KASUS SALAH OPERASI (WRONG SITE SURGERY)

Latar belakang kasus

Seorang laki-laki, 27 tahun, menderita rheumatoid arthritis sejak ia kanak-kanak,
sehingga pada tahun 1992 dilakukan operasi revisi total lutut kiri (left total knee
replacement). Tahun 1993 dilakukan operasi revisi total lutut kanan (right total knee
replacemet). Kemudian kembali lagi lutut kanan direvisi pada tahun 1995. Tahun
1996 lutut kanan kembali lagi direvisi oleh dokter tersebut. Tetapi ternyata lutut tsb
tetap tidak stabil.
Pada November 2000, menurut dokternya, pasien setuju untuk dilakukan operasi
revisi sekali lagi pada lutut kanan. Dari catatan dokter bedah pasien direncanakan
operasi tgl 12 Desember 2001, tapi tidak jadi karena tidak terdapat kamar yang sesuai,
dan operasi ditunda. Kemudian dijadwalkan tanggal 7 Januari 2002 tetapi karena saat
itu banyak pasien ortopedik menderita infeksi MRSA maka operasi ditunda lagi.
Sekali lagi dijadwalkan tanggal 4 Februari 2002 tapi ditunda lagi karena tidak ada
tempat tidur. Jadwal operasi kemudian direncanakan tgl 19 Maret 2002.

RIWAYAT KRONOLOGI DAN

INFORMASI TAMBAHAN HASIL INVESTIGASI

31 Januari 2002 pk 14.00

Pasien ke klinik pre-admission untuk re-revisi total lutut kanan (right total knee
replacement) oleh Residen 1. Persetujuan tindakan medis tertulis sudah diisi. Risiko
telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam catatan.
4 Februari 2002 pk 08.00
Pasien tiba di RS, tetapi pulang lagi karena tidak tersedianya tempat tidur. Pasien
merasa tak enak karena ini sudah kali ketiga operasinya dibatalkan.
8 Maret 2002 pk 14.00
Pasien datang lagi ke Residen 1 di klinik pre-admission. Persetujuan tindakan medis
tertulis telah diisi. Risiko telah secara jelas diinformasikan dan didokumentasi dalam
catatan.
18 Maret 2002 pk 15.00
Pasien tiba di RS untuk rawat inap. Staf ruangan saat itu sangat sibuk karena ada
beberapa kasus darurat, yaitu pasien dengan cardiac arrest dan perdarahan pasca
operasi. Staf yang bertugas hanya 2 orang yaitu seorang perawat yunior dan seorang
perawat senior yang keduanya bertanggungjawab atas 18 tempat tidur Ortopedik.
18 Maret pk 17.00
Pasien dirawat sebagai pasien elektif untuk tindakan operasi revisi total lutut kanan.
Pasien masuk terlalu sore untuk diperiksa oleh dokter konsultan bedah dalam
rondenya, (biasanya ronde selesai pada pk 16.30).

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
SOP ruang OK menyatakan bahwa “dokter bedah harus melihat dan memeriksa
semua pasien dan dokumen terkait sebelum melakukan operasi, termasuk memberi
tanda (mark site) pada lokasi yang akan dibedah. Dia dapat mendelegasikannya
kepada asistennya”. Pedoman tersebut tidak merinci kapan pemeriksaan tsb harus
dilakukan. Dokter Bedah mengatakan bahwa kebiasaannya menemui pasien prabedah
adalah di ruangan saat ia ronde sehari sebelum operasi. Ia juga biasanya mengecek
sendiri lokasi yang akan dibedah, tetapi pada kasus ini pasien masuk RS terlalu sore.
Dokter bedah mengatakan bahwa ketidaktersediaan tempat tidur sering
mengakibatkan pasien masuk RS terlalu sore, sehingga mengakibatkan pasien
kadang-kadang tidak ditemuinya pra-bedah. Dokter bedah memang melakukan ronde
tidak pada waktu yang sama setiap harinya.
18 Maret 2002 pk 19.15
Pasien divisit oleh Dokter anestesi di ruang rawat. Pasien menolak tawaran anestesi
regional. Catatan di anestesi bertanggal 19 Maret 2002.
Klarifikasi ke dr SpAn: “Sudah kebiasaan anestesi dan kebiasaan di RS untuk
mencatat pre-assessment dalam log-book dan kemudian menyalinnya ke catatan
anestesi pada hari operasi. Cara kerja seperti ini banyak dilakukan oleh para anestesi,
karena catatan seringkali hilang. Pada saat menyalin informasi / pre assessment
tersebut, tindakan yang direncanakan tidak terdokumentasi / tidak diisi pada kolom
yang tersedia.
18 Maret 2002 pk 20.00
Pasien diperiksa oleh Perawat OK di ruang rawat.. (Ia baru pertama kali bekerja di
ruang Ortopedi). Ia memberi tanda lokasi operasi di tungkai bawah kanan (right shin)
dengan pensil kulit Tanda tsb kemudian ditutupi dengan stocking anti-emboli hingga
bawah lutut. Tanda lokasi operasi telah ditandai di tempat yang tidak biasa karena
biasanya ditandai di lokasi operasinya yaitu lutut itu sendiri sehingga dapat terlihat
karena terletak di atas kaus kaki. Diskusi dengan Perawat OK diperoleh pernyataan
bahwa tidak ada petunjuk atau instruksi tentang cara penandaan tanda lokasi operasi.
19 Maret 2002 pk 07.30
Residen 2 menemui pasien di ruangan dan mengecek informed consent pasien, catatan
medis dan foto rontgen.
19 Maret 2002 pk 07.35
Residen 2 diberitahu oleh Perawat OK bahwa lokasi operasi telah ditandai. Residen 2
tidak mengeceknya atau bertanya dimana ditandainya.
19 Maret 2002 pk 07.45
Pasien disiapkan untuk operasi oleh staf perawat senior di ruangan. Tanda lokasi
operasi terlihat dan dicatat.
19 Maret 2002 pk 11.25
Pasien tiba di OK didampingi oleh siswa perawat dari ruangan.

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
19 Maret 2002 pk 11.38
Dokter anestesi meminta perawat OK untuk membantu mengecek pasien karena
Penanggungjawab OK tidak ditempat. Pedoman mengatakan bahwa “dua staf bedah
agar ditunjuk untuk mengecek semua pasien yang terdaftar di kamar anestesi. Namun
demikian, para staf tidak konsisten dalam menunjuk siapa “kedua” staf tersebut.
Sebagian beranggapan bahwa Dokter anestesi adalah salah satu staf tersebut. Staf di
OK setuju bahwa biasanya memang ahli anestesi, Penanggungjawab OK dan perawat
OK yang melakukan pengecekan pasien.
Saat itu Penanggungjawab OK tidak ditempat karena sedang mencari cuff tensimeter
yg tidak ada . Sebelumnya Ia membawa pasien ke ruang pemulihan (Ruang RR),
dimana biasanya pasien masih terpasang cuff dari OK. Penanggungjawab OK akan
mengembalikan cuff ke OK, tapi pada saat itu di ruang pemulihan tidak terdapat cuff
sehingga ia harus mencarinya dulu ke tempat lain. Penanggungjawab OK belum
terbiasa dengan layout OK.
19 Maret 2002 pk 11.45
Pasien selesai dicek oleh dokter anestesi dan perawat OK. Tanda lokasi operasi
terlihat sesuai catatan, yaitu di tungkai bawah kanan (right shin). Kelihatannya pasien
menunjukkan lokasi operasi kepada dokter anestesi dan perawat bedah dan kemudian
memasang kembali kaus kaki kompresi (anti emboli), sehingga mungkin menutupi
tanda lokasi operasi.
19 Maret 2002 pk 11.55
Perawat OK menyerahkan formulir informed consent ke Perawat OK senior (scrub
nurse) di laying up area untuk pengecekan. Pedoman menyatakan bahwa “ adalah
tanggungjawab Perawat OK senior (scrub nurse) untuk memastikan bahwa pasien
yang dibawa ke OK sudah benar dan memastikan bahwa mereka sudah mengetahui
secara rinci tentang consent pasien sebelum masuk ke tahap operasi”. Namun
demikian, pedoman tidak memberikan indikasi bahwa harus ada dialog antara ahli
bedah, anestesi dan anggota tim bedah lainnya untuk memastikan bahwa pengecekan
yang dilakukan oleh masing-masing tersebut konsisten satu dengan lainnya.
Instrumen set untuk operasi revisi lutut kanan maupun kiri sama, tidak dibedakan.
Baki instrumen (instrument tray) juga sama baik untuk kanan ataupun kiri, kecuali
baki untuk komponen lutut yang tidak diperlukan pada operasi kali ini.
Perawat bedah keluar OK untuk mengambil prostesis yang sesuai. Satu set sudah
disiapkan untuk kasus ini, yang khusus untuk operasi lutut kanan tidak di siapkan.
19 Maret 2002 pk 12.00
Penanggungjawab OK tiba kembali ke ruang anestesi dan membantu Dokter anestesi.
19 Maret 2002 pk 12.10
Pasien dibawa ke OK.
19 Maret 2002 pk 12.15
Dokter bedah dan asistennya menyiapkan posisi pasien. Pemeriksaan dalam keadaan
teranestesi dilakukan di OK oleh dokter bedah. Lutut kiri tidak stabil didalam

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
catatannya. Di bawah lutut terpasang stocking anti emboli. Tanda lokasi operasi tidak
terlihat.
Pada saat itu beban pekerjaan di OK cukup tinggi.Dokter bedah dan staf mengatakan
bahwa “hari-hari itu tidak seperti biasa” beban kerjanya, dan operasi sering selesai
satu jam setelah waktu kerja yaitu 16.30. Dua dari pasien dalam daftar telah ditunda
beberapa kali akibat terbatasnya tempat tidur.
Tim OK berkomentar bahwa kebanyakan mereka sering bekerja bersama. Telah ada
perasaan saling percaya dan moral yg baik di dalam tim.
Protokol pengecekan dilakukan tetapi tidak dikomunikasikan antar anggota tim.
Dalam pedoman tidak terdapat instruksi yang menyatakan bahwa tanda letak operasi
tidak boleh tertutupi.
Di dalam rencana tindakan OK terdapat kolom untuk mencatat dimana macam-
macam peralatan medis diletakkan, tetapi tidak ada dalam prosedur operasi. Ini dapat
menjadi trigger bagi staf OK untuk melengkapi catatannya.
19 Maret 2002 pk 12.25
Tourniquet dipasang di tungkai bawah kiri oleh konsultan bedah dan asistennya.
Selama tindakan, tidak ada orang di dalam OK yang mendeteksi bahwa operasi
dilakukan di ekstremitas yang salah. Satu-satunya catatan yang ada adalah catatan
anestesi, dan disana tertulis “revisi lutut kiri”.
Dokter bedah berkomentar bahwa dahulu Penanggungjawab OK biasanya memasang
tourniquet, tetapi beberapa tahun terakhir mereka lebih mencurahkan perhatiannya
kepada prosedur anestesi, sehingga pemasangan tourniquet lebih banyak dilakukan
Dokter bedah. Lagi pula dalam rangka mengurangi beban kerja dalam tim OK,dokter
bedah sering memberi tugas lain, seperti memindahkan pasien dan untuk
memastikan bahwa daftar operasi sedapat mungkin tidak terlambat. Hal ini
dibenarkan oleh tim staf OK.
Di dalam dokumen rencana perawatan OK terdapat kolom untuk mencatat lokasi dan
waktu pemasangan tourniquet. Sayangnya pada kasus ini tidak tercatat. Hal ini dapat
mengakibatkan tidak adanya trigger bagi tim untuk menyadari kesalahan lokasi. Letak
tourniquet dan waktu pemasangan hanya tercatat di dokumen anestesi, yaitu tungkai
bawah kiri. Dalam diskusi dengan dokter anestesi ia mengatakan bahwa ia mencatat
apa yang dilihatnya – yang dilakukan dokter bedah. Selain itu prosedur yang
direncanakan tidak dilengkapi di dalam catatan anestesi. Ia mengatakan bahwa
apabila anestesi regional yang dilakukan, dan itu yang biasanya ia lakukan, akan dapat
mentrigger respons nya.
19 Maret 2002 pk 13.20
Operasi selesai. dokter bedah memiliki riwayat yang panjang dalam hubungannya
dengan pasien. Fakta bahwa pasien telah berulangkali operasi pada kedua lutut dan
bahwa lutut kiri tidak stabil pada pemeriksaan dibawah anestesi turut berperan dalam
terjadinya kesalahan. Dalam wawancara, dokter bedah mengatakan “saya memeriksa
lutut kiri dibawah anestesi ... dan saya menemukan lutut kiri hiper-ekstended
dibanding dengan lutut kanan, dan pada ekstensi menunjukkan varus-valgu yang
menunjukkan adanya medial ligament laxity. Lutut kanan stabil pada ekstensi”.

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
19 Maret 2002 pk 13.30
Pasien masuk ke ruang pemulihan.
19 Maret 2002 pk 13.45
Pasien memberitahu staf pemulihan bahwa terdapat kesalahan operasi. Staf pemulihan
memberitahu dokter bedah bahwa pasien mengatakan kalau lutut yang salah yang
dioperasi.
19 Maret 2002 pk 14.15
Pasien dikunjungi oleh dokter bedah dan dokter anestesi. Perawat OK memberitahu
koordinator OK. Formulir Incident report diisi dan prosedur penyelidikan yang serius
dilakukan.
19 Maret 2002 pk 18.40
Dokter bedah berbicara kepada pasien didampingi Residen 2 tentang insiden tersebut.
Dokter bedah juga memberitahu kepada “the clinical risk, medical and personal
injury litigation departments” dan Direksi tentang insiden ini.
20 Maret 2002 pk 11.00
Dokter bedah berbicara ke pasien lagi tentang kesalahan dan menawarkan dokter
bedah lain untuk melanjutkan perawatan tapi Pasien menolaknya. Akhirnya
direncanakan untuk melakukan tindakan pada lutut kanan tgl 2 April 2002. Dokter
bedah juga berbicara kepada keluarga pasien.
2 April 2002
Operasi pada lutut kanan dilakukan.

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
Pemetaan Informasi
Selain informasi naratif di atas, disediakan pula beberapa instrumen yaitu :
 TABULAR TIMELINE untuk memberi peluang memetakan informasi
tambahan ke dalam kejadian, Praktek yang sudah sesuai SOP dan memetakan
masalah pelayanan.
 TIME-PERSON GRID memberi peluang bagi Tim untuk menelusuri dimana
individu-individu yang terlibat berada pada tiap tahap insiden tersebut.

Buatlah pemetaan informasi dengan menggunakan Tabular Timeline dan Time Person
Grid

Identifikasi Masalah Pelayanan

1. Dokter konsultan tidak melihat pasien sebelum tindakan operasi, akibat

keterlambatan masuk perawatan dan perawat sangat sibuk (5 W)
2. Kegagalan untuk mendokumentasikan perencanaan tindakan dalam
catatan anestesia (Analisa Perubahan)
3. Tidak adanya cuff tensimeter di OK saat diperlukan (fishbone)
4. Pasien tiba di ruang operasi diterima oleh staf yang tidak semestinya
(fishbone)
5. Tourniket yang digunakan pada tungkai kiri oleh konsultan bedah dan
asistennya (Analisa Hambatan)
6. Salah tungkai yang ditandai karena tersembunyi oleh kaus kaki (Analisa
Perubahan).
7. Penanggungjawab OK tidak ada saat pasien masuk (Analisa Perubahan)

Analisis Pengelolaan

Buatlah Analisis masalah pelayanan (CMP) yang sudah teridentifikasi dengan

memilih beberapa instrumen seperti dibawah ini :
 Analisis Perubahan / Change Analysis
 Teknik “5 Mengapa” / 5 Whys
 Analisis Hambatan / Barrier Analysis
 Diagram Tulang Ikan / Fish Bone Diagram

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
 FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 31-1-2002 j.14.00 4-2-2002 j.08.00 8-3-2002 J.14.00

KEJADIAN
Pasien terlihat diruang penerimaan
pasien untuk di operasi ulang
Right total knee replacement
KEJADIAN
dilakukan informed consent
Pasien tiba di RS Pasien datang kembali,di
ruang penerimaan pasien
diterima oleh petugas
residen 1. Dibuat informed
consent

Pasien pulang
INFORMASI karena tempat
TAMBAHAN penuh, pasien diberi
tahu pembatalan

Good Practice Risiko tindakan telah dijelaskan dan Risiko tindakan telah
Terdokumentasi dijelaskan dan
terdokumentasi

MASALAH
PELAYANAN

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 9 of 19
IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 10 of 19
IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 11 of 19
 FORM TABULAR TIMELINE

WAKTU / 19-3-2002 j.12.25 19-3-2002 j. 13.20

KEJADIAN

KEJADIAN Torniquet dipasang di tungkai bawah kiri Operasi Selesai

Oleh konsultan bedah dan anastesinya

INFORMASI Tidak satu orangpun di dalam ruang OK

TAMBAHAN Yang mendeteksi, bahwa operasi dilakukan di
bagian tubuh yang salah

Good Practice Letak Torniquet dan waktu pemasangan, hanya

tercatat di dalam dokumentasi anastesi yaitu
tungkai bawah kiri

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery
MASALAH Letak Torniquet tidak tercatat dalam dokumen
Page 12 of 19
PELAYANAN rencana perawatan OK
 FORM ANALISIS PERUBAHAN

PROSEDUR YG PROSEDUR YG DILAKUKAN APAKAH TERDAPAT BUKTI APAKAH PERUBAHAN

NORMAL SAAT INSIDEN PERUBAHAN DLM PROSES MENYEBABKAN MASALAH
ATAU SEBAGAI AKIBAT ?

SpB harus mengetahui SpB tahu kondisi pasien,

kondisi pasien bahwa kedua lutut bermasalah Tidak -

Tandai tungkai bawah kanan,

dan tertutup kaus kaki
hingga tidak terlihat. Dan ini
Tandai bagian yang tidak dievaluasi ulang oleh
akan dioperasi dokter bedah Ya Masalah

Persiapan di OK
dilakukan oleh ODP Sudah dilakukan persiapan
dan perawat OK oleh ODP & perawat OK Tidak -

Pemasangan tourniket Tourniket dipasang oleh dokter

oleh ODP bedah ya Masalah

Kolom Dokumentasi
anestesi dan rencana
IMRKoperasiharus
/ Case_Study_Wrong_Site_Surgery
diisi Page 13 of 19
sebelum operasi Tidak diisi ya Masalah
IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 14 of 19
 FORM ANALISIS PENGHALANG

APA PENGHALANG / APAKAH MENGAPA PENGHALANG

PADA MASALAH INI ? PENGHALANG / GAGAL ? APA DAMPAKNYA ?
DILAKUKAN ?
Konsultan bedah harus melihat pasien sehari sebelum Karena pasien masuk sudah terlalu
tindakan dan menandai daerah operasinya sendiri. sore
Tidak Dampaknya yang menandai adalah
perawat OK yang belum tahu prosedur
penandaan lokasi operasi

Penanggung jawab OK yang memasang tourniket, Karena penanggung jawab OK, tidak
Tidak ditempat
Dampaknya yang memasang tourniket
adalah dokter bedah & terjadi
kesalahan pemasangan touniket

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 15 of 19

 Education/Training
Communication factors Task factors
factors

Instrument trays are

Guidelines do not make it
Invisibility of operative site designed the same for left
clear HOW the scrub nurse and right revision of knee
mark
should satisfy themselves replacement procedures.
that the right patient is in
theatre and are aware of the
patients consent form.

Confusion in the guidelines -

states that 2 theatre staff
should check all pts into the
anaesthetic room. Lacked
consistency on who this
should be.

Theatre is set-up the same

for left and right revision
surgery.
Failure to
recognise
operation
occurring on wrong
leg

Team have worked together General pressure to Patient has possible replaced
for sometime, so there is a complete a long list of socks above operative site Some individuals were
relaxed feeling and trust operations, which normally mark, making it invisible to feeling fatigued due to a full
amongst the team. overran. the surgeon. days list, and no rest periods.

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 16 of 19

Team and Social Working Conditions Patient Factors Individual Factors
 Organisational and Education/Training
Equipment/Resources
Strategic factors factors

Poor familiarisation and

BP cuff unavailability and no Lack of task understanding training in theatre layout for
redundancy in the system in by senior management, locum ODP.
terms of spares being readily therefore they did not realise
available. the need for increased
numbers of BP cuffs.

Poor labelling of drawer where Equipment procurement

spare cuffs kept. policy led to limited numbers
of BP cuffs being purchased.

Unavailability of BP
cuff in theatre when
needed

Systems design failures,

Quiet locum ODP who did Poor task design leading to
facilitated BP cuff being
not like to keep asking for small numbers of BP cuffs
regularly unavailable, which
help and information. being available - leading to
slowed the procedure.
the ODP running between
theatre and recovery to
retrieve BP cuff.

Locum ODP was unfamiliar

with theatre layout, which led
to delays in obtaining a spare
BP cuff.

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 17 of 19

Individual factors Working conditions Task factors
IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery Page 18 of 19
Prioritas Akar masalah
Pilihlah salah satu faktor kontribusi yang paling berperan dalam Analisis Diagram
Tulang Ikan.dan buatlah prioritas Akar masalahnya.
1. Tugas dan desain dimengerti
2. Klarifikasi pedoman/instruksi
3. Pengaturan beban tugas

Rekomendasi untuk Improvement

1. Tugas dan desain dimengerti
 Dokumentasi
1. Rencana pelayanan ruang operasi termasuk pencatatan dan
tindakan yang diambil
2. Termasuk pendokumentasian rencana tindakan
3. Audit ruang operasi secara rutin
 Proses tugas
1. Konsultan dan asistennya seharusnya mengadakan ronde ruangan
ortopedi sebelum waktu tindakan, sehingga perawat dapat
memberikan pelayanan yang terbaik dan membantu dokter saat
ronde
2. Konsultan dan asistennya dapat melakukan ronde ruangan pada
akhir kegiatan seperti menjelang malam.
3. Pastikan seluruh staf dapat secara familiar dengan cara kerja dan
perlengkapan sebelum dilakukan pekerjaan
 Klarifikasi pedoman/instruksi
1. Klarifikasi kapan konsultan bedah dapat melihat pasien dan
bagaimana letak operasi yang akan dilakukan tindakan
2. Klarifikasi ulang oleh petugas di ruang operasi dengan checklist
3. Klarifikasi consent tindakan di luar ruang operasi
4. Klarifikasi bagaiman staf harus mencek kembali identifikasi pasien
di ruang operasi
5. Kembangkan prosedur check sebelum pisau mengenai kulit
6. Setiap spesialis atau bagian setuju dengan tempat operasi dan
disebarkan kepada SHO
 Beban tugas
1. Tinjau kembali beban tugas dan alokasi staf
- Bila beban tugas berlebih carikan pemecahannya
- Redesain tugas sehinggan tugas perawat efisien
- Tambahkan jumlah petugas pada jam sibuk
2. Audit beban tugas dan beban kerjadi ruang operasi
3. Pertimbangkan masuknya pasien pada jam sibuk ke ruangan

IMRK / Case_Study_Wrong_Site_Surgery

Page 19 of 19