FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya Nama petugas

Desa/kelurahan Puskesmas
Tanggal Kabupaten

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Ket** (bila anak mendapatkan
Campak dosis kedua/keetiga/keempat
Jenis
Rubela OPV/Penta saat BIAN, maka
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua Alamat No.Hp NIK
(Ya=1, tetap dicatat namun tidak
(L/P)
Tidak=0) DPT-HB- dimasukkan sebagai cakupan
OPV IPV BIAN)
Hib

a b c e f g h i j k l m n
1 ARPINO ADIPUTRA 5TH L PANCA MAKMUR 1
2 AGIFARI 6TH L PANCA MAKMUR 1
3 ALIFIAN JAHARDIKA 6TH L PANCA MAKMUR 1
4 ZHAHURUL AZAR 6TH L PANCA MAKMUR 1
5 BILQIS FAIRUZ ZAMAN 5TH P PANCA MAKMUR 1
6 ELGA ELFIRA 5TH P PANCA MAKMUR 1
7 SITI BADRIA 5TH P PANCA MAKMUR 1
8 RIVALDI 6TH L PANCA MAKMUR 1
9 GUSTI KOMANG ARDANA 22-11-2017 6 th L I GUSTI PUTU MERJANA PANCA MAKMUR 7212072211170001 1
10 NI MADE WIKA CITTYARI 17-09-2017 6 th P KETUT ADI AGUNG PUTRA PANCA MAKMUR 7212075709170001 1
11 FATMA AZZAHRA 07-09-2017. 6 th P TOHRI PANCA MAKMUR 7212074704170001 1
12 NUR SALSA BILLA 07-03-2017. 6 th P BADARUDDIN PANCA MAKMUR 7212074703270001 1
13 ABDUR ROHMAN 11-05-2017. 6 th L SUSILAWATI PANCA MAKMUR 7212071105170001 1
14 RIS CAHYONO 28-02-2017. 6 th L JURIYANTI PANCA MAKMUR 7212072802170001 1
15 IDA AYU KOMANG SURYANI 01-03-2017. 6 th P IDA AYU KETUT ADNYANI PANCA MAKMUR 7212074103170001 1
16 KOMANG SAPUTRA 25-08-2017. 6 th L I KETUT ARDIPA PANCA MAKMUR 7212072508170001 1
17 ALI RAMA DANI 03-05-2017. 6 th L MUH.ASRI PANCA MAKMUR 7212070305170001 1
18 KOMANG MELIANI 15-05-2017. 6 th P I KETUT BUDA KARIASA PANCA MAKMUR 7212075505170001 1
19 WAYAN SINTYA NINGSIH 26-08-2017. 6 th P I MADE SUSILA PANCA MAKMUR 7212070503210001 1
20 FAIZ ATHA FARIS 09-12-2017. 6 th L LL MUHAMAD SA'BAN PANCA MAKMUR 7212070912170001 1
21 IYAN RENALDI 30-04-2017. 6 th L I KETUT SUARSANA PANCA MAKMUR 7212073004170001 1
22 KETUT PURI HARMONI 18-12-2016. 5 th P PUTU EDI SAPUTRA PANCA MAKMUR 1
23 MUHAMMAD ZAFRAN 19-10-2017. 5 th L RAHMAN PANCA MAKMUR 7212071910170001 1

24 CELINA PUTRI 28-11-2017. 5 th P I KOMANG MERTA YASA PANCA MAKMUR 7212074811160001 1

25 ARYA SATYA PRADIPTA 22-01-2018 6 th L MUS WAHYUDI PANCA MAKMUR 7212062201180002 1

26 NI LUH WIDYA SETIANA DEWI 12-09-2016. 5 th P I KOMANG WIDAYA PANCA MAKMUR 7212075209160001 1
27 KOMANG TRI ADIPUTRA 19-09-2016. 5 th L I WAYAN MANDIAWAN PANCA MAKMUR 7212071908160001 1
28 I KADEK KRISNA AGUS MAHESA 16-09-2016. 5 th L I GEDE MULIAWAN PANCA MAKMUR 7212071609160002 1
29 KADEK SUPRIADI ARMAWAN 28-10-2016. 5 th L I KADEK KRANCA PANCA MAKMUR 7212072810160001 1
30 IKA ANGRAENI 01-07-2016. 5 th P I MADE ARSANAYASA PANCA MAKMUR 7602066801160001 1
31 ANISA RAHMA 26-07-2016. 5 th P SEHARDI PANCA MAKMUR 7212076807160002 1
32 GEDE PUTRA DARMAYASA 31-05-2016. 5 th L WAYAN KERTA YASA PANCA MAKMUR 7212073105160001 1
33 I KADEK ANDRA ADITYA 04-01-2017. 6 th L I PUTU SILA SAYANA PANCA MAKMUR 7212070401170001 1
34 I KOMANG OKTRA PRATAMA DIKA 21-10-2016. 5 th L KETUT REDITA PANCA MAKMUR 1
35 NI KOMANG RINDIANI 28-03-2016. 5 th P I MADE BUDAWINATA PANCA MAKMUR 1
36 MUAJIN 01-04-2016. 5 th L SUBAKTI PANCA MAKMUR 7324100104160002 1
37 MUTMAINAH 26-04-2016 5 th P ZAHRIR PANCA MAKMUR 7212076604160001 1
38 MUHAMMAD RAMADHAN L SAHRUN PANCA MAKMUR 72011531081600001 1
39 SITI MIFTAHUL JANNAH 06-03-2016. 5 th P ZIKRUL HAKIM PANCA MAKMUR 7212074603160001 1
40 NIZAM SAPUTRA 11-12-2016. 5 th L SAHWALUDIN PANCA MAKMUR 7212071112150001 1
41 IRZA MAULIDYA RADISTI 12-12-2016. 5 th P AGUS SUNGKONO PANCA MAKMUR 7212075212160001 1
42 PRISILIA RAMADANI 01-07-2016. 5 th L MASTUR PANCA MAKMUR 7212074107160001 1
43 MUHAMMAD AKRA 6 th L PANCA MAKMUR 1
44 MUHAMMAD ABIL LUKMAN 6 th L PANCA MAKMUR 1
45 MUHAMMAD AKSAN ALIM 5 th L PANCA MAKMUR 1
46 MUHAMMAD ANUHRAH ALFARADI 5 th L PANCA MAKMUR 1
47 ZALKA KIRANI 5 th P PANCA MAKMUR 1
48 MUHAMMAD ZUKRI YUSUF 5 th L PANCA MAKMUR 1
 49 RAGIL SANJAYA 5 th L PANCA MAKMUR 1
50 MUHAMMAD RIAN ARKAM 5 th L PANCA MAKMUR 1
51 NUR ALIFA 01-09-2016. 6 th P PANCA MAKMUR 1
52
53
54
55
56
57
58
Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA PANCA MAKMUR Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL TINGKAT PUSKESMAS
Desa/kelurahan : DESA BAU DAN PANCA MAKMUR Tanggal : 11 JUNI 2022
Puskesmas : PANCA MAKMUR KADE ARIANTO :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela
Usia 12 -<15 thn
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn
(bagi 5 Prov.) Total Total
No Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Jumlah Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah diimuni % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Jumlah Jumlah % Rubella Rubella
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
sasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t u v w x y z
1 TK TSAMARATUL HISBI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%
2 TK BHINNEKA TUNGGAL IKA 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 66 35 53.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 66 35 53.0%
3 TK PERTIWI 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22 8 36.4% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22 8 36.4%
4 TK ALMARHAMAH 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
5 TK MANDIRI MAKMUR 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
6 TK ALKHAERAT 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
7 TK BUKIT SION 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0 0 0.0%
Total 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 88 43 48.9% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 88 43 48.9%
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS
Provinsi : SULAWESI TENGAH Tanggal : 11 JUNI 2022
Kabupaten/Kota :
MOROWALI UTARA
Puskesmas : PANCA MAKMUR

Isilah Kolom yang berwarna kuning!

OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

No. Posyandu/Pos Imunisasi lainnya

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ADS 5 Safety Pen
diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan diimunisasi digunakan ML ML Box Marker

a b c d e f g h i j k l m n o p q r s t
1 TK TSAMARATUL HISBI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 8 1 8 1 0 8 1 1 2
2 TK BHINNEKA TUNGGAL IKA 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 35 4 8.75 4 0 35 4 1 2
3 TK PERTIWI 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 8 1 8 1 0 8 1 1 2
4 TK ALMARHAMAH #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
5 TK MANDIRI MAKMUR #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
6 TK ALKHAERAT #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
7 TK BUKIT SION #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 0 0 #DIV/0! 51 6 8.5 6 0 51 6 3 6

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan