FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN DASAR PROFESI

PRODI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN UNIVERSITAS NURUL JADID
PAITON-PROBOLINGGO

Nama Mahasiswa : 

Tempat Praktek : 
Tanggal Praktek : 
Tanggal Pengkajian : 

1. DATA DEMOGRAFI
A. Biodata Pasien
Nama :
Jenis Kelamin :
Umur :
Status Perkawinan :
Agama :
Pendidikan :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal Masuk RS :
No. Register :
Ruangan/Kamar :
Tanggal Pengkajian :
Diagnosa Medis :
B. Penanggung Jawab :
Nama :
Usia :
Jenis kelamin :
Pekerjaan/Sumber Penghasilan :
Hubungan dengan Klien :
2. KELUHAN UTAMA
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
3. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

A. Riwayat Kesehatan Sekarang

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

B. Riwayat Kesehatan Dahulu

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

C. Riwayat Kesehatan Keluarga

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

D. Genogram
4. RIWAYAT KEADAAN PSIKOSOSIAL

A. Persepsi Pasien Tentang Penyakitnya

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

B. Konsep Diri

1. Gambaran diri

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

2. Ideal diri

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

3. Harga diri

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

4. Peran diri

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

5. Identitas

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
C. Keadaan Emosi

……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

D. Hubungan Sosial

1. Orang yang berarti

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..

2. Hubungan dengan keluarga

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

3. Hubungan dengan orang lain

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………

4. Hambatan dalam berhubungan dengan orang lain

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………..

E. Spiritual

1. Nilai dan Keyakinan

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………..

2. Kegiatan Ibadah

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………
5. PEMERIKSAAN FISIK

A. KeadaanUmum

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

………..

B. Tanda-Tanda Vital

1. Suhu tubuh :…………………….

2. Tekanan darah :…………………….

3. Nadi :…………………….

4. Pernafasan :…………………….

C. Pemeriksaan Head to toe

1. Kepala dan rambut

a. Bentuk :…………………………………………………………

b. Ubun-ubun :………………………………………………………..

c. Kulit kepala :……………………………………………………….

2. Rambut

a. Penyebaran dan keadaan rambut:……………………………………

b. Bau :…………………………………………………………

c. Warna kulit :………………………………………………………..

3. Wajah

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

...
4. Mata

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………...

…………………………………………………………………………………

5. Hidung

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………..........

…………………………………………………………………………………

6. Telinga

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

7. Mulut dan Faring

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

..

8. Leher

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

...

9. Pemeriksaan Integument

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………..

...

10. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..

11. Pemeriksaan Thoraks/Dada

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

12. Pemeriksaan Paru

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

13. Pemeriksaan Jantung

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

14. Pemeriksaan Abdomen

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..
 …………………………………………………………………………………

15. Pemeriksaan Genitalia

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

16. Pemeriksaan Ekstremitas

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………

6. POLA KEBIASAAN SEHARI – HARI

A. Pola Nutrisi - Metabolik

1. Frekuensi makan/hari:….……………………………………………

2. Nafsu/selera makan:….……………………………………………..

3. Nyeri ulu hati:….……………………………………………………

4. Alergi:….……………………………………………………………

5. Mual dan muntah:….………………………………………………..

6. Waktu pemberian makan:….………………………………………..

7. Jumlah dan jenis makan:….…………………………………………

8. Waktu pemberian cairan:….…………………………………………

9. Masalah makan dan minum:….……………………………………..

B. Perawatan Diri/Personal Hygiene

 ….

……………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………

C. Pola Kegiatan /Aktivitas

Kegiatan Mandiri Sebagian Total
Mandi
Makan
BAB
BAK
Ganti Pakaian

Pemberian skor : 0 = mandiri, 1 = dibantu sebagian, 2 = perlu bantuan

orang lain, 3 = perlu bantuan orang lain dan alat, 4 =
Tergantung/tidak mampu

D. Pola Eliminasi

1. Pola BAB

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

2. BAK

……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………

E. Pola Tidur Dan Istirahat

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………

F. Pola Seksual – Reproduksi

…………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………
 G. Pola Koping dan Toleransi Stress

…………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………..

H. Pola Keyakinan dan Nilai

…………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………….............

7. Pemeriksaan Penunjang

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………….....................................................

8. Terapi

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………….....................................................