FORM PENGAJUAN USER ID GIBS BANK JATENG

Nama Dinas/OPD/SKPD : PAUD ANANDA CERDAS

Alamat Dinas/OPD/SKPD : JL. CEMORO KEMBAR RT 08 RW 08 TROSO PECANGAAN JEPARA
Dengan ini mengajukan permohonan user id dengan role sebagai berikut :

A. User Operator (Bendahara)

Nama HANIK FADLILAH
NIP/Pangkat
NIK 3320025408940005
Tanggal Lahir 14 AGUSTUS 1994
Jenis Kelamin PEREMPUAN
No. Telepon/ HP 089618348537
Email
Limit Transaksi (Maksimal)
No. Rekening Yang Dikelola
1. 3-068-06094-9 Atas Nama : PAUD ANANDA CERDAS
2. Atas Nama :
B. User Cheker (Dokumen)
Nama MUKAROMAH
NIP/Pangkat
NIK 3320025808890003
Tanggal Lahir 18 AGUSTUS 1989
Jenis Kelamin PEREMPUAN
No. Telepon/ HP 085293444881
Email
Limit Transaksi (Maksimal)
C. User Cheker (Dokumen)
Nama MUKAROMAH
NIP/Pangkat
NIK 3320025808890003
Tanggal Lahir 18 AGUSTUS 1989
Jenis Kelamin PEREMPUAN
No. Telepon/ HP 085293444881
Email
Limit Transaksi (Maksimal)

Selanjutnya kami menyatakan bertanggung jawab penuh atas kerahasiaan dan penggunaan user id
tersebut

Jepara, 03 Mei 2021

Mengetahui,
Kepala PAUD ANANDA CERDAS

MUKAROMAH