Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik
Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik
Laporan Pendahuluan Stroke Hemoragik
STROKE HEMORAGIK
A. Pengertian
Gangguan peredaran darah di otak (GPDO) atau dikenal dengan CVA (cerebro
vascular accident) adalah gangguan fungsi saraf yang disebabkan oleh gangguan aliran
darah dalam otak yang dapat timbul secara mendadak (dalam beberapa detik) atau
secara cepat (dalam beberapa jam) dengan gejala atau tanda yang sesuai dengan daerah
yang terganggu.
Hemoragik terjadi bila pembuluh darah di dalam otak pecah. Otak sangat sensitif
terhadap perdarahan, dan kerusakan dapat terjadi dengan sangat cepat. Pendarahan di
2. Subarachnoid hemoragik, pendarahan di daerah antara otak dan jaringan tipis yang
menutupi otak.
Stroke hemoragik paling sering disebabkan oleh tekanan darah tinggi, yang
hemoragik adalah :
1. Aneurisma, yang membuat titik lemah dalam dinding arteri, yang akhirnya dapat
pecah.
1
3. Kanker, terutama kanker yang menyebar ke otak dari organ jauh seperti payudara,
Gejala stroke hemoragik bervariasi tergantung pada lokasi pendarahan dan jumlah
jaringan otak yang terkena. Gejala biasanya muncul tiba-tiba, tanpa peringatan, dan
sering selama aktivitas. Gejala mungkin sering muncul dan menghilang, atau perlahan-
lahan menjadi lebih buruk dari waktu ke waktu. Gejala stroke hemoragik bisa meliputi:
3. Kesulitan menelan.
5. Sakit kepala yang terjadi ketika berbaring, bangun dari tidur, membungkuk, batuk,
6. Kehilangan koordinasi.
7. Kehilangan keseimbangan.
8. Perubahan gerakan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti kesulitan menggerakkan
10. Kejang.
11. Sensasi perubahan, biasanya pada satu sisi tubuh, seperti penurunan sensasi, baal
atau kesemutan.
2
12. Kelemahan pada salah satu bagian tubuh.
13. Perubahan visi (penurunan visi, atau kehilangan semua atau salah satu bagian dari
visi).
C. Patofisiologi
Menurut Sylvia A. Price (2005) dan Smeltzer C. Suzanne (2001), stroke infark
disebabkan oleh trombosis (bekuan cairan di dalam pembuluh darah otak) dan
embolisme serebral (bekuan darah atau material lain). Stroke infark yang terjadi akibat
obstruksi atau bekuan disuatu atau lebih arteri besar pada sirkulasi serebrum dapat
disebabkan oleh bekuan (trombus) yang terbentuk didalam suatu pembuluh otak atau
pembuluh organ distal. Pada trombus vaskular distal, bekuan dapat terlepas atau
mungkin terbentuk dalam suatu organ seperti jantung dan kemudian dibawa melalui
sistem arteri ke otak sebagai suatu embolus. Sumbatan di arteri karotis interna sering
penyempitan atau stenosis. Apabila stenosis mencapai suatu tingkat kritis tertentu,
tajam kecepatan aliran darah ke otak akibatnya perfusi otak akan menurun dan terjadi
Faktor risiko utama pada stroke antara lain hipertensi, penyakit kardiovaskuler,
diabetes mellitus, TIA (Transient Ischemic attack), kadar lemak dalam darah yang
tinggi, dan lain-lain. Adapun manifestasi klinis pada klien dengan stroke yaitu
kelumpuhan wajah atau anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak,
perubahan status mental (delirium, stupor, atau koma), afasia (bicara tidak lancar,
kurang ucapan atau kesulitan memahami ucapan), disartia (bicara pelo atau cadel),
3
Komplikasi stroke meliputi hipoksia serebral, penurunan aliran darah serebral dan
luasnya area cedera yang dapat mengakibatkan perubahan pada aliran darah serebral
D. Pathways :
STROKE
Hemoragik
ISKEMIA
Immobilisasi
Saraf sensorik
Gangguan Pola
Intoleransi Aktivitas Interaksi
4
E. Faktor-Faktor Resiko
1. Hipertensi
3. Kolesterol tinggi
4. Obesitas
estrogen tinggi)
9. konsumsi alkohol
F. Pemeriksaan Penunjang
1. CT Scan
2. Angiografi serebral
Membantu menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan atau
obstruksi arteri
3. Pungsi Lumbal
- menunjukan adanya tekanan normal
- tekanan meningkat dan cairan yang mengandung darah menunjukan adanya
perdarahan
4. MRI : Menunjukan daerah yang mengalami infark, hemoragik.
5. EEG: Memperlihatkan daerah lesi yang spesifik
6. Ultrasonografi Dopler : Mengidentifikasi penyakit arteriovena
7. Sinar X Tengkorak : Menggambarkan perubahan kelenjar lempeng pineal
5
G. Penatalaksaan Medis
H. Penatalaksanaan Keperawatan
Untuk mengetahui permasalahan yang ada pada klien dengan stroke infark perlu
dilakukan pengkajian yang lebih menyeluruh dan mendalam dari berbagai aspek yang
ada sehingga dapat ditemukan masalah-masalah yang ada pada klien dengan stroke
infark. Pengkajian pada klien stroke infark menurut Tuti Pharia, dkk (1996), Doenges
1. Aktivitas / istirahat
beristirahat.
2. Sirkulasi
EKG
3. Integritas Ego
Tanda : emosi yang labil, ketidaksiapan untuk marah , sedih, gembira dan kesulitan
4. Eliminasi
6
5. Makan / Minum
Gejala : nafsu makan hilang, mual muntah, kehilangan sensasi pada lidah, pipi dan
dalam darah.
6. Neurosensori
7. Nyeri / Kenyamanan
Tanda : tingkah laku yang tidak stabil, gelisah, ketegangan pada otot
8. Pernafasan
Gejala : merokok
Tanda : ketidak mampuan menelan / batuk / tambatan jalan nafas, pernafasan sulit,
9. Keamanan
keamanan.
7
11. Penyuluhan / Pembelajaran
mencegah keadaan yang lebih buruk dan komplikasi yang dapat ditimbulkan. Untuk itu
dalam merawat pasien stroke perlu diperhatikan faktor-faktor kritis seperti mengkaji
baring.
kelemahan, paralisis.
4. Gangguan bersihan jalan nafas berhubungan dengan refleks batuk menurun, defisit
8
ASUHAN KEPERAWATAN
Pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU Anutapura Palu
A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 20 November 2012
Jam masuk : Pkl. 12.00 Wita
Ruang : ICU
No. Register : 313875
Diagnosa Medis : Stroke Hemoragik + HT Grade II
Tanggal Pengkajian : 26 November 2012
1. Identitas
a. Identitas Klien
Nama : Tn. MT
Umur : 65 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SD
Pekerjaan : Petani
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol
b. Identitas Penanggung
Nama : Ny. W
Umur : 48 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SD
Pekerjaan : URT
Agama : Islam
Suku : Bugis
Alamat : Desa Siwalempu, Kec. Sojol
Hubungan Dengan Klien : Isteri
9
2. Riwayat Penyakit
a. Keluhan utama saat pengkajian :
Kelemahan sebagian tubuh/ektremitas atas dan bawah sebelah kiri.
b. Riwayat keluhan utama :
Klien bedrest total, tidak bisa menggerakkan ektremitas atas dan bawah sebelah
kiri, susah membuka mulut disertai susah berbicara, susah menelan, produksi
sekret yang berlebihan, terdengar bunyi gurgling pada saat ekspirasi, tampak
gelisah, terpasang NGT dan O2 Nasal.
c. Riwayat kesehatan masa lalu :
Klien sudah lama menderita penyakit hypertensi dan tanggal 20 November
2012 klien di rawat di Ruang Cendrawasih RSU Anutapura sebelum masuk ke
ruang ICU.
d. Riwayat kesehatan keluarga :
Ibu dari klien menderita penyakit yang sama
e. Riwayat alergi (obat dan makanan) :
Tidak ada riwayat alergi pada makanan dan obat-obatan
3. Genogram
† † † †
† † † † †
Keterangan :
: Klien
: Perempuan
† : Meninggal
10
4. Pengkajian Pola Fungsional Kesehatan :
No. Keterangan Sebelum Sakit Setelah Sakit
1. Persepsi kesehatan Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
2. Pola Metabolik Nutrisi :
- Pola Makan :
Nafsu makan Baik Makan dan minum
Frekuensi makan 3 x sehari melalui NGT,
Porsi makan 1-2 porsi habis 3 x sehari/tiap shift
Pantangan makanan Tidak ada
- Pola Minum :
Jumlah cairan/hari 7-8 gelas/hari
3. Pola Istirahat/Tidur :
Siang Jarang Bedrest total
Malam Di atas Pkl.22.00
Gangguan tidur Kadang susah tidur
4. Pola Kebersihan diri :
Mandi 2 x sehari Dimandikan di
Sikat gigi Rajin/tiap mandi tempat tidur setiap
Cuci rambut Pakai shampoo pagi dan sore
Kebersihan kuku Baik
5. Pola Eliminasi :
- BAB :
Frekuensi 2-3 x sehari Terpasang pampers
Warna Coklat dan kateter tetap,
Konsistensi Lunak Produksi urine rata-
- BAK : rata : 500 cc/hari,
Frekuensi 4-5 x sehari warna kuning muda.
Warna Kuning
Jumlah urine
6. Pola Aktivitas Klien tidak suka
berolahraga, hanya Tidak bisa dikaji
bekerja di kebun
7. Pola Persepsi Diri
Tidak bisa dikaji Tidak bisa dikaji
(Konsep diri)
8. Pola Hubungan Peran Klien sangat dekat
dengan isteri dan anak- Tidak bisa dikaji
anak
9. Pola Koping-Toleransi Klien dalam
Stress pandangan keluarga Suka emosional
termasuk pribadi yang
penyabar
10. Pola Nilai Kepercayaan Klien rajin shalat 5 Tidak dapat
Spiritual waktu melakukan ibadah
11
5. Pemeriksaan Fisik
BB Sebelum Sakit : 75 kg BB Saat ini : 70 kg TB : 170 cm
Kesadaran : Somnolen
Tanda-tanda vital : TD : 100/70 mmHg, N : 80 x/mnt, S : 38 ⁰C,
P : 32 x/mnt, SPO2 : 81 %
f. Leher
Inspeksi : Tidak ada pembersaran kelenjar thyroid, tidak ada
peningkatan JVP
Palpasi : Tidak teraba adanya pembesaran kelenjar getah bening
g. Dada
Jantung
Inspeksi : Tidak tampak gerakan iktus kordis
Auskultasi : Irama reguler, tidak ada bunyi jantung tambahan
Paru-paru
Inspeksi : Pergerakan dinding simetris, Dypnea, tidak ada batuk
Palpasi : Vokal fremitus tidak bisa dilakukan
Auskultasi : Terdengar bunyi gurgling
12
h. Abdomen
Inspeksi : Bentuk simetris, lemas, tidak tampak adanya distensi
Palpasi : Tidak teraba adanya massa
Perkusi : Bunyi tymphani
Auskultasi : Terdengar bising usus
i. Genitalia
Inspeksi : Terpasang kateter dan pampers
j. Ekstremitas Atas
Inspeksi : Tangan kanan difiksasi, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat, nadi radialis teraba, N : 80 x/menit.
k. Ekstremitas Bawah
Inspeksi : Terpasang infus pada kaki kiri, tingkat mobilitas 4
Palpasi : teraba hangat
Kekuatan otot ekstremitas :
5 1
5 1
l. Kulit
Inspeksi : warna sawo matang
Palpasi : teraba elastis, turgor baik
6. Data Penunjang
Tanggal pemeriksaan : 22 November 2012
a. Laboratorium :
Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Rujukan/Normal
- Ureum 71 mg/dl 10.0 – 50.0 mg/dl
- Kreatinin 1,28 mg/dl L : 0.70 – 1.20 mg/dl
- K+ 3,91 g/dl 3,48 – 5,50 g/dl
- Na+ 139,57 g/dl 135,37 – 145,00 g/dl
- Cl 114.57 g/dl 96,00 – 106,00 g/dl
13
b. Hasil Rontgen/CT-scan :
Tanggal pemeriksaan : 23 November 2012 ( di RS Bala Keselamatan)
Kesan :
- Hemorragic stroke Lobus parietalis kanan, Thalamus kanan dan darah
masuk ke Cornu posterior ventrikel lateralis kanan dan kiri
- Multiple old lacunar infark pada cortex cerebri
c. USG :
Tanggal pemeriksaan : Tidak ada pemeriksaan
14
B. KLASIFIKASI DATA
1. Data Subyektif :
2. Data Obyektif :
- GCS : E3 V2 M3
- Dypnea
- Terdengar bunyi gurgling pada jalan napas
- Terpasang NGT
- Terpasang infus pada kaki kiri
- Bedrest total
- Terpasang O2 nasal 2 lpm
- Hemiparese sinistra
- Terpasang kateter tetap
- Conjungtiva anemis
- TD : 100/70 mmHg
- N : 80 x/menit
- S : 38 ⁰C
- P : 32 x/menit
- SPO2 : 81 %
- Klien tampak gelisah
- Tingkat mobilisasi gerakan fisik 4
- Klien tidak ada refleks batuk
15
C. ANALISA DATA
DATA PENYEBAB MASALAH
DS : - Hemoragik Ketidakefektifan
DO : - Bunyi gurgling pada bersihan jalan napas
saluran pernapasan Defisit motorik
- Bedrest total
- Klien tampak gelisah Refleks batuk ↓
- SPO2 : 80%
- Tidak ada batuk Ketidakefektifan bersihan
jalan napas
- Terpasang nasal kanul
2 lpm
- Dyspnea
- RR : 32 x/menit
DS : - Hemoragik Hambatan Mobilitas
DO : - Bedrest total fisik
- CT-scan : hemoragik Ggn fungsi motorik
stroke lobus parietalis
kanan, thalamus Kelemahan anggota gerak
kanan dan darah
masuk ke cornu Hemiplegi
Paraplegi
posterior ventrikel
Tetraplegi
lateralis kanan dan
kiri
- Tingkat mobilisasi Gangguan Mobilitas Fisik
fisik pada tingkat 4
16
E. ASUHAN KEPERAWATAN
Asuhan Keperawatan pada Tn. MT dengan Kasus Hemoragik Stroke
Di Ruangan ICU RSU ANUTAPURA PALU
PERENCANAAN
DIAGNOSA
No. TUJUAN DAN INTERVENSI IMPLEMENTASI EVALUASI
KEPERAWATAN
KRITERIA HASIL
1 2 3 4 5 6
1. Ketidakefektifan bersihan TUJUAN : Pkl. 11.30 Pkl. 14.00
jalan napas berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi dan 1. Mengobservasi dan S: -
dengan sekresi yang keperawatan selama 2 x 24 dokumentasikan TTV mendokumentasikan TTV
tertahan pada jalan napas. jam klien akan memilki setiap 3 jam setiap 3 jam, hasil : O: - TD : 100/70 mmHg
kepatenan jalan napas. - TD : 100/70 mmHg - N : 80 x/menit
- N : 80 x/menit - S : 37,8⁰C
KRITERIA HASIL : - S : 38 ⁰C - P : 22 x/menit
1. Tidak terdengar bunyi - P : 20 x/menit - SPO2 : 99%
napas tambahan - Tidak terdengar bunyi
2. SPO2 dalam batas normal 2. Observasi ketat dan 2. Mengobservasi ketat dan napas tambahan
95-100% dokumentasikan SPO2 mendokumentasikan - Klien tampak lebih
3. Klien tampak tenang SPO2 tenang
- Posisi tidur sementara
3. Lakukan pembersihan 3. Melakukan pembersihan miring ke kiri
jalan napas dengan jalan napas dengan
suction bila sekret suction bila sekret A : - Tidak terdengar bunyi
menumpuk menumpuk napas tambahan
- SPO2 : 99 %
4. Pertahankan posisi 4. Mempertahankan posisi - Klien tampak tenang
semifowler semifowler, kepala lebih
tinggi 15⁰ dari kaki P: - Lanjutkan suction bila
terdapat penumpukan
5. Ubah posisi klien setiap 2 5. Mengubah posisi klien lendir
jam setiap 2 jam sekali - Ubah posisi setelah 2
jam
17
1 2 3 4 5 6
6. Lanjutkan instruksi medis 6. Melanjutkan instruksi - Observasi tanda-tanda
pada lembar observasi medis pada lembar vital
dan beri tanda bila telah observasi dan memberi
dilaksanakan : tanda setelah dilaksanakan
- Paracetamol 3 x 500 - Paracetamol 500 mg
mg - ISDN 1 tablet (SL)
- ISDN (SL) 1 x 1 tablet - Inj.Ranitidine 1
- Ranitidine 1 amp/8 amp/IV
jam/IV - Inj.Ceftriaxone 1 gr/IV
- Ceftriaxone 1 gr/12
jam/IV
18
1 2 3 4 5 6
3. Bantu klien melakukan 3. Membantu klien - Keluarga paham dan
pergerakan sendi (ROM) melakukan pergeraakan mampu melakukan
sendi (ROM) mobilisasi fisik pada
4. Tempatkan bantal di klien
4. Menempatkan bantal di
bawah aksilla bawah aksilla untuk
P: - Kaji tingkat
melakukan abduksi tangan
kemampuan
5. Berikan HE pada 5. Memberikan HE kepada mobilisasi klien
keluarga tentang cara- keluarga tentang cara-cara - Ubah posisi setelah 2
cara melakukan melakukan mobilisasi jam
mobilsasi pada klien pada klien - Awasi keluarga saat
memberikan tindakan
6. Lanjutkan therapy sesuai 6. Melanjutkan therapy mobilisasi pada klien
instruksi tim medis pada medis pada lembar - Lanjutkan terapi
lembar observasi dan observasi dan memberi sesuai instruksi pada
berikan tanda setelah tanda setelah dilaksanakan lembar observasi
dilaksanakan : - Inj. Piracetam 1 gr/IV
- Inj. Piracetam 1 gr/8
jam/IV
19
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 1 1. Melakukan suction bila ada akumulasi penumpukan S: -
sekret pada jalan napas. O: - TD : 110/70 mmHg
2. Mengobservasi tanda-tanda vital dan SPO2 serta - N : 80 x/menit
mendokumentasikan pada lembar observasi - S : 37,8⁰C
- TD : 110/70 mmHG - P : 20 x/menit
- N : 80 x/menit - SPO2 : 99 %
- S : 37,8⁰C - Tidak ada bunyi napas tambahan
- P : 20 x/menit - Posisi tidur miring ke kanan
- SPO2 : 98%
3. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali A: - Tidak terdengar bunyi napas tambahan
- SPO2 : 99 %
- Klien tampak tenang
Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)
20
CATATAN PERKEMBANGAN HARI I
No. Dx
IMPLEMENTASI EVALUASI
Keperawatan
Diagnosa Pkl. 14.30 Pkl. 15.00
No. 2 1. Mengkaji tingkat kemampuan mobilisasi klien, hasil : S: - Tidak ada kendala saat keluarga melakukan mobilisasi
Kemapuan mobilisasi klien pada tingkat 4 fisik pada klien
2. Mengubah posisi tidur klien setiap 2 jam sekali
3. Mengawasi keluarga saat melakukan tindakan O: - Tingkat mobilisasi fisik klien pada tingkat 4
mobilisasi pada klien - Posisi tidur miring ke kanan
4. Melanjutkan terapi sesuai instruksi dan memberi tanda
pada lembar observasi setelah melakukan tindakan A: Tidak ada tanda-tanda kontraktur
Pkl. 15.45
Klien pulang paksa atas permintaan keluarga yang ingin merawat
klien di rumah (sudah menandatangani status)
21
DAFTAR PUSTAKA
Long C,.Barbara, Perawatan Medical Bedah, Jilid 2, Yayasan Ikatan Alumni Pendidikan
Smelltzer C, dkk,. Buku ajar keperawatan medikal bedah, jakarta, EGC, 2002
Batticaca, F.B., Asuhan keperawatan Klien dengan gangguan Sistem Persarafan, Salemba
Wilkinson J .M,. Diagnosis Keperawatan dengan Intervensi NIC dan Kriteria Hasil NOC
22