Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Tempat,Tanggal Lahir :
Alamat :
NIK :
No Pipil Tanah :
Ayah Desa Atas Nama :
Saya yang bertanda tangan dibawah ini menyatakan dengan sebenarnya menyetujui
penggunaan tanah hak milik AYDS sepenuhnya untuk perluasan badan jalan menuju Pura
Dangkhayangan Herlinjong tanpa ada ganti rugi dan gugatan apapun lainya terkait untuk
kepentingan Jalan Umum Desa Adat Pemuteran.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa ada paksaan dari pihak manapun

Pemuteran, 10 Mei 2021


Hormat Saya,

(________________________)

Anda mungkin juga menyukai