////8/59950

PEMERINTAH KABUPATEN SUMENEP

DINAS KESEHATAN
PUSKESMAS ARJASA
JL. Raya Arjasa No. 02 Telp. (0327) 311 118
E – MAIL : puskesmasarjasa@yahoo.com
ARJASA
Kode Pos 69491

BERITA ACARA SERAH TERIMA DOKUMEN AKREDITASI

Kami yang bertanda tangan dibawah ini,  Pada hari ini Selasa, Tanggal 18 Bulan Agustus
Tahun 2020
Nama       : SYARIFAH FIRDAUS,S.Kep.Ns

NIP :
Jabatan                 : KASUBBAG TU
Alamat                   : SAMBAKATI

Selanjutnya disebut PIHAK PERTAMA

Nama : ACH. FAHMI ROFIEK

Jabatan                 : ___________________________________
Alamat                  : ___________________________________
Selanjutnya disebut PIHAK KEDUA

PIHAK PERTAMA menyerahkan barang kepada PIHAK KEDUA, dan PIHAK KEDUA
menyatakan telah menerima barang dari PIHAK PERTAMA berupa daftar terlampir :

No. Nama Barang Jumlah

1 Laptop Toshiba Satellite 1 Unit
C600

Demikianlah berita acara serah terima barang ini di perbuat oleh kedua belah pihak, adapun
barang-barang tersebut dalam keadaan baik dan cukup, sejak penandatanganan berita acara
ini, maka barang tersebut, menjadi tanggung jawab PIHAK KEDUA, memlihara / merawat
dengan baik serta dipergunakan untuk keperluan (tempat dimana barang itu dibutuhkan).

              Yang Menyerahkan :                                                           Yang Menerima :

               PIHAK PERTAMA                                                                PIHAK KEDUA

               (………………………..)                                                 (………………………..)