PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG

DINAS KESEHATAN
UPT YANKES KECAMATAN PANGALENGAN
PUSKESMAS PANGALENGAN DTP
Jl. Raya Pangalengan No. 01 Kabupaten Bandung Jawa Barat 40378
( (022) 45335071 Email : pkmpangalengan_bandungkab@yahoo.com

FAILURE MODE AND EFFECT ANALYSIS (FMEA)

UNIT KERJA : Kesehatan lingkungan

TIM FMEA

Pimpinan Tim :

Anggota : DR. ARSHANDI

RUHIMAT

AAM MARYAM

MAYASARI

DRG. GINA ARFIANTI PUTRI

LINA SUSANTI

Petugas Notulen : SELLY SITI

 Pimpinan Tim adalah PMKP Puskesmas ……………..

 Anggota Tim adalah Ketua Pokja UKP, PJ Pelayanan,
 Koordinator bagian Kesling Puskesmas …………………..
 Notulen adalah petugas Farmasi

Tujuan Pembentukan Tim FMEA

Melakukan penilaian, analisis dan menyusun rekomendasi perbaikan terhadap prosedur

Pelaksanaan pemicuan STBM kepada masyarakat.

Tanggung Jawab Tim

a. Melakukan analisis
b. Menyusun rekomendasi perbaikan
c. Melaksanakan perbaikan prosedur (jika ada)
 I. ALUR PROSES YANG DIANALISA: Pemicuan STBM

1. 2 3
Menentukan Pembuatan surat Koordinasi tim yang akan berangkat pemicuan
daerah pemicuan pemberitahuan dari
dilihat dari puskesmas ke desa
cakupan yang serta penentuan jadwal
babs nya masih pemicuan stbmnya
tinggi

5 4
Pemantauan dan Evaluasi dengan
mencatat dan melaporkan perkembangan
yang sudah dilaksanakan masyarakt
sampai saat ini
Pelaksanaan pemicuan :
1. Perkenalan dan penyampaian tujuan bahwa tim
hanya ingin melihat kondisi sarana dan sanitasi
serta tidak memberikan penyuluhan apalagi
bantuan sarana, apa di terima apa tidak kalo tidak
diterima jangan dilanjutkan tapi apabila diterima
lanjut ke bina suasana
2. Bina suasana untuk mengakrabkan suasana tim
dan masyarakat bias melalui permainan
3. Pemetaan kondisi perilaku dan gambaran sanitasi
di daerah tersebut serta dicatat nama / kk yang
masih BAB sembarangan
4. Transect walk / penelusuran lokasi BAB
sembrangan
Dengan pemicuan rasa malu, jijik, takut, dosa,
nyaman / tidak dll
5. Alur kontaminansi (oral Fecal)
6. Apakah tinja bisa masuk ke mulut manusia
- Bagaimana kotoran dapat masuk kedalam
tubuh kita
7. Simualasi air terkontaminasi
8. Focus Group Discussion (FGD)
- Mulai menghitung tinja
- Penegasan kembali dipicu rasa malu,jijik,
takut, dosa, dengan hadist / bersifat
keagamaan dll
- Pemicuan menyangkut kemiskinan / tidak ada
biaya biasanya masyarakat sudah mulai
terpicu
- Apabila sudah terpicu ditanya siapa dan kapan
masyarakat yang akan berubah dicatat nana
dan tanggal mau berubah serta mau membuat
apa missal closet, lubang septictank dll
Jika sudah selesai ucapkan terima kasih atas atensi
dan partisipasi dari seluruh masyarakat serta
membuat kesepakatan kapan kita bias bertemu
lagi dan melihat tindak lanjut
 II. IDENTIFIKASI FAILURE MODE

Perubahan kesepakatan jadwalSalah

pemicuan karena
satu tim tidakmasyarakat ada keperluan
jadi berangkat karena sakit atau ada kepentingan
mendadak. lain
Kesalahan penulisan waktu
pendataan

1. 2 3
Menentukan Pembuatan surat Koordinasi tim yang akan berangkat pemicuan
daerah pemicuan pemberitahuan dari
dilihat dari puskesmas ke desa
cakupan yang serta penentuan jadwal
babs nya masih pemicuan stbmnya
tinggi

5 4
Pemantauan dan Evaluasi dengan
mencatat dan melaporkan perkembangan
yang sudah dilaksanakan masyarakt
sampai saat ini
Tidak semua masyarakat bisa mengikuti pemicuan karena aktifitas lanjut ke bina suasana
Masyarakat tidak sesuai melaksanakan kegiatan yang telah disepakati
Pelaksanaan pemicuan :
9. Perkenalan dan penyampaian tujuan bahwa tim
hanya ingin melihat kondisi sarana dan sanitasi
serta tidak memberikan penyuluhan apalagi
bantuan sarana, apa di terima apa tidak kalo tidak
diterima jangan dilanjutkan tapi apabila diterima
10. Bina suasana untuk mengakrabkan suasana tim
dan masyarakat bias melalui permainan
11. Pemetaan kondisi perilaku dan gambaran sanitasi
di daerah tersebut serta dicatat nama / kk yang
masih BAB sembarangan
12. Transect walk / penelusuran lokasi BAB
sembrangan
Dengan pemicuan rasa malu, jijik, takut, dosa,
nyaman / tidak dll
13. Alur kontaminansi (oral Fecal)
14. Apakah tinja bisa masuk ke mulut manusia
- Bagaimana kotoran dapat masuk kedalam
tubuh kita
15. Simualasi air terkontaminasi
16. Focus Group Discussion (FGD)
- Mulai menghitung tinja
- Penegasan kembali dipicu rasa malu,jijik,
takut, dosa, dengan hadist / bersifat
keagamaan dll
- Pemicuan menyangkut kemiskinan / tidak ada
biaya biasanya masyarakat sudah mulai
terpicu
- Apabila sudah terpicu ditanya siapa dan kapan
masyarakat yang akan berubah dicatat nana
dan tanggal mau berubah serta mau membuat
apa missal closet, lubang septictank dll
Jika sudah selesai ucapkan terima kasih atas atensi
dan partisipasi dari seluruh masyarakat serta
membuat kesepakatan kapan kita bias bertemu
lagi dan melihat tindak lanjut
III. TUJUAN MELAKUKAN ANALISIS FMEA
Analisis FMEA di Kesling dilakukan untuk mengenali/mendeteksi kegagalan/kesalahan
yang mungkin akan timbul serta akibatnya dan mengenali penyebab terjadinya sebelum
menjadi masalah yang berbahaya di kesling bagi pasien, karyawan dan masyarakat.

IV. IDENTIFIKASI AKIBAT JIKA TERJADI FAILURE MODE UNTUK TIAP-

TIAP FAILURE MODE

No. Failure Mode Efect/Akibat

1 Kesalahan penulisan waktu pendataan Data tidak akurat dan valid, salah
sasaran dalam pelaksanaan kegiatan

2 Perubahan kesepakatan jadwal pemicuan karena Pemicuan tidak bisa dilaksanakan dan
masyarakat ada keperluan mendaadk informasi tidak tersampaikan
seluruhnya

3 Salah satu tim tidak jadi berangkat karena sakit Proses kegiatan pemicuan tidak
atau ada kepentingan lain berjalan dengan baik karena
kekurangan personil

4 Tidak semua masyarakat bias mengikuti Hanya sebagian masyarakat yang

pemicuan karena aktivitas tersampaikan informasi kegiatan
pemicuan

5 Masyarakat tidak sesuai melaksanakan kegiatan Tidak berjalannya kegiatan sesuai

yang telah di sepakati komitmen dan jadwal yang telah dibuat
sehingga perubahan perilaku menjadi
lama lagi

V. IDENTIFIKASI PENYEBAB DARI TIAP FAILURE MODE DAN UPAYA

YANG TELAH DILAKUKAN UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

No Failure Mode Penyebab Upaya yang ada

1 Kesalahan penulisan Menulis terburu-buru, kader salah Sosialisasi kembali pendataan

waktu pendataan asumsi dengan maksud yang sarana sanitasi dasar kepada
diterangkan oleh petugas kader

2 Perubahan kesepakatan Keperluan anggota masyarakat Penguatan informasi dan

jadwal pemicuan karena yang tidak bisa ditunda dan harus koordinasi terutama dari pihak
masyarakat ada segera desa ke rw, rt, toga, toma dan
keperluan mendadak seluruh masyarakat

3 Salah satu tim tidak jadi Ada kepentingan lain dari anggota Koordinasi lebih terpadu dan
berangkat karena sakit tim yang tidak bisa di tinggalkan direncanakan ada anggota tim
atau ada kepentingan yang lain yang disiapkan
lain bilamana ada salah satu tim
berhalangan

4 Tidak semua Aktifitas rutin tidak bisa Disepakati pelaksanan pemicuan

masyarakat bias ditinggalkan terutama di hari libur atau waktu
mengikuti pemicuan senggang masyarakat
karena aktivitas

5 Masyarakat tidak sesuai Ada kebutuhan anggota keluarga Penguatan komitmen dan
melaksanakan kegiatan lain yang harus di utamakan pemantauan kegiatan lebih sering
yang telah di sepakati dilakukan

VI. PERHITUNGAN RPN

 Tahapan Failure mode akibat S O D RPN
proses (Severity) (kemungki Kemudaha (SxOxD)
nan n dideteksi
terjadi)

Dokter 1 Tulisan tidak Salah obat, dosis, 10 6 2 120

menulis Resep jelas di baca frekwensi dan rute

2 Permintaan Salah dosis, frekwensi 8 6 2 96

incomplete dan rute

3 Obat tidak Pasien membeli obat 1 2 2 4

sesuai di luar
formularium

4 Penggunaan Salah obat, dosis 8 1 2 16

singkatan yang
tidak jelas

Resep diterima
Pasien/keluarg
a Pasien

Resep  Resep lupa Tidak mendapat obat 2 1 2

diserahkan 4

 Diletakkan Tidak mendapat obat, 2 10 2 40

bukan pada mengantri lebih lama
tempatnya

 Resep Tidak mendapat obat, 2 5 2 20

jatuh/hilang mengantri lebih lama,
dari wadahnya harus meminta resep
dari ruang pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan telaah Salah obat, dosis, 10 5 3 150

resep dapat menimbulkan
Ruang Farmasi
Efek Samping

Kesalahan Salah obat dan dosis 8 2 2 32

meracik

Mempersiapka
n obat

Membuat Penulisan etiket Salah dosis, frekwensI 8 4 2 64

Etiket salah dan rute

Memeriksa
kesesuaian
resep, obat,
etiket

Pasien/keluarg Menyerahkan Salah obat, 10 3 3 90

a pasien obat pada Keracunan, KPC,
menerima obat pasien/orang KNC
yang salah

Informasi obat Salah cara 2 3 2 12

yang tidak jelas mengkonsumsi obat,
hasil tidak baik
VII. FAILURE MODE YANG AKAN DISELESAIKAN

Berdasarkan nilai RPN diambil cut off point yaitu point 1 sampai dengan 5

No. Failure mode akibat S O D RPN %

(Severity) (kemungkinan Kemudaha (SxOxD)
terjadi) n dideteksi

1 Kesalahan telaah Salah obat, 10 5 3 150

resep dosis, dapat 23.1
menimbulkan
Efek Samping

2 Tulisan tidak jelas Salah obat, 10 6 2 120 18.5

di baca dosis,
frekwensi dan
rute

3 Permintaan Salah dosis, 8 6 2 96 14.8

incomplete frekwensi dan
rute

4 Menyerahkan obat Salah obat, 10 3 3 90 13.8

pada pasien/orang Keracunan,
yang salah KPC, KNC

5 Penulisan etiket Salah dosis, 8 4 2 64 9.8

salah frekwensi dan
rute

6 Diletakkan bukan Tidak 2 10 2 40 6.1

pada tempatnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama

7 Kesalahan Salah obat dan 8 2 2 32 4.9

meracik dosis

8 Resep jatuh/hilang Tidak 2 5 2 20 3

dari wadahnya mendapat
obat,
mengantri
lebih lama,
harus meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

9 Penggunaan Salah obat, 8 1 2 16 2.4

singkatan yang dosis
tidak jelas

10 Informasi obat Salah cara 2 3 2 12 1.8

yang tidak jelas mengkonsumsi
obat, hasil
tidak baik

11 Resep lupa Tidak 2 1 2 4 0.6

diserahkan mendapat obat

12 Obat tidak sesuai Pasien 1 2 2 4 0.6

formularium membeli obat
di luar

VIII. RENCANA TINDAK LANJUT UNTUK MENGATASI FAILURE MODE

Tahapan Failure Akibat S O D RPN Kegiatan yang Penangg Waktu
proses mode (SxOxD) direkomendasikan ung
jawab

Dokter 5 Tulisan Salah obat, 10 6 2 120 6Petugas Farmasi Penangg s/d 30

menulis tidak dosis, mengecek resep ung Juni
Resep jelas di frekwensi dengan seksama Jawab 2016
baca dan rute 7Jika Petugas tidak bisa Farmasi
membaca maka
konfirmasi ulang ke
dokter
8Koreksi SOP
Pelayanan Resep

9 Permint Salah 8 6 2 96 10 Petugas Farmasi Penangg s/d 30

aan dosis, mengecek resep ung Juni
incompl frekwensi dengan seksama Jawab 2016
ete dan rute 11 Petugas konfirmasi Farmasi
ulang ke dokter
12 Koreksi SOP

13 Obat Pasien 1 2 2 4
tidak membeli
sesuai obat di luar
formula
rium

14 Penggu Salah obat, 8 1 2 16

naan dosis
singkata
n yang
tidak
jelas

Resep
diterima
Pasien/ke
luarga
Pasien

Resep  Resep Tidak 2 1 2

lupa mendapat
obat 4
diserahk
an

 Diletak Tidak 2 10 2 40
kan mendapat
bukan obat,
pada mengantri
tempatn lebih lama
ya

 Resep Tidak 2 5 2 20
jatuh/hil mendapat
ang dari obat,
wadahn mengantri
ya lebih lama,
harus
meminta
resep dari
ruang
pelayanan
kembali

Petugas Kesalahan Salah obat, 10 5 3 150  Jumlah petugas Penangg s/d 30

telaah dosis, dapat pada jam padat ung Juni
Ruang
resep menimbulk diusahakan cukup Jawab 2016
Farmasi
an Efek Farmasi
Samping
 Memasang
pengumuman agar
 pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Kesalahan Salah obat 8 2 2 32

meracik dan dosis

Mempers
iapkan
obat

Membuat Penulisan Salah 8 4 2 64  Jumlah petugas Penangg s/d 30

Etiket etiket dosis, pada jam padat ung Juni
salah frekwensI diusahakan cukup Jawab 2016
dan rute Farmasi
 Memasang
pengumuman agar
pasien sabra
mengantri
 Bertanya pada
teman atau dokter
jika ada yang tidak
dimengerti
 Koreksi SOP

Memerik
sa
kesesuaia
n resep,
obat,
etiket

Pasien/ke Menyerah Salah obat, 10 3 3 90  Menggunakan Penangg s/d 30

luarga kan obat Keracunan, pengeras suara ung Juni
pasien pada KPC, KNC Jawab 2016
menerim pasien/ora
 Menggunakan
Farmasi
pengecekan
a obat ng yang
identitas minimal
salah
dengan 2 identitas
seperti nama,
alamat, umur dll
 Koreksi SOP

Informasi Salah cara 2 3 2 12

obat yang mengkonsu
tidak jelas msi obat,
hasil tidak
baik

IX. PELAKSANAAN KEGIATAN DAN EVALUASI

Dalam lembar terpisah……..NARASI

X. Prosedur YANG BARU SEBAGAI HASIL DARI ANALISIS FMEA: Pelayanan

Kesehatan Lingkungan

1. Dokter menuliskan resep

2. Resep diserahkan pada pasien/keluarga pasien
3. Resep diserahkan ke farmasi dengan meletakkan resep pada wadah yang telah
disediakan oleh petugas
 4. Petugas farmasi melakukan telaah resep dan apabila ditemukan masalah maka
petugas mengkonfirmasi ulang pada penulis resep
5. Apabila ditemukan tulisan yang kurang jelas petugas mengkonfirmasi ulang pada
penulis resep
6. Petugas menyiapkan obat
7. Petugas membuat etiket dengan berpedoman pada resep yang berisi :
a. Tanggal dibuat etiket (tanggal resep dilayani)
b. Nomor resep
c. Nama Pasien
d. Aturan pemakaian obat (interfal pemakaian)
e. Cara pakai
8. Petugas memeriksa kesesuaian antara resep, obat dan etiketnya sebelum
diserahkan ke petugas loket obat
9. Etiket obat yang diminum berwarna putih sedangkan yang berwarna biru untuk
obat luar dan injeksi
10. Petugas di loket obat memeriksa kembali kesesuaian resep, obat dan etiket
11. Petugas memanggil pasien
12. Petugas mengidentifikasi pasien dengan cara mengkonfirmasi minimal dengan
dua identitas seperti nama, alamat (Rt/Rw), umur, nama kepala keluarga dan lain-
lain
13. Apabila pasien telah teridentifikasi dengan baik maka petugas menyerahkan obat
pada pasien/keluarga pasien.
14. Obat diserahkan pada pasien dengan diberikan penjelasan yang cukup, minimal
cara pakai obat.
15. Untuk pasien tertentu dilakukan konseling oleh apoteker.

Mengetahui Indramayu , 20 Juli 2017

Ka. UPTD Puskesmas Wakil Manajemen
……………. Mutu/Ketua Tim Mutu
UPTD Puskesmas
…………….

. ……………………..
NIP…………………… (. ………………………)
Nip. …………………….