Harapan No PERNYATAAN Kenyataan

4 3 2 1 4 3 2 1
SM M KM TM A KEHANDALAN / RELIABILITY SS S KS TS
1 Kesiapan perawat melayani pasien setiap
saat
2 Pemberian informasi kepada klien dilakukan
secara cepat
3 Prosedur penerimaan pasien secara cepat
dan tidak berbelit – belit
4 Perawat memperhatikan kebutuhan dan
keluhan pasien dan keluarga
5 Perawat bertindak cepat
B KESIGAPAN / RESPONSIVENES
6 Perawat menanyakan keluhan pasien
7 Perawat memberikan kesempatan bertanya
kepada pasien dan keluarga
8 Perawat bersikap ramah dan sopan kepada
pasien
9 Perawat memperhatikan kebutuhan dan
keluhan pasien
10 Perawat memberikan informasi kepada
pasien dengan jelas
C KEYAKINAN / ASSURANCE
11 Perawat terdidik dan mampu melayani
pasien dengan baik
12 Perilaku perawat menimbulkan rasa aman
13 Memberikan jaminan akan kesembuhan
pasien
14 Biaya perawatan terjangkau
D EMPATI / EMPAHTY
15 Perawat berusaha menenangkan rasa cemas
pasien selama dirawat
16 Perawat meluangkan waktu khusus untuk
berkomunikasi dengan pasien
17 Waktu untuk berkonsultasi pasien dengan
perawat terpenuhi
18 Menghibur dan memberikan dorongan
kepada pasien supaya cepat sembuh dan
mendoakan mereka
E BERWUJUD / TANGIBLES
19 Ruang rawat inap tertata bersih dan rapi
20 Ruang rawat inap nyaman
21 Kebersihan, kerapian dan kenyamanan ruang
rawat inap mendukung
22 Kerapian dan kebersihan penampilan
perawat
(Ria, 2014 diadopsi dari Anggoro D., 2007)
LAMPIRAN 6
 KUESIONER PENELITIAN

KEPUASAN PASIEN DI RUANG RAWAT INAP

Tanggal : ………………

No. responden : (diisi oleh peneliti)

Petunjuk Pengisian Kuesioner :

 Isilah identitas pribadi pada lembar kuesioner tersebut.

 Berilah tanda (X) untuk setiap pertanyaan ini sesuai dengan “ Harapan” yang
diterima dalam pelayanan, pada kolom :

4 ( SM ) : Sangat mengharapkan
3 ( M ) : Mengharapkan
2 ( KM ) : Kurang mengharapkan
1 ( TM ) : Tidak mengharapkan

 Dan berilah tanda (X) untuk setiap pertanyaan tentang “Kenyataan” terhadap
pelayanan di ruang rawat inap berdasarkan seberapa pentingkah pernyataan itu
bagi Anda :

4 ( SS ) : Sangat sesuai
3 ( S ) : Sesuai
2 ( KS ) : Kurang Sesuai
1 ( TS ) : Tidak sesuai

 Kami menghargai kejujuran dan keterbukaan bapak/ibu, untuk itu saya ucapkan
terima kasih atas kerjasamanya.
Identitas Responden
Nama (Inisial) :

Umur :

Jenis kelamin :

Alamat :

Pendidikan terakhir : Tidak bersekolah

SD

SMP

SMA

Diploma

Sarjana

Pekerjaan : Tidak bekerja

Wiraswasta

Petani

IRT

PNS/TNI/POLRI