BAB I

PENDAHULUAN

Gastrointestinal Stromal Tumor ( GIST ) merupakan tumor mesenkim yang

terdapat pada gastrointestinal, pada waktu yang lalu digolongkan sebagai

Gastrointestinal leiomyoma, cellular leiomyoma, leiomyoblastoma dan

leiomyosarcoma. Sampai tahun 1990 – an semua tumor pada saluran gastrointestinal

yang berasal dari non epithelial digolongkan sebagai Gastrointestinal Stromal Tumor

yang berasal dari otot polos pada lamina muscularis propria dinding usus atau

muskularis mukosa dan berasal dari sel intertisial Cajal. Tetapi pada saat ini GIST

merupakan terminologi yang baru, yang didiagnosa berdasarkan pemeriksaan

imunohistokimia. Tumor ini merupakan tumor yang jarang terjadi pada saluran

cerna.1,2

Tumor dapat terjadi pada esofagus, gaster, usus halus, colon, mesenterium,

dan omentum. Gaster merupakan lokasi yang paling banyak terjadi. Kadang asal

tumor tidak dapat ditentikan karena penyebaran peritoneal yang luas. Insidensi

sebenarnya dari tumor ini tidak diketahui pasti, diperkirakan ada 5.000-10.000 kasus

baru per tahun di dunia. Tumor ini biasanya timbul pada pasien usia 40- 70 tahun dan

hanya 1-2% terjadi pada anak dan remaja. GIST tidak berhubungan dengan distribusi

geografis, etnis atau ras dan tanpa predileksi seks. 2

Gejala klinis GIST tergantung pada ukuran dan lokasi tumor. Tumor kecil

sering tidak bergejala sehingga sering tidak diketahui, dan saat gejala muncul, tumor

sudah besar atau sudah menyebar ke organ lain. Gejala klinis yang sering timbul

adalah perdarahan saluran cerna karena ulserasi mukosa. Pada sebagian kasus dapat

dijumpai massa yang palpable pada abdomen. Peran pencitraan pada GIST adalah
untuk deteksi, karakterisasi, analisis hubungan antara massa dan dinding

gastrointestinal, staging, penilaian prognostik (penilaian tanda-tanda malignansi) dan

follow up selama pengobatan.2

 BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Defenisi

Istilah gastrointestinal stromal tumor (GIST) atau tumor stroma

gastrointestinal ini diperkenalkan oleh Clarck dan Mazur pada tahun 1983. Sebelum

tahun 1983, GIST diklasifikasikan sebagai tumor otot polos, bersama leiomioma,

leiomioblastoma dan leiomiosarkoma.1 GIST (Gastrointestinal Stromal Tumor)

merupakan tumor mesenkim yang terdapat pada gastrointestinal. GIST diduga berasal

dari intersisial sel cajal (ICC) di dalam pleksus mienterikus gastrointestinal dan

berasal dari hampir semua bagian saluran pencernaan, dari esofagus hingga anus,

namun paling umum ditemukan dilambung (50-70%), usus halus (30-45%) usus

besar,rektum dan anus (10-15%) yang dalam keadaan normal merupakan bagian dari

sistem saraf otonom pada usus.5 Pada ICC ini, terdapat gen c-kit yang meng-kode

reseptor transmembran pada growth factor (stem-cell factor). Mutasi gen c-kit

menyebabkan peningkatan aktiitas tyrosin kinase untuk mengaktivasi berbagai enzim.

Mutasi ini menyebabkan fungsi c-kit tidak tergantung pada aktivasi stem cell factor

sehingga terjadi pembelahan sel yang sangat cepat.3,4

Gambar intraoperatif reseksi GIST laparoskopi

 .Penampilan patologis bagian intraluminal GIST

2.2 Epidemiologi

Meskipun pernah dianggap langka, GIST sekarang dikenal sebagai sarkoma

manusia yang paling umum karena peningkatan keandalan diagnostik. 6Epidemiologi

GIST belum diketahui dengan pasti. Hasil study epidemiologi terbaru menyebutkan

prevalensi GIST diperkirakan sekitar 20-40 kasus per satu juta penduduk setiap

tahunnya. Pada study retrospektif di Swedia oleh Kindblom et al dan Nilsson et al

menyebutkan sekitar 14,5 – 16 kasus per satu juta penduduk baik pada kasus tumor

benigna maupun yang berpotensi untuk terjadinya malignansi. Sedangkan di Iceland

sekitar 11 per satu juta penduduk dan di Belanda sekitar 12,7 kasus per satu juta

penduduk. Di Amerika Serikat, terdapat sekitar 5000 kasus baru tiap tahunnya dan

diperkirakan 15-20 kasus per satu juta penduduk. Angka kejadian GIST sendiri di

Indonesia masih belum diketahui. Sulit untuk menentukan angka pasti dari insidensi

GIST karena definisi dan klasifikasinya yang tidak lengkap.

Ada 20 30-% kemungkinan GIST berkembang menjadi keganasan. GIST

muncul pada rentang usia yang luas, dari anak-anak hingga orang tua, 90% kasus

muncul pada pasien berusia di atas 40 tahun dengan median antara 63-66 tahun saat di

diagnosis. GIST muncul dengan predileksi jenis kelamin yang kira-kira sama namun

beberapa literatur menyebutkan GIST predominan pada laki-laki (47,3% perempuan;

52,7% laki-laki), kecuali pada anak-anak, dengan dominasi perempuan. Tidak ada

element yang mengindikasikan adanya hubungan GIST dengan lokasi geografi, etnik,

ras dan pekerjaan. 6

2.3 Etiopatogenesis

Penyebab pasti dari tumor ini belum dapat dipastikan, tetapi diduga

berhubungan dengan inflamatory bowel disease, terapi imunosupresif, infeksi human

herpes virus 8 dan AIDS.

Sel di kontrol oleh beberapa gen yang menentukan kapan tumbuh dan

membelah menjadi sel-sel baru. Gen tertentu yang membantu sel-sel tumbuh dan

membelah disebut onkogen. Gen lainnya yang memperlambat pembelahan sel atau

menyebabkan sel mati pada waktu yang tepat disebut tumor supressor gen. Kanker

dapat disebabkan oleh perubahan DNA yang mengaktifkan onkogen atau mematikan

tumor supressor gen.2

Pada GIST diketahui terdapat perubahan gen yang mengontrol sel, tapi masih

belum diketahui dengan jelas apa penyebab perubahan gen tersebut. Perubahan gen

pada GIST adalah perubahan onkogen yang disebut c-kit. Gen c- kit ditemukan di

semua sel tubuh. Gen ini mengarahkan sel untuk membuat protein yang disebut KIT.

KIT adalah reseptor tirosin kinase tipe 3 yang penting untuk adesi, apoptosis dan

diferensiasi sel melanosit, sel germinal, sel mast, sel- sel induk hematopoietik, sel-sel

interstitial Cajal. Biasanya gen c-kit dalam sel interstitial Cajal (ICC) tidak aktif. Pada

sekitar 85-90% pasien GIST terjadi mutasi gen c-kit menjadi aktif. Hal tersebut

menyebabkan proliferasi sel tanpa ada hambatan dan resisten terhadap apoptosis.2

GIST diduga berasal dari intersisial sel cajal (ICC) yang dalam keadaan

normal merupakan bagian dari sistem saraf otonom pada usus. Imunofenotipik

CCD117 positif atau KIT diduga berasal dari interstitial cells of Cajal (ICC).
Hipotesis ini didukung oleh berbagai studi yang menyebutkan bahwa bentuk

embrionik dari myosin pada GIST mirip dengan bentuk embrionik pada ICC. Fungsi

dasar ICC yaitu sebagai pacemaker yang berfungsi untuk mengatur motilitas dan

peristaltik usus. Ekspresi KIT proto-oncogene diduga memiliki peran yang penting

dalam perkembangan ICC. KIT banyak di ekspresikan terutama pada germ cell, mast

cell, beberapa cel epitelial dan haematopoietic stem cells. Produk dari KIT proto-

onchogen, KIT, merupakan salah satu bagian dari kelompok reseptor tirosin kinase

yang terkait erat dengan platelet-derived growth factor (PDGF), macrophage colony-

stimulating factor (MCSF), dan FMS-like receptor tyrosine kinase (FLT3) ligand. KIT

merupakan reseptor transmembran dari growth factor yang dikenal sebagai stem cell

factor (SCF) atau mast cell growth factor. Secara struktural, KIT terdiri dari domain

ekstraseluler, transelluler segment dan domain intraseluler. Pengikatan ekstraseluler

domain oleh SCF pada reseptor KIT menyebabkan dimerasi molekul KIT yang diikuti

dengan aktivasi intracellular KIT kinase domain sehingga mengaktivasi sinyal

cascade intrasel yang mengatur proses proliferasi, adhesi dan diferensiasi.8,9

Aktivasi reseptor tirosin kinase KIT merupakan bagian integral dari

perkembangan GIST. Aktivasi ini melibatkan mutasi dalam c-kit gene. Sekitar 70%

pada kasus GISTs terdapat mutasi pada exon 11, yang mengkode domain

juxtamembrane. Pada 15% kasus, didapatkan mutasi pada exon 9 yang mengkode

domain ekstraseluler yang melibatkan dimerasi. Pada kasus yang lebih jarang, sekitar

<10% terdapat mutasi pada exon 13 dan 17 yang mengkode split kinase domain dan

phosphotransferase domain. Mutasi tersebut mengaktivasi sinyal KIT, menyebabkan

gangguan pada proses fosforilasi dari sinyal jalur transduksi sehingga terjadi

peningkatan proloferasi sel.8,9

 Struktur reseptor tirosin kinase KIT

Mutasi KIT pada GIST

2.4 Diagnosis

A. Manifestasi Klinis

GIST dapat bermanifestasi pada usia berapa pun, meskipun paling sering

bermanifestasi pada pasien yang lebih tua dari 50 tahun. Sekitar 5% GIST dikaitkan
dengan mutasi yang dapat diturunkan seperti sindrom GIST familial (mutasi pada KIT

atau PDGFRA ), neurofibromatosis, atau sindrom Carney-Stratakis (GIST dan

paraganglioma dengan atau tanpa kondroma paru). Sebagian besar GIST

bermanifestasi dengan gejala nonspesifik, biasanya dengan rasa cepat kenyang,

kembung, atau nyeri perut yang tidak jelas. Perdarahan dapat terjadi dan umumnya

dalam bentuk melena atau, lebih jarang, hematemesis. Ruptur tumor dengan

perdarahan intraabdomen jarang terjadi, tetapi bila terjadi, sering memerlukan

intervensi bedah darurat. Banyak pasien tetap asimtomatik, dan tumor mereka

ditemukan secara kebetulan pada saat operasi lain.10

Presentasi klinis dapat berupa akut atau kronis; gejalanya tidak spesifik dan

bervariasi berdasarkan lokasi tumor, ukuran, dan agresivitas11:

a) Akut

 Pendarahan gastrointestinal yang bermanifestasi dalam hematemesis

atau melena

 Sakit perut yang tiba-tiba dan parah dalam kasus ruptur tumor

 Kembung, sakit perut, mual, muntah, atau sembelit karena obstruksi

usus

b) Kronis

 Kelelahan, pusing, dispnea, dan sinkop karena anemia

 Perut bengkak atau cepat kenyang karena efek massa

 Sakit perut nonspesifik

 Disfagia

B. Pemeriksaan Fisik

 Tanda-tanda anemia

 Massa di abdomen
  Nyeri perut pada palpasi

 Distensi abdomen (dalam kasus ruptur tumor )

 Hiperpigmentasi kulit atau selaput lendir (dalam beberapa kasus sindrom

familial yang mencakup tumor stroma gastrointestinal)11

C. Pemeriksaan Penunjang

Pada pemeriksaan endoskopi, GIST biasanya tampak sebagai tumor submukosa

halus yang secara ekstrinsik mengenai lumen viseral dari massa mukosa yang

mengalami ulserasi. Diagnosis banding endoskopik massa viseral intramural meliputi

GIST, tumor neuroendokrin, lipoma intramural, dan limfoma. Beberapa GIST

bertangkai serosa dan tidak menyebabkan obstruksi usus.4

CT menunjukkan bahwa tumor ini terbungkus dengan baik dan umumnya

memiliki peningkatan kontras yang heterogen karena daerah nekrosis berada di dalam

tumor. Metastasis tsering terjadi, tetapi daerah tersering yang terkena adalah hati dan

permukaan peritoneum.4

CT abdomen dan pelvis dengan kontras oral dan IV digunakan untuk menilai

penyakit metastasis. MRI lebih disukai pada pasien yang tidak dapat menerima

kontras IV atau untuk GIST rektal. Secara patologis, GIST dapat memiliki

penampilan sel spindel atau epiteloid. Pewarnaan imunohistokimia untuk CD117,

CD34, dan PDGFRA digunakan untuk mengkonfirmasi diagnosis.11

Pada sonografi, tumor otot polos (stroma) biasanya menghasilkan lesi massa

bulat dengan berbagai ukuran dan ekogenisitas, sering dengan daerah kistik sentral

yang berhubungan dengan perdarahan atau nekrosis (Gbr. 8.9). asal usus mereka tidak

selalu mudah ditentukan, tetapi jika ada ulserasi, kantong gas di kawah ulkus mungkin

menunjukkan asalnya. Tumor otot polos yang berasal dari usus harus

dipertimbangkan dalam diagnosis banding massa abdomen tak tentu yang ditemukan
secara kebetulan pada pasien tanpa gejala, terutama jika mereka menunjukkan

perubahan kistik sentral atau nekrotik (Gbr. 8.9E dan F). Tumor ini sangat cocok

untuk biopsi aspirasi dengan panduan sonografi.12

Tumor Stroma Gastrointestinal (GISTs) di Empat Pasien. (A) dan (B) Massa usus eksofitik,

leiomioma lambung. (A) Sonogram transversal epigastrium menunjukkan tanda usus lambung normal

dan massa eksofitik fokal. (B) Setelah menelan air, lumen mengandung cairan yang tampak hipoekoik.

Massa padat terlihat jelas. (C) dan (D) Leiomiosarcoma lambung. (C) Sonogram transversal setelah

menelan cairan menunjukkan massa intramural yang halus dan kompleks (panah) yang menonjol ke

dalam lumen lambung yang terisi air (S). (D) menunjukkan tumor intramural (panah). (E) dan (F) Dua

pasien dengan massa besar, perut bagian atas, kompleks, dan tampak nekrotik pada sonografi.

Meskipun asal usus massa tidak jelas pada gambar, diagnosis yang benar dari GIST disarankan

berdasarkan penampilan. Jejunum adalah asal tumor di (E) dan perut di (F).12
2.5 Tatalaksana

Pendekatan laparoskopi untuk reseksi GIST seringkali ideal. Tumor ini bersifat

eksofitik, membuatnya lebih mudah ditemukan daripada tumor usus halus lainnya

selama eksplorasi laparoskopi, dan karena tidak menyebar melalui limfatik,

limfadenektomi tidak diperlukan. Enterektomi segmental pendek dengan margin

hanya 2 cm direkomendasikan. Jika tumornya besar atau jika dicurigai adanya

keterlibatan organ yang berdekatan, imatinib praoperasi dapat membantu mengecilkan

massa untuk memfasilitasi reseksi. Sayangnya, lebih dari 50% dari massa ini muncul

kembali dalam 5 tahun. Untuk memperpanjang kelangsungan hidup bebas penyakit,

pasien berisiko tinggi harus dirawat pasca operasi dengan minimal 12 sampai 24

bulan imatinib, dan penelitian sedang berlangsung mengenai pengobatan yang lebih

lama atau bahkan tidak terbatas untuk mencegah kekambuhan. Fitur berisiko tinggi

termasuk ukuran tumor> 2 cm, indeks mitosis tinggi, jenis sel yang berdiferensiasi

buruk, adanya metastasis, dan margin positif.13

Kriteria ini sama untuk GIST esofagus, kolon, rektum, dan peritoneum. Stadium GIST lambung atau

omentum berbeda. Tingkat perkembangan GIST usus kecil secara signifikan lebih buruk daripada

GIST lambung.13

Reseksi bedah lengkap (complete surgical resection) adalah landasan

manajemen dan satu-satunya terapi kuratif. Penatalaksanaan tergantung pada lokasi

tumor, ukuran, luas penyebaran, dan presentasi klinis. Pengobatan GISTs primer lokal

terdiri dari reseksi bedah lengkap, dan margin 2 cm dari jaringan normal biasanya

menyelesaikan ini. Diseksi kelenjar getah bening spesifik tidak diindikasikan untuk

histologi ini. Serangkaian pembedahan menunjukkan bahwa sekitar 50% tumor

lambung primer bermetastasis dan kambuh dalam waktu 5 tahun.14

Tumor yang lebih kecil mungkin dapat dilakukan dengan teknik laparoskopi

atau laparoskopi, yang tidak direkomendasikan untuk tumor yang lebih besar karena

risiko ruptur dan penyebaran tumor.11

Terapi neoadjuvant pra operasi dengan imatinib adalah pilihan untuk penyakit

lokal yang lebih lanjut (yaitu, tumor besar, terlokalisasi dengan buruk, atau tidak

dapat direseksi) Dapat mengurangi ukuran tumor, sehingga meningkatkan

resektabilitas dan mengurangi morbiditas bedah. Observasi dapat digunakan pada

kasus tertentu tanpa gambaran risiko tinggi pada ultrasonografi endoskopi (misalnya,

ukuran besar, batas ekstraluminal tidak teratur, ruang kistik); tumor dapat direseksi

jika tumbuh lebih besar atau menjadi simptomatik. Pembedahan diikuti dengan terapi

ajuvan dengan inhibitor tirosin kinase lini pertama imatinib untuk pasien dengan

risiko sedang atau tinggi untuk progresi. Jika tumor responsif terhadap imatinib tetapi

masih belum sepenuhnya dapat direseksi, pembedahan sitoreduktif dapat memberikan

keuntungan kelangsungan hidup.

Untuk pasien dengan reseksi lengkap yang menerima imatinib pra operasi,

lanjutkan pasca operasi setidaknya selama 2 tahun. Lanjutkan terapi selama

setidaknya 36 bulan untuk pasien berisiko tinggi dengan reseksi lengkap yang tidak

menerima imatinib pra operasi. Terapi ajuvan tidak diindikasikan untuk pasien

dengan risiko kekambuhan rendah. Pasien-pasien ini dapat dikelola dengan

observasi.11
 Untuk pasien dengan metastasis luas, umumnya terletak di rongga peritoneum

atau hati, terapi lini pertama sekarang merupakan agen oral yang dapat ditoleransi

dengan baik, imatinib mesylate (Gleevec atau IMS-571) dengan dosis awal 400 mg

setiap hari, yang menghasilkan tanggapan di lebih dari 50% kasus dan penyakit stabil

di tambahan 25% kasus. Efek samping minimal, dan kelangsungan hidup 1 tahun

pada pasien yang diobati adalah sekitar 85%. Berdasarkan uji coba American College

of Surgeons Oncology Group (ACOSOG) yang lengkap, pasien yang semua

penyakitnya telah direseksi lengkap harus menerima terapi adjuvant pascaoperasi

setidaknya selama 1 tahun.14

Untuk tumor yang resisten terhadap imatinib, SU11248, sunitinib malate

(Sutent), sekarang digunakan sebagai terapi lini kedua yang efektif. Agen biologis

bertarget tambahan sedang diselidiki secara aktif.14

Jika pengobatan gagal atau dalam kasus yang jarang terjadi intoleransi imatinib,

pasien dapat dipindahkan ke inhibitor tirosin kinase lini kedua dan ketiga . Sunitinib,

lini kedua, telah membuktikan kemanjuran kelangsungan hidup bebas perkembangan

untuk pasien dengan perkembangan yang dikonfirmasi atau intoleransi selama kursus

imatinib. Regorafenib, pilihan terapi lini ketiga, telah membuktikan kemanjuran

kelangsungan hidup bebas perkembangan untuk pasien dengan perkembangan yang

dikonfirmasi pada sunitinib.11

Reseksi bedah penyakit metastasis residual umumnya tidak diindikasikan,

karena belum menunjukkan manfaat definitif. Pembedahan sitoreduktif dapat

dipertimbangkan pada penyakit rekuren atau metastasis yang stabil atau responsif

terhadap terapi inhibitor tirosin kinase bila reseksi lengkap memungkinkan, bila

terdapat bukti resistensi obat sekunder pada klon terisolasi sementara tempat penyakit

lain tetap stabil, atau dalam situasi darurat.11

2.6 Komplikasi

Adapun komplikasi yang dapat terjadi jika tumor GIST tidak ditangani yaitu

Perdarahan intratumor, ruptur tumor, Metastasis hati dan peritoneum (paling sering

terjadi). Paru-paru dan metastasis ekstra-abdomen lainnya umumnya hanya terlihat

pada penyakit yang sangat lanjut.11

2.7 Prognosis

Kelangsungan hidup rata-rata secara keseluruhan sejak pengenalan imatinib

adalah 11,7 tahun. Representatif waktu kelangsungan hidup keseluruhan rata-rata

adalah 13,6 tahun pada pasien dengan hanya penyakit primer pada diagnosis dan 6,4

tahun pada mereka dengan penyakit metastasis pada diagnosis. Usia yang lebih muda

saat diagnosis telah dikaitkan dengan tingkat kelangsungan hidup keseluruhan yang

lebih lama.11

Status mutasi KIT mempengaruhi prognosis. Mutasi KIT dikaitkan dengan

kekambuhan, metastasis, indeks mitosis tinggi, ukuran tumor besar, dan penurunan

kelangsungan hidup keseluruhan 3 tahun. Mutasi KIT ekson 9 dikaitkan dengan risiko

perkembangan yang lebih tinggi daripada mutasi KIT ekson 11.11

 BAB III

KESIMPULAN

GIST dapat ditemukan pada semua usia, insiden tertinggi pada usia 60-

80 tahun. Gejala klinis biasanya tidak khas, kadang ditemukan secara

incidental. Diagnosis GIST dapat ditegakkan dari gambaran klinis yang

ditemukan, pemeriksaan radiologi, pemeriksaan patologi dan

imunohistokimia. Diagnosis pasti dari GIST adalah dengan pemeriksaan

imunohistokimia yang mengekspresikan protein KIT.

Manajemen GIST terbilang sangat kompleks. GIST primer yang

terlokalisir dapat ditatalaksana dengan operasi reseksi komplit. Sedangkan

pada tumor yang metastasis atau rekuren, terapi pembedahan tidak dianjurkan

karena belum menunjukkan manfaat definitif. Terapi adjuvan yang

direkomendasikan adalah agen inhibitor tirosin kinase (imanitib) karena

terbukti dapat mengurangi ukuran tumor, sehingga meningkatkan

resektabilitas dan mengurangi morbiditas bedah.

 DAFTAR PUSTAKA

1. Lumoungga, Fitriani. Gastrointestinal Stromal Tumor. Departemen patologi anatomi

Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara.
2. Riastiti, Yudianti. 2014. Gastrointestinal Stromal Tumor Pada Pemeriksaan CT-Scan.
Bagian Radiologi Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Yogyakarta
3. Lingga, Evi Kristina. 2016. Gastrointestinal Stromal Tumor. Bagian Radiologi
Fakultas Kedokteran Universitas Gajah Mada. Yogyakarta
4. Carlo M. Contreras. 2018. Gastrointestinal Stromal Tumor. Chapter 32 Soft Tissue
Sarcoma. Elsevier Inc\
5. Sandra R. DiBrito et al. 2018. Management of Small Bowel Tumors. Page 141-2.
Elsevier Inc
6. Brian P. Rubin. 2017. Gastrointestinal Stromal Tumor (GIST) and
Extragastrointestinal GIST. Elsevier Inc
7. Margaret von Mehren. 2018. Gastrointestinal Stromal Tumors. Elsevier Inc
8. Wall, Kristian. Subepithelial Tumors of the Esophagus and Stomach. Page 339-40.
Elsevier Inc
9. Michael G. House. 2018. Management of Gastrointestinal Stromal Tumors . Elsevier
Inc
10. Mahvi, David, dkk. 2022. Sabiston Textbook of Surgery 21 st Ed, Chapter 49. Elsevier.
P: 1196-1239
11. Clinical review Gastrointestinal Stromal Tumor. Elsevier. Update 15 dec 2020
(https://www.clinicalkey.com/#!/content/clinical_overview/67-s2.0-45330efa-6d31-
4a97-ab50-a251dd335bec#primary-diagnostic-tools-heading-20)
12. Wilson, Stephanie. 2018. Diagnostic Ultrasound 5th Ed, Chapter 8. Elsevier. P: 256-
309
13. Dibrito, Sandra, dkk. 2020. Current Surgical Therapy 13 th Ed, Chapter Management
of Small Bowel Tumors. Elsevier. P: 138-143
14. Hundahl, Scott. 2021. Conn’s Current Therapy 2021, Chapter Tumors of The
Stomach. Elsevier. P: 273-275