SURAT PERNYATAAN PENGHENTIAN TENAGA KESEHATAN DARI FASILITAS

PELAYANAN KESEHATAN ATAU FASILITAS KEFARMASIAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nama Fasyankes :
Alamat Fasyankes :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Apoteker dibawah ini :

Nama Apoteker :
No. STRA :
No. SIPA :
Nama Fasyankes :
Alamat Fasyankes :

Sudah berhenti/ tidak berpraktik di Fasyankes tersebut, dan akan memastikan Apoteker
Penangung Jawab lama untuk melakukan hal hal dibawah ini, yaitu :
a. Apoteker lama tetap akan bertanggung jawab sampai dengan Surat Izin Praktik
Apoteker (SIPA) baru terbit, serta tidak keberatan digantikan oleh Apoteker
penanggung jawab yang baru
b. Melakukan serah terima pelayanan kefarmasian kepada Apoteker baru.
c. Menyelesaikan laporan SIPNAP selama tetap bertanggung jawab
d. Akan melakukan pemusnahan terhadap etiket, surat pesanan dan blanko lain yang
mencantumkan nama penanggung jawab lama setelah SIPA baru terbit.

Apabila belum ada Apoteker pengganti maka fasyankes akan melakukan

penghentian pelayanan kefarmasian.

Depok, …………………………………..
Yang Membuat Pernyataan

Materai Rp. 6.000.,

( ………………………………………... )