FORMULIR PESERTA TES MENGAJI SURAT KETERANGAN MENGIKUTI TES MENGAJI

1. Nama : ........................................................... Yang bertandatangan di bawah ini, tim penilai tes mengaji mahasiswa baru
2. Tempat dan Tanggal Lahir : ........................................................... Universitas Tadulako palu tahun 2017, dan setelah melakukan tes mengaji
3. Fakultas/Jur/Stambuk : ........................................................... mahasiswa yang tersebut saat ini :
4. Alamat : .......................................................... Nama :
5. Kontak Umur :
 Tlp/Hp : ........................................................... Jurusan / Prodi :
Stambuk :
 E-mail : ........................................................... Alamat :
6. Asal Sekolah : ............................................................
7. Pengalaman MTQ/STQ : ...........................................................
9. Status Tempat Tinggal : Rumah Sendiri/kost/Rumah
orang lain*
Palu, 2017
10. Pernah Ikut Rohis : Ya / Tidak (coret salah satunya
Yang Menilai

Palu, 2017
Yang Menilai
....................................

....................................