Judul Kegiatan :
Bidang kegiatan :
Bidang Ilmu : PKM-AI
Kelompok : 3-5 Mahasiswa
NIM / Nama Ketua :
NIM / Nama Anggota1 :
NIM / Nama Anggota2 :
NIM / Nama Anggota3 :
NIM / Nama Anggota4 :
Dosen pendamping :
Perguruan Tinggi :
Fakultas/Program Studi :
Kota, tanggal-bulan-tahun
Penilai,
Tandatangan
(Nama Lengkap)