Ngawi,

Form 0

………………………

Kepada Yth.
Nomor
Lampiran
Perihal

Sdr. Kepala Kantor Pertanahan Kabupaten

: ……………………………………….
Ngawi
:……………………………………
di Ngawi
: PERMOHONAN

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama / Umur

: ………………………………………………………...

Pekerjaan

: ………………………………………………………...

Nomor KTP

: ………………………………………………………...

Alamat

: ………………………………………………………...

Dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama diri sendiri / selaku kuasa dari :
Nama / Umur

: ………………………………………………………...

Pekerjaan

: ………………………………………………………...

Nomor KTP

: ………………………………………………………...

Alamat

: ………………………………………………………...

Berdasarkan surat kuasa Nomor :……………………………………………………Tanggal :

………………………………………
Dengan mengajukan permohonan:
1.
2.
3.
4.
5.

Pengukuran
Konversi / Pendaftaran Hak
Pendaftaran Hak Milik Sarusun
Pendaftaran Tanah Wakaf
Pendaftaran Peraihan Hak
Tanah
6. Pendaftaran Pemindahan Hak
7. Pendaftaran Perubahan Hak

8. Pemecahan/Penggabungan Hak
9. Pendaftaran Hak Tanggungan
10. Roya atas Hak Tanggungan
11. Penerbitan Sertifikat Pengganti
12. Surat Keterangan Pendaftaran
13. Pengecekan Sertifikat
14. Pencatatan

Atas bidang tanah Hak / Tanah Negara terletak di :

Desa

: Banyubiru

Kecamatan : Widodaren
Kabupaten

: Ngawi

Nomor Hak : ………………………………………………………...

Untuk melengkapi permohonan dimaksud,bersama ini kami lampirkan :
1. Foto Copy KTP dan KK
2. Foto Copy SPPT ( PBB )
3. Bukti Kepemilikan Tanah Lainnya
Hormat Kami,

……...………………….

SURAT PERNYATAAN PENGUASAAN FISIK

Form 1
BIDANG TANAH ( SPORADIK )
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama / umur
: ………………………………………………………...
Pekerjaan
: ………………………………………………………...
Nomor KTP
: ………………………………………………………...
Alamat
: ………………………………………………………...
Dengan ini menyatakan bahwa saya dengan itikat baik telah menguasai sebidang tanah
terletak :
Jalan / Blok
: .…………………...
Desa/ Kelurahan
: Banyubiru
Kabupaten
: Ngawi
Status Tanah
: Hak milik
Petok C No
: ……………………..
……………………………...
Klas
: ……………………..
………………………. m²

RT / RW
: …….. / ……..
Kecamatan : Widodaren
Persil

Luas

Dipergunakan untuk
: Pengajuan Sertifikat
Dengan Batas batas
:
Utara
: …………….
Selatan
: ……………….
Timur
: …………….
Barat : ………………..
Bidang tanah tersebut saya peroleh dari : Hibah Sejak Tahun : ……………………..
Yang sampai saat ini saya kuasai secara : (dengan bukti : Surat dibawah tangan /
Kwitansi / Akte PPAT / Lisan **) terus menerus,tidak dijadikan / menjadi jaminan suatu
hutang dan tidak dalam sengketa serta belum bersertifikat/belum pernah didaftarkan
pada Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi.
Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar benarnya dengan penuh tanggung jawab
dan saya bersedia untuk mengangkat sumpah bila di perlukan, apabila pernyataan ini
tidak benar saya bersedia dituntut dihadapkan pihak pihak yang berwenang.
Saksi-saksi:
1. Nama / Umur
: ……………………...
pernyataan
Pekerjaan
: ………………………
Alamat
: ……………………..

Ngawi,…………………………
Yang membuat
Materai

6000

Tanda Tangan
: …………………………………
………………………….
Mengetahui,
2. Nama / Umur
: ……………………….
Kepala Desa Banyubiru
Pekerjaan
: ……………………….
Alamat
: ……………………..
Tanda Tangan
:………………………………...
Dra. Kundari, M.Ag.

..

PERNYATAAN SAKSI-SAKSI *)
Form 2
Kami yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama / Umur
: …………………………….
Pekerjaan
: ……………………………
Alamat
: ……………………………
2. Nama / Umur
: ……………………………
Pekerjaan
: ……………………………
Alamat
: ……………………………

Dengan ini memberikan kesaksian atas sebidang tanah yang di kuasai/dimiliki

oleh :
Nama / Umur
: ……………………………
Pekerjaan
: ……………………………
Nomor KTP : ……………………………
Alamat
: ……………………………
Yang terletak di :
Jalan / Blok
………….
Desa / Kelurahan
Petok C No.
Klas
m²

: ……………………………….

RT / RW

: …………./

: ……………………………….
: ……………………………….
: ……………………………….

Kecamatan :Widodaren
Persil
: …………………….
Luas
: ………………….

Dengan batas batas :

Utara
Milik ………………
Timur
………………

: ……………………

Selatan

: ……………………

Barat

: Tanah
: Tanah Milik

Kenyataan Penguasaan / pemilikan bidang tanah*)

a. Pada tahun
…………………………... di kuasai/dimiliki oleh
……………………….
b. Berikutnya pada tahun …………………
oleh ……………………
Diperoleh dengan cara …………………..
c. Berikutnya pada tahun ………………….
oleh ……………………
Diperoleh dengan cara ……………………
Demikian pernyataan ini dibuat sebenar benarnya sesuai dengan apa yang kami
ketahui,dan untuk dipergunakan sebagai kelengkapan pendaftaran Hak Atas Tanah
tersebut diatas.
Membenarkan
……………………………………..
Atas kesaksian para saksi
Kepala Desa Banyubiru
Materai 6000

Ngawi,
Pemberi Kesaksian

Dra. Kundari, M.Ag.

…………………

……………….

SURAT PERNYATAAN HIBAH / JUAL BELI

Form 3
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Umur
Nomor KTP
Alamat

: ………………………
: ……………………..
: ……………………….
: …………………………

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :

1. Bahwa saya telah menghibahkan / menjual*) sebidang tanah kepada :
Nama
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat
Yang terletak di :
Jalan/Blok
………..
Desa/ Kelurahan
Petok C no
…………………….
Klas
……………….. m²
Tertulis atas nama

: ……………………..
: ……………………..
: ……………………..
: ……………………..
: …………………………….

RT/RW

: ………/

: …………………………….
: …………………………….
Kecamatan : Widodaren
Persil
:

: …………………………….

Luas

: …………………………….

Dengan batas batas :

Utara
: ………………..
………………….
Timur
: ………………..
………………….

Selatan
Barat

: Tanah milik
: Tanah milik

2. Bahwa hibah Tersebut diatas dilakukan pada tahun ………….. dan dilakukan secara
Lisan
3. Bahwa sejarah menerima Hibah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan
kewajiban yang berkaitan dengan tanah tersebut menjadi hak dan kewajiban
penerima Hibah/Jual Beli *)
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar benarnya untuk
dipergunakan sebagai
kelengkapan permohonan Sertifikat. Dan apabila dikemudian
hari pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut di muka Pengadilan
berdasarkan Hukum yang berlaku.
Saksi-saksi:
1. Nama / Umur
: ……………………………….
membuat pernyataan
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………………...
Tanda Tangan
: …………………………………
………………………………….
Mengetahui,
2. Nama / Umur
: …………………………………
Kepala Desa Banyubiru
Pekerjaan
: …………………………………
Alamat
: ……………………..

Ngawi,…………………………
Yang

Tanda Tangan
:………………………………...
Dra. Kundari,M.Ag.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN WIDODAREN
DESA/KELURAHAN BANYUBIRU
SURAT KETERANGAN RIWAYAT TANAH
No………..../……………/ ………………….../……………….
Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa/Kelurahan Banyubiru Kecamatan
Widodaren Kabupaten Ngawi, menerangkan dengan sebenarnya bahwa sebidang tanah
yang terletak di :
Jalan/Blok
Dusun
Desa
Kecamatan
Kabupaten
Petok/Leter C No
Luas

:
:
:
:
:
:
:

……………………………..
…………………………….
Banyubiru
Widodaren
Ngawi
…………………………….
……………………………. m²

RT/RW: ………./………….

Dengan batas batas:

Utara
: ……………………………
Timur
: ……………………………
Selatan
: Tanah milik ………………….
Barat
: tanah milik …………………..
Dengan riwayat perolehan tanah sebagai berikut :
1. Bahwa tanah yang diajukan permohonan sertifikat tersebut semula pada tahun
1960 dikuasai oleh ………………………………
2. Proses peralihan Hak
a. Tahun ……………….. beralih kepada …………………………….. Yang telah
dibuatkan Akte pembagian Hak Bersama / Hibah / Jual Beli / Segel / Kwitansi /
Lisan,tanggal………………………………….
Nomor…………………………………………………..
b. Tahun …………….. beralih kepada ……………………………. Yang telah dibuatkan
Akte pembagian Hak Bersama / Hibah / Jual Beli / Segel / Kwitansi /
Lisan,tanggal …………...…………………………..
Nomor…………………………………………………….
Sampai saat ini dikuasai oleh ...………………………………..
Demikian Surat Keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.
Ngawi,
……………………………………………..
Kepala Desa/Kelurahan
Banyubiru

Dra.
Kundari,M.Ag.

PEMERINTAH KABUPATEN NGAWI

KECAMATAN WIDODAREN
DESA BANYUBIRU
Yang bertanda tangan di bawah ini, Kepala Desa/Lurah Banyubiru Kecamatan Widodaren
Kabupaten Ngawi.
1. Menerangkan dan membenarkan bahwa Saudara :
Nama / Umur
: …………………………….
Pekerjaan
: …………………………….
Nomor KTP : …………………………….
Alamat
: …………………………….
Menguasai / memiliki sebidang tanah terletak di :
Jalan / Blok : …………………………….
…………...
Desa/Kelurahan
: …………………………….
…………………………….
Petok C no : …………………………….
…………………………….
Klas
: …………………………….
………………… m²

RT/RW

: …………/
Kecamatan :

Persil

:
Luas

2. Pernyataan dari Sdr. ………………………………. dimaksud pada angka 1 dan diatas

juga telah dibenarkan oleh 2 (dua) orang saksi yang masing masing tidak
mempunyai hubungan keluarga dengan yang bersangkutan sampai derajat kedua
baik dalam kekerabatan vertical maupun horizontal dan turut serta
menandatangani di akhir surat keterangan ini.
Demikian keterangan ini dibuat,untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Saksi-saksi:

Ngawi,…………………………

Mengetahui,
1. Nama / Umur
: ……………………
Banyubiru
Pekerjaan
: ……………………..
Alamat
: ……………………..
Tanda Tangan
: …………………………………
…………………………………
2. Nama / Umur
: ……………………………….
Pekerjaan
: ……………………………….
Alamat
: ……………………..
Tanda Tangan

: ………………………………...

Kepala Desa

…….

SURAT PERNYATAAN PEMASANGAN TANDA BATAS

TANAH
PERSETUJUAN BATAS TANAH DAN HASIL UKUR
Sehubungan dengan permohonan sertifikat Hak Atas Tanah atas nama Agus
Priyanto Yang terletak di Jalan Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi,
dengan bukti perolehan berupa Akte Jual Beli / Akte Hibah / atau surat Persetujuan
Pembagian Hak Bersama ( Warisan ) Tanggal …………………………. No: ………/ Girik/ Petok
D / Foto Copy C Desa No: …………………. Persil ………………….., Klas ……………….., Luas
…………………. m²
Saya yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama
: ………………………………………………………………..
Tmpt.Tgl Lahir
: ………………………………………………………………..
Pekerjaan
: ………………………………………………………………..
Alamat
: ………………………………………………………………..
Selaku pemohon dalam hal ini bertindak untuk diri sendiri dan juga bertindak untuk dan
atas nama …………….., sesuai dengan surat Kuasa tertanggal …………………………………..
Dengan ini menyatakan hal-hal sebagai berikut :
1. Bahwa tanda batas bidang tanah yang saya mohon sertifikatnya tersebut,sudah saya
pasang pada
Tempat yang benar sesuai batas-batas bidang tanah dan telah mendapat persetujuan
dari masing
Masing pemilik tanah yang bersebelahan/berbatasan langsung.
2. Bahwa setelah diadakan pengukuran yang telah dilaksanakan oleh petugas Ukur
Kantor Pertanahan
Kabupaten Ngawi pada tanggal………………………,Ternyata terdapat perbedaan luas
sebagai berikut :
- Luas pada Petok D / Leter C Desa No. ……..., Persil ……………..
………………………………...m²
- Luas hasil pengukuran
:
………………………………….m²
- Terdapat perbedaan
:
………………………………….m²

Terhadap perbedaan luas tersebut

A) Apabila hasil pengukuran dari petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi lebih
kecil daripada
Bukti kepemilikan,maka saya tidak keberatan dan menerima hasil
pengukuran tersebut,karena luas yang sebenarnya adalah berdasarkan kenyataan di
lapangan.
B) Apabila hasil pengukuran dari Petugas Ukur Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi lebih
luas daripada bukti kepemilikan,maka :
- Saya bersedia untuk menambah biaya pengukuran sesuai dengan ketentuan yang
berlaku.
- Terhadap kelebihan luas tersebut,sampai saat ini tanah tersebut betul betul telah saya
kuasai secara fisik dan tidak ada keberatan dari para pemlik tanah yang bersebelahan /
berbatasan langsung
3. Jika dikemudian hari terjadi masalah / sengketa terhadadap tanah yang saya mohon
sertifikatnya, saya tidak akan melibatkan Kantor Pertanahan Kabupaten Ngawi, karena

tanda batas bidang tanahnya saya yang memasang dan yang bertanggung jawab
sepenuhnya.

Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dan ditanda tangani oleh pemohon dan para
pemilik tanah yang bersebelahan / berbatasan langsung dan diketahui Kepala Desa,serta
apabila dikemudian hari pernyataan saya ini tidak benar,saya bersedia dituntut sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

MENYETUJUI
Para pemilik tanah berbatasan
Tgl………………………………………..
1. Utara

Ngawi,

Nama

Tanda tangan

……………..
……………………………….

2. Timur

Nama

Tanda tangan

…………..
…………………………….

3. Selatan

Nama

Tanda tangan

………………
…………………………….

4. Barat

Nama

Tanda tangan

……………
…………………………….

Mengetahui.
Kepala Desa Banyubiru

Yang membuat pernyataan

Materai 6000

Dra. Kundari M.Ag.

…………………………………….

BADAN PERTANAHAN NASIONAL

Lampiran 43
KANTOR PERTANAHAN KAB. NGAWI
DI 201

RISALAH PENELITIAN DATA YURIDIS

DAN
PENETAPAN BATAS
Desa / Kelurahan : Banyubiru
NIB
: ……………………..
I.

IDENTIFIKASI BIDANG TANAH DAN YANG BERKEPENTINGAN

1. BIDANG TANAH
LETAK TANAH
Jalan / Blok ………………………….. RT / RW : ……………./………………..

2. YANG BERKEPENTINGAN
Nama
: ……………………...
Perorangan,Badan Hukum*)
KTP/NOPEN ( Perorangan ) : ……………………………...
12-04-1973

Tgl. Lahir:

Pekerjaan
:
Tempat tinggal :
Badan Hukum : Badan Hukum / Pemda Tk.I,II/Desa/Kelurahan/BUMN*)
Akte Pendirian : No:……………………………….Tanggal,
………………………………….
Di daftar di Pengadilan Negeri………………… tanggal,
………………………………….
Perhatian : Bila yang berkepentingan terdiri lebih1 ( satu ) orang,sehingga
ruang ini tidak muat.dapat disertai lampiran PERHATIAN LIHAT LAMPIRAN*)

3. SKETSA BIDANG TANAH

4. PERSETUJUAN BATAS BIDANG TANAH

Nama tetangga yang berkepentingan
persetujuan tetangga
1. ………………
…………………………………..
2. ………………
…………………………………….

Tanda tangan
Utara

Timur

3. ……………..
…………………………………..
4. ………………
…………………………………..

Selatan

Barat

:
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 1 dari 6

II.
A.
1.

DATA TENTANG PEMILIKAN DAN PENGUASAAN HAK

ATAS TANAH
PEMILIKAN/PENGUSAAN TANAH
Bukti-bukti Pemilikan/Penguasaan
a. Sertifikat
:HM/HGU/HGB/HPL/HP*)
Atas Nama :
…………………………..No…………..Tanggal………
……
Sertifikat
: ada/tidak ada
b. Warisan
:
Nama Pewaris
:
…………………………………………….
Meningal Thn
:…………..Di:
………………………………….
Surat Wasiat
: Ada / tidak ada
Keterangan Waris :
Buat bila tidak ada:
c. Hibah / Pemberian
Dilakukan dengan : surat dibawah tangan /
akta PPAT/Lisan*
Tanggal :………………
Nomor akta PPAT…….
(Bila dilakukan secara lisan buatkan surat
penyataan)
d. Pembelian :
Dilakukan dengan : surat dibawah tangan/akta
PPAT/Lisan)
Tanggal :…………Nomor
akta PPAT………….
Nama PPAT :
…………………………..
e. Pelelangan…………………..Risalah lelang:
……..Th Tgl……………….
Tempat dan nama Kantor Lelang :
…………………………………….
f.

Petugas Pemberian Hak :

Jabatan Pejabat yang memutuskan :
Surat Keputusan**No :
…………………….Tgl……………………………
Persyaratannya : Telah dipenuhi :……….Belum
dipenuhi……

g. Perwakilan :
Wakaf:….No………

Akta (Pengganti) Ikrar

Tanggal :
Nadzir :

h. Lain-lain,sebutkan :

2.

Bukti Perpajak :
a. Petok D/Leter C, girik kikitir :
Pajak Hasil Bumi
b. Verpending/Verponding Indonesia

Uraian
Kantor yang
menerbitkan:

c. IPEDA/PBB/SPPT*+**
d. Lain-lain : Sebutkan, bukti dilampirkan

Tahun/Tanggal:
Kantor yang
penerbitan:
Tahun/Tanggal:
Kantor yang
penerbitan:
Tahun / Tanggal:

*) Bukti terlampir

***) Surat prnyataan/ Keterangan terlampir

Halaman 2 dari 6

3.

Kenyataan Penguasaan dan

Penggunaan Tanah :
a. Pada tahun 1960 dikuasai/dimiliki
oleh ……………………..
b. Berikutnya pada tahun…………….
oleh .…………. diperoleh dengan
cara …………………………
c. Penggunaan Tanah:Sawah □ Ladang
Kebun □
Kolam ikan □ Perumahan Industri □
Perkebunan Dikelola Pengembang □
Lapangan Umum □ Pengembangan
Ternak □ Dibiarkan □

4.

Bangunan di atas Tanah :

a. Jenisnya
: Rumah hunian □
Gudang Kantor □ Bengkel Toko □
Pagar □ Rumah Ibadah □
b. Tidak ada bangunan : □
c.
Status Tanahnya :
a. Tanah dengan Hak adat perorangan

5.

b. Tanah Negara :

Hak
Hak
Hak
Hak

Milik □ Adat Hak Gogol □

Sanggan □ Hak Yasan □
Anggaduh □ Hak Pekulen □
Norowito □

HPL : Pemda
Propinsi/Kbupaten/Kotamadya*:
Diketahui Departemen :
Dikuasai secara perorangan :
Lain-lain,Sebutkan :

c. Tanah Kepentingan Umum :

d. Lain- lain, Sebutkan :

6.

Beban-beban atas Tanah

7.

Bangunan Kepentingan Umum dan

Sosial ( kalau ada uraian )

8.

Sengketa atas Tanah

a. Sedang dalam sengketa( kalau ada
uraian )

b. Tidak ada sengketa

Tanah Kuburan □ Tanah

Pangonan □ Tanah Pasar □ Tanah
Lapang □ Tanah Kas □ Desa □

*) Coret yang tidak perlu

Halaman 3 dari 6
IV. SANGGAHAN / KEBERATAN
1. Uraian singkat sengketa / sanggahan
a. Terdapat sengketa / sanggahan*mengenai batas/pemilikan*tanah antara
berkepentingan dengan Nama……………………………………………Gugatan
ke Pengadilan telah
Diajukan / Tidak diajukan*
b. Selama pengumuman ada/Tidak ada*) Yang menyanggah
c. Nama Penyanggah

:…………………………………………………

Alamat
…………………………………………………………..

d. Alasan Penyanggah
………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………
Beserta
surat
buktinya
…………………………………………………………...

……………………………………………………………
( c dan d diisi bila ada yang menyanggah )
2. Penyelesaian sengketa / sanggahan :
V. KESIMPULAN AKHIR KETUA PANITIA AJUDIKASI/KEPALA
PERTANAHAN
1. Nama pemilik yang berkepentingan : ……………………………………..
2. Status tanah
3. Pertimbangan dalam hal status
yuridis yang disahkan

KANTOR

: Tanah milik / Tanah Negara

: a. Berdasarkan data fisik dan data
Dengan Berita Acara

Pengesahan data fisik dan data

Yuridis
tanggal…………………………..Hak atas tanah ini
Ditegaskan/diakui konversinya
menjadi Hak Milik dengan
Pemegang
haknya…………………………………………………….
Tanpa catatan/dengan catatan
ada keberatan
( tidak ke pengadilan/sedang
diproses di Pengadilan
Dengan/tanpa sita jaminan*)
c. Diproses melalui pengakuan / pemberian Hak

………………………………………….Tgl
………………………………………….
Kepala Kantor
Pertanahan

Kabupaten
Ngawi

(………………………
……………….)
NIP.
Catatan : Coret seluruh kata-kata No. 3 bila tidak diperlukan
*) Coret yang tidak perlu
Halaman 4 dari 6

IV

KEPUTUSAN KEPALA KANTOR PERTANAHAN

Mengingat Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala Badan Pertanahan
Nasional No. 3 Tahun 1997 Jo. SK Menteri Negara Agraria / Kepala Badan
Pertanahan
Nasional
Tanggal………………………………………..No………………..Tentang
pelaksanaan
pendaftaran tanah sistematik di………………………………………………..serta
memperhatikan kesimpulan Panitia Ajukasi yang tercantum dalam daftar isian
201, maka :

1.

2.
3.

Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara
pengesahan
data
fisik
dan
data
yuridis
tanggal……………………………………..Hak atas tanah ini ditegaskan konversinya
menjadi hak milik / diakui sebagai hak milik dengan pemegang
hak………………………………………………
Tanpa / dengan catatan ada keberatan ( tidak ke pengadilan/sedang diproses di
Pengadilan dengan / tanpa sita jaminan.
Berdasarkan data fisik dan data yuridis yang disahkan dengan berita acara
pengesahan data fisik dan data yuridis tanggal………………………………………
Bidang tanah ini statusnya adalah TANAH NEGARA. Kepada yang
menempati/menguasai Nama :……………………………………
Dapat / tidak dapat diusulkan untuk diberikan hak milik / hak guna bangun /
hak pakai.
Berdasarkan
Berita
Acara
Panitia
Ajukasi
Jo
Pasal…………………………………………Peraturan Menteri Negara Agraria / Kepala
Kantor Pertanahan Nasional No. 3 Tahun 1997 Tanggal…………………………….
Dan Keputusan Menteri Negara diuraikan pada di 201. Ini ada dalam
SENGKETA,sehubungan dengan itu proses persertifikatanya di tunda sampai
diterbitkan Keputusan Lembaga Peradilan yang telah mempunyai kekuatan
tetap.
Apabila dikemudian hari ternyata ada bukti yang lebih kuat dan syah,Sehingga
keputusan ini harus diubah dan disesuaikan dengan bukti-bukti tersebut,maka
hal itu akan dilakukan sesuai dengan peraturan perundang-undangan yang
berlaku.
Ditetapkan di…………………………………….Pada
Tanggal………………………………………………….
Kepala Kantor Pertanahan
Kabupaten Ngawi

(…………………………………………..)
NIP.

Catatan : - Beri tanda lingkaran untuk nomor yang terpilih

Coret semua kata-kata nomor yang tidak terpilih
*) Coret yang tidak perlu

Halaman 5 dari 6
B.

YANG BELUM MENGUMPULKAN DATA : **)

Mengetahui,
YANG
BERKEPENTINGAN/WAKILNYA
………………………………………
…………………..

( …………………………… )
III.

KESIMPULAN SATGAS YURIDIS/KEPALA SEKSI

PENGUKURAN DAN PENDAFTARAN TANAH/
PANITIA “A “
Berdasarkan pada penilaian atas fakta
dan data yang telah dikumpulkan,maka
dengan ini disimpulkan bahwa

1.

Pemilik / yang menguasai tanah adalah :

……………....……..

2.

Status tanahnya adalah :

a. Tanah Hak : Milik □ HDB □ Hak Pakai □
b. Bekas Tanah Adat Perorangan : HMA □
Gogol Tetap □ Pekulen □ Anderbeni □
c. Tanah Negara dikuasai langsung oleh
Negara :
□ BUMN □ Instansi Pemerintah.
Pemda Tk I,II : □ Badan otorita □
Desa/Kelurahan
d. Lain-lain,Sebutkan

3.
4.

Kepada yang menempati,

yaitu………………………..dapat/tidak dapat*)
diusulkan untuk diberikan Hak Milik, HGB / HP
Pembebanan atas tanah : sedang diagunkan
□ tidak diagunkan □
Alat bukti yang diajukan : Lengkap □ Tidak
lengkap □ Tidak ada □
Demikian kesimpulan risalah penelitian data
yuridis dan penetapan batas atas bidang
tanah dengan
NIB
:
Dibuat di : BANYUBIRU
Tanggal
:
Oleh
:
1. Dra. Kundari,M.Ag.
(…………………………………….)
2. ……………………………….
(…………………………………….)

3. ……………………………….
(…………………………………….)
4. ……………………………….
(…………………………………….)
5. ……………………………….
(…………………………………….)
*) coret yang tidak perlu
**) untuk sistematik oleh Satgas Yuridis
Untuk Sporadik oleh Kepala Seksi Pengukuran Dan Pendaftaran Tanah / Panitia “A
Halaman 6
dari 6

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI

Yang bertanda tangan di bawah ini saya :
Nama / Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:

………………………….
………………………….
…………………………..
…………………………….

Dengan ini menyatakan :

1. Bahwa saya telah menjual sebidang tanah kepada :
Nama/Umur
: …………………………………….
Pekerjaan
: ……………………………………..
Nomor KTP
: ……………………………………….
Alamat
: ………………………………………
Yang terletak di
:
Jalan/Blok
: …………………………….
…………….
Desa/Kelurahan
: …………………………….
…………………………….
Petok C No.
: …………………………….
…………………………….
Klas
: …………………………….
……………………… m²
Tertulis atas nama: ………………………….

RT/RW

: …………/

Kecamatan :
Persil

Luas

Dengan batas-batas
Utara : ……………………………...
Selatan
:
………………………………...
Timur : ……………………………...
Barat : ………………………………...
2. Bahwa jual beli tersebut diatas dilakukan pada tahun ………..………………. dengan
harga Rp…………………….(……….. ……………………………….)
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa,bebas dari sitaan dan tidak
terkait sebagai jaminan hutang.
4. Bahwa sejak terjadinya jual beli tanah sebagaimana angka 1 dan 2 segala hak dan
kuwajiban yang terkait dengan tanah tersebut menjadi hak dan kuwajiban pembeli.
Demikian pernyataan ini di buat dengan sebenarnya untuk dipergunakan
sebagai kelengkapan permohonan sertifikat,dan apabila dikemudian hari
pernyataan ini tidak benar maka saya bersedia dituntut dimuka Pengadilan
berdasarkan hukum yang berlaku.
Ngawi,
…………………………………………………
Pembeli

Penjual
Materai 6000

…………………………….
…………………………
Persetujuan :…………………………………………………
Saksi-saksi :
1. ………………………………………..

(…………………………………………..)

2. ……………………………………….

(…………………………………………..)
Kepala Desa Banyubiru

Dra. Kundari M.Ag.

SURAT PENYATAAN PENGAKUAN TELAH MEMBELI TANAH

Yang bertanda tangan dibawah ini,saya :
Nama/ Umur
Pekerjaan
Nomor KTP
Alamat

:
:
:
:

…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..
…………………………………………………..

Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya (jika perlu sanggup mengangkat

sumpah),bahwa :
1. Saya memiliki sebidang tanah Hak milik Adat Petok/Leter C Nomor: ………….,Persil
…………………,
KLas ………………..,Seluas …………………. m² yang terletak di Desa/Kelurahan
Banyubiru Kecamatan Widodaren Kabupaten Ngawi.
2. Tanah sebagaimana dimaksud pada angka 1 seluruhnya / sebagian*) seluas
……………….. m² dengan Batas batas :
Utara
: ……………………………….
Timur
:………………………………….
Selatan
: ……………………………………..
Barat
: ……………………………………
Pada tahun …………… saya telah membeli tanah dari ………………….. Dengan harga
Rp ………………………………
3. Saya menjamin tanah tersebut tidak dalam sengketa,bebas dari sitaan dan tidak
terkait dengan jaminan hutang.
4. Segala hak dan kewajiban atas tanah tersebut telah beralih menjadi hak dan
kewajban dari pembeli termasuk memohon sertifikat hak atas tanah dimaksudkan
atas namanya sendiri.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh kesadaran
tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun juga,guna untuk melengkapi
permohonan sertifikat dan apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia
dituntut sesuai dengan hukum yang berlaku.
Ngawi,
……………………………………………………..
Yang
membuat pernyataan
Saksi :
1. ……………………………………………………)(…………………………………)
Materai 6000

2. ……………………………………………………)(…………………………………)
………………………………..

Mengetahui,
Kepala Desa Banyubiru

Dra. Kundari M.Ag.