LAPORAN PRAKTIK KLINIK KEPERAWATAN LANJUT

FENOMENA KASUS PADA PASIEN FRAKTUR

DI RUANG BOUGENVILLE RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun oleh :

Tri Nova Aprianti

NIM : P1337420819013

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENTERIAN KESEHATAN SEMARANG

PROGRAM PASCASARJANA MAGISTER TERAPAN KESEHATAN
PROGRAM STUDI KEPERAWATAN
2020
 BAB I

PENDAHULUAN

1. Latar Belakang
Fraktur adalah suatu diskontinuitas susunan tulang yang disebabkan
oleh trauma, atau keadaan patologis. Fraktur dapat disebabkan oleh peristiwa
trauma (traumatic fracture) seperti kecelakaan lalu lintas maupun non-lalu
lintas. Trauma yang menyebabkan tulang patah dapat berupa trauma langsung
dan trauma tidak langsung. Fraktur dapat terjadi jika tulang menerima tekanan
atau benturan yang kekuatannya lebih besar daripada kekuatan tulang. Fraktur
bisa terjadi di bagian tubuh mana pun, tetapi lebih sering terjadi di
tulang kaki, paha, tangan, pinggul, rusuk dan selangka. Pada keadaan fraktur,
jaringan sekitarnya juga akan terpengaruh dimana akan terjadi edema jaringan
lunak, perdarahan ke otot dan sendi, dislokasi sendi, ruptur tendon, kerusakan
saraf dan kerusakan pembuluh darah. Kerusakan-kerusakan diatas
menimbulkan beberapa manifestasi klinis yang khas, salah satunya yaitu
nyeri.
Badan kesehatan dunia (WHO) mencatat pada tahun 2011-2012
terdapat 1,3 juta orang menderita fraktur, prevalensi cukup tinggi yaitu
insiden fraktur ekstremitas bawah sekitar 40%. Insiden fraktur didunia kini
semakin meningkat hal ini terbukti menurut badan kesehatan dunia (WHO)
mencatat fraktur yang terjadi didunia kurang lebih 13 juta orang pada tahun
2008, dengan angka prevalensi 2,7%. Sementara itu pada tahun 2009 terdapat
kurang lebih 18 juta orang dengan angka prevalensi 4,2%. Tahun 2010
mengalami peningkatan menjadi 21 juta orang dengan angka prevalensi 3,5%
(Nurcahiriah dkk, 2014).
Menurut Depkes RI 2011, dari sekian banyak kasus fraktur di
Indonesia, fraktur pada ekstremitas bawah memiliki prevalensi yang paling
tinggi diantara fraktur lainnya yaitu sekitar 46,2%. Dari 45.987 orang dengan
kasus fraktur ektremitas bawah, 19.629 orang mengalami fraktur pada tulang
femur, 14.027 orang mengalami fraktur cruris, 3775 orang mengalami fraktur
tibia, 970 orang mengalami fraktur pada tulang-tulang kecil di kaki dan 336
orang mengalami fraktur fibula (Kemenkes, 2015)
Survey kesehatan Nasional mencatat bahwa kasus fraktur pada tahun
2008 menunjukan bahwa prevalensi fraktur secara nasional sekitar 27,7%.
Prevalensi ini khususnya pada laki-laki mengalami kenaikan dibanding tahun
2009 dari 51,2% menjadi 54,5%. Sedangkan pada perempuan sedikit menurun
yaitu sebanyak 2% di tahun 2009, pada tahun 2010 menjadi 1,2%. Prevalensi
fraktur terbanyak di Indonesia terjadi di Papua dengan prevalensi 8,3 %
sedangkan di Jawa Tengah 6,2% (Kemenkes, 2015). Secara nasional, angka
kejadian pada tahun 2011 mencapai 1,25 juta kasus sedangkan di Provinsi
Jawa Timur pada tahun 2011 tercatat 67.076 ribu kasus (Anugerah, 2017).
Perawatan fraktur yang diberikan untuk menangani fraktur dapat
dilakukan metode konservatif atau non operatif dan metode operatif. Metode
konservatif atau non operatif adalah penanganan fraktur berupa reduksi atau
reposisi tertutup. Sedangkan metode operatif adalah penanganan fraktur
dengan reduksi terbuka yaitu membuka daerah yang mengalami fraktur dan
memasang fiksasi interna maupun eksterna dan penanganan fraktur lainnya
berupa imobilisasi yang dapat dilakukan dengan metode eksterna dan interna
mempertahankan dan mengembalikan fungsi status neurovaskuler selalu
dipantau meliputi peredaran darah, nyeri, perabaan, dan gerakan. Perkiraan
imobilisasi yang dibutuhkan penyatuan tulang yang mengalami fraktur adalah
sekitar 3 bulan (Nurarif Amin Huda, 2015).
Nyeri didefinisikan sebagai suatu pengalaman sensorik dan emosional
yang tidak menyenangkan yang berhubungan dengan adanya atau potensi
rusaknya jaringan atau keadaan yang menggambarkan kerusakan jaringan
tersebut. Nyeri adalah pengalaman sensori dan emosional yang tidak
menyenangkan akibat dari kerusakan jaringan yang aktual atau potensial.
Nyeri merupakan salah satu keluhan tersering pada pasien setelah mengalami
suatu tindakan pembedahan. Pembedahan adalah suatu penanganan medis
secara invasif yang dilakukan untuk mendiagnosa atau mengobati penyakit,
injuri, atau deformitas tubuh yang akan mencederai jaringan yang dapat
menimbulkan perubahan fisiologis tubuh dan mempengaruhi organ tubuh
lainnya, klien yang mengalami nyeri kurang mampu berpartisipasi dalam
aktivitas sehari-hari dan nyeri yang berat dapat menghambat gaya hidup
seseorang apabila tidak segera diatasi.( Yudiyanta et al, 2015)
Berbagai masalah pasien yang ditimbulkan akibat pasca tindakan
pembedahan pada pasien fraktur yang diderita menyebabkan gangguan rasa
nyaman nyeri yang perlu diatasi. Rasa nyaman merupakan bagian perawatan
yang penting untuk diperhatikan. Kenyamanan merupakan nilai dasar yang
menjadikan tujuan keperawatan pada setiap waktu. Pendekatan teori comfort
yang dikembangkan oleh Kolcaba menawarkan kenyamanan sebagai bagian
terdepan dalam proses keperawatan. Kolcaba memandang bahwa kenyamanan
holistik adalah kenyamanan yang menyeluruh meliputi kenyamanan fisik,
psikospiritual, lingkungan dan psikososial. Untuk memenuhi kebutuhan
kenyamanan yang holistik yaitu kenyamanan fisik, psikospiritual, lingkungan
dan sosiokultural diperlukan kerja sama antara tenaga perawat dan keluarga
pasien, karena keluarga mempunyai peran yang sangat penting dalam
meningkatkan kesehatan atau kesejahteraan pasien.
Perawat lebih banyak menghabiskan waktunya bersama pasien yang
mengalami nyeri dibanding tenaga kesehatan lainnya dan perawat mempunyai
kesempatan untuk membantu menghilangkan nyeri dan efeknya yang
membahayakan. Bila terjadi kerusakan jaringan/ancaman kerusakan jaringan
tubuh, seperti pembedahan akan menghasilkan sel-sel rusak dengan
konsekuensi akan mengeluarkan zat-zat kimia bersifat algesik yang
berkumpul sekitarnya dan dapat menimbulkan nyeri. akan terjadi pelepasan
beberapa jenis mediator seperti zat-zat algesik, sitokin serta produk-produk
 seluler yang lain, seperti metabolit eicosinoid, radikal bebas dan lain-lain.
Mediator-mediator ini dapat menimbulkan efek melalui mekanisme spesifik.
Penatalaksanaan nyeri yang dijumpai dan dilaksanakan di Ruang
Bougenville RSUD RAA Soewondo Pati diantaranya adalah terapi
farmakologi dan non farmakologi yaitu distraksi dan teknik relaksasi nafas
dalam, Penatalsanaan nyeri yang merupakan inovasi keperawatan yang
diterapkan adalah teknik relaksasi otot progresif. Terapi relaksasi otot
progresif yaitu terapi digunakan untuk menurunkan ketegangan otot
seseorang. Prinsip dari terapi ini adalah melakukan latihan pengagangan otot
setelah dilakukan relaksasi otot. Latihan relaksasi otot progresif dapat
memberikan pemijitan halus pada berbagai kelenjer-kelenjer pada tubuh,
menurunkan produksi kortisol dalam darah, mengembalikan pengeluaran
hormon yang secukupnya sehingga memberi keseimbangan emosi dan
ketenangan pikiran. Keuntungan terapi ini selain mengurangi nyeri adalah
meningkatkan kualitas hidup, menurunkan tingkat stress dan kecemasan.
Berdasarkan pemaparan diatas maka pada kedua pasien yang sama-
sama mengalami fraktur akan diberikan tindakan berdasarkan evidence based
nursing dengan menggunakan teknik relaksasi otot ptogresif untuk
mengurangi nyeri pada pasien fraktur dengan pemasangan ORIF yang
kemudian akan dipadukan dengan teori keperawatan yaitu teori comfort atau
teori Kolkaba.

2. Tujuan Umum
Mengetahui gambaran fenomena kasus asuhan keperawatan pasien
fraktur dengan pemasangan ORIF di Ruang Bouegenville RSUD RAA
Soewondo Pati.

3. Tujuan khusus
 Tujuan khusus dari penulisan laporan ini adalah untuk memaparkan dan
melakukan pembahasan mengenai :
a. Pengkajian asuhan keperawatan pasien fraktur dengan pemasangan ORIF.
b. Aplikasi teori comfort dalam asuhan keperawatan keperawatan pasien
fraktur dengan pemasangan ORIF.
c. Perbedaan asuhan keperawatan antar kasus pasien dengan fraktur femur
pasca operasi pemasangan ORIF.
d. Hasil penerapan teknik relaksasi otot progresif (reflective practice) pada
pasien fraktur dengan pemasangan ORIF.
 FENOMENA KELOLAAN

Ruangan : Bougenville RSUD RAA Soewondo Pati

Tanggal pengkajian : 24 November 2020

Pengkajian Keperawatan Kasus I

1. Pengkajian
A. Data Umum
1) Nama Inisial Klien : Tn. I
2) Umur : 21 Tahun
3) Alamat : Kepoh RT 3/RW 2, Wedarijaksa, Pati
4) Agama : Islam
5) Tanggal Masuk RS : 18 Novenber 2020
6) No. Rekam Medis : 275076
7) Diagnosa Medis : Fraktur Femur Part Unspecified Dextra
8) Bangsal : Bougenville (Ruang Bedah Pria)

B. Pengkajian 13 Domain Nanda

1) HEALTH PROMOTION
a. Kesehatan Umun
- Alasan Masuk RS : pasien masuk RS pada tanggal 18
November 2020 dengan keluhan patah tulang di kaki kanan
akibat kecelakaan lalu lintas.
- Keluhan Utama : saat dilakukan pemeriksaan pada 24
November 2020 didapatkan hasil TTV sebagai berikut : TD
130/80 mmHg, Suhu 36,7ºC, HR 88x/mdan RR 22x/menit
dengan nilai GCS 15, E 4, M 6 dan V 5. Pasien mengatakan
 merasakan nyeri di paha kanan saat bergerak, nyeri seperti
ditusuk-tusuk dengan skal nyeri 5.
b. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan, dll)
Sebelumnya pasien tidak pernah di rawat di RS dikarenakan jatuh
dan menyebabkan patah tulang. Pasien tidak ada riwayat tekanan
darah tinggi maupun penyakit DM. Pasien tidak memilik penyakir
menular.
c. Rivayat Pengobatan
No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1 Obat Demam 1 tablet Diminum pada saat
(anonim) demam

d. Kemanpuan Mengontrol Kesehatan

Yang di lakukan bila sakit pasien membeli obat ke apotik atau
berobat ke Puskesmas.
e. Pola hidup (konsumsi/alkohol/olahraga, dll)
Pasien tidak mengkonsumsi alcohol dan tidak pernah olahraga
f. Faktor Sosial Ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll) :
Pasien memiliki asuransi kesehatan (BPJS).
g. Pengobatan Sekarang
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1 Infus RL 20 Sodium RL adalah larutan
tpm Lactate, steril yang digunakan
Sodium sebagai penambah
Chloride, cairan dan elektrolit
Potassium tubuh untuk
Chloride dan mengembalikan
Calcium keseimbangannya.
Chloride Cairan ini juga dapat
bertindak sebagai
alkalisator yang
mengurangi
keasaman. Cairan RL
ini umumnya
 digunakan sebagai
cairan hidrasi dan
elektrolit.
2 Dexketoprofe 50 Dexketoprofe Obat yang digunakan
n (injeksi) mg/12 n trometamol untuk meredakan
jam nyeri, dari intensitas
yang ringan hingga
menengah

3 Pantoprazole 40 Pantoprazole Obat untuk meredakan

(injeksi) mg/12 sodium keluhan dan gejala
jam akibat peningkatan
asam lambung,

4 Ceftriaxone 1 gr/ Ceftriaxone Cefriaxone merupakan

(injeksi) 12 sodium obat antibiotik golong
jam an sefalosporin yang
bekerja dengan cara
menghambat
pertumbuhan bakteri
atau membunuh
bakteri. Obat ini juga
dapat digunakan untuk
mencegah infeksi
pada luka operasi.
Obat ini tidak dapat
digunakan untuk
mengatasi infeksi
akibat virus,
seperti flu.

2) NUTRITION
a. A (Antopometri)
BB biasanya : 120 kg dan BB sekarang : 120 kg
TB : 173 cm
IMT : 40,09 (obesitas)
b. B (Biochemical) meliputi data : laboratorium abnormal
 22 November 2020
Hemoglobin : 10,1 g/dL (nilai normal 13,2 – 17,3)
Leukosit : 11,4 10^3/Ul (nilai normal 3,8-10,6)
Eritrosit : 3.58 10^6/Ul (nilai normal 4,7-6,1)
Hematoktrit : 28,9 % (nilai normal 40-52)
c. C (Clinical)
Rambut hitam, bersih tidak berbau
Turgor kulit kering
Mukosa bibir kering
Conjungtiva tidak anemis
d. D (Diet)
Nafsu makan pasien mampu menghabiskan makanan yang
disediakan, nafsu makan baik
Jenis makanan bubur
Frekuensi makan 3 kali sehari
e. E (Energy)
Pasien hanya bedrest ditempat tidur semua kebutuhan dibantu oleh
perawat dan keluarga
f. F (Faktor)
Pasien mampu menelah namun sulit mengunyah makanan yang
disediakan. sehingga mendapat diet lunak
g. Penilaian Status Gizi
Pasien mendapatkan diet lunak tinggi protein 3 kali/hari ditambah
makanan selingan (snack)
h. Cairan masuk : 1000 cc
i. Cairan keluar : urine :600 cc
j. Penilaian status cairan (balance cairan) : + 400 cc
k. Pemeriksaan abdomen
 Tidak terlihat adanya asites
Palpasi tidak adanya pembesaran hepar
Auskultasi terdengar suara bising usus 6x/menit
Perkusi suara thympani

3) ELIMINATION
a. Sistem Urinaria
Pola pembuangan Pasien terpasang DC Chateter uk 16 sejak
urine tanggal 18 November 2020
Riwayat kelainan Tidak ada
kandung kemih
Pola urine (jumlah, Produksi urine 700 dalam 24 jam, warna
warna, kekentalan, kuning pekat
bau)
Distensi kandung Terjadi distensi kandung kemih dan retensi
kemih/retensi urine urine
b. Sistem gastrointestinal (Pola eliminasi)
Pasien belum BAB selama kurang lebih 2 hari
c. Sistem integument (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Kulit : warna coklat, akral hangat.

4) ACTIVITY/REST
a. Istrirahat/tidur
Pasien tidur nyenyak, tidak ada gangguan pola tidur.
b. Aktivitas
Pekerjaan Supir
ADL Sebagian besar kegiatan dibantu oleh keluarga
dan perawat
 Bantual ADL Selama di Rumah Sakit, aktivitas pasien
dibantu oleh keluarga dan perawat, pasien
tidak melakukan aktifitas, hanya bed rest ,
dari pengkajian ketergantungan skor yang
didapat oleh pasien adalah 50-74 yang artinya
pasien mengalami ketergantungan sedang.
Kekuatan otot 5 5
3 5
Rom Pasif
Resiko cidera Skor resiko jatuh yaitu 40 yaitu resikosedang
c. Cardio respon
Penyakit jantung Tidak ada kelainan
Edema ekstremitas Tidak ada edema
Tekanan darah dan nadi 130/80 mmHg dan nadi 88x/menit
Tekanan vena jugularis Tidak terdapat distensi vena jugularis

Pemeriksaan jantung
Inspeksi Tidak terlihatpulsasi, tidak terlihat
mengangkat (lifting), gelombang
(heaving) atau retraksi di keempat
daerah katup pada dinding dada
Palpasi Teraba pulsasi/ictus cordis pada ICS 5,
CRT <3 dtk, nadi teraba kuat dan
teratur
Auskultasi Bunyi S1 dan S2 tunggal reguler dan
tidak terdengar bunyi S3 dan S4
Perkusi Suara pekak jantung melebar
 d. Pulmonary respon
Penyakit sisten nafas Pasien tidak memiliki riwayat
penyakit sistem pernafasan
Penggunaan O2 Tidak menggunakan O2
Kemampuan bernafas Normal
Gangguan pernafasan Tidak ada

Permeriksaan paru-paru

Inspeksi bentuk dada simetris, gerakan dinding

dada simetris, bentuk dada normal, tidak
ada deviasi trakea
Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, tidak
teraba adanya massa abnormal
Perkusi Terdengar bunyi sonor pada seluruh
lapang paru
Auskultasi Terdengar bunyi vesikuler

5) PERSEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
Tingkat pendidikan
Kurang pengetahuan
SMK
pasien tidak mengerti tentang
penyakit yang dialaminya

Pengetahuan tentang penyakit pasien dan keluarga mengetahui

mengenai sakit yang diderita

b. Sensasi/persepsi (riwayat penyakut jantung ): tidak ada

Riwayat penyakit jantung Tidak ada
 Penggunaan alat bantu Pasien tidak memakai alat bantu

Penginderaan tidak ada yang abnormal pada

penginderaan pasien
Sakit kepala pasien tidak ada mengalami
serangan nyeri kepala

c. Comunikasi
Bahasa yang digunakan jawa
Kesulitan berkomunikasi tidak ada

6) SELF PERCEPTION
Self-concept/self esteem
Perasaan cemas/takut pasien tidak merasakan cemas
dengan keadaanya sekarang

Perasaan putus asa/kehilangan pasien tidak putus asa dengan

sakitnya
Keinginan untuk menciderai tidak ada
Adanya luka/cac terdapat luka post operasi di paha
sebelah kanan

7) ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
Status hubungan belum menikah
Orang terdekat bapak dan ibu
Perubahan konflik/peran tidak ada perubahan
 Perubahan gaya hidup
Interaksi dengan orang lain
8) SEXUALITY
Pasien berjenis kelamin laki-laki, tidak ada masalah/disfungsi seksual
9) COPINGS/STRESS TOLERANCE
Coping respon
Rasa sedih/takut/cemas
Kemampuan untuk mengatasi
Perilaku yang menampakkan tidak ada
cemas
10) LIFE PRINCIPLES
Nilai kepercayaaan
Kegiatan keagamaan
Kemampuan berpartisipasi
Kegiatan kebudayaan
pasien tidak mampu melakukan
aktivitasnya sehari-hari secara mandiri
sehingga dibantu total oleh keluarga
dan perawat
baik
tidak ada keluhan
tidak ada
jarang mengikuti kegiatan
keagamaan yang dilakukan
di lingkungan rumahnya
pasien mampu berpartisipasi
dengan baik dilingkungan
rumah tempat tinggalnya
jarang mengikuti kegiatan
kebudayaan
 Kemampuan memecahkan kemampuan pasien dalam
masalah memecahkan masalah
dengan berdoa (pasien
beragama islam)

11) SAFETY PROTECTION

Alergi Tidak ada riayat alergi
Penyakit autoimun Tidak ada gangguan autoimun

Tanda infekci Tidak ada tanda infeksi pada pada

luka operasi
Gangguan termogulasi Tidak ada gangguan pada
termoglasi
resiko jatuh dengan skor 40
Gangguan/resiko menggunakan metode Morse

12) COMFORT
Kenyamanan/nyeri
Provokes Saat bergerak
Quality Seperti ditusuk-tusuk
Region Paha kana
Scale 5 (sedang)
Time Hilang timbul

13) GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan Perkembangan : pasien dewasa pertumbuhan dan
perkembangan tidak terkaji
C. Catatan Perkembangan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmetis
Selasa , 24 November 2020
JAM 10.00 12.00
TD 130/80 130/80
NADI 88 81
TTV
RR 22 22
SUHU 36,7 36.6
EYE 4 4
GCS VERBAL 5 5
MOTORIK 6 6

Rabu, 25 November 2020

JAM 09.00 12.00
TD 130/90 120/90
NADI 80 81
TTV
RR 22 22
SUHU 36 36.6
EYE 4 4
GCS VERBAL 5 5
MOTORIK 6 6

Kamis, 26 November 2020

JAM 09.00 12.00
TD 130/80 130/80
NADI 86 88
TTV
RR 22 22
SUHU 36 36
EYE 4 4
GCS VERBAL 5 5
MOTORIK 6 6
 Data penghitungan balance cairan
Selasa, 24 November 2020
JAM 07.00 08.00 09.00 10.00 11.00 12.00
Infus 200 300
Makan 100 100
INPUT
Minum 100 100 100

Urine 300 300

OUTPUT
Cairan
NGT
Input :1000
BALANCE/
Total Output :600
6 jam
+400

D. Data Laboratorium dan Penunjang Lain

Lanoratorium : Minggu, 22 November 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Leukosit 11.4 3,6-11,0 10^3/Ul Tinggi
Eritrosit 3.58 4,2-5,4 10^6/Ul Rendsh
Hemoglobin 10.1 11,7-15,5 g/dL Rendah
Hematokrit 28.9 35-47 % Rendah
MCV 80.7 80-100 fL Normal
MCH 28.9 26-34 Pg Normal
MCHC 34.9 32-36 % Normal
Trombosit 252 150-400 10^3/Ul Normal
RDW-CV 13,2 11,5-14,5 % Normal
RDW-SD 37,3 35-47 fL Normal
PDW 12,3 9,0-13.0 fL Normal
 MPV 10.8 6,8-10.0 fL Tinggi
P-LCR 31,2 % Normal

Hasil Rontgen
- Foto Thoraks (18 November 2020)
Kesan : Cor Tidak Membesar, Pulmo Normal
- Foto Knee Joint Dx (18 November 2020)
Kesan : Fraktur pada femur dextra
- Foto Knee Joint Dx (20 November 2020)
Kesan : Kedudukan tulang yang fraktur post ORIF baik

DAFTAR MASALAH

No Tgl/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

perawat
jam Kep
1 24 Nov Data subjektif Nyeri Akut Prosedur Nova
(D.0077) operasi
2020  Provokes (yang
menimbulkan) : Pasien
10.00
mengatakan nyeri pada luka
operasi ketika bergerak
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : paha kanan
 S : skala nyeri 5 (sedang)
 T : hilang timbul
Data Objektif :
 Pasien terlihat meringis
ketika paha kanan disentuh
 Nyeri tekan pada paha kanan
 TTV :
TD : 130/80 mmHg
Nadi : 88 x/ menit
Suhu : 36,70 C
Respirasi : 22x/ menit
2 24 Data subjektif : Gangguan Nyeri Nova
Novem  Pasien mengatakan tidak bisa mobilitas
ber bergerak dengan bebas dan fisik
2020 melakukan aktivitas sendiri (D.0054)
sepenuhnya sehingga dibantu
10.00
total oleh keluarga dan
perawat

Data Objektif :
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat tidak dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri
 ADL Selama di Rumah sakit,
aktivitas pasien dibantu oleh
perawat, pasien tidak
melakukan aktifitas, hanya
bed rest , dari pengkajian
ketergantungan skor yang
didapat oleh pasien adalah
50-74 yang artinya pasien
mengalami ketergantungan
sedang
 kekuatan otot
5 5
2 3

2. Diagnosa Keperawatan
a. (D0077) Nyeri Akut b.d prosedur operasi
Ditandai dengan :
1. Pasien terlihat meringis kesakitan jika kaki sebelah kanan disentuh
2. Skala nyeri sedang
P : tiba-tiba dan saat mencoba untuk digerakkan
Q : seperti tertusuk
R : paha kanan
S:4
 T : hilang timbul dan saat mencoba untuk digerakkan
3. Vita sign : TD 130/80 mmHg, Suhu 36,7ºC, HR 88x/menit, RR
22x/menit
b. (D0054) Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri
Ditandai dengan :
1. Pasien terlihat tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
2. ADL Selama di Rumah sakit, aktivitas pasien dibantu oleh perawat,
pasien tidak melakukan aktifitas, hanya bed rest , dari pengkajian
ketergantungan skor yang didapat oleh pasien adalah 50-74 yang
artinya pasien mengalami ketergantungan sedang
3. Kekuatan otot
5 5
3 5
 3. Perencanaan dengan Evidence Based

Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri (I.08238)
berhubungan intervensi keperawatan
a. Observasi
dengan prosedur selama 3 x 24 jam,
operasi diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
menurun dan kontrol nyeri karakteristik, durasi,
meningkat dengan frekuensi, kualitas,
Dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
a. Tidak mengeluh nyeri 2. Identifikasi respon nyeri
b. Tidak meringis non verbal
c. Tidak bersikap protektif 3. Identifikasi faktor yang
d. Tidak gelisah memperberat dan
e. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
f. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi pengetahuan
g. Melaporkan nyeri dan keyakinan nyeri
terkontrol 5. Identifikasi pengaruh
h. Kemampuan mengenali budaya terhadap respon
onset nyeri meningkat nyeri
i. Kemampuan mengenali 6. Identifikasi pengaruh nyeri
penyebab nyeri terhadap kualitas hidup
meningkat 7. Monitor keberhasilan terapi
j. Kemampuan komplementer yang sudah
menggunakan teknik non diberikan
farmakologis meningkat 8. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
b. Terapeutik
1. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (misalnya
akupresure, terapi pijat,
kompres hangat/dingin)
2. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
c. Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik
Evidence Based Practice
Teknik Relaksasi Otot Progresif
(Progressive Muscle
Relaxation)

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Gangguan Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x 24 Observasi
jam, diharapkan mobiltas fisik a. identifikasi nyeri atau
meningkat keluhan fisik lainnya
Dengan kriteri hasil : b. identifikasi toleransi fisik
a. Nyeri menurun melakukan pergerakan
b. Kecemasan menurun c. monitor frekuensi jantung
c. Gerakan terbatas dan tekanan darah sebelum
menurun melakukan mobilisasi
d. Kelemahan fisik d. monitor keadaan umum
menurun selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
a. fasilitasi aktivitas mobilisasi
dengan alat bantu (mis.
pagar tempat tidut)
b. fasilitasi melakukan
pergerakan
c. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
a. jelaskan tujuan dan
prodsedur mobilisasi
b. ankurkan melakukan
mobilisasi dini
c. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur)
 Implementasi
Hari Pertama

Tgl/ SDKI SLKI SIKI Tindakan Keperawatan Respon Ttd.

Jam Perawat
25 SDKI : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 09.00 WIB Pasien mampu Nova
Nov Nyeri Akut intervensi Observasi Memberikan injeksi obat menjelaskan
2020 Kategori : psikologis keperawatan selama Dexketopropen 50 mg/12 bahwa nyeri yang
a. Identifikasi lokasi, jam, Pantoprazole 40 dirasakan tiba-
Subkategori : nyeri 3 x 24 jam,
09.00 karakteristik, durasi, mg/12 jam, Ceftriaxone tiba dan saat
dan kenyamanan diharapkan tingkat
frekuensi, kualitas, gr gm/12 jam mencoba untuk
Definisi : Pengalaman nyeri menurun dan
intensitas nyeri digerakkan dan
sensorik atau emosional kontrol nyeri 09.15 WIB terasa seperti
yang berkaitan dengan meningkat b. Identifikasi respon Memepertahankan bagian tertusuk benda
kerusakan jaringan Dengan kriteria hasil nyeri non verbal yang sakit dengan tirah tajam dan hanya
aktual atau fungsional, : c. Identifikasi faktor yang baring dan posisi yang bisa merintih saat
dengan onset mendadak a. Tidak mengeluh nyaman dan meninggikan belum diberikan
memperberat dan
atau lambat dan nyeri tempat tidur area kepala edukasi
memperingan nyeri dengan 30º dan manajemen nyeri
berintensitas ringan b. Tidak meringis
hingga berat yang c. Tidak bersikap d. Identifikasi memasang pelindung
berlangsung kurang dari protektif pengetahuan dan samping tempat tidur agar
tiga bulan d. Tidak gelisah keyakinan nyeri tidak terjatuh
Penyebab : agen e. Kesulitan tidur e. Identifikasi pengaruh 09.30 WIB
pencidera fisik ( menurun budaya terhadap Mendiskusikan nyeri dan
prosedur operasi, f. Frekuensi nadi respon nyeri apa saja yang biasa
trauma ) membaik dilakukan oleh pasien
Gejala dan Tanda g. Melaporkan nyeri f. Identifikasi pengaruh dalam menangani nyeri
Miyor terkontrol nyeri terhadap kualitas tersebut secara bersama-
S : mengeluh nyeri h. Kemampuan hidup sama
O: mengenali onset
- tampak meringis nyeri meningkat 10.00 WIB
g. Monitor keberhasilan Mengajarkan teknik
- bersikap protektif i. Kemampuan
terapi komplementer relaksasi yaitu dengan
(posisi menghindar mengenali penyebab
yang sudah diberikan teknik nafas dalam
nyeri) nyeri meningkat
h. Monitor efek samping memberikan posisi yang
- gelisah j. Kemampuan
nyaman yaitu dengan
- frekuensi nandi menggunakan teknik penggunaan analgetik
posisi 30º dan
meningkat non farmakologis b. Terapeutik mengajarkan kepada
- sulit tidur meningkat a. Berikan teknik non keluarga dan pasien untuk
Gejala dan Tanda farmakologis untuk mengalihkan rasa nyeri
Minor mengurangi nyeri dengan cara berbincangat
S:- (misalnya akupresure, Memberikan teknik
O: terapi pijat, kompres relaksasi otot progressive
- TD meiningkat hangat/dingin
- pola nafas mberubah b. Kontrol lingkungan
- nafsu makan berubah yang memperberat rasa
- berfokus pada diri nyeri (misalnya suhu
sendiri ruangan, pencahayaan,
Kondisi Klinis Terkait dan kebisingan)
: c. Fasilitasi istirahat dan
- kondisi pembedahan tidur)
- cedera traumatis c. Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
d. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik

Evidence Based Practice

 :
Teknik Relaksasi Otot
Progresif (Progressive
Muscle Relaxation)
25 Gangguan Mobilitas Setelah dilakukan Dukungan Mobilisasi 09.45 WIB Pasien dan Nova
Nov Fisik intervensi keperawatan Observasi Memberikan informasi keluarga
2020 Kategori : Fisiologis selama 3 x 24 jam, a. identifikasi nyeri kepada pasien dan mengatakan
Subkategori : diharapkan mobiltas fisik atau keluhan fisik keluarga mengenai posisi mengerti
meningkat yang tepat yaitu dengan mengenai
Aktivitas/istirahat lainnya
Dengan kriteri hasil : posisi ngangkang dan penjelasan
Definisi : Keterbatasan b. identifikasi toleransi berikan bantal ditengah perawat
a. Nyeri menurun
dalam gerakan fisik dari fisik melakukan tengah kaki
b. Kecemasan
satu pergerakan Pasien
menurun
atau lebih ekstremitas c. monitor frekuensi 10.15 WIB mengatakan
c. Gerakan terbatas
secara mandiri. jantung dan tekanan Membantu pasien merasa segar
menurun
Penyebab : nyeri darah sebelum melakukan mobilisasi setelah dibantu
d. Kelemahan fisik
Gejala dan tanda melakukan ekstremitas atas miring melakukan
menurun kanan dan kiri/1 jam dan pergerakan
mayor mobilisasi
S : mengeluh sulit d. monitor keadaan posisi kaki diganjal bantal namun tetap
umum selama dengan posisi kaki masih merasakan
menggerakan
melakukan abduksi, eksorotasi nyeri dan pusing
ekstremitas diganjal bantal ditengah serta merasa
O: mobilisasi (diselangkangan) tidak mampu
Terapeutik melakukan
- Kekuatan otot d. fasilitasi aktivitas pergerakan
menurun mobilisasi dengan sendiri tanpa
- Rentang gerak alat bantu (mis. bantuan petugas
(ROM) menurun pagar tempat tidut) kesehatan
Gejala dan tanda e. fasilitasi melakukan
minor pergerakan
S: f. libatkan keluarga
 untuk membantu
- Nyeri saat bergerak
pasien dalam
- Enggan melakukan meningkatkan
pergerakan pergerakan
Edukasi
- Merasa cemas saat
d. jelaskan tujuan dan
bergerak
prodsedur mobilisasi
O: e. ankurkan melakukan
mobilisasi dini
- Sendi kaku
f. ajarkan mobilisasi
- Gerakan tidak sederhana yang harus
terkoordinasi dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur
- Gerakan terbatas
- Fisik lemah

Hari Kedua

Tgl/ SDKI SLKI SIKI Tindakan Keperawatan Respon Ttd.

Jam Perawat
26 D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 09.00 WIB Pasien Nova
Nov Nyeri intervensi keperawatan Observasi Memberikan injeksi obat mengatakan
2020 Akut selama 3 x 24 jam, Dexketopropen 50 mg/12 sudah merasa
e. Identifikasi lokasi, jam, Pantoprazole 40
diharapkan tingkat nyeri nyaman namun
09.0 karakteristik, durasi, mg/12 jam, Ceftriaxone gr
menurun dan kontrol nyeri tetap merasa nyeri
0 frekuensi, kualitas, gm/12 jam
meningkat pada daerah luka
intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil : 09.15 WIB operasi
k. Tidak mengeluh nyeri f. Identifikasi respon nyeri Memepertahankan bagian
l. Tidak meringis non verbal yang sakit dengan tirah
m. Tidak bersikap protektif
n. Tidak gelisah
o. Kesulitan tidur menurun
p. Frekuensi nadi membaik
q. Melaporkan nyeri
terkontrol
r. Kemampuan mengenali
onset nyeri meningkat
s. Kemampuan mengenali
penyebab nyeri
meningkat
t. Kemampuan
menggunakan teknik non
farmakologis meningkat
g. Identifikasi faktor yang
memperberat dan
memperingan nyeri
h. Identifikasi pengetahuan
dan keyakinan nyeri
i. Identifikasi pengaruh
budaya terhadap respon
nyeri
j. Identifikasi pengaruh nyeri
terhadap kualitas hidup
k. Monitor keberhasilan terapi
komplementer yang sudah
diberikan
l. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
e. Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (misalnya
akupresure, terapi pijat,
kompres hangat/dingin
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan tidur)
baring dan posisi yang
nyaman dan meninggikan
tempat tidur area kepala
dengan 30º dan
memasang pelindung
samping tempat tidur agar
tidak terjatuh
09.30 WIB
Mendiskusikan nyeri dan
apa saja yang biasa
dilakukan oleh pasien
dalam menangani nyeri
tersebut secara bersama-
sama
10.01 WIB
Mengajarkan teknik
relaksasi yaitu dengan
teknik nafas dalam,
memberikan posisi yang
nyaman yaitu dengan
posisi 30º dan
mengajarkan kepada
keluarga dan pasien untuk
mengalihkan rasa nyeri
dengan cara berbincang,
Memberikan teknik
relaksasi otot progressive,
 f. Edukasi
Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
g. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik

Evidence Based Practice :

Teknik Relaksasi Otot
Progresif (Progressive Muscle
Relaxation)
26 Ganggua Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi 09.20 WIB Pasien merasa
Nov n keperawatan selama 3 x 24 Observasi Melakukan tindakan nyaman setelah
2020 mobilitas jam, diharapkan mobiltas fisik a. identifikasi nyeri atau rawat luka dan didapatkan diganti balutan
fisik meningkat keluhan fisik lainnya hasil luka post op baik luka
Dengan kriteri hasil : b. identifikasi toleransi fisik dengan tidak ada tanda
e. Nyeri menurun melakukan pergerakan tanda infeksi namun Pasien
f. Kecemasan menurun c. monitor frekuensi jantung mengatakan
terlihat lembab
g. Gerakan terbatas dan tekanan darah merasa segar
didapatkan hasil pula
menurun sebelum melakukan setelah dibantu
h. Kelemahan fisik terdapat luka operasi
mobilisasi melakukan
menurun kurang lebih 15 cm, pergerakan
d. monitor keadaan umum berwarna kemerahan dan namun tetap
selama melakukan tidak berbau masih merasakan
mobilisasi nyeri dan pusing
Terapeutik 10.30 WIB serta merasa tidak
g. fasilitasi aktivitas Membantu pasien mampu
mobilisasi dengan alat melakukan mobilisasi melakukan
bantu (mis. pagar tempat ekstremitas atas miring pergerakan
tidut) kanan dan kiri/1 jam dan sendiri tanpa
h. fasilitasi melakukan posisi kaki diganjal bantal bantuan petugas
pergerakan dengan posisi kaki kesehatan
i. libatkan keluarga untuk abduksi, eksorotasi
membantu pasien dalam diganjal bantal ditengah
(diselangkangan)
meningkatkan pergerakan
Edukasi
g. jelaskan tujuan dan
prodsedur mobilisasi
h. ankurkan melakukan
mobilisasi dini ajarkan
mobilisasi sederhana yang
harus dilakukan (mis.
duduk ditempat tidur
Hari Ketiga

Tgl/ SDKI SLKI SIKI Tindakan Keperawatan Respon Ttd.

Jam Perawat
27 D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 09.00 WIB Pasien Nova
Nov Nyeri intervensi keperawatan Observasi Memberikan injeksi obat mengatakan
2020 Akut selama 3 x 24 jam, Dexketopropen 50 mg/12 sudah merasa
e. Identifikasi lokasi, jam, Pantoprazole 40 mg/12
diharapkan tingkat nyeri nyaman namun
09.0 karakteristik durasi, jam, Ceftriaxone gr gm/12
menurun dan kontrol nyeri tetap merasa nyeri
0 frekuensi, kualitas, jam
meningkat pada daerah luka
intensitas nyeri
Dengan kriteria hasil : 09.15 WIB operasi
u. Tidak mengeluh nyeri f. Identifikasi respon nyeri Memepertahankan bagian
v. Tidak meringis non verbal yang sakit dengan tirah
w. Tidak bersikap protektif baring dan posisi yang
g. Identifikasi faktor yang
x. Tidak gelisah nyaman dan meninggikan
memperberat dan
y. Kesulitan tidur menurun tempat tidur area kepala
memperingan nyeri dengan 30º dan memasang
z. Frekuensi nadi membaik
aa. Melaporkan nyeri h. Identifikasi pengetahuan pelindung samping tempat
terkontrol dan keyakinan nyeri tidur agar tidak terjatuh
bb. Kemampuan mengenali i. Identifikasi pengaruh 09.30 WIB
onset nyeri meningkat budaya terhadap respon Mendiskusikan nyeri dan apa
cc. Kemampuan mengenali nyeri saja yang biasa dilakukan
penyebab nyeri oleh pasien dalam menangani
meningkat j. Identifikasi pengaruh nyeri tersebut secara
dd. Kemampuan nyeri terhadap kualitas bersama-sama
menggunakan teknik non hidup
farmakologis meningkat k. Monitor keberhasilan 10.02 WIB
Mengajarkan teknik relaksasi
terapi komplementer yang yaitu dengan teknik nafas
sudah diberikan dalam, memberikan posisi
 yang nyaman yaitu dengan
l. Monitor efek samping posisi 30º dan mengajarkan
penggunaan analgetik kepada keluarga dan pasien
h. Terapeutik untuk mengalihkan rasa nyeri
a. Berikan teknik non dengan cara berbincang,
farmakologis untuk Memberikan teknik relaksasi
mengurangi nyeri otot progressive
(misalnya akupresure,
terapi pijat, kompres
hangat/dingin
b. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat dan
tidur)
Edukasi
Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik
Evidence Based Practice :
Teknik Relaksasi Otot
Progresif (Progressive
Muscle Relaxation)
27 Ganggu Setelah dilakukan intervensi Dukungan Mobilisasi 09.50 WIB Pasien
Nov an keperawatan selama 3 x 24 Observasi Membantu pasien melakukan mengatakan
2020 mobilit jam, diharapkan mobiltas fisik a. identifikasi nyeri atau mobilisasi ekstremitas atas merasa segar
as fisik meningkat keluhan fisik lainnya miring kanan dan kiri/1 jam setelah dibantu
Dengan kriteri hasil : b. identifikasi toleransi dan posisi kaki diganjal melakukan
i. Nyeri menurun fisik melakukan bantal dengan posisi kaki pergerakan
j. Kecemasan menurun pergerakan abduksi, eksorotasi diganjal
namun tetap
k. Gerakan terbatas bantal ditengah
c. monitor frekuensi masih merasakan
menurun (diselangkangan)
jantung dan tekanan nyeri dan pusing
l. Kelemahan fisik darah sebelum serta merasa tidak
menurun melakukan mobilisasi mampu
d. monitor keadaan umum melakukan
selama melakukan pergerakan
mobilisasi
sendiri tanpa
Terapeutik
bantuan petugas
a. fasilitasi aktivitas
kesehatan
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat
tidut)
b. fasilitasi melakukan
pergerakan
c. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
a. jelaskan tujuan dan
prodsedur mobilisasi
b. ankurkan melakukan
mobilisasi dini
c. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur
 Evaluasi

Kode Dx Tgl SOAP Ttd

Kep
D.0077 25 S Nova
Nov Pasien mampu menjelaskan bahwa nyeri yang dirasakan
2020 tiba-tiba dan saat mencoba untuk digerakkan dan terasa
seperti tertusuk benda tajam dan hanya bisa merintih saat
belum diberikan edukasi manajemen nyeri
O
Skala nyeri 4
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi dengan tirah baring dan posisi yang
nyaman dan meninggikan tempat tidur area kepala dengan
30º
Lanjutkan intervensi dengan teknik relaksasi nafas dalam,
mengalihkan rasa nyeri dan memberikan teknik relaksasi
otot progresif dan memasang pelindung samping tempat
tidur agar tidak terjatuh

D.0054 25 Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai

Nov penjelasan perawat
2020 Pasien mengatakan merasa segar setelah dibantu melakukan
pergerakan namun tetap masih merasakan nyeri dan pusing
serta merasa tidak mampu melakukan pergerakan sendiri
tanpa bantuan petugas kesehatan
O
Pasien terlihat kelelahan
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi dengan membantu mobilisasi pada
pasien agar pasien mampu mobilisasi secara mandiri
D.0077 26 S
Nov Pasien mengatakan sudah merasa nyaman namun tetap
2020 merasa nyeri pada daerah luka operasi
O
Skala nyeri 4
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi dengan teknik relaksasi nafas dalam,
posisi 30º, mengalihkan rasa nyeri dan memberikan teknik
relaksasi otot progresif

D.0054 26 S
Nov Pasien merasa nyaman setelah diganti balutan luka
2020 Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai
penjelasan perawat

Pasien mengatakan merasa segar setelah dibantu melakukan

pergerakan namun tetap masih merasakan nyeri dan pusing
serta merasa tidak mampu melakukan pergerakan sendiri
tanpa bantuan petugas kesehatan

O
Luka bekas operasi tidak terdapat PUS dan tampak
kemerahan
Pasien tampak lemah
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi untuk merawat luka sekali sehari
Lanjutkan intervensi dengan membantu mobilisasi pada
pasien agar pasien mampu mobilisasi secara mandiri
D.007 27 S
Nov Pasien mengatakan sudah merasa nyaman namun tetap
2020 merasa nyeri pada daerah luka operasi
O
Skala nyeri 4
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi dengan teknik relaksasi nafas dalam,
posisi 30º, mengalihkan rasa nyeri dan memberikan teknik
relaksasi otot progresif

D.0054 27 S
Nov Pasien mengatakan merasa segar setelah dibantu melakukan
2020 pergerakan namun tetap masih merasakan nyeri dan pusing
serta merasa tidak mampu melakukan pergerakan sendiri
tanpa bantuan petugas kesehatan
O
Pasien terlihat lemah
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi dengan membantu mobilisasi pada
pasien agar pasien mampu mobilisasi secara mandiri
Pengkajian Keperawatan Kasus II
A. Data Umum
1) Nama Inisial Klien : Tn. J
2) Umur : 23 Tahun
3) Alamat : Karangawen RT 2/RW 1, Tambakromo, Pati
4) Agama : Islam
5) Tanggal Masuk RS : 18 Novenber 2020
6) No. Rekam Medis : 275076
7) Diagnosa Medis : Fraktur Forearm Part Unspecified Sinistra
8) Bangsal : Bougenville (Ruang Bedah Pria)

B. Pengkajian 13 Domain Nanda

1) HEALTH PROMOTION
a. Alasan Masuk RS : Pasien masuk RS pada tanggal 18 Juni
2020 pukul 13.01 dengan keluhan merasakan nyeri pada lutut
sebelah kiri sejak jatuh dipematang sawah.
b. Keluhan utama
Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 25 November 2020
pukul 09.00 WIB, dididapatkan hasil dengan keadaan compos
mentis dengan nilai GCS 15, E 4, M 6 dan V 5 dan dengan TD
120/80 mmHg, HR 80x/menit, suhu 36,5ºC dan RR 22x/menit.
Pasien mengatakan nyeri pada luka operasi di lutut kiri, nyeri
dirasakan ketika bergerak dan seperti tertusuk benda tajam
dengan skala nyeri 6, nyeri hilang timbul
c. Riwayat Masa Lalu (penyakit, kecelakaan, dll)
Sebelumnya pasien pernah beberapa kali di rawat di RS
dikarenakan kecelakan dan deman berdarah.
d. Rivayat Pengobatan
 No Nama obat/jamu Dosis Keterangan
1 Obat Demam 1 tablet Diminum pada saat
(anonim) badan meriang dan
demam

e. Kemanpuan Mengontrol Kesehatan

Yang dilakukan bila sakit : pasien meminum obat demam, dan pergi
ke puskesmas
f. Faktor Sosial Ekonomi (penghasilan/asuransi kesehatan, dll)
Pasien memiliki asusransi kesehatan (BPJS)
g. Pengobatan Sekarang
No Nama Obat Dosis Kandungan Manfaat
1 Infus RL 20 Sodium RL adalah larutan steril
tpm Lactate, yang digunakan sebagai
Sodium penambah cairan dan
Chloride, elektrolit tubuh untuk
Potassium mengembalikan
Chloride keseimbangannya. Obat ini
dan juga dapat bertindak
Calcium sebagai alkalisator yang
Chloride mengurangi keasaman.
Cairan RL ini umumnya
digunakan sebagai cairan
hidrasi dan elektrolit.
2 Cefoperazo 1 Cefoperazo Cefoperazone adalah obat
ne gr/12 n Sodium golongan antibiotik
jam sefalosporin yang
digunakan untuk menangani
infeksi karena bakteri.
3 Omeprazole 40 Omeprazole obat untuk mengatasi gangg
mg/2 Sodium uan lambung,
4 jam seperti penyakit asam
lambung dan tukak
lambung. Obat
ini dapat mengurangi
produksi asam di
dalam lambung.
2) NUTRITION
a. A (Antropomerti) meliputi BB, TB, LK, LD, LILA, IMT
BB biasanya : 55 kg dan BB sekarang : 55 kg
TB : 165 cm
IMT : 20.20 (Normal)
b. B (Biochemical) meliputi data : laboratorium
leokosit : 12.2 10^3/Ul (nilai normal 3,6-11,0)
c. C (Clinical) meliputi tanda-tanda klinis rambut, turgor kulit,
mukosa bibir, conjungtiva anemis atau tidak :
Rambut : hitam beruban, bersih tidak berbau
Turgor kulit : kering
Mukosa bibir : kering
Conjungtiva : tidak anemis
d. D (Diet) meliputi nafsu, jenis, frekuensi makanan yang diberikan
selama di Rumah Sakit
Nafsu makan Pasien mengatakan nafsu makan baik.
Jenis makanan Nasi
Frekuensi makan 3kali sehari sesuai porsi RS
e. E (Energy) meliputi kemampuan klien dalam beraktifitas selama di
rumah sakit : Pasien hanya bedrest ditempat tidur semua kebutuhan
dibantu oleh keluarga dan perawat
f. (Faktor) meliputi penyebab masalah nutrisi : (kemampuan menelan,
mengunyah, dll) : Pasien mampu menelah dan mengunyah makanan
yang disediakan.
g. Penilaian Status Gizi
Pasien mendapatkan diet tinggi protein 3 kali/hari ditambah
makanan selingan (snack)
h. Cairan masuk : cairan parenteral 1150 cc
i. Cairan keluar : urine :950 cc
 j. Penilaian status cairan (balance cairan) : + 200 cc
k. Pemeriksaan abdomen
Inspeksi Tidak terlihat adanya asites
Palpasi tidak adanya pembesaran hepar, perut teraba distensi
Auskultasi terdengar suara bising usus 10x/menit
Perkusi suara thympani

3 ELIMINATION
a. Sistem Urinaria
Pola pembuangan urine Pasien tidak terpasang DC
Riwayat kelainan kandung kemih Tidak ada
Pola urine (jumlah, warna, Produksi urine 950 dalam 6 jam,
kekentalan, bau) warna kuning pekat

Distensi kandung kemih/retensi urine -

b. Sistem Gastrointestinal
Pasien BAB 1x sehari
c. Sistem integument (integritas kulit/hidrasi/turgor/warna/suhu)
Kulit : warna coklat, akral hangat.

4 ACTIVITY/REST
a. Istirahat/tidur
Waktu tidur pasien tidak menentu karena pasien gelisah dan
merasakan nyeri. Pertolongan untuk merangsang tidur : diberikan
penjelasan kesehatan agar tidak cemas dan dibantu untuk
melakukan doa
b. Aktivitas
 Pekerjaan Buruh Bangunan
ADL Kegiatan pasien dibantu minimal oleh
perawat dan keluarga
Bantuan ADL Minimal
Kekuatan otot 5 5
5 3
ROM Aktif dengan bantuan minimal
Resiko untuk cidera Dengan skor resiko jatuh yaitu 20 ( tidak
beresiko)

c. Cardio respons
Penyakit jantung
Edema ekstremitas
Tekanan darah dan nadi
Tekanan vena jugularis
Tidak ada kelainan
Tidak ada edema
120/80 mmHg dan nadi 80x/menit
Tidak terdapat distensi vena jugularis

Pemeriksaan jantung
(a) Inspeksi : dada simetris
(b) Palpasi : iktus cordis teraba di ics 5
(c) Perkusi : suara pekak jantung melebar
(d) Auskultasi : bunyi S1 S2 ireguler
d. Pulmonary respon
Penyakit sisten nafas
Penggunaan O2 Tidak menggunakan O2
Kemampuan bernafas dapat bernapas tanpa menggunakan alat bantu
dan tidak mengalami sesak nafas dengan RR
22x/menit
Gangguan pernafasan Tidak ada
Pemeriksaan paru-paru
 Inspeksi bentuk dada simetris, gerakan dinding dada simetris,
bentuk dada normal, tidak ada deviasi trakea

Palpasi Pergerakan dinding dada simetris, tidak teraba adanya

massa abnormal

Perkusi Terdengar bunyi sonor pada seluruh lapang paru

Auskultasi Terdengar bunyi vesikuler

5 PERSEPTION/COGNITION
a. Orientasi/kognisi
Tingkat pendidikan
Kurang pengetahuan
Pengetahuan tentang penyakit
SMK
pasien tidak mengerti tentang penyakit
yang dialaminya
pasien dan keluarga tidak mengetahui
mengenai sakit yang diderita

b. Sensasi/persepsi (Riwayat penyakit jantung) : tidak ada

Riwayat penyakit jantung Tidak ada
Penggunaan alat bantu Tidak ada
Penginderaan tidak ada yang abnormal pada
penginderaan pasien
Sakit kepala tidak ada hanya sesekali saja namun
tidak sering dan tidak hebat rasa nyeri
yang dideritanya
c. Communication
Bahasa yang digunakan : Bahasa jawa dan Indonesia
Kesulitan berkomunikasi : tidak ada
6 SELF PERCEPTION
Self-concept/self-esteem
Perasaan cemas/takut : pasien cemas karena masih merasakan nyeri
Perasaan putus asa/kehilangan : pasien tidak putus asa dengan sakitnya
Keinginan untuk menciderai : tidak ada
Adanya luka/cacat : hanya luka operasi lutit kiri

7 ROLE RELATIONSHIP
Peranan hubungan
Status hubungan Belum menikah
Orang terdekat Bapak dan Ibu
Perubahan konflik/peran tidak ada perubahan
Perubahan gaya hidup pasien tidak mampu lagi melakukan
aktivitasnya sehari-hari secara
mandiri sehingga dibantu minimal
oleh keluarga dan perawat
Interaksi dengan orang lain Baik

8 SEXUALITY
Tidak ada keluhan
9 COPINGS/STRESS TOLERANCE
Coping respon
(1) Rasa sedih/takut/cemas : pasien tidak cemas
(2) Kemampuan untuk mengatasi : -
(3) Perilaku yang menampakkan cemas : -
10 LIFE PRINCIPLESSAFETY PROTECTION
Nilai kepercayaan
Kegiatan keagamaan
Kemampuan berpartisipasi
Kegiatan kebudayaan
jarang mengikuti kegiatan keagamaan yang
dilakukan di lingkungan rumahnya
pasien mampu berpartisipasi dengan baik
dilingkungan rumah tempat tinggalnya
jarang mengikuti kegiatan kebudayaan

Kemampuan memecahkan kemampuan pasien dalam memecahkan

masalah masalah dengan berdiskusi

11 SAFETY/PROTECTION
Alergi : tidak ada riwayat alergi
Penyakit autoimune : tidak ada
Tanda infeksi : tidak ada
Gangguan thermoregulasi : tidak ada
Gangguan/resiko : pasien mengalami resiko jatuh yaitu
dengan skor 20

12 COMPORT
Kenyamanan/nyeri
Provokes (yang menimbulkan nyeri) : tiba-tiba dan saat mencoba kaki
kiri untuk digerakkan
Quality ( bagaimana kualitasnya) : seperti tertusuk benda tajam
Regio (dimana letaknya) : lutut kiri
Scale (berapa skalanya) :6
Time (waktu) : hilang timbul dan saat
mencoba digerakkan
Rasa tidak nyaman lainnya : terpasang infus dan perban di lutut kiri
 Gejala yang menyertai : pasien nampak meringis

13 GROWTH/DEVELOPMENT
Pertumbuhan dan Perkembangan : pasien dewasa pertumbuhan dan
perkembangan tidak terkaji

C. Catatan Perkembangan
Keadaan umum : lemah
Kesadaran : composmetis
Rabu, 25 November 2020
JAM 09.00 11.00
TD 120/80 120/90
NADI 80 100
TTV
RR 22 22
SUHU 36,5 36
EYE 4 4
GCS VERBAL 5 5
MOTORIK 6 6

Kamis, 26 November 2020

JAM 09.00 13.00
TD 110/80 110/80
NADI 76 78
TTV
RR 22 22
SUHU 36 36
EYE 4 4
GCS VERBAL 5 5
MOTORIK 6 6
 Data penghitungan balance cairan
Hari/tanggal : Rabu / 26 November 2020
JAM 07.00 08.00 09.00 10. 11. 12.0
00 00 0
Infus 200 200
INPUT Makan 100 200
Minum 150 100 200
Urine 450 500

OUTPUT
Cairan
NGT
BALANCE Input :1150
/ Total Output :950
6 jam +200

D. Data Laboratorium dan Penunjang Lain

Labiratotium : 19 November 2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan Interpretasi
Leukosit 12.4 3,6-11,0 10^3/Ul Tinggi
Eritrosit 5.1 4,2-5,4 10^6/Ul Normal
Hemoglobin 14.7 11,7-15,5 g/dL Normal
Hematokrit 42.2 35-47 % Normal
MCV 82.7 80-100 fL Normal
MCH 28.8 26-34 Pg Normal
MCHC 34.8 32-36 % Normal
Trombosit 392 150-400 10^3/Ul Normal
RDW-CV 12.5 11,5-14,5 % Normal
RDW-SD 37.8 35-47 fL Normal
PDW 9.7 9,0-13.0 fL Normal
MPV 9.3 6,8-10.0 fL Normal
P-LCR 19.2 % Normal
 Hasil Rontgen
- Foto Toraks (18 November 2020)
Kesan : Cord an pulmonal dalam batas normal
- Foto Knee Joint Sn (18 November 2020)
Kesan : Fraktur pada tibia plateau Sinistra)
- Foto Knee Joint Sn (20 November 2020)
Kesan : Kedudukan tulang yang fraktur post ORIF baik

DAFTAR MASALAH

No Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi Ttd

jam perawat
Kep
1 25 Data subjektif Nyeri Akut Prosedur Operasi Nova
November (D.0077)
2020  Provokes (yang
menimbulkan) : Pasien
09.00 mengatakan nyeri pada luka
operasi ketika bergerak
 Q : seperti ditusuk-tusuk
 R : lutut kiri
 S : skala nyeri 6 (sedang)
 T : hilang timbul
Data Objektif :
 Pasien terlihat meringis
ketika kaki kiri disentuh
 Nyeri tekan pada paha
kanan
 TTV :
TD : 120/80 mmHg
Nadi : 80 x/ menit
Suhu : 36,50 C
Respirasi : 22x/ menit
2 24 Data subjektif : Gangguan Nyeri Nova
November  Pasien mengatakan tidak mobilitas
2020 bisa bergerak dengan bebas fisik
dan melakukan aktivitas (D.0054)
10.00 sendiri sepenuhnya sehingga
dibantu total oleh keluarga dan
perawat

Data Objektif :
 Pasien terlihat lemah
 Pasien terlihat tidak dapat
melakukan aktivitas secara
mandiri
 ADL Selama di Rumah sakit,
aktivitas pasien dibantu oleh
keluarga, pasien melakukan
aktifitas di tempat tidur , dari
pengkajian ketergantungan
skor yang didapat oleh pasien
adalah 50-74 yang artinya
pasien mengalami
ketergantungan sedang
 kekuatan otot
5 5
5 3
4. Diagnosa Keperawatan
a. (D.0077) Nyeri Akut b.d prosedur operasi
Ditandai dengan :
4. Pasien terlihat meringis kesakitan jika kaki sebelah kanan disentuh
5. Skala nyeri sedang
P : tiba-tiba dan saat mencoba untuk digerakkan
Q : seperti tertusuk
R : lutut kiri
S : 6 Sedang)
T : hilang timbul dan saat mencoba untuk digerakkan
6. Vita sign : TD 120/80 mmHg, Suhu 36,5ºC, HR 80x/menit, RR
22x/menit
b. (D.0054) Gangguan Mobilitas Fisik b.d nyeri
Ditandai dengan :
4. Pasien terlihat tidak dapat melakukan aktivitas secara mandiri
5. ADL Selama di Rumah sakit, aktivitas pasien dibantu oleh keluarga,
pasien melakukan aktivitas di tempat tidur, dari pengkajian
ketergantungan skor yang didapat oleh pasien adalah 50-74 yang
artinya pasien mengalami ketergantungan sedang
6. Kekuatan otot
5 5
5 3
 4. Perencanaan dengan Evidence Based

Diagnosa Tujuan / Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan (SLKI) (SIKI)
Nyeri Akut Setelah dilakukan Manajemen Nyeri
berhubungan intervensi keperawatan
e. Observasi
dengan agen selama 3 x 24 jam,
pencedera fisik diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi,
menurun dan kontrol nyeri karakteristik, durasi,
meningkat dengan frekuensi, kualitas,
Dengan kriteria hasil : intensitas nyeri
k. Tidak mengeluh nyeri 2. Identifikasi respon nyeri
l. Tidak meringis non verbal
m. Tidak bersikap protektif 3. Identifikasi faktor yang
n. Tidak gelisah memperberat dan
o. Kesulitan tidur menurun memperingan nyeri
p. Frekuensi nadi membaik 4. Identifikasi pengetahuan
q. Melaporkan nyeri dan keyakinan nyeri
terkontrol 5. Identifikasi pengaruh
r. Kemampuan mengenali budaya terhadap respon
onset nyeri meningkat nyeri
s. Kemampuan mengenali 6. Identifikasi pengaruh nyeri
penyebab nyeri terhadap kualitas hidup
meningkat 7. Monitor keberhasilan terapi
t. Kemampuan komplementer yang sudah
menggunakan teknik non diberikan
farmakologis meningkat 8. Monitor efek samping
penggunaan analgetik
f. Terapeutik
4. Berikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi nyeri (misalnya
akupresure, terapi pijat,
kompres hangat/dingin)
5. Kontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
(misalnya suhu ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
6. Fasilitasi istirahat dan tidur
g. Edukasi

Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil
Keperawatan (SLKI)
Gangguan Setelah dilakukan intervensi
Mobilitas Fisik keperawatan selama 3 x 24
jam, diharapkan mobiltas fisik
meningkat
Dengan kriteri hasil :
a. Nyeri menurun
b. Kecemasan menurun
c. Gerakan terbatas
menurun
d. Kelemahan fisik menurun
Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
h. Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
analgesik
Evidence Based Practice
Teknik Relaksasi Otot Progresif
(Progressive Muscle
Relaxation)
Intervensi
(SIKI)
Dukungan Mobilisasi (I.05173)
Observasi
a. identifikasi nyeri atau
keluhan fisik lainnya
b. dentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
c. monitor frekuensi jantung
dan tekanan darah sebelum
melakukan mobilisasi
d. monitor keadaan umum
selama melakukan
mobilisasi
Terapeutik
a. fasilitasi aktivitas
mobilisasi dengan alat
bantu (mis. pagar tempat
tidut)
b. fasilitasi melakukan
pergerakan
c. libatkan keluarga untuk
membantu pasien dalam
meningkatkan pergerakan
Edukasi
a. jelaskan tujuan dan
prodsedur mobilisasi
b. ankurkan melakukan
mobilisasi dini
c. ajarkan mobilisasi
sederhana yang harus
dilakukan (mis. duduk
ditempat tidur)
 Implementasi

Tgl/ SDKI SLKI SIKI Tindakan Keperawatan Respon Ttd.

Jam Perawat
26 SDKI : Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 09.05 WIB Pasien mampu Nova
Nov Nyeri Akut intervensi Observasi Memberikan injeksi obat menjelaskan
2020 Kategori : keperawatan selama 3 Cefoperazon 1 gr/12 jam, bahwa nyeri yang
e. Identifikasi lo Omeprazole 40 mg/12 jam
psikologis x 24 jam, diharapkan dirasakan tiba-
asi, karakteristik,
Subkategori : tingkat nyeri menurun tiba dan saat
durasi, 10.40 WIB
nyeri dan dan kontrol nyeri mencoba untuk
frekuensi, Memepertahankan bagian
kenyamanan meningkat yang sakit dengan tirah baring digerakkan dan
kualitas,
Definisi : Dengan kriteria hasil : dan posisi yang nyaman dan terasa seperti
intensitas nyeri
Pengalaman a. Tidak mengeluh meninggikan tempat tidur area tertusuk benda
sensorik atau nyeri f. Identifikasi kepala dengan 30º dan tajam dan hanya
emosional yang b. Tidak meringis respon nyeri non memasang pelindung samping
bisa merintih saat
berkaitan dengan c. Tidak bersikap verbal tempat tidur agar tidak terjatuh
belum diberikan
kerusakan jaringan protektif g. Identifikasi 10.45 WIB edukasi
aktual atau d. Tidak gelisah faktor yang Mendiskusikan nyeri dan apa manajemen nyeri
fungsional, dengan e. Kesulitan tidur memperberat saja yang biasa dilakukan oleh
onset mendadak menurun dan pasien dalam menangani nyeri
atau lambat dan f. Frekuensi nadi memperingan tersebut secara bersama-sama
berintensitas ringan membaik
nyeri
hingga berat yang g. Melaporkan nyeri 10.55 WIB
berlangsung kurang terkontrol h. Identifikasi Mengajarkan teknik relaksasi
dari tiga bulan h. Kemampuan pengetahuan dan yaitu dengan teknik nafas
Penyebab : agen mengenali onset keyakinan nyeri dalam, memberikan posisi
pencidera fisik ( nyeri meningkat yang nyaman yaitu dengan
i. Identifikasi
prosedur operasi, i. Kemampuan posisi 30º dan mengajarkan
pengaruh budaya kepada keluarga dan pasien
trauma ) mengenali penyebab terhadap respon untuk mengalihkan rasa nyeri
Gejala dan Tanda nyeri meningkat nyeri dengan cara berbincang,
Miyor j. Kemampuan Memberikan teknik relaksasi
j. Identifikasi otot progressive
S : mengeluh nyeri menggunakan teknik
pengaruh nyeri
O: non farmakologis
terhadap kualitas
- tampak meringis meningkat
hidup
- bersikap
protektif (posisi k. Monitor
menghindar keberhasilan
nyeri) terapi
- gelisah komplementer
- frekuensi nandi yang sudah
meningkat diberikan
- sulit tidur l. Monitor efek
Gejala dan Tanda samping
Minor penggunaan
S:- analgetik
O:
i. Terapeutik
- TD meiningkat a. Berikan teknik non
- pola nafas
farmakologis
mberubah untuk mengurangi
- nafsu makan nyeri (misalnya
berubah akupresure, terapi
- berfokus pada pijat, kompres
diri sendiri hangat/dingin
Kondisi Klinis b. Kontrol lingkungan
Terkait : yang memperberat
- kondisi
rasa nyeri
pembedahan (misalnya suhu
- cedera traumatis
ruangan,
 pencahayaan, dan
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur)
j. Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
k. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgesik

Evidence Based
Practice :
Teknik Relaksasi Otot
Progresif (Progressive
Muscle Relaxation)

26 Nov Gangguan Setelah dilakukan Dukungan 09.40 WIB Pasien merasa

2020 Mobilitas Fisik intervensi keperawatan Mobilisasi (I.05173) Melakukan tindakan rawat nyaman setelah
Kategori : selama 3 x 24 jam, Observasi luka dan didapatkan hasil luka diganti balutan
Fisiologis diharapkan mobiltas fisik a. identifikasi nyeri post op baik dengan tidak ada luka
meningkat atau keluhan
Subkategori : tanda tanda infeksi terdapat
Dengan kriteri hasil :
Aktivitas/istirahat fisik lainnya luka operasi kurang lebih 8 Pasien
a. Nyeri menurun
Definisi : b. identifikasi cm, berwarna kemerahan dan mengatakan
b. Kecemasan menurun merasa nyaman
Keterbatasan dalam toleransi fisik tidak berbau
c. Gerakan terbatas setelah dibantu
gerakan fisik dari melakukan
menurun melakukan
satu pergerakan 11.05 WIB
d. Kelemahan fisik pergerakan
atau lebih menurun c. monitor Membantu pasien melakukan namun tetap
ekstremitas secara frekuensi mobilisasi ekstremitas atas masih merasakan
mandiri. jantung dan miring kanan dan kiri/1 jam nyeri dan pusing
Penyebab : nyeri tekanan darah dan posisi kaki diganjal bantal serta merasa tidak
dengan posisi kaki abduksi, mampu
Gejala dan tanda sebelum
eksorotasi diganjal bantal melakukan
mayor melakukan ditengah (diselangkangan) pergerakan
S : mengeluh sulit mobilisasi sendiri tanpa
menggerakan d. monitor keadaan bantuan petugas
ekstremitas umum selama kesehatan
O: melakukan
mobilisasi
- Kekuatan otot Terapeutik
menurun a. fasilitasi
- Rentang gerak aktivitas
(ROM) mobilisasi
menurun dengan alat
Gejala dan tanda bantu (mis.
minor pagar tempat
S: tidut)
b. fasilitasi
- Nyeri saat melakukan
bergerak pergerakan
- Enggan c. libatkan
melakukan keluarga untuk
pergerakan membantu
pasien dalam
- Merasa cemas meningkatkan
saat bergerak pergerakan
O: Edukasi
 a. jelaskan tujuan
- Sendi kaku
dan prodsedur
- Gerakan tidak mobilisasi
terkoordinasi b. ankurkan
melakukan
- Gerakan terbatas
mobilisasi dini
- Fisik lemah ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk
ditempat tidur)
Tgl/ SDKI SLKI SIKI Tindakan Keperawatan Respon Ttd.
Jam Perawat
27 D.0077 Setelah dilakukan Manajemen Nyeri : 09.05 WIB Pasien Nova
Nov Nyeri Akut intervensi Observasi Memberikan injeksi obat mengatakan
2020 keperawatan selama 3 Cefroperazon 1 gr/12 jam, sudah merasa
c. Identifikasi lokasi, karakteristik,
Omeprazole 40 mg/12durasi,
jam frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
x 24 jam, diharapkan nyaman namun
09.00 tingkat nyeri menurun d. Identifikasi tetap merasa nyeri
dan kontrol nyeri respon nyeri non 10.00 WIB pada daerah luka
Memepertahankan bagian
meningkat verbal yang sakit dengan tirah baring operasi
Dengan kriteria hasil : e. Identifikasi dan posisi yang nyaman dan Pasien dan
k. Tidak mengeluh meninggikan tempat tidur area keluarga
faktor yang
nyeri kepala dengan 30º dan mengatakan
memperberat dan memperingan nyeri
l. Tidak meringis memasang pelindung samping mengerti
m. Tidak bersikap f. Identifikasi tempat tidur agar tidak terjatuh mengenai
protektif pengetahuan dan penjelasan
n. Tidak gelisah keyakinan nyeri 10.05 WIB perawat
o. Kesulitan tidur Mendiskusikan nyeri dan apa
g. Identifikasi saja yang biasa dilakukan oleh
 menurun pengaruh budaya pasien dalam menangani nyeri
p. Frekuensi nadi terhadap respon tersebut secara bersama-sama
membaik nyeri
q. Melaporkan nyeri 10.10WIB
h. Identifikasi Mengajarkan teknik relaksasi
terkontrol
pengaruh nyeri yaitu dengan teknik nafas
r. Kemampuan
terhadap kualitas dalam, memberikan posisi
mengenali onset yang nyaman yaitu dengan
hidup
nyeri meningkat posisi 30º dan mengajarkan
s. Kemampuan i. Monitor kepada keluarga dan pasien
mengenali penyebab keberhasilan untuk mengalihkan rasa nyeri
nyeri meningkat terapi dengan cara berbincang,
t. Kemampuan komplementer Memberikan teknik relaksasi
menggunakan teknik yang sudah otot progressive
non farmakologis diberikan
meningkat j. Monitor efek
samping
penggunaan
analgetik
l. Terapeutik
a. Berikan teknik non
farmakologis
untuk mengurangi
nyeri (misalnya
akupresure, terapi
pijat, kompres
hangat/dingin
b. Kontrol lingkungan
yang memperberat
rasa nyeri
 (misalnya suhu
ruangan,
pencahayaan, dan
kebisingan)
c. Fasilitasi istirahat
dan tidur)
m. Edukasi
Jelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
n. Kolaborasi
Kolaborasi
pemberian
analgesik

Evidence Based
Practice :
Teknik Relaksasi Otot
Progresif (Progressive
Muscle Relaxation)
27 Nov Gangguan mobilitas Setelah dilakukan Dukungan 10.20 WIB Pasien
2020 fisik intervensi keperawatan Mobilisasi (I.05173) Membantu pasien melakukan mengatakan
selama 3 x 24 jam, Observasi mobilisasi ekstremitas atas merasa nyaman
diharapkan mobiltas fisik a. identifikasi nyeri miring kanan dan kiri/1 jam setelah dibantu
meningkat atau keluhan dan posisi kaki diganjal bantal
Dengan kriteri hasil : dengan posisi kaki abduksi, melakukan
fisik lainnya pergerakan
e. Nyeri menurun eksorotasi diganjal bantal
b. identifikasi ditengah (diselangkangan) namun tetap
f. Kecemasan menurun
toleransi fisik masih merasakan
g. Gerakan terbatas
melakukan nyeri dan pusing
menurun
h. Kelemahan fisik pergerakan serta merasa tidak
menurun c. monitor mampu
frekuensi melakukan
jantung dan pergerakan
tekanan darah sendiri tanpa
sebelum bantuan petugas
melakukan kesehatan
mobilisasi
d. monitor keadaan
umum selama
melakukan
mobilisasi
Terapeutik
a. fasilitasi
aktivitas
mobilisasi
dengan alat
bantu (mis.
pagar tempat
tidut)
b. fasilitasi
melakukan
pergerakan
c. libatkan
keluarga untuk
membantu
pasien dalam
meningkatkan
pergerakan
Edukasi
a. jelaskan tujuan
dan prodsedur
mobilisasi
b. ankurkan
melakukan
mobilisasi dini
c. ajarkan
mobilisasi
sederhana yang
harus dilakukan
(mis. duduk
ditempat tidur)
 Evaluasi

Kode Dx Tgl SOAP Ttd.

Kep Perawat
D.0077 26 S Nova
Nov Pasien mampu menjelaskan bahwa nyeri yang
2020 dirasakan tiba-tiba dan saat mencoba untuk
digerakkan dan terasa seperti tertusuk benda tajam
dan hanya bisa merintih saat belum diberikan edukasi
manajemen nyeri
O
Skala nyeri 5
A
Masalah teratasi sebagian
P
Lanjutkan intervensi dengan tirah baring dan posisi
yang nyaman dan meninggikan tempat tidur area
kepala dengan 30º
Lanjutkan intervensi dengan teknik relaksasi nafas
dalam, mengalihkan rasa nyeri dan memberikan
teknik relaksasi otot progresif dan memasang
pelindung samping tempat tidur agar tidak terjatuh
D.0054 26 S
Nov Pasien merasa nyaman setelah diganti balutan luka
2020 Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai
penjelasan perawat
Pasien mengatakan merasa nyaman setelah dibantu
melakukan pergerakan namun tetap masih merasakan
nyeri dan pusing serta merasa tidak mampu
melakukan pergerakan sendiri tanpa bantuan petugas
kesehatan
O
Pasien terlihat lemah
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi dengan membantu mobilisasi
pada pasien agar pasien mampu mobilisasi secara
mandiri
D.007 27 S
Nov Pasien mengatakan sudah merasa nyaman namun
2020 tetap merasa nyeri pada daerah luka operasi
Pasien dan keluarga mengatakan mengerti mengenai
penjelasan perawat
O
Skala nyeri 4
A
Masalah teratasi sebagian
P
Pasien diperbolehkan pulang oleh dokter

D.0054 27 S
Nov Pasien mengatakan merasa nyaman setelah dibantu
2020 melakukan pergerakan namun tetap masih merasakan
nyeri dan pusing serta merasa tidak mampu
melakukan pergerakan sendiri tanpa bantuan petugas
kesehatan
O
Pasien terlihat lemah
A
Masalah belum teratasi
P
Lanjutkan intervensi dengan membantu mobilisasi
pada pasien agar pasien mampu mobilisasi secara
mandiri
 BAB III
PEMBAHASAN

1. Aplikasi Teori Comfort

Pelayanan keperawatan dilakukan berdasarkan ilmu keperawatan serta
model konsep teori keperawatan yang merupakan pedoman dalam pemberian
asuhan keperawatan. Model konsep merupakan landasan untuk
mengembangkan sebuah teori dan nilai moral bagi perawat. Ada empat
konsep secara umum menjadi titik sentral yang dipertimbangkan dalam
mengembangkan model konsep disiplin keperawatan, yaitu manusia,
lingkungan, keperawatan dan kesehatan. Pada penerapannya, penekanan dari
setiap model keperawatan sangat bervariasi sesuai dengan setiap konsep yang
akan dikembangkan. Salah satu model konsep yaitu model teori kenyamanan
(comfort) yang dikembangkan oleh Katharine Kolcaba.

Sejak tahun 1900 sampai dengan tahun 1929, rasa nyaman menjadi
tujuan profesi keperawatan dan kedokteran, dimana terdapat keyakinan rasa
nyaman akan membantu proses penyembuhan dan merupakan modal dasar
utama dalam memperbaiki kondisi klien. Perbaikan kondisi klien tidak akan
tercapai jika kebutuhan akan rasa nyaman tidak terpenuhi. Kolcaba
menyatakan bahwa teori kenyamanan sebagai middle range theory karena
memiliki tingkat abstrak yang rendah dan mudah diterapkan dalam praktik
keperawatan. Kolcaba meningkatkan tipe kenyamanan dalam 4 aspek yaitu
pengalaman kenyamanan fisik (sensasi tubuh yang dirasakan oleh individu
sendiri), psikospiritual (konsep diri, harga diri, makna kehidupan, seksualitas
hingga hubungan yang sangat dekat), lingkungan (temperatur, warna, suhu,
pencahayaan dan suara) dan sosial (interpersonal, keluarga, sosial dan
masyarakat). Konsep teori kenyamanan adalah kebutuhan kenyamanan,
intervensi kenyamanan comfort care, intervening variabels, peningkatan
kenyamanan, health seeking behaviors, dan integritas institusional. Seluruh
konsep tersebut terkait dengan pasien dan keluarga. Tingkat kenyamanan
terbagi menjadi tiga yaitu relief dimana pasien memerlukan kebutuhan
kenyamanan yang spesifik, ease yaitu terbebas dari rasa ketidaknyamanan
atau meningkatkan rasa nyaman, dan transcendence yaitu mampu
mentoleransi atau dapat beradaptasi dengan ketidaknyamanan
Rasa nyaman merupakan bagian perawatan yang penting untuk
diperhatikan. Kenyamanan merupakan nilai dasar yang menjadikan tujuan
keperawatan pada setiap waktu. Pendekatan teori comfort yang dikembangkan
oleh Kolcaba menawarkan kenyamanan sebagai bagian terdepan dalam proses
keperawatan. Kolcaba memandang bahwa kenyamanan holistik adalah
kenyamanan yang menyeluruh meliputi kenyamanan fisik , psikospiritual,
lingkungan dan psikososial.
Dalam salah satu proses keperawatan pada implementasi keperawatan
perawat menggunakan hipotesis dalam memberikan perawatan kepada pasien
sesuai dengan rencana yang telah disusun dari hasil pengkajian dan masalah
serta tujuan keperawatan. Dalam teori Kolcaba, ada 4 prinsip pendekatan
dalam intervensi dan semuanya disusun untuk melaksanakan implementasi. 1)
kebutuhan kenyaman fisik yang jelas terlihat seperti sakit, mual, muntah,
menggigil, atau gatal dapat ditangani baik menggunakan obat maupun tanpa
obat. Diharapakan standar kenyaman intervensi ini dapat mempertahankan
homeoststis. 2) kebutuhan kenyamanan psikosporitual didalamnya termasuk
motivasi, dan kepercayaan diri dimana pasien dan keluarga lebih tenang serta
percaya terhadap prosedur tindakan invasif yang dilaksanakan atau trauma
yang tidak kunjung sembuh. Selain itu tindakan keperawatan yang
menenangkan jiwa pasien seperti pijat, perawatan mulut, pengunjung khusus,
treatment khusus, dan fasilitas strategi menghibur serta kalimat motivasi. 3)
kebutuhan kenyamanan sosiocultural merupakan kebutuhan untuk budaya,
bahasa, tubuh yang positif dan caring. Terpenuhinya kebutuhan ini melalui
pembinaan, yang terdiri dari sikap optimisme, kata penyemangat,
perkembangan informasi dan rehabilitasi. 4) kebutuhan kenyamanan
lingkungan terdiri dari tertib, tenang dan aman. Termasuk juga perhatian dan
saran pada pasien dan keluarga untuk beradaptasi dengan lingkungan rumah
sakit. Perawat harus mampu mengurangi kebisingan, cahaya lampu, gangguan
istirahat dan tidur dalam rangka memfasilitasi lingkungan.

Penerapan konsep teori kolcaba dalam pemberian asuhan keperawatan

kepada pasien fraktur yaitu diawali dari kemampuan perawat dalam mengkaji
kebutuhan rasa nyaman terkait pengalaman fisik, psikospiritual, sosiokultural,
lingkungan klien dan anggota keluarga. Perawat dapat mengidentifikasi
kebutuhan kenyamanan tersebut khususnya kebutuhan yang tidak dapat
dipenuhi oleh support system eksternal. Perawat menyusun rencana
keperawatan untuk memenuhi kebutuhan kenyamanan, merancang intervensi
dan menentukan keberhasilannya dengan memperhatikan intervening
variables. Intervensi dan implementasi yang dilakukan memperhatikan prinsip
intervensi pada teori comfort yaitu intervensi untuk kenyamanan standar
(standar comfort), intervensi untuk pembinaan (choaching), dan intervensi
yang berhubungan dengan memberikan kenyamanan jiwa (comfort food for the
soul).
Pada permasalahan yang kedua mengenai hambatan mobilitas fisik teori
ini juga sangat berguna untuk mengatasi permasalahan tersebut karena rasa
nyaman yang dimiliki pasien secara tidak langsung akan membantu dalam
mengurangi ataupun menghilangkan rasa nyeri yang dirasakan pasien. Oleh
karena itu pada kasus Tn. I dan Tn J, teori keperawatan ini sangatlah cocok
untuk mengatasi permasalahan-permasalahan yang dihadapi oleh kedua pasien
selama dirumah sakit serta rasa sakit yang dirasakan oleh kedua pasien dalam
penerapan diagnosa gangguan rasa nyaman, nyeri dan hambatan mobilitas
fisik teori kolkaba amatlah sangat membantu dalam meningkatkan rasa
 nyaman agar pasien tidak merasakan nyeri dengan cara pengalihan fokus dari
nyeri dengan adanya dukungan keluarga, motivasi dari pasien untuk sembuh,
serta bantuan dari kolaborasi semua tim medis yang ada dirumah sakit.

2. Perbedaan Askep Antar Kasus

Dari kedua kasus yang sudah didapatkan dan dibahas keduanya
mengalami fraktur namun pada letak yang berbeda. Dimana pada pasien Tn.J
mengalami fraktur femur dextra dan Tn.I mengalami fraktur forearm sinistra
yang dimana keduanya mengalami masalah yang hampir sama. Diantaranya
adalah nyeri dan gangguan mobilisasi. Namun terdapat perbedaan diantara
keduanya yaitu dimana pada Tn.I dengan fraktur femur dextra merasakan
nyeri dengan skala 5 dan mengalami masalah mobilisasi dengan resiko jatuh
ringan. Sedangkan pada pasien Tn.I merasakan nyeri dengan skala nyeri 6 dan
terjadi masalah mobilisasi dan mengalami resiko jatuh sedang dikarenakan
letak tumpuan pergerakan terdapat pada lutut. Dari perbedaan kedua kasus
tersebut dapat ditarik sebuah kesimpulan bahwa posisi fraktur dapat
mempengaruhi mobilisasi pada pasien yang pada akhirnya dalam pemberian
relaksasi otot ptogresif lebih cepat menurunkan nyeri pada Tn.J daripada Tn.
I. Perbedaan lain yang ditemukan adalah mengenai kemauan atau motivasi
yang berbeda diantara keduanya yang menyebabkan berkurangnya nyeri
terdapat perbedaan setelah diberikan relaksasi otot progersif. Dimana pada Tn.
I kurang motivasi untuk mengurangi rasa nyeri tersebut.

3. Aplikasi Evidence Based Practice

Munculnya nyeri berkaitan erat dengan reseptor dan adanya
rangsangan. Reseptor nyeri tersebar pada kulit dan mukosa dimana reseptor
nyeri memberikan respon jika adanya stimulasi atau rangsangan. Stimulasi
tersebut dapat berupa zat kimia seperti histamine, bradikinin, prostaglandin
dan macam-macam asam yang terlepas apabila terdapat kerusakan pada
jaringan akibat kekurangan oksigen. Stimulasi yang lain dapat berupa termal,
listrik, atau mekanis.
Tindakan yang dapat dilakukan untuk menangani nyeri yaitu dengan
tindakan farmakologi maupun non farmakologi. Tindakan non farmakologi
bisa dilakukan sebagai tindakan mandiri perawat. Intervensi keperawatan
mandiri merupakan tindakan pereda nyeri yang dapat dilakukan perawat
secara mandiri tanpa tergantung pada petugas medis lain dimana dalam
pelaksanaanya perawat dengan pertimbangan dan keputusannya sendiri.
banyak aktifitas keperawatan nonfarmakologi yang dapat membantu
menghilangkan nyeri, metode pereda nyeri nonfarmakologi memiliki resiko
yang sangat rendah. Meskipun tidakan tersebut bukan merupakan pengganti
obat-obatan.
Salah satu inovasi keperawatan yang bisa dilakukan sebagai tindakan
mandiri perawat untuk mengurangi nyeri adalah dengan menggunakan teknik
relaksasi otot progersif. Penatalsanaan nyeri yang merupakan inovasi
keperawatan yang diterapkan adalah teknik relaksasi otot progresif. Terapi
relaksasi otot progresif yaitu terapi digunakan untuk menurunkan ketegangan
otot seseorang. Prinsip dari terapi ini adalah melakukan latihan pengagangan
otot setelah dilakukan relaksasi otot. Latihan relaksasi otot progresif dapat
memberikan pemijitan halus pada berbagai kelenjer-kelenjer pada tubuh,
menurunkan produksi kortisol dalam darah, mengembalikan pengeluaran
hormon yang secukupnya sehingga memberi keseimbangan emosi dan
ketenangan pikiran. Keuntungan terapi ini selain mengurangi nyeri adalah
meningkatkan kualitas hidup, menurunkan tingkat stress dan kecemasan.
Berdasarkan penelitian oleh Prihanto tahun 2018, merupakan hasil
literature review (tinjauan pustaka) yang meeninjau beberapa artikel ilmiah
sebanyak 10 artikel didapatkan kesimpulan dari berbagai penelitian,
penggunaan teknik relaksasi otot progresif memberikan manfaat yang sama
yaitu menurunkan nyeri, baik klien tersebut dalam kondisi nyeri akut maupun
 nyeri kronis. Sejalan dengan penelitian oleh Aprina, yang dilakukan di ruang
kutilang RSUD Dr. H. Abdul Moeloek Provinsi Lampung tahun 2017, bahwa
skala intensitas nyeri post operasi Benign Prostat Hiperplasia sebelum
dilakukan terapi relaksasi progresif didapatkan hasil mean 5,30 dengan
standar deviasi 0,844. sedangkan skala intensitas nyeri sesudah terapi
relaksasi progresif didapatkan hasil mean 3,50 dengan standar devisiasi 0,671,
dengan hasil uji statistik didapatkan nilai ρ-value 0.000 (ρ-value 0.000 < α
0.05), , maka dapat disimpulkan bahwa teknik relaksasi progresif berpengaruh
besar dalam menurunkan intensitas nyeri.
4. Reflective Practice : masalah yang perlu solusi
Permasalahan yang dijumpai di Ruang Bougenville adalah banyak
pasien dengan mengalami fraktur dan tindakan lebih banyak dengan instruksi
dokter yang sebagian besar adalah menggunakan farmakologi. Pada diagnosa
keperawatan dengan nyeri banyak yang bisa dilakukan dengan non
farmakologi yang bisa dilakukan mandiri oleh perawat.
Permasalah lain yang dijumpai dari pasien yang telah diberikan
intervensi keperawatan teknik relaksasi otot progresif adalah kurangnya
motivasi dari keluarga yang pada akhirnya mempengaruhi kesembuhan
pasien. Sehingga solusi yang bisa diberikan dan diterapkan untuk permasalah
ini adalah lebih memberikan pengertian kepada keluarga maupun pasien
bahwa kesembuhan juga bisa didapat melalui keinginan dan tekad yang kuat
dari dalam diri sendiri.
 BAB IV
PENUTUP
1. Kesimpulan
a. Fraktur adalah adalah patahan tulang yang merupakan suatu kondisi
terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan tulang rawan umumnya
disebabkan oleh tulang patah dapat berupa trauma langsung dan trauma
tidak langsung
b. Teori keperawatan yang diambil adalah teori Colkaba (Kenyamanan)
c. Pada kedua pasien fraktur ditemukan diagnosa diantaranya adalah : nyeri
dan gangguan mobilisasi
d. Mengatasi permasalah dengan tindakan non farmakologi diantaranya
adalah memberikan teknik relaksasi nafas dalan, teknik relaksasi otot
progresif dan memberikan latihan mobilisasi.

2. Saran
a. Diharapkan pemberian asuhan keperawatan yang komperhensif dan
tingkat pelayanan keperawatan dapat dijadikan pertimbangan dalam tata
laksana perbaikan kualitas hidup pasien dengan keluhan nyeri dengan
terapi non farmakologis yaitu dengan teknik relaksasi otot progresif
dilingkungan rumah sakit.
b. Diharapkan perawat dapat melaksanakan pendidikan kesehatan secara
berkelanjutan pada setiap pasien dan menerapkan terapi non farmakologis
dalam perawatan pasien fraktur.
 DAFTAR PUSTAKA

1. Aprina., Yowanda, N.I., Sunarsih, (2017). Relaksasi Progresif terhadap

Intensitas Nyeri Post Operasi BPH (Benigna Prostat Hyperplasia), Jurnal
Kesehatan, Volume VIII, Nomor 2, Agustus 2017, hlm 289-29,
2. Arif, Mansjoer, et al.(2017) Kapita Selekta Kedokteran (4th ed). Jakarta:
Medica Aesculapius FKUI.
3. Bachtiar, S. M. (2019). Pengaruh PMR (Progressive Muscle Relaxation)
terhadap Penurunan Intensitas Nyeri pada Pasien Post Op Bph (Benign
Prostate Hiperplasia). Media Keperawatan, 10(2), 92-96
4. Devi, & Saharia. (2017). Effect of progressive muscle relaxation on
post-operative analgesia. International Journal of Medical Research
and Review, 5(2), 13–118.
5. Devmurari, D., & Nagrale, S. (2018). Effectiveness of Jacobsonâ
progressive muscle relaxation technique for pain management in
post-cesaerean women. Indian Journal of Obstetrics and Gynecology
Research, 5(2), 228–232. https://doi.org/10.18231/2394-
2754.2018.0051
6. Kazak, A., & Ozkaraman, A. (2020). The Effect of Progressive
Muscle Relaxation Exercises on Pain on Patients with Sickle Cell
Disease: Randomized Controlled Study. Pain Management Nursing,
(xxxx). https://doi.org/10.1016/j.pmn.2020.02.069
7. Kolcaba K TCaDC. Comfort theory: A unifying framework to
enhance the practice environment. Journal of Nursing
Administration. 2006; 36: 538-44
8. Prihanto. (2020). Literature Review : Relaksasi Otot Progresif Untuk
Menurunkan Nyeri. Jurnal Ilmiah Permas : Jurnal Ilmiah STIKES Kendal
Vol. 10(4),491-500
9. Ridwan, U. N. (2020). Karakteristik Kasus Fraktur Ekstremitas Bawah Di
Rumah Sakit Umum Daerah Dr H Chasan Boesoirie Ternate Tahun
2018. Kieraha Medical Journal, 1(1).
10. Suddarth B. (2013). Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah Edisi 8
volume 2. Jakarta: EGC
11. Tim Pokja SDKI DPP PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan
Indonesia Edisi 1. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Indonesia
12. Vaghese, J. (2018). The effectiveness of Progressive Muscle
Relaxation Therapy on Postoperative pain. International Journal of
Nursing And Medical Investigation, 3(2), 49–51.
https://doi.org/10.5897/IJNM2014