FORMAT PENGKAJIAN PERIOPERATIF KAMAR BEDAH

Nama Mahasiswa : Simon Petrus, S.Kep

NIM : 3720200081
Tgl & jam pengkajian : 11 Juni 2021/ Jam 08:00 WIB

I. PENGKAJIAN
1.IDENTITAS PASIEN
a. Nama Pasien : Ny.A
b. Tgl lahir/ Umur : 27 Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Alamat : Jl.Cipinang Asem Gang Pos No.54 Rt.009/009
f. No CM : 167750
g. Diagnosa Medis : Otitis Eksterna AD

2. IDENTITAS ORANG TUA/ PENANGGUNG JAWAB

a. Nama : Tn.D
b. Umur : 32 Thn
c. Agama : Islam
d. Pendidikan : SMA
e. Pekerjaan : Karyawan Swasta
f. Hubungan dengan pasien : Suami

Asal pasien Rawat Jalan

Rawat Inap
Rujukan

A. PRE OPERASI
1. Keluhan Utama : Telinga kanan kurang mendengar ± 2 bln, saat berbicara telinga terasa berdengung, nyeri kepala
terasa berdengung,pusing, kuatir dengan penyakit nya, demam tidak ada batuk tidak ada, pilek tidak ada

2. Riwayat Penyakit : □ DM □ Asma □ Hepatitis □ Jantung □ Hipertensi □ HIV □ Tidak ada

3. Riwayat Operasi/anestesi : □ Ada □ Tidak ada

4. Riwayat Alergi : □ Ada, sebutkan.................. □ Tidak ada

5. Jenis Operasi : General Anastesi

6. TTV :Suhu :370C,Nadi :80x/mnt,Respirasi :20_x/mnt,TD :128/78 mmHg

7. TB/BB : 158 cm/ 55 kg

8. Golongan Darah : O Rhesus : -

RIWAYAT PSIKOSOSIAL/SPIRITUAL

9. Status Emosional
 □ Tenang □ Bingung □ Kooperatif □ Tidak Kooperatif □ Menangis □ Menarik diri

10. Tingkat Kecemasan : □ Tidak Cemas □ Cemas

11. Skala Cemas : □ 0 = Tidak cemas

□ 1 = Mengungkapkan kerisauan
2 = Tingkat perhatian tinggi
□ 3 = Kerisauan tidak berfokus
□ 4 = Respon simpate-adrenal
□ 5 = Panik
12. Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri tak tertahan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

13. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan

Kepala

Leher
Dada 


Abdomen

Genitalia

Integumen
Ekstremitas 

14. Hasil Data Penunjang : Swab Antigen Non Reaktif

15. Laboratorium : Netrofil Batang 1*

Netrofil Segment 74 *
Eosenofil O*

16. EKG: Tidak dilakukan

17. Rontgen : Cor/ pulmo dalam batas normal

18. USG : Tidak di lakukan

19. Lain-lain : Tidak ada

B. INTRA OPERASI
1. Anastesi dimulai jam : 08:45 WIB
 2. Pembedahan dimulai jam : 09:00 WIB
3. Jenis anastesi :
□Spinal □ Umum/general anastesi □ Lokal □ Nervus blok □……………
4. Posisi operasi :
□ terlentang □ litotomi □ tengkurap/knee chees □ lateral : □ kanan □ kiri □
lainnya......
5. Catatan Anestesi : Mendapatkan injeksi atravenom 30 mg, propotol 40 mg.
6. Pemasangan alat-alat :
Airway : □ Terpasang ETT no : 6 □ Terpasang LMA no:........ □ OPA □ O2
Nasal
7. TTV : Suhu : 36,6OC, ,Nadi 78:x/mnt, Teraba □ kuat, □ Lemah, □ teratur,
□ tidak teratur, RR 20x/mnt, TD 120/76 mmHg, Saturasi O2 99%
8. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas
Normal
YA TIDAK Keterangan
 Tidak ada benjolan
Kepala
 Tidak ada pembengkakan
Leher

 Pernafasan vesikuler
Dada

 Perilstaltik usus +
Abdomen

Genitalia  Tidak mengalami kesulitan dalam BAK

 Tidak ada kemerahan

Integumen

 Mampu menggerakan kedua tangan dan

Ekstremitas kaki dalam keadaan baik

Total cairan masuk

□ Infus : 500 cc
□ Tranfusi : - cc

Total cairan keluar

□ Urine : - cc
□ Perdarahan : 20 cc

Balance cairan : - cc

C. POST OPERASI

1. Pasien pindah ke :
 Pindah ke ICU/PICU/NICU, jam Wib
RR , jam 09:40 Wib

2. Keluhan saat di RR : □ Mual □ Muntah pusing □ Nyeri luka operasi □ Kaki terasa baal
□ Menggigil lainnya…..
3. Keadaan Umum : Baik □ Sedang □ Sakit berat

4. TTV :
Suhu 36 oC, Nadi 72 x/mnt, RR 20 x/mnt, TD 99/70 mmHg, Sat O2 100 %

5. Kesadaran : CM □ Apatis □ Somnolen □ Soporo □ Coma

6. Survey Sekunder, lakukan secara head to toe secara prioritas:

Normal
YA TIDAK Jika Tidak normal, jelaskan


Kepala


Leher


Dada


Abdomen


Genitalia


Integumen

Ekstremitas

Skala Nyeri menurut VAS ( Visual Analog Scale )

Tidak nyeri Nyeri ringan Nyeri sedang Nyeri berat Sangat Nyeri Nyeri
tak
t tertahankan
□ 0-1 □ 2-3 4-5 □ 6-7 □ 8-9 □ 10

II. ANALISA DATA

Symptom Problem Etiologi

Pre Operasi Ansietas Krisis situasional
DS : Pasien mengatakan pusing,
Merasa khawatir.
DO:Tampak gelisah, tegang.
Intra Operasi Resiko cedera Perubahan sensasi
DS: Pasien mengatakan saat
berbicara telinga terasa berdengung
DO: Tampak pasien meringis
kesakitan
Post Operasi Resiko hipotermia Suhu lingkungan rendah
DS: Pasien mengatakan
kedinginan
DO: S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg,
RR: 20 x/mnt, N: 72x/mnt

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

Pre operasi : Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan pusing, Merasa
khawatir, Tampak gelisah, tegang.
Intra Operasi : Resiko cedera b.d perubahan sensasi d.d Pasien mengatakan saat berbicara

telinga terasa berdengung.

Post Operasi : Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah d.d S: 36 oC,TD: 99/ 72
x/mmhg, 20 x/mnt, N: 72x/mnt

IV. RENCANA KEPERAWATAN (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan pusing, Merasa khawatir,
Tampak gelisah, tegang.
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 1 jam, tingkat ansietas pasien
menurun dengan kriteria hasil:
a) Verbalisasi kebingungan menurun
b) Verbalisasi khawatir akibat kondisi yang dihadapi menurun
c) Perilaku gelisah menurun
d) Perilaku tegang menurun

INTERVENSI :
 a) Identifikasi saat tingkat ansietas berubah ( misal : kondisi, waktu, stresor)
b) Identifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Monitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non verbal)
Terapeutik :
a) Ciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
b) Temani pasien untuk mengurangi kecemasan
c) Pahami situasi yang membuat ansietas
d) Dengarkan dengan penuh perhatian
e) Gunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f) Tempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
g) Motivasi mengidentifikasi situassi yang memicu kecemasan
h) Diskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi :
a) Jelaskan prosedur serta sensasi yang mungkin dialami
b) Informasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
c) Anjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
d) Anjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif
e) Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f) Latih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
g) Latih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h) Latih tekhnik relaksasi
Kolaborasi :
Pemberian obat antiansietas, jika perlu

2. Resiko cedera b.d perubahan sensasi d.d Pasien mengatakan saat berbicara telinga terasa
berdengung
Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2-3 jam, tingkat perdarahan
menurun dengan kriteria hasil:
a) Perdarahan pasca operasi menurun
b) Hemoglobin membaik
c) Tekanan darah dan denyut nadi membaik
INTERVENSI :
a) Monitor tanda dan gejala perdarahan
b) Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah
c) Monitor tanda-tanda vital ortostatik
d) Monitor koagulasi
Teraupetik :
a) Pertahankan bedrest selama perdarahan
b) Batasi tindakan invasif, jika perlu
c) Gunakan kasur pencegah dekubitus
d) Hindari pengukuran suhu rektal
 Edukasi :
a) Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
b) Anjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
c) Anjurkan meningkatkan asupan cairan untuk mencegah konstipasi
d) Anjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
e) Anjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
f) Anjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
a) Kolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
b) Kolaborasi pemberian produk darah , jika perlu
c) Kolaborasi pemberian pelunak tinja , jika perlu

3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah d.d S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, 20 x/mnt,
N: 72x/mnt

Tujuan: Setelah diberikan tindakan keperawatan selama 2-3 jam, tingkat cedera
menurun dengan kriteria hasil:

a) Kejadian cedera menurun

b) Luka/lecet menurun (SLKI,2019)

INTERVENSI :

a) Periksa monitor isolasi utama

b) Siapkan alat dan bahan oksigenasi dan ventilasi buatan

c) Periksa keadekuatan fungsi dari alat-alat tersebut

d) Monitor aksesoris spesifik yang dibututhkan untuk posisi bedah tertentu

e) Periksa persetujuan bedah dan tindakan pengobatan lain yang diperlukan

f) Periksa bersama pasien atau orang yang berkepentingan lainnya mengenai

prosedur dan area pembedahan

g) Berpartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.

h) Dampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat

i) Hitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan setelah
pembedahan

j) Sediakan unit pembedahan elektronik, alas lapang pembedahan dan elektroda aktif
yang sesuai

k) Periksa ketiadaan pacemaker jantung, implan elektrik lainnya,atau prothesis logam

yang merupakan kontaindikasi electrosurgicalsurgery
 l) Lakukan tindakan pencegahan terhadap radiasi ionisasi atau gunakan alat pelindung
dalam situasi dimana alat tersebut dibutuhkan, sebelum operasi dimulai

m) Sesuaikan koagulasi dan arus pemotong sesuai instruksi dokter atau kebijakan
institusi

n) Inspeksi kulit pasien terhadap cedera setelah menggunakan alat pembedahan

elektron

V. IMPLEMENTASI (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan pusing, Merasa khawatir, Tampak
gelisah, tegang.
a) Mengidentifikasi saat tingkat ansietas berubah ( misal : kondisi, waktu, stresor)
b) Mengidentifikasi kemampuan mengambil keputusan
c) Memonitor tanda-tanda ansietas ( verbal dan non verbal)
Terapeutik :
a) Menciptakan suasana teraupetik untuk menumbuhkan kepercayaan
b) Menemani pasien untuk mengurangi kecemasan
c) Memahami situasi yang membuat ansietas
d) Mendengarkan dengan penuh perhatian
e) Menggunakan pendekatan yang tenang dan meyakinkan
f) Menempatkan barang pribadi yang memberikan kenyamanan
g) Memotivasi mengidentifikasi situassi yang memicu kecemasan
h) Mendiskusikan perencanaan realistis tentang peristiwa yang akan datang
Edukasi :
a) Menjelaskan prosedur serta sensasi yang mungkin dialami
b) Menginformasikan secara faktual mengenai diagnosis, pengobatan dan prognosis
c) Menganjurkan keluarga untuk tetap bersama pasien
d) Menganjurkan melakukan kegiatan yang tidak kompetitif
e) Menganjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
f) Melatih kegiatan pengalihan untuk mengurangi ketegangan
g) Melatih penggunaan mekanisme pertahanan diri yang tepat
h) Melatih tekhnik relaksasi

2. Resiko cedera b.d perubahan sensasi d.d pasien mengatakan saat berbicara telinga
terasa berdengung.
a) Memonitor tanda dan gejala perdarahan
b) Memonitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan sesudah kehilangan darah
c) Memonitor tanda-tanda vital ortostatik
d) Memonitor koagulasi
Teraupetik :
a) Mempertahankan bedrest selama perdarahan
b) Membatasi tindakan invasif, jika perlu
 c) Menggunakan kasur pencegah dekubitus
d) Menghindari pengukuran suhu rektal
Edukasi :
a) Menjelaskan tanda dan gejala perdarahan
b) Menganjurkan menggunakan kaus kaki saat ambulasi
c) Menganjurkan meningkatkan asupan cairan untuk mencegah konstipasi
d) Menganjurkan menghindari aspirin atau antikoagulan
e) Menganjurkan meningkatkan asupan makanan dan vitamin K
f) Menganjurkan segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi :
a) Mengkolaborasi pemberian obat pengontrol perdarahan, jika perlu
b) Mengkolaborasi pemberian produk darah , jika perlu
c) Mengkolaborasi pemberian pelunak tinja , jika perlu

3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah d.d S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, 20
x/mnt,

N: 72x/mnt

a) Memeriksa monitor isolasi utama

b) Menyiapkan alat dan bahan oksigenasi dan ventilasi buatan

c) Memeriksa keadekuatan fungsi dari alat-alat tersebut

d) Memonitor aksesoris spesifik yang dibututhkan untuk posisi bedah tertentu

e) Memeriksa persetujuan bedah dan tindakan pengobatan lain yang diperlukan

f) Mermeriksa bersama pasien atau orang yang berkepentingan lainnya mengenai

prosedur dan area pembedahan

g) Mempartisipasi dalam fase “time out” dalam pre operatif untuk memeriksa terhadap
prosedur; benar pasien, benar prosedur, benar area pembedahan, sesuai kebijakan
instansi.

h) Mendampingi pasien pada fase transfer ke meja operasi sambil melakukan monitor
terhadap alat

i) Menghitung kasa perban, alat tajam dan instrumen, sebelum, pada saat dan
setelah pembedahan

j) Menyediakan unit pembedahan elektronik, alas lapang pembedahan dan

elektroda aktif yang sesuai

k) Memeriksa ketiadaan pacemaker jantung, implan elektrik lainnya,atau

prothesis logam yang merupakan kontaindikasi electrosurgicalsurgery
 l) Melakukan tindakan pencegahan terhadap radiasi ionisasi atau gunakan alat
pelindung dalam situasi dimana alat tersebut dibutuhkan, sebelum operasi
dimulai

m) Menyesuaikan koagulasi dan arus pemotong sesuai instruksi dokter atau

kebijakan institusi

n) Menginsfeksi kulit pasien terhadap cedera setelah menggunakan alat

pembedahan elektron

VI. EVALUASI : (meliputi pre, intra dan post operasi)

1. Ansietas b.d krisis situasional d.d pasien mengatakan pusing, merasa khawatir,
tampak gelisah, tegang.
S : Pasien mengatakan masih pusing, masih
khawatir akan penyakit nya.
O : K/u tenang
,
tega
ng
suda
h
mula
i
berk
uran
g.
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
2. Resiko cedera b.d perubahan sensasi d.d Pasien mengatakan saat berbicara telinga
terasa berdengung.
S : Pasien mengatakan masih berdengung saat berbicara.
O : Tampak pasien meringis kesakitan
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan
3. Resiko hipotermia b.d suhu lingkungan rendah
S : Pasien mengatakan kedinginan
O : KU Tenang,tampak menggigil S: 36 oC,TD: 99/ 72 x/mmhg, RR: 20 x/mnt, N: 72x/mnt
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi di lanjutkan