PEMERINTAH KABUPATEN NIAS SELATAN

KECAMATAN SIDUA’ORI
DESA ULUIDANODUO
SURAT KETERANGAN BERDOMISILI
NOMOR: / / /2019

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala Desa Uluidanoduo, Kecamatan Sidua’ori,
Kabupaten Nias Selatan, dengan ini menerangkan bahwa :

NIK : 1214252306960002
Nama : WARISTO NDRURU
Tempat/Tgl. Lahir : Hilialawa, 23 Juni 1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki

Agama : Kristen Protestan

Status Perkawinan : Belum Kawin
Pekerjaan : Pegawai Negeri Sipil (PNS)
Kewarganegaraan : Warga Negara Indonesia (WNI)

Benar yang namanya tersebut diatas adalah penduduk Desa Uluidanoduo, Kecamatan
Sidua’ori, Kabupaten Nias Selatan, Provinsi Sumatera Utara.
Demikian Surat Keterangan Domisili ini diperbuat dengan sebenarnya untuk dapat
dipergunakan seperlunya.

Dikeluarkan di : Uluidanoduo
Pada tanggal : 19 Oktober 2019
Kepala Desa Uluidanoduo,

ROZAMAN NDRURU, S.Pd.SD

NIP. 19841110 200903 1 004