SURAT PERNYATAAN DAN KUASA

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama : HARTONO WANDY, DRS
Tempat/tanggal lahir : Donggala, 23 Oktober 1959
Alamat : Jalan Wiyung Indah Blok I-13, Surabaya
N. I.K. : 3578202310590001
dengan ini menyatakan dengan sebenarnya :
1. Bahwa saya adalah benar-benar anak dari Almarhumah xxxxxxxxxxxxxx,
2. Bahwa semasa hidupnya hanya menikah satu kali dengan xxxxxxxxxxxx
3. Bahwa dari perkawinan tersebut dilahirkan xxxxx anak, yaitu xxxxxxxx. Selain anak-
anak tersebut Almarhumah dan xxxxxxxxxx tidak memiliki anak-anak lain dan tidak pernah
mengangkat anak
4. Bahwa oleh karena sesuatu hal maka surat keterangan waris atas nama almarhumah
xxxxxx belum dibuat
5. Bahwa atas harta yang ditinggalkan oleh almarhumah xxxxxx, yaitu xxxxxxxx suami dan
anak-anak ingin menyewakannya kepada pihak lain
6. Bahwa meskipun surat keterangan waris atas nama almarhumah xxxxxx belum dibuat
saya menjamin bahwa saya dan ayah saya serta saudara-saudara saya merupakan satu-
satunya ahli waris yang sah dan tidak ada ahli waris lain yang berhak atas harta
peninggalan Almarhumah, sehingga hanya kami yang berhak untuk menyewakannya
7. Bahwa apabila atas sewa menyewa yang akan dilakukan tersebut, oleh karena
diakibatkan belum dibuatnya surat keterangan waris atas nama almarhumah, ternyata
mengakibatkan kerugian kepada pihak lain maka saya bersedia menanggung semua
kerugian tersebut
8. Bahwa saya bersedia menyerahkan uang hasil sewa objek tersebut kepada ayah saya
dan untuk selanjutnya atas penghasilan sewa tersebut perhitungan pajaknya merupakan
tanggungan dari ayah saya

- bahwa oleh karena itu dengan ini saya memberikan kuasa kepada :

Nama :

Pekerjaan :

Alamat :

selanjutnya disebut “Penerima Kuasa”.

Untuk menyewakan sebuah bangunan rumah toko (ruko) yang berdiri di atas sebidang
tanah, sebagaimana diuraikan dalam : Sertipikat Hak Milik Nomor : 3327/Kelurahan
Siwalankerto, terdaftar atas nama : “Nyonya KHE, MERRY KADI WIJAYA”, yang letak
dan batas-batasnya diuraikan dalam Surat Ukur tanggal 12-08-2015 Nomor :
00313/Siwalankerto/2015, seluas 147 m2 (seratus empat puluh tujuh meter persegi),
terletak di Provinsi Jawa Timur, Kota Surabaya, Kecamatan Wonocolo, Kelurahan
Siwalankerto, pada sertipikat tertulis “Jl. Siwalankerto Timur No. 174”setempat dikenal
sebagai “Jalan Siwalankerto Timur 174-B”.

Selanjutnya untuk keperluan tersebut diatas yang diberi persetujuan dapat :

Menyewakan unit tersebut di atas, memberi keterangan-keterangan, membuat atau minta
dibuatkan surat sewa serta menentukan harga sewa, menandatangani, membuat tanda
penerimaan uang (kwitansi), kemudian untuk keperluan itu dapat melakukan segala
perbuatan hukum yang dipandang baik dan berfaedah tiada satupun yang dikecualikan.

Sidoarjo,
Yang Menyatakan dan Pemberi Kuasa,

Meterai 10.000

HARTONO WANDY, DRS