LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM

NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS GEOMETRIK

A.1. JALAN
SEGMEN: …………..

KOMPONEN JALAN LAIK

FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)

A.1.1. Potongan melintang badan jalan

A.1.1.1. Lebar lajur
Lajur Lalu-lintas Fungsi jalan
Jumlah lajur
Arus Lalu-lintas yang
dilayani
Keseragaman lebar lajur
Kemiringan melintang
A.1.1.2. Lebar bahu,
Bahu keseragaman lebar
bahu
Perkerasan bahu
Posisi muka bahu
terhadap muka jalan
Kemiringan melintang
bahu
A.1.1.3. Lebar median
Median Tipe median
Perkerasan median
Bukaan pada median
A.1.1.4. Lebar/dimensi selokan
Selokan Samping samping
Bentuk selokan samping
Fungsi mengalirkan air

A.1.1.5. Lebar ambang

Ambang Pengaman pengaman
Pengamanan konstruksi
jalan

Rel pengaman
A.1.1.6..
Penghalang beton
Alat-alat Pengaman
Lalu-lintas

A.1.2. Alinemen Horizontal

A.1.2.1. Panjang bagian jalan
Bagian Lurus yang lurus
Jarak pandang

Lingkungan jalan

A.1.2.2. Radius tikungan

Halaman 1 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

Bagian Tikungan Superelevasi

Jarak pandang

A.1.2.3. Jumlah persimpangan

Persimpangan per Km
sebidang Cara akses ke jalan
utama

A.1.2.4. Banyaknya akses persil

Akses persil Akses ke jalan utama
Bentuk akses
A.1.3. Alinemen Vertikal
A.1.3.1. Kelandaian memanjang
Bagian lurus Jarak Pandang
Lingkungan Jalan
A.1.3.2. Keperluan
Lajur pendakian keberadaannya
Lebar dan panjang lajur
Taper masuk dan keluar
lajur.
A.1.3.3. Ketajaman lengkungan
Lengkung vertikal Jarak pandang
Arah jalan dibalik
lengkungan
Kombinasi lengkung
vertical dan horizontal
A.1.4. Koordinasi Alinemen Horizontal dan Vertikal
A.1.4.1. Overlaping kurva
Posisi kurva vertikal vertikal pada bagian
jalan pada bagian jalan yang lurus serta
jalan yang lurus menanjak/menurun
Overlaping kurva
vertikal pada bagian
jalan yang menikung
menanjak/menikung
menurun
*)
Catatan:
Tandai sesuai dengan penilaian sbb. :
LF untuk kondisi Laik Fungsi.
LT untuk kondisi Laik Fungsi dengan persyaratan teknis yang diturunkan.
LS untuk kondisi Laik Fungsi Bersyarat dengan rekomendasi yang harus dipenuhi.
TLF untuk kondisi yang Tidak Laik Fungsi.

Halaman 2 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS STRUKTUR

A.2. PERKERASAN JALAN
SEGMEN: ……………..

KOMPONEN JALAN FOKUS LAIK

REKOMENDASI
YANG DIUJI PEMERIKSAAN FUNGSI*)
A.2.1. Kesesuaian struktur
Jenis Perkerasan perkerasan jalan
Jalan dengan lalu-lintas yang
dilayani, kelas fungsi
jalan, dan kelas
penggunaan jalan

A.2.2. Kerataan Jalan,

Kondisi Perkerasan
Jalan Kedalaman Lubang
Intensitas lubang
Lebar retak
Intensitas retak
Kedalaman Alur
Intensitas Alur
Tekstur perkerasan
jalan
Asphalt yang meleleh
A.2.3. Perlu/Tidak
Kekuatan pemeriksaan lebih lanjut
Konstruksi Jalan (lendutan, jenis
perkerasan, dll)
Kekuatan konstruksi

Drainase permukaan
perkerasan jalan

Bahan perkerasan

Halaman 3 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS STRUKTUR

A.3. BANGUNAN PELENGKAP JALAN
SEGMEN: ……………..

KOMPONEN JALAN LAIK

FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)
A.3.1. Jalur lalu-lintas
Jembatan, Lintas Jalur pejalan kaki
Atas, Lintas Bawah
Konstruksi jembatan
Kerusakan jembatan
Fasilitas untuk
pemeliharaan
A.3.2. Fungsi
Ponton Konstruksi ponton
Kerusakan Ponton

A.3.3. Jumlah per kilometer

Gorong-gorong Fungsi menyalurkan air
Kerusakan

A.3.4. Posisinya terhadap jalur

Tempat Parkir lalu-lintas
Ketergangguan arus
lalu lintas akibat
aktivitas parkir
Lebar Lajur lalu-lintas
efektif (kapasitas)
A.3.5. Kestabilan konstruksi
Tembok Penahan Kerusakan/erosi/longsor
Tanah
Saluran air

A.3.6. Dimensi dan Bentuk

Saluran Tepi Jalan saluran
Kemiringan kearah
aliran air
Bahan dinding saluran
Tertutup/terbuka sesuai
lingkungan

Halaman 4 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS PEMAN-

A.4. FAATAN BAGIAN-BAGIAN JALAN
SEGMEN: ……………..

KOMPONEN JALAN LAIK

FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)
A.4.1. Lebar dan tinggi
Ruang Manfaat Rumaja
Jalan (Rumaja) Pemanfaatan Rumaja

Keselamatan lalu-lintas

A.4.2. Lebar Rumija

Ruang Milik Jalan Pemanfaatan Rumija
(Rumija)
Keberadaan dan tempat
utilitas

A.4.3. Lebar Ruwasja

Ruang Pengawasan Pemanfaatan Ruwasja
jalan (Ruwasja)
Penghalang pandangan
pengemudi

Halaman 5 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS

PENYELENGGARAAN MANAJEMEN DAN SEGMEN: ……………..
A.5. REKAYASA LALU-LINTAS
KOMPONEN JALAN LAIK
FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)
A.5.1. Marka pembagi jalur
Marka dan lajur, khususnya di
tikungan
Marka persimpangan
Zebra Cross

A.5.2. Kebutuhan manajemen

Rambu Lalin
Ketepatan Jenis rambu
dan penempatannya

A.5.3. Kebutuhan manajemen

Separator Lalin
Bukaan pada separator

A.5.4. Kebutuhan manajemen

Pulau Jalan Lalin
Bentuk pulau jalan
Marka
Warna Kerb
Rambu pengarah
A.5.5. Kebutuhan manajemen
Trotoar Lalin
Perkerasan dan Kondisi
Trotoar
Pemanfaatan oleh
selain pejalan kaki
Utilitas pada trotoar
A.5.6. Kebutuhan manajemen
Alat Pemberi Isyarat Lalin
Lalu-Lintas (APILL) Lampu pengatur
Phase pengaturan
Phase pejalan kaki
Fasilitas bagi
penyendang cacat
A.5.7. Kebutuhan manajemen
Tempat Lalin
Penyeberangan Rambu & Marka
APILL
Perlindungan bagi
pejalan kaki

Halaman 6 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS

SEGMEN: ……………..
A.6a PERLENGKAPAN JALAN, YANG TERKAIT
LANGSUNG DENGAN PENGGUNA JALAN

KOMPONEN JALAN LAIK

FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)
A.6a.1. Ukuran dan Warna
Marka Kondisi marka

A.6a.2. Ukuran dan warna

Rambu Letak pada ruang jalan
Pondasi, Tiang, Papan
rambu
A.6a.3. Bentuk dan Ukuran
Separator separator
Letak dan Ukuran
Bukaan
A.6a.4. Jalur lapak Kendaraan
Pulau Jalan Tinggi kerb dan muka
pulau jalan
Dimensi Marka &
Ukuran Rambu
A.6a.5. Lebar trotoar
Trotoar Bentuk dan Tinggi Kerb
Perkerasan Trotoar
Fasilitas bagi
penyandang cacat
A.6a.6. Letak tiang lampu
Alat Pemberi Isyarat APILL
Lalu-Lintas (APILL) Dimensi (lingkaran)
Lampu APILL
Intensitas cahaya lampu
APILL
Keamanan alat-alat
APILL
A.6a.7. Tempat Parkir
Fasilitas Pendukung Rambu dan Marka
Lalu-lintas & Parkir
Angkutan jalan.
Pemberhentian
Bus/Angkot
Lampu Penerangan
Jalan
Pagar pelindung pejalan
kaki dari arus
kendaraan
Fasilitas bagi
penyandang cacat

Halaman 7 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : 11/PRT/M/2010……
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

UJI LAIK FUNGSI TEKNIS PERLENGKAP-

SEGMEN: ……………..
A.6b. AN JALAN, YANG TIDAK TERKAIT LANG-
SUNG DENGAN PENGGUNA JALAN

KOMPONEN JALAN LAIK

FOKUS PENGUJIAN REKOMENDASI
YANG DIUJI FUNGSI*)
A.6b.1. Sesuai kebutuhan
Patok Pengarah Letak, bentuk, dan
warna
Kondisi Fisik
A.6b.2. Kelengkapan per Km
Patok Kilometer dan Hm
Dimensi & bentuk,
Letak, Tulisan
Kondisi Fisik
A.6b.3. Kelengkapan per Km
Patok Hektometer dan Hm
Dimensi & bentuk,
Letak, Tulisan
Kondisi Fisik
A.6b.4. Kelengkapan (bentuk,
Patok Ruang Milik letak, tulisan)
Jalan (Rumija)
Kondisi Fisik

A.6b.5. Kelengkapan
Patok Batas Seksi Kondisi Fisik

A.6b.6. Perlindungan thd.

Pagar Jalan Pejalan kaki
Kondisi Fisik pagar

A.6b.7. Kebutuhan
Tempat Istirahat Ketergangguan thd.
Arus Lalu-lintas
Kondisi Fisik tempat
istirahat

A.6b.8. Rel pengaman/ Beton

Fasilitas pengaman/ kerb/
Perlengkapan parapet/ penghalang
Keamanan bagi beton median
Pengguna Jalan Pos polisi di badan jalan   
 

Halaman 8 dari 9
 LAMPIRAN III PERATURAN MENTERI PEKERJAAN UMUM
NOMOR : …….…………
TANGGAL : ……………….
Format Formulir Survei Uji Laik Fungsi Jalan

B. UJI LAIK FUNGSI ADMINISTRASI JALAN

LAIK FUNGSI ADMINISTRASI TERHADAP DOKUMEN-DOKUMEN:
PENETAPAN
SEGMEN PETUNJUK, KEPEMILIKAN REKOMENDASI
JALAN STATUS KELAS LEGER
PERINTAH, TANAH AMDAL
JALAN JALAN JALAN
DAN RUMIJA
LARANGAN

Segmen .....

Segmen .....

Segmen .....

Segmen .....

Segmen .....

Menteri Pekerjaan Umum,

Djoko Kirmanto

Halaman 9 dari 9