LAPORAN PENDAHULUAN HEMODIALISA

LAPORAN PENDAHULUAN

A. Konsep Hemodialisa

1. Definisi

Hemodialisa adalah suatu tindakan untuk memisahkan sampah dan produk hail metabolic esensial
(sampah nitrogen dan sampah yang lain) melalui selaput membrane semi permiabel.

2. Epidemiologi

Hemodialisis di Indonesia mulai tahun 1970 dan sampai sekarang telah dapatdilaksanakan di banyak
rumah sakit rujukan. Kualitas hidup yang diperoleh cukup baik danpanjang umur yang tertinggi sampai
sekarang 14 tahun.Indonesia termasuk Negara dengantingkat penderita gagal ginjal yang cukup
tinggi.Saat ini jumlah penderita gagal ginjalmencapai 4500 orang. Dari jumlah itu banyak penderita yang
meninggal dunia akibat tidakmampu berobat atau cuci darah (hemodialisis) karena biaya yang sangat
mahal.

3. Etiologi

Hemodialisa dilakukan kerena pasien menderita gagal ginjal akut dan kronik akibat dari : azotemia,
simtomatis berupa enselfalopati, perikarditis, uremia, hiperkalemia berat, kelebihan cairan yang tidak
responsive dengan diuretic, asidosis yang tidak bisa diatasi, batu ginjal, dan sindrom hepatorenal.

4. Patofisiologi

Ginjal adalah organ penting bagi hidup manusia yang mempunyai fungsi utama untuk menyaring /
membersihkan darah. Gangguan pada ginjal bisa terjadi karena sebab primer ataupun sebab sekunder
dari penyakit lain. Gangguan pada ginjal dapat menyebabkan terjadinya gagal ginjal atau kegagalan
fungsi ginjal dalam menyaring / membersihkan darah. Penyebab gagal ginjal dapat dibedakan menjadi
gagal ginjal akut maupun gagal ginjal kronik. Dialisis merupakan salah satu modalitas pada penanganan
pasien dengan gagal ginjal, namun tidak semua gagal ginjal memerlukan dialisis. Dialisis sering tidak
diperlukan pada pasien dengan gagal ginjal akut yang tidak terkomplikasi, atau bisa juga dilakukan hanya
untuk indikasi tunggal seperti hiperkalemia.

5. Tujuan

- Menggantikan fungsi ginjal dalam fungsi ekskresi, yaitu membuang sisa-sisa metabolisme dalam
tubuh, seperti ureum, kreatinin, dan sisa metabolisme yang lain.

- Menggantikan fungsi ginjal dalam mengeluarkan cairan tubuh yang seharusnya dikeluarkan sebagai
urin saat ginjal sehat.

- Meningkatkan kualitas hidup pasien yang menderita penurunan fungsi ginjal.

- Menggantikan fungsi ginjal sambil menunggu program pengobatan yang lain.

6. Prinsip-prinsip yang Mendasari Hemodialisis

Ada tiga prinsip yang mendasar kerja hemodialisis yaitu: difusi, osmosis dan ultra filtrasi.

Toksin dan zat limbah di dalam darah di keluarkan melalui proses difusi dengan cara bergerak dari darah
yang memiliki konsentrasi lebih tinggi ke cairan dialisis dengan konsenterasi yang lebih rendah.

Air yang berlebihan di keluarkan dari dalam tubuh di keluarkan melalui proses osmosis. Pengeluaran air
dapat di kendalikan dengan menciptakan gradien tekanan, dengan kata lain bergerak dari daerah
dengan tekanan yang lebih tinggi (tubuh pasien) ke tekanan yang lebih rendah (cairan dialist).

Gradient ini dapat di tingkatkan melalui penambahan tekanan negatif yang dikenal sebagai ultrafiltasi
pada mesin dialis. Tekanan negatif diterapkan pada alat fasilitasi pengeluaran air. Karena pasien tidak
dapat mengekresikan air, kekuatan ini di perlukan untuk mengeluarkan cairan hingga tercapai
isovolemia (keseimbangan cairan).

7. Komponen Hemodialisa

1) Dialyzer / Ginjal Buatan

Suatu alat yang digunakan untuk mengeluarkan sisa metabolisme tubuh, bila fungsi kedua ginjal sudah
tidak memadai lagi, mengatur keseimbangan cairan dan elektrolit, mengeluarkan racun-racun atau
toksin yang merupakan komplikasi dari Gagal Ginjal. Sedangkan fungsi hormonal/ endokrin tidak dapat
diambil alih oleh ginjal buatan. Dengan demikian ginjal buatan hanya berfungsi sekitar 70-80 % saja dari
ginjal alami yang normal.Macam-macam ginjal buatan :

- Dialisis lempeng paralel, terdiri dari dua lapisan churophane yang dijepit oleh dua penyokong yang
kaku untuk membentuk suatu amplop yang disusun secara paralel. Dimana darah mengalir melalui
lapisan-lapisan membran, dan cairan dialisis dapat mengalir dalam arah yang sama, atau dengan alat
yang berlawanan.

- Hollow Fibre Dialyzer (dialisis serabut berongga), terdiri dari ribuan serabut mempunyai dinding
setebal 30 µm, dan diameter sebesar 200 µm, dan panjangnya 20 cm.. darah mengalir dari bagian
tengah tabung tabung kecil, dan cairan dialisis membasahi bagian luarnya. Aliran cairan dialisis
berlawanan dengan aliran darah.

2) Dialisat

Adalah cairan yang terdiri dari air, elektrolit dan zat-zat lain supaya mempunyai tekanan osmotik yang
sama dengan darah. Fungsi Dialisat pada dialisit:

- Untuk mengeluarkan dan menampung cairan dan sisa metabolisme

- Untuk mencegah kehilangan zat-zat vital dari tubuh selama dialisa

Tabel perbandingan darah dan dialisat :

Komponen elektrolit

Darah

Dialisat

Natrium/sodium

136mEq/L

134mEq/L

Kalium/potassium

4,6mEq/L

2,6mEq/L

Kalsium

4,5mEq/L

2,5mEq/L

Chloride

106mEq/L

106mEq/L

Magnesium

1,6mEq/L

1,5mEq/L

Ada 3 cara penyediaan cairan dialisat :

- Batch Recirculating

Cairan dialisat pekat dicampur air yang sudah diolah dengan perbandingan 1 : 34 hingga 120 L
dimasukan dalam tangki air kemudian mengalirkannya ke ginjal buatan dengan kecepatan 500 – 600
cc/menit.

- Batch Recirculating/single pas

Hampir sama dengan cara batch recirculating hanya sebagian langsung buang.
- Proportioning Single pas

Air yang sudah diolah dan dialisat pekat dicampur secara konstan oleh porpropotioning dari mesin cuci
darah dengan perbandingan air : dialisat = 34 : 1 cairan yang sudah dicampur tersebut dialirkan keginjal
buatan secara langsung dan langsung dibuang, sedangkan kecepatan aliran 400 – 600 cc/menit.

3) Akses Vaskular Hemodialisis

Untuk melakukan hemodialisis intermiten jangkapanjang, maka perlu ada jalan masuk kedalamsistem
vascular penderita. Darah harus keluardan masuk tubuh penderita dengan kecepatan 200 sampai 400
ml/menit. Teknik akses vasculardiklasifikasikan sebagai berikut:

- Akses Vaskuler Eksternal (sementara)

a. Pirau arteriovenosa (AV) atau systemkanula diciptakan denga nmenempatkanujung kanula dari
Teflon dalam arteri dansebuah vena yang berdekatan. Ujung kanula dihubungkan dengan selang
karetsilicon dan suatu sambungan teflon yang melengkapi pirau. Pada waktu dilakukan dialisis, maka
selang pirau eksternal dipisahkan dan dibuat hubungan dengan alat dialisis. Darah kemudian mengalir
dari ujung arteri, melalui alat dialisis dan kembali ke vena. Kesulitan utama pirau eksternal adalah masa
pemakaian yang panjang (9 bulan). Pirau eksternal dapat digunakan bila terapi dialitik diperlukan dalam
jangka waktu pendek seperti pada dialisis karena keracunan, keebihan dosis obat, gagal ginjal akut, dan
fase permulaan pada pengobatan gagal ginjal kronik.

b. Kateter vena femoralis sering dipakaipada kasus gagal ginjal akut bila diperlukanakses vascular
sementara, atau bila teknikakses vaskuler lain tidak dapat berfungsi. Terdapat dua tipe kateter dialysis
femoralis. Kateter shaldon adalah kateter berlumentunggal yang memerlukan akses kedua. Tipe kateter
femoralis yang lebih barumemiliki lumen ganda, satu lumen untukmengeluarkan darah menuju alat
dialysisdan satu lagi untuk mengembalikan darahketubuh penderita. Komplikasi pada kateter vena
femoralis adalah laserasi arteriafemoralis, perdarahan, thrombosis, emboli, hematoma, dan infeksi.

c. Kateter vena subklavia semakin banyakdipakai sebagai alat akses vascular karenapemasangan yang
mudah dankomplikasinya lebih sedikit dibandingkateter vena femoralis. Kateter vena subklavia
mempunyai lumen ganda untukaliran masuk dan keluar. Kateter vena subklavia dapat digunakan
sampai empatminggu sedangkan kateter vena femoralisdibuang setelah satu sampai dua harisetelah
pemasangan. Komplikasi yang disebabkan oleh katerisasi vena subklaviaserupa dengan katerisasi vena
femoralis yang termasuk pneumotoraks robeknyaarteria subklavia, perdarahan, thrombosis, embolus,
hematoma, dan infeksi.

- AksesVaskular Internal (permanen)

a. Fistula, yang lebih permanen dibuat melalui pembedahan yang (biasanya dilakukan pada lengan
bawah) dengan cara menghubungkan atau menyambungkan (anastomosis) pembuluh aretri dengan
vena secara side to-side (dihubungkan antar-sisi) atau end-to-side (dihubungkan antara ujung dan sisi
pembuluh darah). Segmen-arteri fistula diganakan untuk aliran darah arteri dan segmen vena digunakan
untuk memasukan kembali (reinfus) darah yang sudah didialisis. Umur fistula AV adalah empat tahun
dankomplikasinya lebih sedikit dengan pirau AV. Masalah yang paling utama adalahnyeri pada pungsi
vena terbentuknyaaneurisma, trombosis, kesulitan hemostatispascadialisis, dan iskemia padatangan.

b. Tandur, dalam menyediakan lumen sebagai tempat penusukan jarum dialisis, sebuah tandur dapat
dibuat dengan cara menjahit sepotong pembuluh arteri atau vena dari sapi, material Gore-Tex
(heterograft) atau tandur vena safena dari pasien sendiri. Biasanya tandur tersebut dibuat bila
pembuluh darah pasien sendiri tidak cocok untuk dijadikan fistula.Tandur biasanya dipasang pada
lengan bawah, lengan atas atau paha bagian atas. Pasien dengan sistem vaskuler yang terganggu, seperti
pasien diabetes, biasanya memerlukan pemasangan tandur sebelum menjalani hemodialisis. Karena
tandur tersebut merupakan pembuluh darah artifisial risiko infeksi akan meningkat. Komplikasi tandur
AV sama dengan fistula AV.trombosis, infeksi, aneurisma daniskemia tangan yang disebabkan oleh
piraudarah melalui prosthesis dan jauh darisirkulasi distal.

8. Indikasi

- Gagal ginjal akut

- Gagal ginjal kronik, bila laju filtrasi gromelurus kurang dari 5 ml/menit

- Kalium serum lebih dari 6 mEq/l

- Ureum lebih dari 200 mg/dl

- pH darah kurang dari 7,1

- Anuria berkepanjangan, lebih dari 5 hari

- Intoksikasi obat dan zat kimia

- Sindrom Hepatorenal

- Fluid overload

9. Kontra Indikasi

- Gangguan pembekuan darah

- Anemia berat

- Trombosis/emboli pembuluh darah yang berat

- Suhu tubuh yang tinggi

10. Penatalaksanaan pada Pasien yang Menjalani Hemodialisis Jangka Panjang

- Diet dan masalah cairan, diet merupakan faktor penting bagi pasien yang menjalani hemodialisis
mengingat adanya efek uremia. Apabila ginjal yang rusak tidak mampu mengeksresikan produk akhir
metabolisme, substansi yang bersifat asam ini akan menumpuk dalam serum pasien dan bekerja sebagai
racun atau toksik. Gejala yang terjadi akibat penumpukan tersebut secara kolektif dikenal sebagai gejala
uremik dan akan mempengaruhi setiap sistem tubuh. Lebih banyak toksin yang menumpuk, lebih berat
gejala yang timbul. Diet rendah protein akan mengurangi penumpukan limbah nitrogen dan dengan
demikian meminimalkan gejala. Penumpukan cairan juga dapat terjadi dan dapat mengakibatkan gagal
jantung kongestif serta edema paru. Dengan demikian, pembatasan cairan juga merupakan bagian
dengan resep diet untuk pasien ini.

- Pertimbangan medikasi, banyak obat yang dieksresikan seluruhnya atau sebagian melalui ginjal.
Pasien yang memerlukan obat-obatan (preparat glikosida jantung, antibiotik, antiaritmia, antihipertensi)
harus dipantau dengan ketat untuk memastikan agar kadar obat-obat ini dalam darah dan jaringan
dapat dipertahankan tanpa menimbulkan akumulasi toksik.

11. Komplikasi

- Kram otot, kram otot pada umumnya terjadi pada separuh waktu berjalannya hemodialisa sampai
mendekati waktu berakhirnya hemodialisa. Kram otot seringkali terjadi pada ultrafiltrasi (penarikan
cairan) yang cepat dengan volume yang tinggi.

- Hipotensi, terjadinya hipotensi dimungkinkan karena pemakaian dialisat asetat, rendahnya dialisat
natrium, penyakit jantung aterosklerotik, neuropati otonomik, dan kelebihan tambahan berat cairan.

- Aritmia, hipoksia, hipotensi, penghentian obat antiaritmia selama dialisa, penurunan kalsium,
magnesium, kalium, dan bikarbonat serum yang cepat berpengaruh terhadap aritmia pada pasien
hemodialisa.

- Sindrom ketidakseimbangan dialisa, sindrom ketidakseimbangan dialisa dipercaya secara primer

dapat diakibatkan dari osmol-osmol lain dari otak dan bersihan urea yang kurang cepat dibandingkan
dari darah, yang mengakibatkan suatu gradien osmotik diantara kompartemen-kompartemen ini.
Gradien osmotik ini menyebabkan perpindahan air ke dalam otak yang menyebabkan oedem serebri.
Sindrom ini tidak lazim dan biasanya terjadi pada pasien yang menjalani hemodialisa pertama dengan
azotemia berat.

- Hipoksemia selama hemodialisa merupakan hal penting yang perlu dimonitor pada pasien yang
mengalami gangguan fungsi kardiopulmonar.

- Perdarahan, uremia menyebabkan ganguan fungsi trombosit. Fungsi trombosit dapat dinilai dengan
mengukur waktu perdarahan. Penggunaan heparin selama hemodialisa juga merupakan faktor risiko
terjadinya perdarahan.

- Ganguan pencernaan yang sering terjadi adalah mual dan muntah yang disebabkan karena
hipoglikemia. Gangguan pencernaan sering disertai dengan sakit kepala.

- Infeksi atau peradangan bisa terjadi pada akses vaskuler.

- Pembekuan darah bisa disebabkan karena dosis pemberian heparin yang tidak adekuat ataupun
kecepatan putaran darah yang lambat.

B. Konsep Keperawatan

1. Pengkajian

a. Data demografi : berisi tentang nama, umur, alamat, jenis kelamin, pendidikan

b. Keluhan utama : klien dengan hemodialisa biasanya mengeluhkan; lemas, pusing, gata, baal-baal,
bengkak-bengkak, sesak, kram, BAK tidak lancar, mual, muntah, tidak nafsu makan, susah tidur
berdebar, mencret, susah BAB, penglihatan tidak jelas, sakit kepala, nyeri dada, nyeri punggung, susah
berkonsentrasi, kulit kering, nyeri otot, keringat dingin

c. Riwayat kesehatan saat ini : penderita gagal ginjal akut maupun kronik, ketidak seimbangan
elektrolit dalam tubuh, oedema, keracunan.

d. Riwayat kesehatan dahulu; menanyakan adanya infeksi saluran kemih atau infeksi organ lain, riwayat
kencing batu/obstruksi, riwayat mengkonsumsi oba-obatan atau jamu, riwayat trauma ginjal, riwayat
penyakit kardiovaskuler, riwayat penyakit endokrin, riwayat dehidrasi.

e. Riwayat kesehatan keluarga; apakah keluarga mempunyai riwayat penyakit diabetes, hipertensi,
penyakit ginjal. Dan mencantumkan genogram 3 generasi.

f. Psikospiritual : Penderita hemodialisis jangka panjang sering merasa kuatir akan kondisi penyakitnya
yang tidak dapat diramalkan. Biasanya menghadapi masalah financial, kesulitan dalam mempertahankan
pekerjaan, dorongan seksual yang menghilang serta impotensi, dipresi akibat sakit yang kronis dan
ketakutan terhadap kematian. Prosedur kecemasan merupakan hal yang paling sering dialami pasien
yang pertama kali dilakukan hemodialisis.

g. Pengkajian persistem

- Respirasi; sesak nafas, ronchi

- Kardiovaskuler; lelah, lemah/malaise, letih, nyeri dada, anemia, hiperlipidemia, trombositopenia,

pericarditis, aterosklerosis, CHF, palpitasi, angina, hipertensi, distensi vena jugularis, disritmia, pallor,
nadi lemah/halus

- Digestif; edema/ peningkatan berat badan, dehidrasi/penurunan berat badan, mual, muntah,
anorexia, nyeri ulu hati, perhatikan turgor kulit, perdarahan gusi, lemak subkutan menurun, distensi
abdomen, rasa haus, ascites, diare, konstipasi

- Neurosensiori; insomnia, tonus otot menururn, ROM berkurang, sakit kepala penglihatan kabur,
sakit kepala

- Integumen; iritasi kulit, kram, baal-baal

- Reproduksi; penurunan libido, gangguan fungsi ereksi, infertil

- Urinari;edema periorbital-peritibial, poliuri pada awal gangguan ginjal, oliguri, dan anuri pada fase
lanjut, kaji warna urin, riwayat batu saluran kencing, uremia, asidosis metabolik, kejang-kejang

- reaksi transfusi, demam, infeksi berulang, penurunann daya tahan tubuh,

h. Pemeriksaan penunjang : Kadar kreatinin serum diatas 6 mg/dl pada laki-laki, 4mg/dl pada
perempuan, dan GFR 4 ml/detik.

a. Daftar Diagnosa

a. Pre HD

1. Risiko Ketidakseimbangan elektrolit

2. kerusakan integritas kulit

3. ansietas

b. Intra HD

1. Hambatan mobilitas fisik

2. Nyeri akut

3. Risiko Infeksi

4. Risiko perdarahan

c. Post HD

1. Harga diri rendah : situasional

2. Risiko infeksi

b. Intervensi Keperawatan

1. Pre Hemodialisa

No

Daftar Diagnosa

NOC
NIC

Resiko ketidakseimbangan elektrolit (00195)

Domain : nutrisi

Kelas : hidrasi

Definisi:Beresiko mengalami perubahan kadar elektrolit serum yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor resiko

- Defisiensi volume cairan

- Kelebihan volume cairan

- Gangguan mekanisme regulasi (mis, diabetes insipidus, sindrom ketidaktepatan sekresi hormon
antidiuretik)

- Muntah

- Disfungsi ginjal

- Keseimbangan elektrolit dan asam basa

- Keseimbangan cairan

- Hidrasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam pasien mampu untuk:

1. Tercapainya keseimbangan elektrolit dan asam-basa, dengan indikator:

- Jumlah elektrolit serum dalam batas normal

- Tanda-tanda vital seperti nadi dan pernapasan dalam batas normal.

- pH urine dalam batas normal

2. Tercapainya keseimbangan cairan, dengan indikator:

- Tidak ada asites

- Tidak ada edema perifer

- Berat badan dalam keadaan stabil

- Mempertahankan output urine yang sesuai dengan usia dan BB, BJ urine normal, HT normal

3. Mempertahankan hidrasi yang adekuat, dengan indikator:

- Tidak mengalami haus yang tidak normal

- Menunjukkan hidrasi yang baik (membran mukosa lembab, mampu berkeringat)

- Tidak ada tanda-tanda dehidrasi

- Tidak demam

Manajemen elektrolit

- Lakukan dialisis jika perlu

- Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet pembatasan natrium.

- Pantau hasil laboratorium yang relevan terhadap retensicairan (misalnya, peningkatan berat jenis
urine, peningkatan BUN, penuranan hematocrit dan peningkatan kadar osmolalitas urine)

- Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainasse luka,
pengisapan nasogastric, diaphoresis, dan drainasse ileustomi)

- Laporkan abnormalitas elektrolit

Pemantauan elektrolit

- Observasi khususnya terhadap kehilangan cairan yang tinggi elektrolit (misalnya diare, drainase luka,
pengisapan nasogastrik, diaforesis, draninase ileostomi)

- Kaji ekstremitas atau bagian tubuh yang edema terhadap gangguan sirkulasi dan integritas kulit

- Pantau secara teratur lingkar abdomen dan ekstremitas

Manajemen cairan

- Pantau status hidrasi (misalnya, kelembapan membran mukosa, keadekuatan nadi, dan tekanan darah
ortostatik)

- Timbang berat badan setiap hari dan pantau kecenderungannya

- Pertahankan keakuratan catatan asupan dan haluaran

- Pantau indikasi kelebihan atau retensi cairan (misalnya crakcle, peningkatan CVP atau tekanan baji
kapiler paru, edema, distensi vena leher, dan asites), sesuai dengan keperluan
- Berikan terapi IV, sesuai program

- Konsultasi ke dokter jika tanda dan gejala kelebihan volume cairan menetap atau memburuk

- Pasang kateter urine, jika perlu

- Berikan cairan, sesuai dengan keperluan

Manajemen cairan/elektrolit

- Identifikasi faktor terhadap bertambah buruknya dehidrasi (misalnya obat-obatan, demam, stres, dan
program pengobatan)

- Kaji adanya vertigo ataun hipotensi postural

- Tentukan lokasi dan derajat edema

- Kaji komplikasi pulmonal atau kardiovaskular yang diindikasikan dengan peningkatan tanda gawat
nafas, peningkatan frekuensi nadi, peningkatan tekanan darah, bunyi jantung tidak normal, atau suara
nafas tidak normal.

- Kaji efek pengobatan (misalnya steroid, diuretik, litium) pada edema

- Berikan terapi IV sesuai program

Health Education:

- Ajarkan pasien tentang penyebab dan cara mengatasi edema;pembatasan diit;dan peggunaan, dosis,
dan efek samping obat yang digunakan

- Anjurkan pasien untuk menginformasikan perawat bila haus

Terapi intravena (IV)

- Observasi daerah pemasangan infus secara kontinyu

- Monitor tetesan infus

- Hindarkan pasien dari trauma selama terapi IV

- Berikan posisi yang nyaman untuk pasien

- Kolaborasi dalam pemberian cairan IV

Health education:

- Anjurkan pasien untuk melaporkan ketidaknyamanan selama pemasangan terapi intravena.

- Anjurkan pasien melaporkan jika adanya nyeri dan bengkak pada daerah sekitar pemasangan infus.
Pemantauan cairan

- Kaji riwayat jumlah dan jenis intake cairan dan eliminasi

- Pantau warna, jumlah dan frekuensi kehilangan cairan

Kerusakan Integritas Kulit (00046)

Domain : keamanan/perlindungan

Kelas : cedera fisik

Definisi :

Perubahan/gangguan epidermis dan/atau dermis

Batasan karakteristik

- Kerusakan pada lapisan kulit (dermis).

- Kerusakan pada permukaan kulit (epidermis)

Faktor-faktor yang berubungan

- Perubahan status cairan

- Perubahan tugor

- Faktor perkembangan

- Ketidakseimbangan nurtisi

- Gangguan sirkulasi

- Gangguan status metabolik

- Tissue Integrity : Skin and Mucous Membranes

- Wound Healing : primer dan sekunder

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam kerusakan integritas kulit teratasi dengan
kriteria hasil :
- Capilarry refill < 3 detik

- Tidak ada pitting edema

- Integritas kulit yang baik bisa dipertahankan (sensasi, elastisitas, temperatur, hidrasi, pigmentasi

NIC

Pressure Management

- Kaji lingkungan dan peralatan yang menyebabkan terjadinya tekanan.

- Hindari adanya lipatan pada tempat tidur.

- Jaga kebersihan kulit agar tetap bersih dan kering.

- Lakukan mobilisasi pasien (ubah posisi pasien) setiap dua jam sekali.

- Monitor integritas kulit akan adanya kemerahan.

- Oleskan lotion atau minyak/baby oil pada derah yang tertekan .

- Monitor aktivitas dan mobilisasi pasien.

- Monitor status nutrisi pasien.

- Mandikan pasien dengan sabun dan air hangat.

Healt Education

- Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang longgar.

Ansietas (00146)

Kelas : koping/toleransi stres

Domain : respons koping

Definsi : Perasaan gelisah yang tak jelas dari ketidaknyamanan atau ketakutan yang disertai respon
autonom (sumner tidak spesifik atau tidak diketahui oleh individu); perasaan keprihatinan disebabkan
dari antisipasi terhadap bahaya. Sinyal ini merupakan peringatan adanya ancaman yang akan datang dan
memungkinkan individu untuk mengambil langkah untuk menyetujui terhadap tindakan

Batasan karakteristik
- Gelisah

- Insomnia

- Resah

- Ketakutan

- Sedih

- Fokus pada diri

- Kekhawatiran

- Cemas

- Anxiety control

- Coping

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan kecemasan yang dirasakan klien
berkurang dengan Kriteria Hasil :

- Klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala cemas

- Mengidentifikasi, mengungkapkan dan menunjukkan tehnik untuk mengontol cemas

- Vital sign dalam batas normal

- Postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya
kecemasan

Anxiety Reduction (penurunan kecemasan)

- Gunakan pendekatan yang menenangkan

- Nyatakan dengan jelas harapan terhadap pelaku pasien

- Jelaskan semua prosedur dan apa yang dirasakan selama prosedur

- Temani pasien untuk memberikan keamanan dan mengurangi takut

- Berikan informasi faktual mengenai diagnosis, tindakan prognosis

- Dorong keluarga untuk menemani anak

- Lakukan back / neck rub

- Dengarkan dengan penuh perhatian

- Identifikasi tingkat kecemasan

- Bantu pasien mengenal situasi yang menimbulkan kecemasan

- Dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan, ketakutan, persepsi

- Instruksikan pasien menggunakan teknik relaksasi

- Barikan obat untuk mengurangi kecemasan

2. Intra Hemodialisa

No

Daftar Diagnosa

NOC

NIC

Nyeri Akut

Kelas :

Domain :

Definisi :

Sensori yang tidak menyenangkan dan pengalaman emosional yang muncul secara aktual atau potensial
kerusakan jaringan atau menggambarkan adanya kerusakan (Asosiasi Studi Nyeri Internasional):
serangan mendadak atau pelan intensitasnya dari ringan sampai berat yang dapat diantisipasi dengan
akhir yang dapat diprediksi dan dengan durasi kurang dari 6 bulan.

Batasan karakteristik :

- Laporan secara verbal atau non verbal

- Fakta dari observasi

- Posisi antalgic untuk menghindari nyeri

- Gerakan melindungi

- Tingkah laku berhati-hati

- Muka topeng

- Gangguan tidur (mata sayu, tampak capek, sulit atau gerakan kacau, menyeringai

- Terfokus pada diri sendiri

- Fokus menyempit (penurunan persepsi waktu, kerusakan proses berpikir, penurunan interaksi
dengan orang dan lingkungan)

- Tingkah laku distraksi, contoh : jalan-jalan, menemui orang lain dan/atau aktivitas, aktivitas berulang-
ulang

- Respon autonom (seperti diaphoresis, perubahan tekanan darah, perubahan nafas, nadi dan dilatasi
pupil)

- Perubahan autonomic dalam tonus otot (mungkin dalam rentang dari lemah ke kaku)

- Tingkah laku ekspresif (contoh : gelisah, merintih, menangis, waspada, iritabel, nafas
panjang/berkeluh kesah)

- Perubahan dalam nafsu makan dan minum

Faktor yang berhubungan :

- Agen injuri (biologi, kimia, fisik, psikologis)

- Pain Level,

- pain control,

- comfort level

setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan nyeri berkurang dengan Kriteria
Hasil:

- Mampu mengontrol nyeri (tahu penyebab nyeri, mampu menggunakan tehnik nonfarmakologi untuk
mengurangi nyeri, mencari bantuan)

- Melaporkan bahwa nyeri berkurang dengan menggunakan manajemen nyeri

- Mampu mengenali nyeri (skala, intensitas, frekuensi dan tanda nyeri)

- Menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang

- Tanda vital dalam rentang normal

Pain Management

- Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif termasuk lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas dan faktor presipitasi

- Observasi reaksi nonverbal dari ketidaknyamanan

- Gunakan teknik komunikasi terapeutik untuk mengetahui pengalaman nyeri pasien

- Kaji kultur yang mempengaruhi respon nyeri

- Evaluasi pengalaman nyeri masa lampau

- Evaluasi bersama pasien dan tim kesehatan lain tentang ketidakefektifan kontrol nyeri masa lampau

- Bantu pasien dan keluarga untuk mencari dan menemukan dukungan

- Kontrol lingkungan yang dapat mempengaruhi nyeri seperti suhu ruangan, pencahayaan dan
kebisingan

- Kurangi faktor presipitasi nyeri

- Pilih dan lakukan penanganan nyeri (farmakologi, non farmakologi dan inter personal)

- Kaji tipe dan sumber nyeri untuk menentukan intervensi

- Ajarkan tentang teknik non farmakologi

- Berikan analgetik untuk mengurangi nyeri

- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri

- Tingkatkan istirahat

- Kolaborasikan dengan dokter jika ada keluhan dan tindakan nyeri tidak berhasil

- Monitor penerimaan pasien tentang manajemen nyeri

Analgesic Administration

- Tentukan lokasi, karakteristik, kualitas, dan derajat nyeri sebelum pemberian obat

- Cek instruksi dokter tentang jenis obat, dosis, dan frekuensi

- Cek riwayat alergi

- Pilih analgesik yang diperlukan atau kombinasi dari analgesik ketika pemberian lebih dari satu

- Tentukan pilihan analgesik tergantung tipe dan beratnya nyeri

- Tentukan analgesik pilihan, rute pemberian, dan dosis optimal

- Pilih rute pemberian secara IV, IM untuk pengobatan nyeri secara teratur

- Monitor vital sign sebelum dan sesudah pemberian analgesik pertama kali

- Berikan analgesik tepat waktu terutama saat nyeri hebat

- Evaluasi efektivitas analgesik, tanda dan gejala (efek samping)

Hambatan mobilitas fisik

Definisi :

Keterbatasan dalam pergerakan fisik mandiri dan terarah pada tubuh atau satu ektremitas atau lebih.
Tingkat 2 : memerlukan bantuan dari orang lain untuk pertolongan, pengawasan atau pengajaran.

Kelas :

Domain :

Batasan Karakteristik :

ü Penurunan waktu reaksi

ü Kesulitan membolak-balik posisi tubuh

ü Dispnea saat beraktifitas

ü Perubahan cara berjalan (misalnya penurunan aktifitas dan kecepatan berjalan, kesulitan untuk
memulai berjalan, langkah kecil, berjalan dengan menyeret kaki, pada saat berjalan badan mengayuh ke
samping)

ü Tremor yang diinduksi oleh pergerakan

ü Ketidakstabilan postur tubuh (saat melakukan rutinitas aktivitas kehidupan sehari-hari)

ü Melambatnya pergerakan

Faktor yang berhubungan :

ü Perubahan metabolisme sel

ü Intoleran aktivitas dan penurunan kekuatan dan ketahanan

ü Nyeri

ü Gangguan neuromuscular

ü Kaku sendi atau kontraktur

v Ambulasi

v Pergerakan Terkoordinasi

v Mobilitas

Tujuan dan Kriteria Hasil:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2 x 24 jam mobilitas fisik teratasi dengan indicator :

· Melakukan aktifitas kehidupan sehari-hari secara mandiri dengan alat bantu misalnya kursi roda

· Meminta bantuan untuk aktifitas mobilisasi, jika diperlukan

· Menggunakan kursi roda secara efektif

Ambulasi

1. Kaji kebutuhan belajar klien

2. Kaji kebutuhan terhadap bantuan pelayanan kesehatan daari lembaga kesehatan dirumah sakit dan
alat kesehatan yang tahan lama

3. Instrusikan klien untuk menyangga berat badannya

4. Instrusikan dan dukung klien untuk menggunakan trapeze atau pemberat untuk meningkatkan
serta mempertahankan kekuatan ektremitas atas

5. Instrusikan klien untuk memperhatikan kesejajaran tubuh yang benar

6. Gunakan ahli terapi fisik dan okupasi sebagai suatu sumber untuk mengembangkan perencanaan
dan mempertahankan atau meningkatkan mobilitas

7. Gunakan sabuk penyongkong saat memberikan bantuan ambulasi atau perpindahan

8. Awasi sluruh upaya mobilitas dan bantu klien jika diperlukan

HE
9. Ajarkan dan dukung klien dalam latihan ROM aktif atau pasif untuk mempertahankan atau
meningkatkan kekuatan dan ketahanan otot

10. Ajarkan dan bantu klien dalam proses berpindah (misalnya dari tempat tidur ke kursi roda)

11. Ajarkan tekhnik ambulasi dan berpindah yang aman

Resiko Infeksi (00004)

Domain : keamanan/perlindungan

Kelas : infeksi

Definisi :

Peningkatan resiko masuknya organisme patogen

Faktor-faktor resiko :

- Prosedur Infasif

- Trauma

- Kerusakan jaringan dan peningkatan paparan lingkungan

- Agen farmasi (imunosupresan)

- Peningkatan paparan lingkungan patogen

- Ketidakadekuatan imum buatan

- Tidak adekuat pertahanan sekunder (penurunan Hb, Leukopenia, penekanan respon inflamasi)

- Tidak adekuat pertahanan tubuh primer (kulit tidak utuh, trauma jaringan, penurunan kerja silia,
cairan tubuh statis, perubahan sekresi pH, perubahan peristaltik)

- Immune Status

- Knowledge : Infection control

- Risk control
Setelah dilakukan tindakan keperawatan dalam 1x24 jam diharapkan klien terhindar dari resiko infeksi
dengan Kriteria Hasil :

- Klien bebas dari tanda dan gejala infeksi

- Jumlah leukosit dalam batas normal

Infection Control (Kontrol infeksi)

- Bersihkan lingkungan setelah dipakai pasien lain

- Pertahankan teknik isolasi

- Gunakan sabun antimikrobia untuk cuci tangan

- Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan kperawtan

- Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

- Pertahankan lingkungan aseptik selama pemasangan alat

- Ganti letak IV perifer dan line central dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

- Gunakan kateter intermiten untuk menurunkan infeksi kandung kencing

- Tingktkan intake nutrisi

- Berikan terapi antibiotik bila perlu

Infection Protection (proteksi terhadap infeksi)

- Monitor tanda dan gejala infeksi sistemik dan lokal

- Monitor hitung granulosit, WBC

- Monitor kerentanan terhadap infeksi

- Inspeksi kulit dan membran mukosa terhadap kemerahan, panas, drainase

- Ispeksi kondisi luka / insisi bedah

- Laporkan kecurigaan infeksi

2.

Risiko Perdarahan (00206)

Domain : keamanan/perlindungan
Kelas : cedera fisik

Definisi :

Beresiko mengalami penurunan volume darah yang dapat mengganggu kesehatan

Faktor resiko

- Aneurisme

- Defisiensi pengetahuan

- Koagulopati inheren (mis., trombositoenia)

- Trauma

- Efeksamping terkait terapi

- Status sirkulasi

- Status koagulasi

- Prosedur pengobatan

- Kontrol resiko

Setalah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien tidak mengalami perdarahan
dengan kriteria hasil:

- TTV dalam batas normal

- Adanya pembentukan bekuan darah

- Pengetahuan mengenai tindakan pengobatan yang dijalani

- Resiko perdarahan dapat dikenali

Pencegahan Perdarahan

- Memonitor pasien secara ketat untukperdarahan

- Catatan tingkat hemoglobin /hematokrit sebelum dan sesudahkehilangan darah, seperti yang
ditunjukkanMemantau tanda-tandadan gejala perdarahan yang persisten(misalnya memeriksa semua
sekresi atau darah okultisme)

- Melindungi pasien dari trauma, yang dapat menyebabkan perdarahan

- Menginstruksikan pasien untukmeningkatkan asupan makanan yang kaya vitamin K

- Menginstruksikan pasien dan / ataukeluarga pada tanda-tandaperdarahan dan tindakan yang

tepat(misalnya, memberitahukan perawat)

Perawatan Sirkulasi

- Lakukan penilaian yang komprehensif dari sirkulasi perifer (misalnya, memeriksa denyut nadi perifer,
edema, pengisian kapiler, warna, dan suhu ekstremitas)

- Evaluasi edema dan tekanan perifer

- Turunkan ekstremitas untuk meningkatkan sirkulasi arteri, yang sesuai

- Ubah posisi pasien minimal setiap jam 2, yang sesuaiMendorong berbagai latihan gerak pasif atau
aktif selama istirahat di tempat tidur, yang sesuai

- Mempertahankan hidrasi yang adekuat untuk mencegah viskositas darah meningkat

- Memantau Status cairan, termasuk intake dan output