LAMPIRAN

INFORMED CONSENT
Saya selaku mahasiswa Program Studi Kedokteran Fakultas Kedokteran Universitas
Malikussaleh :

Nama : Fariz Auliadi Khalil

NIM : 160610004

Menginformasikan bahwa lembar persetujuan informed consent ini dipakai untuk melakukan
penelitian dengan judul “Hubungan Aktivitas Fisik dengan Status Gizi pada Remaja Usia 12-14
Tahun di Sekolah IT Al-Markazul Islami Kota Lhokseumawe”. Penelitian ini bersifat sukarela dan
memerlukan pengisian kuisoner serta observasi langsung terhadap berat badan dan tinggi badan. Hasil
data dari penelitian yang didapatkan hanya digunakan untuk penelitian saja dan akan dijaga
kerahasiaannya. Responden berhak mengundurkan diri dari penelitian apa bila menginginkannya.
Atas partisipasi responden dalam penelitian ini, peneliti mengucapkan terimakasih.

Lhokseumawe, 2021
Peneliti,

Fariz Auliadi Khalil