PANDUAN PENGAJUAN ETHICAL CLEARANCE (EC) MANUAL

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG

Tahun 2021

1. Peneliti wajib mengisi seluruh isian yang terdapat pada file No. 1 dan 3 serta mencetak
masing-masing file dengan ketentuan sebagai berikut:
a. File No. 1 dicetak sebanyak 1x
b. File No. 3 dicetak sebanyak 2x
2. Peneliti wajib mencetak file No. 2 sebanyak 2x tanpa diisi.
3. Peneliti wajib melampirkan salinan bukti bayar EC sesuai pola tarif. Pastikan informasi
yang terdapat pada bukti pembayaran dapat dibaca dengan jelas.
4. Seluruh berkas pengajuan EC dijadikan 1 (satu) dan dimasukkan ke dalam box file/stofmap
plastik yang telah ditempeli label sebagai berikut:

Yth. Ketua Komisi Etik Penelitian Kesehatan (KEPK)

Poltekkes Kemenkes Semarang

Gedung Direktorat Lt. 3

Pusat Penelitian dan Pengabdian kepada Masyarakat
Poltekkes Kemenkes Semarang
Jl. Tirto Agung, Pedalangan, Kec. Banyumanik, Kota Semarang, Jawa
Tengah 50268

cc:
1. Dr. Choiroel Anwar SKM, M.Kes (Epid)
2. Rosa Faradila, SKM
 Identitas Peneliti
Nama :
NIM/NIDN :
Afiliasi :
No. Telf :

5. Berkas yang telah diisi, selanjutnya dijadikan 1 folder dan dikirim ke alamat email
kepk@poltekkes-smg.ac.id dengan format (PENGAJUAN
EC_NAMA_AFILIASI/JURUSAN).
6. Berkas pengajuan EC diserahkan ke bagian CS (Customer Service) Gd. Direktorat.
(Pengajuan EC akan diproses setelah dokumen pengajuan diserahkan ke CS Gd.
Direktorat Poltekkes Kemenkes Semarang).
7. Pengaduan dan follow up pengajuan EC dapat dilakukan melalui email kepk@poltekkes-
smg.ac.id pada jam kerja.