PEMERINTAH KOTA MAKASSAR

KECAMATAN TAMALATE
KELURAHAN TANJUNG MARDEKA
Jalan Sahareng Dg. Sese No. 39 Makassar
=====================================================================================

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 474.4./ 185 / TJM/ VIII/ 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini :

a. Nama : HJ. SYAMSIDAR, SE.
b. Jabatan : Plt. Sekretaris Lurah
Dengan ini menerangkan bahwa :
a. Nama : Jutamars Changkerd
b. Nik : 1570400195333
c. Tempat tgl. Lahir : Thailand, Chang Pai, 16-09-1994
d. Jenis Kelamin : Perempuan
e. Agama : Kristen
f. Status Perkawinan : Kawin
g. Kewarganegaraan : Thailad
h. Alamat : Mahogany Residence Jl. Leandra
i. Masa Berlaku : Berlaku 1 (Satu) bulan sejak tanggal dikeluarkan
Yang tersebut namanya diatas adalah Penduduk Kelurahan Tanjung Mardeka Kecatamatan
Tamalate Kota Makassar dan berdomisili pada alamat diatas sesuai surat pengantar ketua
RT.001/RW.002 Nomor : 59/RT.001/RW.002/TJM/VIII/2021.
Demikian surat keterangan ini diberikan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Makassar, 12 Agustus 2021

An. Lurah Tanjung Mardeka

HJ. SYAMSIDAR
Pangkat Penata Muda TK.I
Nip. 19700718 199003 2 004