FORMULIR PENDAFTARAN KKN

Kepada Yth: Kepala LPPM Universitas Islam Sultan Agung (UNISSULA) Semarang

Assalamu ‘alaikum Wr. Wb.

Yang bertandatangan di bawah ini Saya :

1. Nama Lengkap : ...........................................................................

2. NIM : ...........................................................................
3. Fakultas/Jurusan : ...........................................................................
4. Semester : ...........................................................................
5. Tempat/Tgl. Lahir : ...........................................................................
6. Agama : ...........................................................................
7. Alamat Asal Mahasiswa : ...........................................................................
8. Alamat Kos : ...........................................................................
9. Nomor Telp/HP
10. Nama Orang tua : ...........................................................................
11. Alamat Orang tua : ...........................................................................

Mengajukan permohonan untuk mengikuti KKN UNISSULA periode V Tahun Akademik

2018/2019, sebagai kewajiban akademik yang akan dilaksanakan pada bulan Juli - Agustus
2018. Saya telah memenuhi persyaratan sebagai berikut:

1. Telah menyelesaikan minimal 110 SKS ( foto copy KHS terlampir).

2. Melampirkan KRS semester ganjil 2018/2019 ( bisa menyusul )
3. Telah melaksanakan registrasi pada semester ganjil 2018/2019.
4. Mendapat rekomendasi dari Ka.Prodi.
5. Menyerahkan bukti pembayaran KKN.
6. Pas foto berwarna 4 x 6 (3 lembar).
(Foto resmi memakai jas Almamater background merah)

Wassalaamu’alaikum Wr. Wb.

Semarang, ......................................
Menyetujui, Pemohon
Ketua Program Studi

..................................................... ........................................................

Catatan:
 Bagi yang bekerja harus menunjukkan surat ijin untuk mengikuti KKN dari instansi
tempatnya bekerja.
 Ukuran Jaket KKN yang diinginkan: S M L XL XXL XXXL
(lingkari salah satu)

Photo Photo Photo

4x6 4x6 4x6

LEM DI LEM DI LEM DI

TENGAH TENGAH TENGAH