PEMERINTAH KABUPATEN LAMPUNG TENGAH

RSUD DEMANG SEPULAU RAYA

Jalan Raya Lintas Sumatera Telp & Fax. (0725) 529828 GUNUNG SUGIH
e-mail : tu_rsud_dsrlt@yahoo.co.id Kode Pos 34161

Perihal : Permohonan Kewenangan Klinis

Lampiran : 1 berkas

Kepada Yth,
Direktur RSUD Demang Sepulau Raya
Di tempat.

Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan surat penugasan klinis dan rincian kewenangan klinis
sebagai staf medis Rumah Sakit Umum Demang Sepulau Raya
Demikianlah permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Lampung Tengah, 1 Juni 2018

Pemohon

dr. Guntur Sulistyo

Berkas yang diperlukan :

1. Foto copy STR
2. Foto copy Ijazah
3. Curiculume Vitae
4. Foto copy Surat Ijin praktek
5. Foto copy KTP
6. Pas Foto 4 x 6 Berwarna (1 lbr)
7. Format Rincian kewenangan klinik yang sudah di isi
 LAMPIRAN
RINCIAN KEWENANGAN KLINIK DOKTER UMUM

NO KOMPETENSI KLINIK DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
SISTEM SARAF
Infeksi
1 Meningitis V
2 Ensefalitis V
3 Malaria serebral V
4 Tetanus V
5 Tetanus neonatorum V
6 Poliomeilitis V
7 HIV/AIDS tanpa komplikasi V
8 AIDS dengan komplikasi V
9 Rabies V
10 Hidrosefalus V
11 Spondilitis TB V
Gangguan Neorologik Paediatrik
12 Kejang demam V
Tumor Sistem Saraf Pusat
13 Tumor primer V
14 Tumor sekunder V
Penurunan Kesadaran
15 Ensefalopati V
16 Koma V
17 Mati batang otak V
Nyeri Kepala
18 Tension headache V
19 Migren V
20 Neuralgia trigeminal V
Penyakit Neurovaskular
21 TIA V
22 Infark Serebral V
23 Hematom intraserebral V
24 Perdarahan subarakhnoid V
25 Ensefalopati hipertensi V
Lesi Kranial dan Batang Otak
26 Bell’s plsy V
27 Lesi batang otak V
Gangguan Sistem Vaskular
28 Meniere’s disease V
29 Vertigo (benign paroxysmal positional V
vertigo)
30 Cerebral palsy V
Defisit Memory
31 Demensia V
32 Penyakit alzheimer V
Gangguan Pergerakan
33 Parkison V
Epilepsi dan Kejang lainnya
34 Kejang V
35 Epilepsy V
36 Status Epileptikus V
Penyakit pada tulang belakang dan Sumsum
tulang belakang
37 Neurogenic bladder V
 38 Acute Medulla Compression V
39 Radicular syndrome V
40 Hernia nucleus pulosus (HNP) V
Trauma
41 Hematom epidural V
42 Hematom subdural V
43 Trauma medulla compression V
Nyeri
44 Reffered pain V
45 Nyeri neuropatik V
Penyakit Neuromuskular dan Neuropatik
46 Carpal tunnel syndrome V
47 Tarsal tunnel syndrome V
48 Neuropati V
49 Peroneal palsy V
50 Guillain barre syndrome V
51 Miastenia gravis V
52 Neurofibrimatosis (van recklaing V
huasen disease)
Gangguan Neurobehaviour
53 Amnesia pascatrauma V
54 Afasia V
PSIKIATRI
Gangguan Mental Organik
55 V
Delirium yang tidak diinduksi oleh
alcohol atau zat psikoaktif lainnya
Gangguan Mental & Prilaku Akibat
Penggunaan Zat Psikoaktif
56 Intoksikasi akut zat psikoaktif V
57 Adiksi/ketergantungan Narkoba V
58 Delirium yang diinduksi oleh alcohol V
atau zat psikoaktif lainnya.
Psikosis (Skizofrenia, Gangguan Waham
Menetap, Psokosis Akut & Skizofektif)
59 Skizofrenia V
60 Gangguan waham V
61 Gangguan psikotik V
62 Gangguan skizoafektif V
63 Gangguan bipolar, episode manic V
64 Gangguan bipolar, episode depresif V
65 Baby blues (post partum depression) V
Gangguan cemas lainnya
66 Gangguan panic V
67 Gangguan cemas menyeluruh V
68 Gangguan campuran cemas depresi V
69 Post traumatic stress disorder V
70 Gangguan somatoform V
Gangguan Emosional dan Prilaku dengan
Onset Khusus pada Masa Anak dan Remaja
71 Retardasi mental V
Gangguan Tidur
Insomnia V
SISTEM INDRA
MATA
Konjungtiva
72 Benda asing dikunjungtiva V
73 Konjungtivitis V
74 Pterigium V
75 Perdarahan subkonjungtiva V
Kelopak Mata
76 Blefaritis V
77 Herdeolum V
78 Chalazion V
79 Laserasi kelopak mata V
80 Entropion V
81 Trikiasis V
82 Lagoftalmus V
83 Apikantus V
84 Ptosis V
85 Retraksi kelopak mata V
86 Xanthelasma V
87 Blefaritis V
88 Herdeolum V
89 Chalazion V
Aparatus Lakrimalis
90 Dakriodenitis V
91 Dakriosistisis V
92 Dakriostenosis V
93 Laserasi duktus lakrimal V
Sklera
94 Skleritis V
95 Episkleritis V
Kornea
96 Erosi V
97 Benda asing dikornea V
98 Luka Bakar kornea V
99 Keratitis V
100 Keratokonus V
101 Edema kornea V
102 Keratokonus V
103 Xeropthalmia V
Bola Mata
104 Endoftalmitis V
Anterior Chamber
105 Hifema V
106 Hipopion V
Cairan Vitreouse
107 Perdarahan Vitreouse V
Iris dan Badan Silier
108 Iridosisklitis Vitreouse V
Lensa
109 Katarak V
110 Afakia congenital V
111 Dislokasi lensa V
Akomodasi dan Refraksi
112 Hipermetroipia ringan V
113 Myiopia ringan V
114 Astigmatism ringan V
115 Pesbiopia V
Retina
116 Ablasio retina V
117 Perdarahan retina, oklusi pembuluh V
darah retina
118 Degenerasi macula karena usia V
119 Retinoati (diabetic, hipertensi, V
premature)
Diskus Optic & Saraf Mata
120 Endema papil V
121 Atrofi optic V
Glaukoma
122 Glaukoma akut V
TELINGA
Telinga, Pendengaran & Keseimbangan
123 Tuli (congenital, perseptif, konduktif) V
124 Inflamasi pada aurikuler V
125 Herpes zoster pada telinga V
126 Fistula pre-aurikular V
127 Labirintitis V
128 Otitis eksterna V
129 Otitis media akut V
130 Otitis media serosa V
131 Otitis media kronik V
132 Mastoiditis V
133 Miringitis bullosa V
134 Benda asing V
135 Perforasi membrane timpani V
136 Otosklerosis V
137 Timpanosklerosis V
138 Kolesteatoma V
139 Presbiakusis V
140 Serumen prop V
141 Mabuk perjalanan V
142 Trauma akustik akut V
143 Trauma aurikuler V
144 Tuli (congenital, perseptif, konduktif) V
145 Inflamasi pada aurikuler V
146 Herpes zoster pada telinga V
147 Fistula pre-aurikular V
148 Labirintitis V
149 Otitis eksterna V
150 Otitis media akut V
151 Otitis media serosa V
152 Otitis media kronik V
153 Mastoiditis V
154 Miringitis bullosa V
155 Benda asing V
156 Perforasi membrane timpani V
157 Otosklerosis V
158 Timpanosklerosis V
159 Kolesteatoma V
160 Presbiakusis V
161 Serumen prop V
162 Trauma akustik akut V
163 Trauma aurikuler V
Hidung, dan Sinus Hidung
164 Deviasi septum hidung V
165 Furuncle pada hidung V
166 Rhintis akut V
167 Rhintis vasomotor V
168 Rhintis alergika V
169 Rhintis Kronik V
170 Rhintis Medikamentosa V
171 Sinusitis V
172 Sinusitis frontal akut V
173 Sinusitis maksilaris akut V
174 Sinusitis Kronik V
175 Benda Asing V
176 Epistaksis V
177 Etmoiditis akut V
178 Polip V
Kepala Leher
179 Fistula & kista brankial lateral dan V
medial
180 Higroma kistik V
181 Tortikolis V
182 Abses Bezold V
SISTEM RESPIRASI
183 Influenza V
184 Pertusis V
185 Acute respiratory distress syndrome V
(ARDS)
186 SARS V
187 Flu burung V
Laring & Faring
188 Faringitis V
189 Tonsillitis V
190 Laryngitis V
191 Hipertrofi adenoid V
192 Abses Peritonsilar V
193 Pseudo-croop acute epiglotitis V
194 Difteria (THT) V
195 Karsinoma laring V
196 Karsinoma nasofaring V
Trakea
197 Trakeitis V
198 Aspirasi V
199 Benda asing V
Paru
200 Asma bronchial V
201 Atatus asmatikus (asma akut berat) V
202 Bronchitis akut V
203 Bronkiolitis akut V
204 Bronkiektasis V
205 Dysplasia bronkopulmonar V
206 Karsinoma paru V
207 Pneumonia bronkopneumonia V
208 Pneumonia aspirasi V
209 Tuberculosis paru tanpa komplikasi V
210 Tuberculosis dengan HIV V
211 Multi Drug Resistance (MDR) TB V
212 Pneumothorax ventil V
213 Pneumothorax V
214 Efusi Pleura V
215 Efusi Pleura massif V
216 Emfisema paru V
217 Atelektasis V
218 Penyakit Paru Obstruktif Kronik V
(PPOK) eksaserbasi akut
219 Edema paru V
220 Infark paru V
221 Abses paru V
222 Emboli paru V
223 Kistik fibrosis V
224 Haematothorax V
225 Tumor mediastinum V
226 Pnemokoniasis V
227 Penyakit paru intersisial V
228 Obstructive sleep Apnea (OSA) V
SISTEM KARDIOVASKULAR
Gangguan Kelainan Pada Jantung
229 Kelainan Jantung congenital V
(Verticular Septal Defect, Patent
Ductus Arteriosus, Tetralogy Of
Fallot)
230 Radang pada dinding jantung V
(endokarditis, miokarditis,
perikarditis)
231 Syok (septic, hipovolemik, V
kardiogenik, neurogenik)
232 Angina pectoris V
233 Infrak myocard V
234 Gagal jantung akut V
235 Gagal jantung kronik V
236 Cardiorespiratory arrest V
237 Kelainan katup jantung : mitral V
stenosis, mitral regurgitation, aortic
stenosis, aortic regurgitation &
penyakit katup jantung lainnya.
238 Takikardi: supraventrikular, V
ventricular
239 Fibrilasi atrial V
240 Fibrilasi ventricular V
241 Atrial flutter V
242 Ekstrasistol supraventrikuler, V
ventrikuler
243 Bundle branch block V
244 Aritmia lainya V
245 Kardiomiopati V
246 Kor pulmonale akut V
247 Kor pulmonale kronik V
Gangguan aorta & arteri
248 Hipertensi esensial V
249 Hipertensi sekunder V
250 Hipertensi pulmoner V
251 Penykit raynaud V
252 Thrombosis arteri V
253 Koarktasio aorta V
254 Penyakit Buerger’s (thromboangitis V
Obliterans)
255 Emboli arteri V
256 Aterosklerosis V
257 Subclavian steal syndrome V
258 Aneurisma aorta V
259 Aneurisma diseksi V
260 Klaudikasio V
261 Penyakit jantung reumatik V
Vena dan Pembuluh Limfe
262 Tromboflembitis V
263 Limfangitis V
264 Varises (primer, sekunder) V
265 Obstrucktive venous return V
266 Trombosis vena dalam V
267 Emboli vena V
268 Limfedema (primer, sekunder) V
269 Insufisiensi bena kronik V
SISTEM GASTROINTESTINAL
HEPATOBILIER & PANKREAS
Mulut
270 Sumbing pada bibir & palatum V
 271 Micrognatia and macrognatia V
272 Kandidiasis mulut V
273 Ulkus mulut (aptosa, herpes) V
274 Glostisis V
275 Leukoplakia V
276 Angina Ludwig V
277 Parotitis V
278 Karies gigi V
Esofagus
279 Atresia esophagus V
280 Aklasia V
281 Esfagitis refluks V
282 Lesi korosif pada esophagus V
283 Varises esophagus V
284 Repture esophagus V
Dinding, Rongga Abdomen & Hernia
285 Hernia (inguinalis, femoralis, V
skrotalis) reponibilis, irreponibilis
286 Hernia (inguinalis, femoralis, V
skrotalis) strangulate, inkaserata
287 Hernia (diagfragmatika, hiatus) V
288 Hernia umbilikalis V
289 Peritontinis V
290 Perforasi usus V
291 Malrotasi traktus gastro-intestinal V
292 Infeksi pada umbilicus V
293 Sindrom reye V
Lambung, Duodenum, Jejunum, Ileum
294 Gastritis V
295 Gastroenteritis (termasuk kolera, V
giardiasis)
296 Refluks gastroesofagus V
297 Ulkus (gaster, duodenum) V
298 Stenosis pilorik V
299 Atresia intestinal V
300 Divertikulum meckel V
301 Fistula umbilical, omphalocoe- V
gastroschisis
302 Appendicitis acut V
303 Abses apendiks V
304 Demam tifoid V
305 Perdarahan gastrointestinal V
306 Ileus V
307 Malarbsorbsi V
308 Intoleransi makanan V
309 Alergi makanan V
310 Keracunan makanan V
311 Botulisme V
Infestasi cacing dan lainnya
312 Penyakit cacing tambang V
313 Strongiloidiasis V
314 Askariasis V
315 Skistosomiasis V
316 Taeniasis V
317 Pes V
Hepar
318 Hepatitis A V
319 Hepatitis B V
320 Hepatitis C V
321 Abses hepar amoeba V
322 Perlemakan hepar V
323 Sirosis hepatis V
324 Gagal hepar V
325 Neoplasma hepar V
Kandung empedu, saluran empedu, dan
pancreas
326 Kolesistitis V
327 Kolelitiasis V
328 Empiema dan hidrops kandung V
empedu
329 Atresia biliaris V
330 Pancreatitis V
321 Kolesistitis V
322 Kole (doko) litiasis V
323 Empiema dan hidrops kandung V
empedu
324 Karsinoma pancreas V
Kolon
325 Divertikulus/diverticulitis V
326 Colitis V
327 Disebtri basiler, disentri amuba V
328 Penyakit crohn V
329 Kolitis ulseratif V
330 Irritable bowel syndrome V
331 Polip/adenoma V
332 Karsinoma kolon V
333 Penyakit hirschsprung V
334 Enterokolitis nekrotik V
335 Intususpensi atau invaginasi V
336 Atresia anus V
337 Proktitis V
338 Abses (peri) anal V
339 Haemoroid grade 1 – 2 V
340 Haemoroid grade 3 – 4 V
341 Fistula V
342 Fisura anus V
343 Prolaps rectum, anus V
Neoplasma Gastrointestinal
344 Limfoma V
345 Gastrointestinal stromal tumor (GIST) V
SISTEM GINJAL DAN SALURAN
KEMIH
346 Glumerulonefritis Akut V
347 Glumerulonefritis kronis V
348 Gonoroe V
349 Karsinoma sel renal V
350 Tumor wilms V
351 Acute kidney injury V
352 Penyakit ginjal kronik V
353 Sindrom nefrotik V
354 Kolik renal V
355 Batu saluran kemih (vesika urinaria, V
ureter, uretra)
356 Ginjal polikistik simtomatik V
357 Ginjal tapal kuda V
358 Pielonefritis tanpa kompilasi V
359 Nekrosis tubular akut V
Alat kelamin pria
360 Hipospadia V
361 Epispadia V
362 Testis tidak turun/kriptorkidismus V
363 Rectractile testis V
364 Varikokel V
365 Hidrokel V
366 Fimosis V
367 Parafimosis V
368 Spermatokel V
369 Epididimitis V
370 Prostatitis V
371 Torsio testis V
372 Ruptur uretra V
373 Ruptur kandung kencing V
374 Ruptur ginjal V
375 Karsinoma uroterial V
376 Seminoma testis V
377 Tertoma testis V
378 Hyperplasia prostat jinak V
379 Karsinoma prostat V
380 Striktura uretra V
381 Priapismus V
382 Chancroid V
SISTEM REPRODUKSI
383 Sifilis V
384 Toksoplasmosisi V
385 Sindrom duh (discharge) genital V
(gonoroe & nongonoroe)
386 Infeksi virus herpes tipe 2 V
387 Infeksi saluran kemih bagian bawah V
388 Vulvitis
389 Kandiloma akuminatum V
390 Vaginitis V
391 Vaginosis bacterial V
392 Servisitis V
393 Spalngitis V
394 Abses tubo-ovarium V
395 Penyakit radang panggul V
Kehamilan
396 Kehamilan normal V
397 Infeksi intra-uteri korioamnionitis V
398 Infeksi pada kehamilan: TORCH, V
hepatitis B, malaria
399 Aborsi mengancam V
400 Aborsi spontan inkomplit V
401 Aborsi spontan komplit V
402 Hiperemesis grafidarum V
403 Inkompatibilitas darah V
404 Mola hidatidosa V
405 Hipertensi pada kehamilan V
406 Preeklamsia V
407 Eklamsia V
408 Diabetes gestational V
409 Kehamilan postterm V
410 Insufisiensi plasenta V
411 Plasenta previa V
412 Vasa previa V
413 Abrusio plasenta V
414 Inkompetensi serviks V
415 Polihidramnion V
416 Kelainan letak janin V
417 Kehamilan ganda V
418 Janin tumbuh lambat V
419 Kelainan janin V
420 Diproporsi kepala panggul V
421 Anemnia defisiensi besi pada V
kehamilan
Persalinan dan nifas
422 Intra-uterine fetal death (IUFD) V
423 Persalina preterm V
424 Ruptur uteri V
425 Bayi post matur V
426 Ketuban pecah dini (KPD) V
427 Distosia V
428 Malpresentasi V
429 Partus lama V
430 Prolaps tali pusat V
431 Hipoksia janin V
432 Ruptur serviks V
433 Ruptur perineum tingkat 1-2 V
434 Ruptur perineum tingkat 3-4 V
435 Retensi plasenta V
436 Inversio uterus V
437 Perdarahan post partum V
438 Tromboemboli V
439 Endometritis V
440 Inkontinensia urin V
441 Inkontinensia feses V
442 Trombosis vena dalam V
443 Tromboflebitis V
444 Subinvolusi uterus V
Kelainan Organ Genital
445 Kista dan abses kelenjar bartolini V
446 Abses folikel rambut atau kelenjar V
sebase
447 Malformasi kongenital V
448 Kistokel V
449 Rektokel V
450 Corpus alienum vagina V
451 Kista Gartner V
452 Fistula (vesiko-vaginal, rektovaginal) V
453 Kista Nabotian V
454 Polip serviks V
455 Malformasi kongenital uterus V
456 Prolaps uterus, sistokel,rektokel, V
sistokel
457 Hematokolpos V
458 Endometriosis V
459 Hiperplasia endometrium V
460 Menopause, perimenapausal syndrome V
461 Polikistik ovarium V
462 Kehamilan ektopik V
Tumor dan Keganasan pada Organ Genital
463 Karsinoma serviks V
464 Karsinoma endometrium V
465 Karsinoma ovarium V
466 Teratoma ovarium (kista dermoid) V
467 Kista ovarium V
468 Torsi dan ruptur kista V
469 Koriokarsinoma adenomiosis V
470 Malpresentasi V
Payudara
471 Inflamasi, abses V
472 Mastitis V
473 Cracked nipple V
474 Inverted nipple V
475 Fibrokista V
476 Fibroadenoma mammae (FAM) V
477 Tumor filoides V
478 Karsinoma payudara V
479 Penyakit paget V
480 Ginekomastia V
Masalah Reproduksi Pria
481 Infertilitas V
SISTEM ENDOKRIN, METABOLIK
DAN NUTRISI
Kelenjar Endokrin
482 Diabetes mellitus tipe 1 V
483 Diabetes melitus tipe 2 V
484 Diabetes melitus tipe lain (intoleransi V
glukosa akibat penyakit lain atau obat-
obatan)
485 Ketoasidosis dibetikum nonketotik V
486 Hiperglikemia hiperosmolar V
487 Hipoglikemia ringan V
488 Hipoglikemia berat V
489 Diabetes insipidus V
490 Akromegali, gigamtisme V
491 Defisiensi hormon pertumbuhan V
492 Hiperpartiroid V
493 Hipoparatiroid V
494 Hipertiroid V
495 Tirotosikosis V
496 Hipotiroid V
497 Goiter V
498 Tiroiditis V
499 Cushing’s disease V
500 Krisis adrenal V
501 Addison’s disease V
502 Pubertas prekok V
503 Hipogonadisme V
504 Prolaktinemia V
505 Adenoma tiroid V
506 Karsinoma tiroid V
Gizi dan Metabolisme
507 Malnutrisi energi-protein V
508 Defisiensi vitamin V
509 Defisisensi mineral V
510 Dislipidemia V
511 Porfiria V
512 Hiperurisemia V
513 Obesitas V
514 Sindrom metabolik V
SISTEM HEMATOLOGI DAN
IMUNOLOGI
515 Anemia aplastik V
516 Anemia defisiensi besi V
517 Anemia hemolitik V
518 Anemia makrositik V
519 Anemia megaloblastik V
520 Hemoglobinopati V
521 Polisitemia V
522 Gangguan pembekuan darah V
(Trombositopenia, hemofilia, von
wilebrand’s disease)
523 DIC V
524 Agranulositosis V
525 Inkompabilitas golongan darah V
TIMUS
526 Timoma V
Kelenjar Limfe dan Darah
527 Limfoma non-Hodgkin’s, Hodgkin’s V
528 Leukemia akut, kronik V
529 Mieloma multipel V
530 Limfadenopati V
531 Limfadenitis V
Infeksi
532 Bakteremia V
533 Demam dengue, DHF V
534 Dengue shock syndrome V
535 Malaria V
536 Leishmaniasis dan triponosomiasis V
537 Toksoplasmosis V
538 Leptospirosis (tanpa komplikasi) V
539 Sepsis V
Penyakit Autoimun
540 Lupus eritematosus sistemik V
541 Poliarteritis nodosa V
542 Polimialgia reumatik V
543 Reaksi anafilaktik V
544 Demam reumatik V
545 Artritis reumatoid V
546 Juvenile chronic artritis V
547 Henoch-schoenlein purpura V
548 Eritema multiformis V
549 Imunodefisiensi V
SISTEM MUSKULOSKELEKTAL
Tulang dan Sendi
550 Artritis, osteoartritis V
551 Fraktur terbuka, tertutup V
552 Fraktur klavikula V
553 Fraktur patologis V
554 Fraktur dan dislokasi tulang belakang V
555 Dislokasi pada sendi extremitas V
556 Osteogenesis imperfekta V
557 Ricketsia, osteomalasia V
558 Osteoporosis V
559 Akondroplasia V
560 Displasia fibrosa V
561 Tenosinovitis supuratif V
562 Tumor tulang primer, sekunder V
563 Osteosarkoma V
564 Sarcoma Ewing V
565 Kista ganglion V
566 Trauma sendi V
567 Kelainan bentuk tulang belakang V
(genovarum, genovalgum, club foot,
pes planus)
568 Spondilitis, spondilodistisis V
569 Teratoma sakrokosigeal V
570 Spondilolistesis V
571 Spondilolisis V
572 Lesi pada ligamentosa panggul V
573 Displasia panggul V
574 Nekrosis kaput femoris V
575 Tendinitis Achilles V
576 Ruptur tendon Achilles V
577 Lesi meniskus, medial dan lateral V
578 Instabilitas sendi tumit V
579 Malformasi kongeniotal (genovarum, V
genovalgum, club foot, pes planus)
580 Claw foot, droop foot V
581 Claw hand, drop hand V
Otot dan Jaringan Lunak
582 Ulkus pada tungkai V
583 Osteomielitis V
584 Rhabdomiosarkoma V
585 Leiomioma, leiomiosarkoma, V
liposarkoma
586 Lipoma V
587 Fibromatosis, fibroma, fibrosarkoma V
SISTEM INTEGUMEN
Infeksi Virus
588 Veruka vulgaris V
589 Kondiloma akuminata V
590 Muskulum kontagiosum V
591 Herpes zoster tanpa komplikasi V
592 Morbili tanpa komplikasi V
593 Sela tanpa komplikasi V
594 Herpes simplek tanpa komplikasi V
Infeksi Bakteri
595 Veruka vulgaris V
596 Kondiloma akuminata V
597 Muskulum kontagiosum V
598 Herpes zoster tanpa komplikasi V
599 Morbili tanpa komplikasi V
600 Sela tanpa komplikasi V
601 Herpes simplek tanpa komplikasi V
Infeksi Bakteri
602 Impetigo V
603 Impetigo ulseratif (ektima) V
604 Folikulitis superfisialis V
605 Furunkel, karbunkel V
606 Eritrasma V
607 Erisipelas V
608 Skofuloderma V
609 Lepra V
610 Reaksi lepra V
611 Sifilis stadium 1 dan 2 V
Infeksi Jamur
Tinea kapitis
612 Tinea barbe V
613 tinea fasialis V
614 Tinea korporis V
615 Tinea manus V
616 Tinea unguium V
617 Tinea kruris V
618 Tinea pedis V
619 Ptiriasis versikolor V
620 Kandidosis mukokutan ringan V
Gigitan Serangga dan Infeksi Parasit
621 Cutaneus larva migran V
622 Filariasis V
623 Pedikulosis kapitis V
624 Pedikulosis pubis V
625 Skabies V
626 Reaksi gigitan serangga V
Dermatitis Eksim
627 Dermatitis kontak iritan V
628 Dermatitis kontak alergika V
629 Dermatitis atopik (kecuali recalcitrant) V
630 Dermatitis numularis V
631 Liken simpleks kronik / V
neurodermatitis
632 Napkin exzema V
Lesi Eritro-Squamosa
633 Psoriasis vulgaris V
634 Dermatitis seboroik V
635 Ptiriasis rosea V
Kelainan Kelenjar Sebasea dan Ekrin
636 Akne vulgaris ringan V
637 Akne vulgaris sedang-berat V
638 Hidradenitis supuratif V
639 Dermatitis perioral V
640 Miliaria V
Penyakit Vesikobulosa
641 Toxic epidermal necrolysis V
642 Syndrom Steven-Johnson V
Penyakit kulit alergi
643 Urtikaria akut V
644 Urtikaria kronis V
645 Angioedema V
Penyakit autoimun
646 Lupus erimatous kulit V
Gangguan keratinisasi
647 Icthhyosis vulgaris V
Reaksi obat
648 Exanthematous drug eruption, fixed V
drug eruption
Kelainan pigmentasi
649 Vitiligo V
650 Melasma V
651 Albino V
652 Hiperpigmentasi pascainflamasi V
653 Hipopigmentasi pascainflamasi V
Neoplasma
654 Keratosis seboroik V
655 Kista epitel V
Tumor epitel premaligna dan maligna
656 Squamous cell carcinoma (karsinoma V
sel skuamosa)
657 Basall cell karsinoma (karsinoma sel V
basal)
Tumor dermis
658 Xanthoma V
659 Hemangioma V
660 Lentigo V
661 Nevus pigmentosus V
662 Melanoma maligna V
Tumor sel melanosit
663 Alopesia areata V
664 Alopesia androgenic V
 665 Telogen effluvium V
666 Psoriasis vulgaris V
Trauma
667 Vulnus lasertum, punctum V
668 Vulnus perforatum, penetratum V
669 Luka bakar derajat 1 dan 2 V
670 Luka bakar derajat 3 dan 4 V
671 Luka akibat bahan kimia V
672 Luka akibat sengatan listrik V
ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN
MEDIKOLEGAL
673 Kekerasan tumpul V
674 Kekerasan tajam V
675 Trauma kimia V
676 Luka tembak V
677 Luka listrik dan petir V
678 Barotrauma V
679 Trauma suhu V
680 Asfiksia V
681 Tenggelam V
682 Pengguguran kandungan V
683 Kematian mendadak V
684 Toksikologi forensic V

NO PROSEDUR TINDAKAN DIMINTA DISETUJUI DITOLAK KET

M DS TA TK
Tindakan Resusitasi Jantung – V
1 Paru
2 Penanganan sesak nafas ringan V
sampai berat (tanpa ventilator)
3 Penanganan awal kegawat V
daruratan pada jantung
4 Penanganan Pasien dengan V
Syok
5 Menjahit luka ringan sampai V
sedang
6 Pemasangan tampon hidung V
bagian anterior
7 Partus normal dengan posisi V
kepala sudah dipintu vagina
8 Penanganan awal luka bakar V
9 Penanganan kejang V
10 Penanganan keracunan dan V
gigitan binatang
11 Penanganan awal trauma V
kepala
12 Penanganan awal fraktur V
terbuka dan fraktur tertutup

KETERANGAN :
M : Mandiri
DS : Dibawah Supervisi
TA : Tak Ada Alat
TK : Tak Ada Kompetensi