KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

KANTOR KEMENTERIAN AGAMA KABUPATEN TAPANULI TENGAH

MADRASAH ALIYAH NEGERI 1 TAPANULI TENGAH
Jalan DR. F.L. Tobing Barus Telp. (0638) 510158 NPSN 10263677 NSM 131112010001
Website :https://man1tapteng.sch.id/ E-mail : barusman86@yahoo.com, man1tapteng@gmail.com

SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : IRFAN PASARIBU, S. Pd

NIP : 19770414 200501 1 004
Tempat, tanggal lahir : Sorkam Kiri, 14 April 1977
Jabatan : Kepala Madrasah
Tempat Tugas : MAN 1 Tapanuli Tengah
Alamat Madrasah : Jln. Dr. F. L. Tobing No. Kelurahan Padang Masiang Kecamatan Barus
No. Telp. Rumah / HP : 081264873971

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama Lengkap : YUSRI SIMANJUNTAK, S. Pd

NIP :-
Tempat, tanggal lahir : PS. Terandam, 02 Juli 1982
Mapel yang diampu : EKONOMI
Alamat : Pasar Terandam Barus
No. Telp. Rumah/HP : 081360080660

1. Guru tersebut telah aktif melaksanakan tugas sebagai guru ;

2. Guru tersebut telah menyelesaikan administrasi Madrasah / Sekolah berupa Perangkat Pembelajaran Tahun
Pelajaran 2020/2021 Semester Genap sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku ;
3. Administrasi Madrasah yang dibuat telah didokumentasikan di Madrasah masing-masing;
4. Siap disupervisi kapan pun mengenai kelengkapan administrasi guru tunjangan profesi;
5. Apabila terdapat kesalahan dalam pemeriksaan Perangkat Pembelajaran yang saya lakukan dan mengakibatkan
kerugian negara saya bersedia mengembalikan ke kas negara;

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ternyata saya tidak memenuhi pernyataan yang saya buat ini, maka saya bersedia menerima sanksi yang diberikan oleh
Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut berdasarkan hukum yang berlaku.

Barus, Juli 2021

Kepala MAN 1 Tapanuli Tengah

IRFAN PASARIBU, S. Pd
NIP: 19770414 200501 1 004
 SURAT PERNYATAAN MEMENUHI ADMINISTRASI

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya :

Nama Lengkap : FIRDAUS, M. Pd

NIP : 19711104 199702 1 001

Tempat, tanggal lahir : Bukit Tinggi, 04 Nopember 1971

Jabatan : Pengawas Madrasah

Tempat Tugas : MAN 1 TAPANULI TENGAH

Alamat Madrasah : Jln. Dr. F. L. Tobing No. Kelurahan Padang Masiang Kecamatan Barus

No. Telp. Rumah / HP : 0813 – 7549 - 9955

Menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :

Nama Lengkap : YUSRI SIMANJUNTAK, S. Pd

NIP :-

Tempat, tanggal lahir : PS. Terandam, 02 Juli 1982

Mapel yang diampu : EKONOMI

Alamat : Pasar Terandam Barus

No. Telp. Rumah/HP : 081360080660

1. Guru tersebut telah melaksanakan tugas sebagai guru ;

2. Guru tersebut telah menyelesaikan administrasi Madrasah / Sekolah berupa Perangkat Pembelajaran Tahun
Pelajaran 2020/2021 Semester Genap sesuai dengan standar dan ketentuan yang berlaku ;
3. Administrasi Madrasah yang dibuat telah didokumentasikan di madrasah masing-masing;
4. Siap disupervisi kapan pun mengenai kelengkapan administrasi guru tunjangan profesi;
5. Apabila terdapat kesalahan dalam pemeriksaan Perangkat Pembelajaran yang kami lakukan dan mengakibatkan
kerugian negara maka yang bersangkutan dan pihak yang terkait bersedia mengembalikan ke kas negara;

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sadar, sungguh-sungguh dan penuh tanggung jawab. Jika dikemudian hari
ternyata Penerima Tunjangan tidak memenuhi pernyataan yang kami buat ini, maka Penerima Tunjangan bersedia
menerima sanksi yang diberikan oleh Kementerian Agama sesuai dengan ketentuan yang berlaku atau dituntut
berdasarkan hukum yang berlaku.

Barus, Juli 2021

Yang membuat pernyataan
Pengawas Madrasah

FIRDAUS, M. Pd
NIP: 19711104 199702 1 001