LAPORAN KASUS PSIKIATRI

SKIZOFRENIA PARANOID

Disusun Oleh:
Ferdie Sundjoyo
07120120064

Pembimbing:
dr. Dharmady Agus, Sp.KJ

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA

UNIVERSITAS PELITA HARAPAN – SANATORIUM DHARMAWANGSA
PERIODE 14 MARET – 16 APRIL 2016
 LAPORAN KASUS PSIKIATRI
Fakultas Kedokteran - UPH
di R.S.Dharmawangsa

No. Rekam Medis : 113.1050

Tanggal Masuk Rumah Sakit : 5 Agustus 2013
Riwayat Perawatan : Pertama

I. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. Z
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 47 tahun
Bangsa/Suku : Indonesia/Betawi
Agama : Katolik
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Akuntan Publik
Status Pernikahan : Belum Menikah
Alamat : Citra Garden 3 blok B17 no. 7, Cengkareng, Kalideres

II. RIWAYAT PSIKIATRIK

Anamnesis diperoleh dari:
1. Autoanamnesis
Tanggal wawancara : 17 Maret – 31 Maret 2016
2. Alloanamnesis
Tanggal wawancara : 31 Maret 2016
Nama orang yang diwawancara : Ibu Uly dan Ibu Laela
Hubungannya dengan pasien : Perawat

A. Keluhan Utama
Pasien dirawat atas permintaan keluarga karena pasien sering terlihat berbicara
sendiri, mendengar suara yang tidak terlihat. Pasien keras kepala, sulit diatur, dan
sempat memukul kakaknya.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien mulai dirawat di Sanatorium Dharmawangsa pada tanggal 5 Agustus 2013.
Sejak tahun 1996, pasien mulai mendengar suara yang dianggap pasien sebagai
Jehovah (Allah Bapa). Jehovah mengatakan bahwa pasien adalah anak-Nya dan
pasien mempercayai dan taat kepada Jehovah sejak saat itu. Pasien juga menceritakan
bahwa ia adalah kakak dari Yesus. Pasien sampai hari ini masih mendengar suara
Jehovah, namun suara Yesus sudah tidak pernah terdengar. Suara Yesus pertama kali
terdengar oleh pasien saat tahun 2000, memang suara Yesus sangat jarang terdengar
dibandingkan suara Jehovah. Adapun peristiwa yang terjadi saat tahun 1996 adalah
kematian dari ayah kandung pasien. Pasien juga percaya bahwa sejak ia kehilangan
ayah duniawi, ia langsung diangkat oleh Jehovah, Allah dan ayah yang sesungguhnya.
Hubungan pasien dengan Yesus pun kurang dekat, pasien merasa Yesus sering ikut
campur urusannya dengan hal yang tidak penting.

Pasien mengaku saat pertama kali mendengar suara, ia berusaha mencari tahu
sumber suara tersebut, namun tidak berhasil ditemukan. Pasien mengatakan bahwa
suara tersebut muncul terus menerus sepanjang hari kecuali ketika pasien tertidur, dan
pekerjaan pasien menjadi sangat terganggu karena tidak mampu berkonsentrasi.
Pasien juga menyatakan bahwa teman-teman nya menganggapnya aneh karena sering
berbicara sendiri. Pasien mengaku pekerjaan pasien sampai sebelum mendengar suara
baik dan tidak terdapat masalah atau konflik antar teman kantor maupun pekerjaan
kantor. Pasien juga menyangkal sering emosi, marah, dan melakukan kekerasan.

Gerakan pasien saat sedang berkomunikasi dengan Jehovah adalah mengangkat

tangan ke atas dengan menjentik-jentikkan jarinya. Pasien mengatakan bahwa ketika
berkomunikasi dengan Jehovah, pasien sering diberikan motivasi, ataupun ceramah
yang bertujuan agar pasien memiliki sifat rendah hati, baik hati, dan sabar menjalani
tantangan hidup. Selain itu, suara Jehovah juga membahas masalah politik dan
perekonomian di Indonesia, seperti distribusi pendapatan per kapita di wilayah
Indonesia yang tidak merata.

Halusinasi auditorik pasien pun tidak berhenti sampai disitu. Pasien mengaku
mendengar suara paranormal. Suara ini diyakini pasien sebagai suara yang jahat.
Suara tersebut seperti suara orang dewasa, kadang suara perempuan, kadang suara
laki-laki. Suara tersebut sangat mengganggu pasien. Suara tersebut sering
menjatuhkan pasien
dan membuat pasien putus asa dan tidak ada gairah untuk melakukan aktivitas. Suara
paranormal juga diyakini pasien sebagai kekuatan gaib dari pastur Yohanes, pastur
dari Gereja Bunda Karmel. Pasien mengaku juga bahwa pastur Yohanes merupakan
alasan mengapa ia dirawat di rumah sakit ini. Pastur Yohanes menyuruh keluarga
pasien untuk memasukan pasien ke rumah sakit dan keluarga pasien mengikut saran
dari pastur Yohanes.

Selain mendengar halusinasi suara, pasien juga pernah mengalami halusinasi visual
berupa sosok Jehovah pada tahun 2000. Kejadian tersebut sangat diingat oleh pasien
karena berkesan bagi pasien. Pasien mengatakan kejadian tersebut adalah kejadian
yang paling membahagiakan pasien seumur hidup karena dapat melihat sosok ayah
(Jehovah). Sosok Jehovah digambarkan pasien seperti orang tua normal berusia kira-
kira 55 tahun. Pasien juga pernah melihat sosok Yesus 1 kali sekitar tahun 2000.
Pasien mengatakan bahwa sosok Yesus tinggi dan tampan dengan menggunakan baju
selempang seperti baju orang Yahudi.

Pasien mengaku tidak pernah menikah karena dilarang Jehovah. Pasien

mempercayai bahwa anak Jehovah tidak boleh menikah karena bertentangan dengan
ajaran Jehovah. Ketika ditanyakan mengenai orangtua, pasien mengaku ayah kandung
nya telah meninggal akibat kanker hati, sedangkan ibu pasien masih hidup dalam
keadaan sehat. Pasien adalah anak ke 5 dari 7 bersaudara. Semua saudaranya masih
sehat. Pasien mengaku hubungan antar anggota keluarga biasa, tidak ada masalah,
namun masing-masing individu mementingkan dirinya masing-masing.

Pada saat alloanamnesis dengan perawat dan juga rekam medis, didapatkan
informasi bahwa pasien masuk ke rumah sakit karena diantar keluarganya.
Sebelumnya pasien memang sudah keluar masuk ganti-ganti rumah sakit. Di rumah,
pasien sangat sulit diatur dan terdapat riwayat pernah memukul kakaknya. Perjalan
penyakit pasien selama dua tahun dirawat sangat stabil, tidak ada kemunduran
ataupun kemajuan yang bermakna. Pasien menkonsumsi obat secara teratur. Pasien
sudah tidak pernah dikunjungi lagi oleh keluarganya. Pasien sangat terkendali dan
sangat pendiam, berbicara seperlunya namun tidak memiliki masalah sosial antar
pasien di rumah sakit.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Dari rekam medis dan alloanamnesis, diketahui pasien sudah beberapa kali, sekitar
lima kali keluar masuk rumah sakit jiwa. Pasien mengatakan didiagnosis skizofrenia
oleh dokter dan juga dibacakan apa yang dimaksud dengan penyakit tersebut termasuk
tanda dan gejalanya. Pasien sempat dirawat di RSJ Dharma Jaya selama 1 bulan,
kemudian keluar dan masuk lagi dan dirawat selama 2 bulan pada 5 tahun yang lalu.
Pasien mengatakan ia tidak pernah dirawat selama seperti di RS Dharmawangsa, yang
sudah jalan dua tahun lebih.

2. Riwayat gangguan medis

Pasien memiliki riwayat diabetes melitus dan hipertensi. Keduanya terkontrol karena
pasien menkonsumsi obat secara teratur.
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif (NAPZA)
Pasien merokok sebanyak 1 bungkus per hari sejak usia 17 tahun. Pasien sering
minum minuman beralkohol saat pasien masih kerja untuk bersosialisasi.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Pasien merupakan anak kelima dari tujuh bersaudara, pasien memiliki tiga saudara
laki- laki dan tiga saudara perempuan. Pasien lahir di Jakarta pada tanggal 22 Oktober
1968. Pasien lahir cukup bulan secara pervaginam. Persalinan dibantu oleh dokter
kebidanan di rumah sakit. Tidak dijumpai adanya komplikasi kehamilan pada ibu
pasien dan pasien.
2. Riwayat masa kanak awal (0-3 tahun)
Pasien diasuh oleh orang tua kandungnya. Pertumbuhan dan perkembangan pada
masa bayi dan kanak-kanak normal.
3. Riwayat masa kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai dengan usianya dan bergaul
dengan teman-teman seusianya.
4. Riwayat masa kanak akhir (pubertas) dan remaja
Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai dengan usianya. Pasien pernah
berpacaran satu sekali sewaktu masa SMA. Pasien mulai merokok saat akhir remaja.
5. Riwayat Masa Dewasa
a. Riwayat pendidikan
Pasien menempuh pendidikan di Sekolah Santo Yosef pada waktu TK, SD, dan SMP.
Pada saat SMA pasien bersekolah di Budi Mulia dan kuliah di Universitas Trisakti
jurusan akuntansi hingga lulus. Setelah itu, pasien mengaku mengambil kelas magister
hukum untuk mempelajari hukum serta pajak. Pasien mengaku sudah bekerja saat
belajar hukum karena itu ia mengambil kuliah malam dan bekerja hingga siang hari.

Prestasi pasien pada masa sekolah biasa-biasa saja namun tidak pernah gagal ataupun
tinggal kelas. Pasien tidak pernah berhenti maupun pindah sekolah. Pasien mengakui
hubungan dengan teman-teman semasa sekolah dan kuliah baik.

b. Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja di perusahaan Arthur Andersen dimana pasien bekerja sebagai akuntan
publik sejak sekitar tahun 90an. Pasien mengatakan bahwa pekerjaannya adalah
memeriksa keadaan keuangan perusahaan. Pasien mengakui hubungan dengan teman-
teman maupun atasan sangat baik ketika bekerja. Pasien berhenti bekerja karena
masuk ke Rumah Sakit Jiwa Dharmajaya pada tahun 2000.
c. Riwayat kehidupan beragama
Pasien mengatakan bahwa ia beragama Katolik dan rajin ke gereja sejak kecil. Namun
sejak mendengar suara-suara, pasien mengaku tidak pernah berdoa lagi dan tidak
pernah ke gereja karena merasa sudah setiap hari bercakap-cakap dengan Tuhan.
Pasien sangat menghormati Allah / Jehovah namun tidak kepada Yesus karena pasien
mempercayai Yesus hanya manusia biasa yang tidak layak disembah.
d. Riwayat kehidupan sosial
Pasien mengaku memiliki hubungan yang baik antar sesama teman-temannya sejak
kecil dan tidak pernah memiliki konflik yang serius. Pasien mengatakan pernah
dijenguk oleh teman kuliahnya sekitar tiga tahun yang lalu saat masih di RSJ Dharma
Jaya untuk menanyakan kabar.
e. Riwayat pelanggaran hukum
Pasien mengaku pernah ditangkap polisi sementara karena memukul orang yang
menabrak adiknya.
6. Riwayat psikoseksual / pernikahan
Pasien belum menikah. Pasien mengaku pernah berhubungan seksual dengan
perempuan yang tidak dikenalnya, terjadi karena pergaulan pasien pada saat bekerja
yaitu sekitar tahun 90 an, namun berhenti sejak mendengar halusinasi.
 E. Riwayat Keluarga
SILSILAH KELUARGA

Keterangan :

Ayah (meninggal) Ibu Pasien

Saudara Laki – laki Saudara Perempuan

 Ayah : Tn. K

 Ibu : Ny. B

 Anak ke-1 : Tn. I

 Anak ke-2 : Ny. Im

 Anak ke-3 : Ny. H

 Anak ke-4 : Ny. P

 Anak ke-5 : Tn. Z (Pasien)

 Anak ke-6 : Tn. H

 Anak ke-7 : Tn. Y

Tidak diketahui adanya riwayat psikiatrik / gangguan jiwa pada keluarga pasien
selain pasien.

F. Situasi Kehidupan Ekonomi Sekarang

 Kehidupan ekonomi pasien adalah menengah ke atas, berpenghasilan cukup tinggi
pada masa itu dan dapat membiayai kehidupannya sendiri. Selain itu, anggota
keluarga lainnya juga mempunyai bisnis keluarga sendiri.

III. STATUS MENTAL

A. Deskripsi Umum
1. Penampilan
Pasien adalah seorang laki-laki berusia 47 tahun, tampak sesuai dengan usianya.
Pakaian sehari-hari pasien adalah kaos dan celana pendek. Postur tubuh agak
kurus, namun perut buncit. Tinggi badan sekitar 165 cm, berat 68 kg dengan kulit
sawo matang. Rambut berawarna hitam, dan tidak tersisir dengan rapi. Tingkat
kebersihan dan perawatan diri pasien tampak tidak terlalu baik. Pasien mengaku
mandi dengan rutin namun terlihat menggunakan kaos yang sama setiap
pewawancara mengunjunginya. Gigi pasien terdapat banyak noda hitam, tidak
rapi, dan tidak lengkap. Sikap pasien pendiam namun berespon dengan baik
ketika diajak mengobrol. Pasien sering duduk sendiri sambil merokok atau
melamun dengan menjentik-jentikkan jarinya.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Sebelum wawancara:
Pasien terlihat jarang mengobrol dengan pasien lain, lebih banyak diam
menyendiri sambil merokok atau sering melamun dengan menjentik-jentikkan
jarinya.
Selama wawancara:
Pasien terlihat tenang dan sangat kooperatif. Saat diajak berinteraksi pasien cukup
aktif dan responsif. Saat sedang berbincang-bincang sambil duduk, pasien
menatap langsung ke mata pewawancara. Cara berdiri dan berjalan pasien juga
baik, gerakan tubuhnya normal.
Sesudah wawancara:
Pasien akan kembali menyendiri sambil merokok, tidak mengajak orang-orang
disekelilingnya berbicara.
3. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien sangat kooperatif dan terbuka terhadap pemeriksa. Pasien juga tidak
sungkan apabila diajak untuk wawancara. Pasien juga bersikap sopan dan
menghormati pemeriksa. Pasien tidak terlihat curiga, negativistik, ambivalen,
maupun menampakkan sikap bermusuhan.
B. Pembicaraan
Kuantitas : Banyak, aktif, menjawab semua pertanyaan dengan jelas dan baik.
Kualitas : Spontan, tidak terlalu cepat, tidak begitu keras, intonasi cukup, artikulasi
jelas, ide cerita cukup.

C. Mood dan Afek

1. Mood : Euthym
2. Afek : Normal
3. Keserasian : Serasi

D. Gangguan Persepsi
1. Halusinasi : Halusinasi visual dan auditorik
2. Ilusi : Tidak ada
3. Depersonalisasi : Tidak ada
4. Derealisasi : Tidak ada
5. Waham : Waham kebesaran.

E. Proses Pikir
1. Arus pikir
a. Produktivitas : Normal
b. Kontinuitas : Normal
c. Hendaya Berbahasa : Tidak ada
2. Isi pikir
Waham : Waham kebesaran. Pasien merasa anak dari Jehovah dan kakak dari Yesus.
F. Sensorium dan Kognisi
1. Kesadaran
a. Kesadaran Neurologis : Kompos Mentis
b. Kesadaran Psikiatrik : Terganggu (ada halusinasi dan waham)
2. Inteligensia : Rata-rata, sesuai pendidikan
3. Orientasi
a. Orientasi waktu: Tidak ada gangguan
Pasien mengetahui hari serta tanggal saat wawancara.
b. Orientasi tempat: Tidak ada gangguan
 Pasien mengetahui bahwa ia sedang dirawat di Sanatorium Dharmawangsa.
c. Orientasi orang: Tidak ada gangguan
Pasien mengingat dokter yang merawatnya dan nama pasien lain, juga mengingat
nama pewawancara.
4. Memori
a. Jangka panjang: Tidak ada gangguan
Pasien dapat mengingat kejadian-kejadian tentang masa lalunya seperti masa
SMA dan kuliah serta dan nama anggota keluarganya dengan baik.
b. Jangka menengah: Tidak ada gangguan
Pasien mampu menceritakan kegiatan yang dilakukan beberapa bulan sebelumnya
mengenai teman-teman pasien di Sanatorium Dharmawangsa dan ketika pasien
menjalani operasi katarak satu tahun yang lalu.
c. Jangka pendek: Tidak ada gangguan
Pasien dapat menceritakan apa yang dia lakukan kemarin.
d. Daya ingat segera: Tidak ada gangguan
Pasien dapat mengucapkan kembali apa yang ditanyakan sebelumnya.
5. Konsentrasi dan perhatian : Tidak ada gangguan
Pasien dapat melakukan 7 jump test dengan mengurangi 100 dengan 7 dan
seterusnya (sampai 65).
6. Kemampuan membaca dan menulis : Tidak ada gangguan
Pasien dapat membaca apa yang pemeriksa tulis dan dapat menulis nama sendiri
dengan baik.
7. Kemampuan visuospasial : Tidak ada gangguan
Pasien dapat menggambarkan jam 10.10 dengan benar. Pasien dapat menggambar
2 pentagon yang tumpang tindih dengan 2 sisi nya saling bersinggungan.

1.Contoh gambar pemeriksa 2.Gambar pasien

 8. Pikiran abstrak : Tidak ada gangguan
Pasien dapat mengartikan peribahasa ‘air susu dibalas air tuba’ dengan arti
kebaikan dibalas dengan kejahatan dan kiasan ‘buah tangan’ sebagai hadiah.
Pasien juga mengatakan persamaan antara tomat dan apel, yaitu sama-sama buah
dengan bentuk bulat.
9. Kemampuan menolong diri sendiri : Tidak ada gangguan
Pasien dapat melakukan kegiatan sehari-hari seperti makan dan mandi tanpa
bantuan orang lain.
G. Pengendalian Impuls
Terkendali
H. Daya Nilai dan Tilikan
1. Daya nilai sosial : Tidak ada gangguan
2. Uji daya nilai : Tidak ada gangguan
3. Penilaian realita : Terdapat gangguan, ditandai dengan adanya halusinasi
auditorik dan visual dan waham.
4. Derajat tilikan : Derajat 1
Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit. Pasien mengakui bahwa ia mendengar
suara-suara, namun ia merasa itu normal dan tidak sakit.
I. Taraf dapat Dipercaya
Secara umum dari keseluruhan hasil wawancara, didapatkan kesan bahwa keterangan
yang diperoleh selama anamnesis dapat dipercaya.

IV. PEMERIKSAAN FISIK

A. Status Interna
1. Keadaan umum : Baik
2. Kesadaran : Kompos mentis
3. Tanda-tanda Vital
a. Tekanan darah : 130/80 mmHg
b. Nadi : 80x/menit
c. Suhu badan : 36.50C
d. Frekuensi pernapasan: 18x/menit
4. Tinggi dan berat Badan : 165 cm dan 68 kg
5. Status Generalis
a. Kepala : Bentuk normal, rambut pendek lurus dan hitam
 b. Mata : Sklera ikterik (-/-), konjungtiva anemis (-/-)
c. Hidung : Bentuk normal, tidak ada sekret
d. Telinga : Bentuk normal, fungsi pendengaran baik
e. Mulut : Tidak ada kelainan
f. Jantung : Tidak dilakukan
g. Paru-paru : Tidak dilakukan
h. Abdomen : Tidak dilakukan
i. Ekstremitas atas : Tidak ada kelainan
j. Ekstremitas bawah : Tidak ada kelainan
k. Review of System (Tidak diperiksa)
a. Sistem Kardiovaskular
b. Sistem Respiratori
c. Sistem Gastrointestinal
d. Sistem Muskuloskeletal
e. Sistem Urogenital
f. Sistem Dermatologi
l. Kelainan khusus lain: tidak ada

B. Status Neurologik
1. Saraf kranialis : Tidak dilakukan
2. Gejala rangsang selaput otak : Kaku kuduk (-)
3. Gejala tekanan intrakranial : Nyeri kepala (-), muntah proyektil (-)
4. Mata : Gerakan bola mata normal
5. Pupil : Isokor, refleks cahaya (+/+)
6. Pemeriksaan oftalmoskopik : Tidak dilakukan
7. Motorik : Tidak ada gangguan
8. Sensorik : Tidak ada gangguan
9. Sistem saraf autonom Tidak ada gangguan
10. Fungsi luhur : Bahasa dan kognitif tidak ada gangguan
11. Gangguan khusus lain : Tidak ditemukan

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan laboratorium tanggal 4 Desember 2015.
Hemoglobin : 16,5 mg/dl
 Leukosit : 6 rb/ul
Hitung jenis:
Basofil : 0%
Eosinofil : 3%
Neutrofil batang : 2%
Neutrofil segmen : 55%
Limfosit : 36%
Monosit : 4%
LED : 10 mm/jam
Trombosit : 310 rb/ul
Trigliserida : 130 mg/dl
Total cholesterol : 191 mg/dl
HDL : 46 mg/dl
LDL : 119mg/dl
SGOT : 26 mg/dl
SGPT : 23 mg/dl
Glukosa puasa : 69 mg/dl
Ureum : 43 mg/dl
BUN : 20 mg/dl
Creatinine : 1,09 mg/dl
Asam urat : 7,8 mg/dl

VI. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Pasien adalah seorang laki-laki berusia 47 tahun, WNI, Katolik, anak kelima dari tujuh
bersaudara. Pendidikan terakhir pasien adalah S1. Pasien bekerja sebelumnya sebagai
akuntan publik selama kurang lebih 10 tahun. Pasien sudah memiliki gejala positif
skizofrenia sejak kurang lebih 20 tahun, dimana gejala pertama kali muncul tahun 1996 yang
lalu sejak ayah kadung pasien meninggal yang diduga menjadi pemicu munculnya gejala-
gejala tersebut.
Pada pasien ditemukan halusinasi auditorik berupa suara Jehovah, suara Yesus, dan suara
paranormal. Pasien juga memiliki halusinasi visual yaitu pernah melihat Jehovah dan Yesus.
Terdapat pula waham kebesaran, pasien percaya bahwa dirinya adalah Anak Allah karena
Allah sendiri yang berkata langsung kepadanya.
Pasien dirawat di Sanatorium Dharmawangsa sejak 5 Agustus 2013. Pasien masuk ke
rumah sakit diantar oleh keluarganya. Sebelumnya pasien sudah sering keluar masuk
rumah sakit
namun minum obat tidak terkontrol dan tidak teratur. Pasien dibawah ke RSJ Dharmawangsa
karena RSJ Dharma Jaya tutup. Selama dirawat, kondisi pasien sangat stabil dan terkendali.
Tidak memiliki kemajuan ataupun kemunduran yang bermakna sejak dua tahun yang lalu.
Pasien rutin meminum obat setiap hari.

VII.FORMULASI DIAGNOSTIK
Aksis I : Berdasarkan Ikhtisar Penemuan Bermakna, kasus ini menurut PPDGJ-III / DSM-IV
TR digolongkan ke dalam Gangguan Jiwa Skizofrenia Paranoid karena adanya gejala
kejiwaan berupa halusinasi auditorik dan visual, serta waham kebesaran. Keluhan ini sudah
menetap selama kurang lebih 20 tahun.
Aksis II : Tidak ada diagnosis.
Aksis III : Tidak ada diagnosis.
Aksis IV : Problem psikososial dan lingkungan pada kasus ini berupa masalah keluarga dan
penggunaan alkohol
Z63.4 - Disappearance and death of family member
Z72.1 - Alcohol use
Aksis V : Berdasarkan skala Global Assessment of Functioning (GAF), kasus ini pada saat
dievaluasi mempunyai skala GAF 70 - 61 (Beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas
ringan dalam fungsi, secara umum masih baik).

VIII. EVALUASI MULTIAKSIAL

Aksis I : F20.0 (Skizofrenia Paranoid)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Masalah Diseases of the circulatory system
Aksis IV : Masalah keluarga dan penggunaan alkohol
Aksis V : GAF 70-61

IX. DAFTAR PROBLEM

1. Organobiologik : Tidak ada gangguan pada pasien dan pasien merasa sehat.
2. Psikologik : Ada gangguan seperti halusinasi auditorik dan visual yang menyebabkan
gangguan tidur pada pasien dan waham kebesaran.
3. Sosial / Keluarga / Budaya : Pasien memiliki masalah pekerjaan dan ayah kandung
pasien meninggal dunia di waktu yang berdekatan.
X. PROGNOSIS
A. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis baik :
 Pasien tidak mengalami gangguan mental organik.
 Pasien kooperatif dengan dokter pemeriksa dan mau minum obat secara teratur.
B. Faktor-faktor yang mendukung ke arah prognosis buruk :
 Halusinasi auditorik dan visual masih positif.
 Waham kebesaran menetap.
 Pasien menyangkal bahwa dirinya sakit, tilikan derajat 1.
 Tidak ada dukungan dari keluarga pasien.
Kesimpulan prognosisnya adalah : dubia ad malam.

XI. TERAPI
Terapi yang diberikan oleh dokter yaitu berupa:
A. Psikofarmaka
a. Luften 100mg 1 x 1 tab
b. Neripros 2mg 1 x 1 tab
c. Hexymer 2mg 3 x 2 tab

B. Psikoterapi : Terapi suportif

C. Sosioterapi : Bersosialisasi dan mengikuti aktivitas yang ada
D. Terapi problem organobiologik
a. Metformin 500 mg 3 x 1 tab
b. Amlodipine 5 mg 1 x 1 tab

XII.DISKUSI
Diagnosis penyakit pasien ini adalah Skizofrenia Paranoid. Hal yang mendukung ke arah
diagnosis adalah adanya halusinasi auditorik dan visual serta waham kebesaran.
Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut DSM IV-TR :
A. Gejala-gejala yang khas: Dua atau lebih dari gejala berikut yang bermakna
dalam periode satu bulan (atau kurang jika berhasil diterapi), yaitu waham,
halusinasi, pembicaraan yang janggal (mis. Sering derailment atau
 inkoherensia), perilaku janggal atau katatonik, dan adanya gejala negatif (spt
afek datar, alogia, abulia).
Catatan : Hanya satu dari kriteria A yang diperlukan jika waham-nya janggal
atau jika halusinasinya berupa suara yang terus menerus mengomentari
tingkah laku atau pikiran yang bersangkutan atau berisi dua (atau lebih) suara-
suara yang saling bercakap-cakap.
B. Disfungsi sosial atau pekerjaan: Satu atau lebih dari area fungsional utama
menunjukkan penurunan nyata di bawah tingkat yang dicapai sebelum onset
dalam suatu rentang waktu yang bermakna sejak onset gangguan (atau bila
onset pada masa anak-anak atau remaja terdapat kegagalan pencapaian tingkat
interpersonal, akademik atau okupasi lainnya) seperti pekerjaan, hubungan
interpersonal atau perawatan diri.
C. Durasi: tanda-tanda gangguan terus berlanjut dan menetap sedikitnya enam
bulan. Periode enam bulan ini meliputi satu bulan gejala-gejala fase aktif yang
memenuhi kriteria A (atau kurang bila berhasil diterapi) dan dapat juga
mencakup fase prodromal atau residual. Selama berlangsung. fase prodormal
atau residual ini, tanda-tanda gangguan dapat bermanifestasi hanya sebagai
gejala-gejala negatif saja atau lebih dari atau dua dari gejala-gejala dalam
kriteria A dalam bentuk yang lebih ringan (seperti kepercayaan –kepercayaan
ganjil, pengalaman perseptual yang tidak biasa).
D. Penyingkiran skizofektif dan gangguan mood: Gangguan skizoafektif dan
mood dengan gambaran psikotik dikesampingkan karena: (1) tidak ada
episode depresi, mania atau campuran keduanya yang terjadi bersamaan
dengan gejala- gelala fase aktif, (2) jika episode mood terjadi intra fase aktif
maka perlangsungannya relatif singkat dibanding periode fase aktif dan
residual.
E. Penyingkiran kondisi medis dan zat: Gangguan ini bukan disebabkan oleh efek
fisiologis langsung dari suatu zat (seperti obat-obatan medikasi atau yang
disalah gunakan) atau oleh suatu kondisi medis umum.
F. Hubungan dengan suatu gangguan perkembangan pervasif: Jika terdapat
riwayat autistik atau gangguan pervasif lainnya maka tambahan diagnosa
skizofernia hanya dibuat bila juga terdapat delusi atau halusinasi yang
menonjol dalam waktu sedikitnya satu bulan (atau kurang jika berhasil
diterapi). Skizofrenia paranoid jika preokupasi pada satu waham atau lebih
atau sering berhalusinasi auditorik. Pada pasien ini terdapat waham yang
dominan.
 Kriteria diagnosis Skizofrenia menurut PPDGJ III :
 Harus ada sedikitnya satu gejala berikut ini yang amat jelas (dan biasanya dua gejala
atau lebih bila gejala-gejala itu kurang tajam atau kurang jelas):
a. - “thought echo” = isi pikiran dirinya sendiri yang berulang atau bergema dalam
kepalanya (tidak keras), dan isi pikiran ulangan, walaupun isinya sama, namun
kualitasnya berbeda; atau
- “thought insertion or withdrawal” = isi pikiran yang asing dari luar masuk ke
dalam pikirannya (insertion) atau isi pikirannya diambil keluar oleh sesuatu dari
luar dirinya (withdrawal); dan
- “thought broadcasting” = isi pikirannya tersiar ke luar sehingga orang lain atau
umum mengetahuinya;
b. – “delusion of control” = waham tentang dirinya dikendalikan oleh suatu kekuatan
tertentu dari luar; atau
- “delusion of influence” = waham tentang dirinya dipengaruhi oleh suatu
kekuatan tertentu dari luar; atau
- “delusion of passivity” = waham tentang dirinya tak berdaya dan pasrah
terhadap suatu kekuatan dari luar; (tentang “dirinya” = secara jelas merujuk ke
pergerakan tubuh/anggota gerak atau ke pikiran, tindakan, atau penginderaan
khusus);
- “delusional perception” = pengalaman inderawi yang tak wajar, yang bermakna
sangat khas bagi dirinya, biasanya bersifat mistik atau mukjizat;
c. halusinasi auditorik :
- suara halusinasi yang berkomentar secara terus menerus terhadap perilaku
pasien, atau
- mendiskusikan perihal pasien di antara mereka sendiri (diantara berbagai suara
yang berbicara), atau
- jenis suara halusinasi lain yang berasal dari salah satu bagian tubuh
d. waham-waham menetap jenis lainnya, yang menurut budaya setempat dianggap
tidak wajar dan sesuatu yang mustahil, misalnya perihal keyakinan agama atau
politik tertentu, atau kekuatan dan kemampuan di atas manusia biasa (misalnya
mampu mengendalikan cuaca, atau berkomunikasi dengan makhluk asing dari
dunia lain).
 Atau paling sedikit dua gejala dibawah ini yang harus selalu ada secara jelas :
 e. halusinasi yang menetap dari panca-indera apa saja, apabila disertai baik oleh
waham yang mengambang maupun yang setengah berbentuk tanpa kandungan
afektif yang jelas, ataupun disertai oleh ide-ide berlebihan yang menetap, atau
apabila terjadi setiap hari selama berminggu-minggu atau berbulan-bulan terus
menerus;
f. arus pikiran yang terputus (break) atau yang mengalami sisipan (interpolation),
yang berakibat inkoherensi atau pembicaraan yang tidak relevan, atau neologisme;
g. perilaku katatonik, seperti keadaan gaduh gelisah, posisi tubuh tertentu, atau
fleksibilitas cerea, negativisme, mutisme, dan stupor;
h. gejala-gejala ‘negatif’, seperti sikap sangat apatis, bicara yang jarang, dan respons
emosional yang menumpul atau tidak wajar, biasanya yang mengakibatkan
penarikan diri dari pergaulan sosial dan menurunnya kinerja sosial; tetapi harus
jelas bahwa semua hal tersebut tidak disebabkan oleh depresi atau medikasi
neuroleptika;
 Adanya gejala-gejala khas tersebut diatas telah berlangsung selama kurun waktu
satu bulan atau lebih (tidak berlaku untuk setiap fase nonpsikotik prodromal);
 Harus ada suatu perubahan yang konsisten dan bermakna dalam mutu keseluruhan
(overall quality) dari beberapa aspek perilaku pribadi (personal behavior),
bermanifestasi sebagai hilangnya minat, hidup tak bertujuan, tidak berbuat sesuatu,
sikap larut dalam diri sendiri (self-absorbed attitude), dan penarikan diri secara
sosial.

Kriteria diagnostik Skizofrenia Paranoid menurut PPDGJ III :

i. Memenuhi kriteria umum diagnosis skizofrenia.
ii. Sebagai tambahan :
- halusinasi dan/atau waham harus menonjol;
a. suara-suara halusinasi yang mengancam pasien atau memberi perintah, atau
halusinasi auditorik tanpa bentuk verbal berupa bunyi peluit, mendengung, atau bunyi
tawa;
b. halusinasi pembauan atau pengecapan rasa, atau bersifat seksual, atau lain-lain
perasaan tubuh; halusinasi visual mungkin ada tetapi jarang menonjol;
c. waham dapat berupa hampir setiap jenis, tetapi waham dikendalikan, dipengaruhi,
atau ‘passivity’, dan keyakinan dikejar-kejar yang beraneka ragam, adalah yang
paling khas.
 - gangguan afektif, dorongan kehendak dan pembicaraan, serta
- gejala katatonik secara relatif tidak nyata/ tidak menonjol.

Pada pasien ditemukan gejala positif, yaitu halusinasi dan waham. Karena itu pasien
diberikan pada pasien obat-obatan yang diberikan yaitu Luften (Clozapine) yang merupakan
obat antipsikotik atipikal/second generation. Dosis maksimal untuk clozapine adalah 150-600
mg/hari, dimana sediaan Luften adalah antara 25-100 mg. Obat lainnya yang diberikan adalah
Neripros (Risperidone) yang juga merupakan obat antipsikotik atipikal/second generation.
Dosis anjuran untuk risperidone adalah 2-8 mg/h, sedangkan sediaan neripros adalah 1-3mg.
Hexymer (Trihexyphenydyl HCl), yaitu obat yang diberikan untuk gejala ekstrapiramidal
yang mungkin disebabkan oleh efek samping obat-obatan antipsikotik. Metformin diberikan
untuk mengontrol gula darah pasien dan amlodipine digunakan untuk mengontrol tekanan
darah pasien.

XIII. TINDAK LANJUT

Subjektif : Pasien masih mendengar suara-suara
Objektif : Halusinasi visual dan auditorik (+), delusi (+)
Assesmen : Skizofrenia Paranoid
Perencanaan : Luften 100mg 1 x 1 tab (antipsikotik atipikal)
Neripros 2mg 1 x 1 tab (antipsikotik atipikal)
Hexymer 2mg 3 x 2 tab (trihexyphenydyl)