat penchayaan /
penerangan
• Intensitas suara / kebisingan
• Catatan waktu kejadiaan (bulan,
tgl, hari, pagi /siang / malam,
jam)
 BAGAIMANA
MELAKUKAN PENYELIDIKAN ?

1. MENYEDIAKAN / MELAKUKAN TANGGAP KEADAAN DARURAT

2. MENGAMANKAN TEMPAT KEJADIAAN
3. MENGIDENTIFIKASI SAKSI POTENSIAL
4. MEMPERSIAPKAN DAN NGGUNAKAN PERANGKAT PENYELIDIKAN : KAMERA,
CAMCORDER, FORMULIR ,DLL
5. MENDAPATKAN BARANG BUKTI / FOTO / DATA TERCATAT
6. MELAKUKAN WAWANCARA
7. MENGUJI / MEMERIKSA DATA DARI BANYAK SUMBER.
8. MENYIAPKAN LAPORAN PENYELIDIKAN.
9. MELAKSANAKAN TIDAKAN KOREKSI.
10. TINDAK LANJUT: MENGALISA DATA, MENGKOMUNIKASIKAN INFORMASI HASIL
PENYELIDIKAN
WAWANCARA INVESTIGASI KECELAKAAN KERJA

1. DILAKUKAN SESEGERA MUNGKIN

2. MEMUTUSKAN KAPAN / BAGAIMANA MEREKAM WAWANCARA
3. BILA LAYAK DILAKUKAN DI TEMPAT KEJADIAAN
4. SATU PERSATU SECARA PRIBADI
5. BERSIKAP BERSAHABAT
6. MENCARI FAKTA
7. MENANYAKAN VERSI MEREKA
8. MENDENGARKAN TANPA MENYELA
9. MERINGKAS HAL-HAL PENTING
10. MENANYAKAN SARAN UNTUK PENCEGAHAN
11. MENGAKHIRI SECARA POSITIF : UCAPAN TERIMA KASIH
 TEHNIK INVESTIGASI KECELAKAAN

• Lakukan observasi personal;

• Kumpulkan bukti-bukti fisik – periksa dan uji;
• Interview saksi-saksi, petugas lain dan ahli yang berkaitan dgn
subjek permasalahan;
• Mengkaji dan mengecek kembali peraturan perundangan terkait;
• Uji informasi dan data yang relevant, termasuk uji laboratorium
bukti-bukti fisik atau mendatangkan penasehat ahli (engineer or
equipment manufacturer);
• Gunakan model investigasi kecelakan (accident investigation
model).
Accident Investigation Model
 DO …
interview saksi
• Mulai mengajukan series
pertanyaan dgn cara yang sama
kepada setiap saksi. Selanjutnya
diklarifikasi;
• Tempatkan saksi dalam keadaan
tenang, tidak tegang;
• Berikan alasan yg jelas dan
tegas untuk menentukan: apa
yg terjadi dan kenapa;
• Biarkan saksi berbicara, dan
jadilah pendengar yg baik;
• Konfirmasikan bahwa
penyelidik memiliki informasi
yg benar;
• Coba untuk memahami
perasaan saksi yang
mendasar;
• Buat catatan singkat atau
tanyakan anggota team
lainnya utk melakukannya;
• Minta ijin untuk merecord
dan mencatat hasil
wawancara
• Tutup dengan suatu catatan
yang positif
 DO Not …
interview saksi

• Mengintimidasi saksi
• Menginterupsi (menyela/memotong)
• Cepat dan tergesa-gesa
• Menanyakan pertanyaan dalam bentuk arahan, bimbingan,
nasihat;
• Melompat kepada penetapan konklusi
 KUNCI PERTANYAAN ?

Who ? Dapatkan nama setiap orang yang terlibat, dekat,

berada pada saat kejadian atau tahu faktor yang
memberikan kontribusi.

What ? Uraikan perincian bahan dan peralatan yang

digunakan, periksa kerusakan dan dapatkan MSDS
bahan kimia yang digunakan.

Where ? Uraikan lokasi kejadian yang pasti, catat semua

faktor- factor yang relevant seperti : petir, cuaca,
pencahayaan, kondisi lantai dsb

When ? Catat waktu kejadian yg tepat dan pasti, tanggal,

hari, jam dan faktor lain seperti : pertukaran shift,
siklus kerja, periode istirahat dsb.

How ? Uraikan rangkaian kejadian yang biasa atau

rangkaian kejadian aktual/sesungguhnya sebelum,
selama dan setelah kejadian

Why ? Tetapkan semua kemungkinan penyebab langsung

maupun tidak langsung (direct and indirect causes)
FAKTOR-FAKTOR
MEMPENGARUHI INTERVIEW

• Hambatan berkomunikasi, seperti : bahasa, pengetahuan

tehnis dll
• Budaya tempat kerja
• Pekerja yang beraneka ragam (pendidikan, pelatihan, skill,
budaya, dll)
• Struktur organisasi seperti : kerja shift, pengaturan tentang
supervisi
 CLASSIC STEPS IN
ACCIDENT INVESTIGATION

Integration
Initiation

Findings
Fact
Analysis Report
Findings
 Phase of an ACCIDENT INVESTIGATION PROCESS

COLLECT ANALYZE INTEGRATE

FACTS FACTS EVIDENCE

•Witnesses •Causal Factors

•Physical •Change
DRAW VALID
evidence •Fault tree
CONCLUSIONS CONCLUSIONS
•Diagram and •Event tree
sketches •Hazard barrier
•Findings
•Photography •Time loss
•Probable causes
•Records and •Risk
•Judgments of need
documentation •Human error
•Medical evidence
MAKE
RECOMMENDATION
 6 Langkah untuk
Investigasi Kecelakaan
Dasar
Ketika seorang karyawan mengalami kecelakaan di tempat
kerja, sangat penting bagi atasannya untuk meluangkan
waktu untuk melakukan penyelidikan kecelakaan, terlepas
dari apakah karyawan tersebut terluka dalam insiden
tersebut atau tidak. Investigasi kecelakaan adalah
kesempatan untuk mengungkap masalah keselamatan dan
memperbaikinya sebelum terulang kembali. Namun,
penyelidikan ini harus dilakukan dengan benar agar
bermanfaat. Langkah-langkah berikut adalah panduan untuk
melakukan investigasi kecelakaan yang efektif.
Langkah 1: Kumpulkan informasi. Dapatkan gambaran
singkat tentang situasi dari saksi dan karyawan yang terlibat
langsung dalam insiden tersebut. Tujuan Anda adalah
mengumpulkan informasi yang cukup untuk memahami
dasar-dasar apa yang terjadi.

Langkah 2: Cari dan tentukan fakta. Periksa tempat kejadian,

cari hal-hal yang akan membantu Anda memahami apa yang
terjadi. Ini termasuk mencari penyok, retakan, goresan, atau
pecah pada peralatan; jejak ban atau jejak kaki; tumpahan
atau kebocoran; bagian yang tersebar atau rusak; dan
seterusnya. Pastikan untuk mengambil foto!
Langkah 3: Tetapkan faktor-faktor penting yang berkontribusi. Faktor
yang berkontribusi meliputi faktor lingkungan, faktor desain, sistem dan
prosedur, dan perilaku manusia. Faktor desain meliputi tata letak tempat
kerja, desain alat dan perlengkapan, dan pemeliharaan. Faktor sistem dan
prosedur meliputi kurangnya sistem dan prosedur, sistem dan prosedur
yang tidak sesuai, prosedur pelatihan yang tidak memadai, dan tata
graha. Perilaku manusia biasa terjadi dalam kecelakaan dan termasuk
kecerobohan, kesibukan, dan kelelahan, antara lain.

Langkah 4: Temukan akar penyebabnya. Hampir selalu ada banyak

penyebab yang berkontribusi pada kecelakaan. Cobalah untuk tidak
berpegang pada teori penyebab tunggal. Cobalah untuk mengidentifikasi
semua penyebab yang mendasari serta penyebab utamanya. Misalnya,
dalam kasus jatuh, perhatikan penyebab yang jelas, seperti bahaya
tersandung. Anda juga harus mempertimbangkan kemungkinan
penyebab seperti pencahayaan yang tidak memadai, apakah pekerja yang
cedera membawa benda besar yang menghalangi penglihatannya ke
depan, atau jika bahaya perjalanan ditinggalkan oleh karyawan lain yang
tidak mengambilnya setelah tugas selesai.
Langkah 5 : Tentukan tindakan korektif. Setelah Anda mengetahui apa
yang terjadi dan mengapa itu terjadi, Anda siap untuk menentukan cara
memperbaiki masalah sehingga Anda terhindar dari kecelakaan berulang.
Pikirkan tidak hanya tindakan yang paling bijaksana tetapi juga tindakan
mana yang paling mungkin untuk menyelesaikan masalah secara
permanen yang menyebabkan kecelakaan tersebut.

Langkah 6: Terapkan tindakan korektif. Letakkan tindakan korektif Anda

dan tindak lanjuti untuk memastikan bahwa tindakan tersebut cukup
untuk mengurangi bahaya dan / atau mengatasi masalah.

Apa yang terjadi dengan informasi ini setelah saya mengirimkan laporan?
Laporan kecelakaan ditinjau oleh komite keamanan distrik Anda.
Merupakan persyaratan peraturan bahwa laporan kecelakaan mencakup
penyelidikan kecelakaan untuk memastikan bahwa bahaya telah diatasi.
Jika bagian investigasi supervisor dibiarkan kosong atau investigasi
mendetail tidak diselesaikan, maka laporan tersebut harus dikirim
kembali ke supervisor untuk diselesaikan.
ANALISIS KECELAKAAN KERJA
MANFAAT DAN KEGUNAAN ANALISIS :

1. MELIHAT POLA/KECENDERUNGAN UNTUK

MEMBEDAKAN ANTARA :
a. INSIDEN TERPISAH
b. KEJADIAAN BERULANG

2. MEMBUAT GRAFIK, GAMBAR, TABEL STATISTIK

KECELAKAAN
3. PENGGUNAAN KOMPUTER UNTUK
MEMPERMUDAH TUGAS
BIAYA KECELAKAAN KERJA

MANFAAT/KEGUNAAN DATA BIAYA KECELAKAAN YANG

AKURAT :
1. PIMPINAN PERUSAHAAN LEBIH MENG- ALOKASIKAN DANA UNTUK
BIAYA K3 DARI PADA UNTUK BIAYA KECELAKAAN
2. DATA BIAYA KECELAKAAN YANG SEBENARNYA DAPAT DIGUNAKAN
UNTUK MEMOTIVASI DAN MEMPROMOSIKAN K3
3. BERGUNA BAGI PERUSAHAAN ASURANSI

TERDIRI DARI :
1. BIAYA YANG DITANGGUNG ASURANSI
2. BIAYA YANG TIDAK DITANGGUNG ASURANSI
BIAYA KECELAKAAN

BIAYA DITANGGUNG ASURANSI

1. DIBAYAR DENGAN PREMI ASURANSI
2. KOMPENSASI KECELAKAAN KERJA

BIAYA TIDAK DITANGGUNG ASURANSI

1. HILANGNYA WAKTU KERJA PEKERJA YANG TIDAK
CIDERA BIAYA KERUSAKAN MATERIAL/
PERALATAN/MESIN/INSTALASI HILANGNYA WAKTU
KERJA PEKERJA YANG CIDERA
2. BIAYA LEMBUR YANG BERKAITAN DENGAN KECELAKAAN
3. WAKTU YANG DIGUNAKAN UNTUK PENYELIDIKAN, PENYUSUNAN
LAPORAN DAN TINDAK LANJUT
4. MENURUNNYA KEMAMPUAN KERJA KORBAN KECELAKAAN
5. SETELAH KEMBALI BEKERJA BIAYA PELATIHAN KARYAWAN
BARU/PENGGANTI SEMENTARA TIDAK MAMPU MELAKSANAKAN
PEKERJAAN
6. BIAYA PENGOBATAN YANG TIDAK DIASURANSIKAN
7. BIAYA LAIN SEPERTI : SEWA PERALATAN, KEHILANGAN KONTRAK,
KEHILANGAN KEPERCAYAAN DAN NAMA BAIK
8. BONUS, BIAYA YANG BERKAITAN DENGAN TUNTUTAN HUKUM
MANFAAT YG DIPEROLEH DARI
HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN
1. BELAJAR DAN MENGAMBIL SEBANYAK MUNGKIN
MANFAAT DARI KASUS KECELAKAAN;
• Melalui :
– Penetapan methode dan standar
– Penetapan sistem pelaporan kecelakaan.
2. MENCEGAH BERULANGNYA KECELAKAAN DENGAN
PENYEBAB SAMA;
• Melalui :
– Segera laporkan, apabila kecelakaan terjadi
– Segera lakukan investigasi
– Komunikasikan rekomendasi hasil investigasi
MANFAAT YG DIPEROLEH DARI
HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN
3. MEMPERBAIKI DAN MENINGKATKAN
PELAKSANAAN K3;
• Melalui :
– Penegasan K3 pada area tertentu
– Modifikasi prosedur, penerapan dan pelatihan
– Peningkatan kinerja K3.

4. MENUNJUKKAN KESUNGGUHAN DALAM

PELAKSANAAN K3;
• Melalui :
– Reaktif strategi dan tindak lanjut
MANFAAT YG DIPEROLEH DARI
HASIL PENYELIDIKAN KECELAKAAN

5. MERUBAH PERSEPSI PEKERJA TERHADAP

PELAKSANAAN K3;
• Melalui :
– Pekerja menjadi lebih :
» POSITIF
» TANGGAP
» MENGENAL POTENSI BAHAYA
» MENDUKUNG PELAKKSANAAN INVESTIGASI
 STUDI KASUS
SEORANG PEKERJA MENGGUNAKAN TANGGA UNTUK
MELAKUKAN PEKERJAAN PADA BAGIAN ATAS SUATU
BANGUNAN.
SALAH SATU ANAK TANGGA YANG DIGUNAKAN TIDAK
ADA PADA POSISINYA.
SETELAH PEKERJAAN SELESAI, PADA SAAT TURUN
TANGGA, PEKERJA TIDAK SADAR BAHWA SALAH SATU
ANAK TANGGA TIDAK ADA DAN KEMUDIAN TERJATUH.
 ANALISIS KECELAKAAN
ADA 2 PENDEKATAN :
1. KLASIK
(Classical Industrial Safety Approach)

2. SISTEM K3
(System Safety Approach)
 PENDEKATAN KLASIK
DILAKUKAN DGN MENGIDENTIFIKASI :
1. PERBUATAN BERBAHAYA (unsafe act)
» Menggunakan tangga rusak
2. KONDISI BERBAHAYA (unsafe condition)
» Tangga rusak
3. TINDAKAN PENCEGAHAN (accident prevention measure)
» Tidak menggunakan tangga rusak
 PENDEKATAN SISTEM K3
DILAKUKAN DENGAN MENETAPKAN FAKTOR-FAKTOR
PENYUMBANG (CONTRIBUTORY FACTORS) TERJADINYA
KECELAKAAN, ANTARA LAIN MELALUI PERTANYAAN SBB. :
1. KENAPA TANGGA RUSAK TIDAK DITEMUKAN PADA SAAT REGULAR
INSPEKSI ?
2. KENAPA SUPERVISOR MENGIJINKAN PENGGUNAAN TANGGA RUSAK ?
3. KENAPA KORBAN KECELAKAAN TIDAK TAHU BAHWA TANGGA ITU RUSAK
/TIDAK BOLEH DIGUNAKAN ?
4. APAKAH PEKERJA SUDAH DILATIH K3 DENGAN BENAR ?
5. APAKAH PEKERJA SUDAH DIINGATKAN UNTUK TIDAK MENGGUNAKAN
NYA ?
6. APAKAH SUPERVISOR TELAH MEMERIKSA TERLEBIH DAHULU SEBELUM
DIGUNAKAN ?
JAWABAN PERTANYAAN
DIARAHKAN KPD PERBAIKAN TINDAKAN
PENCEGAHAN SBB :

1. PERBAIKAN PROSEDUR INSPEKSI

2. PENINGKATAN PELATIHAN
3. PENEGASAN TANGGUNGJAWAB
4. PERENCANAAN SEBELUM PEKERJAAN DIMULAI
OLEH SUPERVISOR
KECELAKAAN KERJA
(INDUSTRIAL ACCIDENT)

3 JENIS FAKTOR KONTRIBUSI

➢ BAHAYA LINGKUNGAN KERJA FISIK

➢ PERILAKU ORGANISASI (PROSEDUR)

➢ PERILAKU INDIVIDU
 PENDEKATAN DALAM
PENCEGAHAN KECELAKAAN KERJA

ADA TIGA PENDEKATAN

(ACCIDENT PEREVENTION APPROACH)
1. ENGINEERING APPROACH TO SAFETY
(REKAYASA RANCANG BANGUN YANG AMAN)
1. PROCEDURAL APPROACH
(PENETAPAN DAN PELAKSANAAN PROSEDUR, INSTRUKSI KERJA SERTA
INSPEKSI)
2. INDIVIDUAL BEHAVIOUR APPROACH
(TRAINING, GEMBA, SAFETY AWWARENESS AND WELFARE)
THE END
and