Anda di halaman 1dari 1

FORM IDENTITAS MAHASISWA KEPANITERAAN KLINIK

RSUD SITI FATIMAH


PALEMBANG

POTO 3X4

PERIODE……………………..
BAGIAN……………………...
1. Nama Mahasiswa :
2. Nim :
3. Angkatan :
4. Nomor HP :
5. Alamat :

6. Nama Orang Tua Laki-laki :


7. Nama Orang Tua Perempuan :
8. Alamat :
9. Photo copy ijazah S.Ked.

Palembang, …………………

Catatan
 Berkas dimasukkan dalam map kertas kambing warna Hijau
 Berkas dikumpul paling lambat satu minggu setelah masuk stase di RSUD Siti Fatimah

Anda mungkin juga menyukai