Buku Panduan CSL 3 Protected 2

CSL Semester 3 Edisi Keempat
Edisi Ke-4
Agustus 2016
Buku Panduan Clinical Skill Laboratory

CSL Semester 3
Fakultas Kedokteran Univeritas Lampung

Jln. Prof. Soemantri Bojonegoro No. 1
Bandar Lampung-Indonesia
Telp. (0721) 7691197
1
Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
2016

Edisi 4: 2016
Buku Panduan Clinical Skill Laboratory

csl semester 3
Edisi Ke 4
------ hlm ; 16.5 x 21.59 cm
ISBN :
Diterbitkan pertama kali oleh :

Tim CSL Fakultas Kedokteran Universitas Lampung
Dicetak di Bandar Lampung

Desain muka oleh : Tim CSL FK Unila
Sumber: http//fotosearch.com
Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian isi

atau seluruh isi buku ini dengan cara dan dalam bentuk apapun
tanpa seijin penyusun
2
2016
Tim Penyusun :
dr. Betta Kurniawan, M.Kes
dr. Oktafany, M.Pd.Ked.
dr. Dian Isti Angraini, M.P.H
dr. Rika Lisiswanti, MMedEd
dr. Oktadoni Saputra, MMedEd
dr. Efriyan Imantika, M.Sc
dr. Rizki Hanriko, Sp. PA
dr. Merry Indah Sari, MMedEd
dr. Intanri Kurniawati
dr. Dwita Oktaria, M.Pd.Ked.
dr. Iswandi Darwis
dr. Dina Tri Amalia
dr. Johan Salim
Editor :
dr. Oktafany, M. Pd. Ked.
dr. Dwita Oktaria, M.Pd.Ked
3
2016
KATA PENGANTAR
Alhamdulillah, segala puji bagi Allah SWT yang telah memberikan kemudahan sehingga
penyusun dapat menyelesaikan buku panduan Clinical Skill Laboratorium (CSL) Semester 3
Edisi 4. Buku ini disusun sebagai panduan bagi mahasiswa maupun instruktur dalam proses
pembelajaran CSL pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK) di Fakultas Kedokteran
Universitas Lampung (FK Unila) semester 3 tahun ajaran 2016-2017.
Buku panduan edisi keempat ini disusun dengan mengacu pada kompetensi yang harus dimiliki
oleh seorang dokter yang tertuang dalam Standar Kompetensi Dokter Indonesia (SKDI) tahun
2012. Pada semester ini mahasiswa diharapkan menguasai keterampilan Anamnesis sistem
endokrin dan penyakit metabolik, anamnesis pediatrik (alloanamnesis), rujukan dan rekam medis,
pemeriksaan perkembangan anak (metode KPSP), anamnesis penyakit tropik infeksi, prosedur
vena puncture dan injeksi, pemeriksaan feses (stool examination), finger prick test dan
pembuatan preparat apusan darah tepi, anamnesis penyakit oftalmologi dan rhinootolaringologi,
pemeriksaan oftalmologi, pemeriksaan rhinootolaringologi, dan pemeriksaan sistem sensoris.
Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada kontributor yang telah

memberikan masukan demi memperkaya materi buku ini, pengelola KBK FK unila, maupun
pihak-pihak lain yang turut membantu hingga selesainya buku ini.
Dengan segala kekurangan dan keterbatasan yang ada, semoga buku ini dapat digunakan
dengan sebaik-baiknya. Untuk kesempurnaan penyempurnaan berikutnya serta kritik dan saran
juga diharapkan.
Bandar Lampung, Agustus 2016
Editor
4
2016
Daftar Isi
Kata Pengantar ............................................................................ 4

Daftar Isi.................................... ................................................... 5
Regulasi CSL .................................................................................. 6
Lesson Plan, level of competence ................................................. 7
CSL 1. Anamnesis penyakit yang berhubungan dengan keluhan
sistem endokrin......................................................... ...... 9
CSL 2. Anamnesis pediatrik (alloanamnesis)........................... .... 21
CSL 3. Pemeriksaan perkembangan anak (metode KPSP).......... 33
CSL 4. Rujukan dan Rekam Medis......................................... 61
pasien tropik infeksi.................................................... ...... 74
CSL 6. Prosedur injeksi dan Vena puncture..... ............................ 85
CSL 7. Finger prick test dan pembuatan apusan darah tepi....... 104
sistem oftalmologi dan rhinootolaringologi .................. 119
CSL 9. Pemeriksaan oftalmologi........................................... ....... 122
CSL 10. Pemeriksaan rhinootolaringologi................................ .... 157
CSL 11. Pemeriksaan sistem sensoris..................................... 169
5
2016
REGULASI CSL
 Kegiatan CSL setiap topik terbagi atas 2 sesi.
 Pada kegiatan CSL terdapat 2 buku, yakni Buku Panduan CSL dan Buku Kegiatan
CSL yang wajib dibawa setiap sesi.
 Keikut sertaan 100% dan hadir tepat waktu.
 Jika terlambat ≤ 15 menit dapat mengikuti CSL dengan pre test susulan di ruang
administrasi CSL dan nilai pre test dikurangi 10 poin
 Jika terlambat >15 menit tidak diperkenankan mengikuti CSL
 Pada Sesi 1 akan dilakukan Pre test secara serentak dan dikumpulkan pada
instruktur yang bertugas
 Pada awal sesi 2 akan diumumkan mahasiswa/i yang mendapat nilai pre test <70
 Pada Sesi 2 mahasiswa melakukan keterampilan klinik dengan dinilai oleh
rekannya dibawah pengawasan instruktur
 Penilaian dilakukan pada buku kegiatan mahasiswa dan ditanda tangani oleh
instruktur saat pelaksanaan skills lab berlangsung sebagai bukti otentik latihan
serta tidak boleh disobek
 Pada halaman terakhir Buku Kegiatan CSL terdapat Bukti Penilaian Formatif CSL
yang harus diparaf setiap selesai latihan oleh instruktur yang bertugas.
 Pada akhir blok, mahasiswa wajib mengumpulkan buku kegiatan agar rekapitulasi
bukti penilaian tersebut dapat diperiksa dan diberikan rekomendasi
layak/tidaknya mengikuti OSCE oleh PJ CSL blok yang bersangkutan.
 Lembar rekomendasi diberikan kepada bagian administrasi seminggu sebelum ujian
OSCE dilaksanakan agar dapat mengikuti OSCE.
 Mahasiswa/i yang tidak menghadiri CSL maka harus mendapatkan rekomendari
dari Dekan Fakultas Kedokteran Unila untuk mengikuti CSL susulan dengan
menanggung biaya pelaksanaan CSL tersebut (seperti biaya BHP dan pemeliharaan
alat)
 Hal-hal yang belum diatur dalam regulasi ini akan ditetapkan kemudian.
6
2016
LESSON PLAN CSL SESI 1

No Kegiatan Alokasi Waktu
1 Perkenalan instruktur dan absensi mahasiswa/i 5 menit
2 Pre Test 10 menit
3 Overview materi 5 menit
4 Demonstrasi 10 menit
5 Mahasiswa/i berlatih 60 menit
6 Feed back dan penutup 10 menit
LESSON PLAN CSL SESI 2

No Kegiatan Alokasi Waktu
1 Perkenalan instruktur dan absensi mahasiswa/i 5 menit
2 Persiapan dan pengaturan latihan 5 menit
3 Penilaian terhadap mahasiswa yang berlatih 80 menit
4 Feed back dan penutup 10 menit
DAFTAR KETERAMPILAN CSL SEMESTER 3
No Materi Jenis Level

Keterampilan kompetensi
1 Anamnesis penyakit yang 4
berhubungan dengan keluhan sistem
endokrin
2 Anamnesis pediatrik (alloanamnesis) 4
3 Pemeriksaan perkembangan anak 4
(metode KPSP)
4 Rekam Medis dan Rujukan 4
berhubungan dengan keluhan pasien
demam (tropik infeksi)
6 Prosedur injeksi dan vena puncture 4
7 Finger prick test dan pembuatan 4
preparat apusan darah tepi
berhubungan dengan sistem
oftalmologi dan rhinootolarimgologi
(spesial sense)
9 Pemeriksaan oftalmologi 4
7
2016
10 Pemeriksaan rhinootolaringologi 4
11 Pemeriksaan sistem sensoris 4
LEVEL OF COMPETENCE
Level Kompetensi 1 Mengetahui dan menjelaskan
Level Kompetensi 2 Pernah melihat / didemonstrasikan
Level Kompetensi 3 Pernah melakukan atau pernah menerapkan di bawah supervisi
Level Kompetensi 4 Mampu melakukan secara mandiri
8
2016
ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN SISTEM ENDOKRIN
Oleh dr. Dian Isti Angraini, M.P.H
Tema
Keterampilan menggali anamnesis sistem endokrin
Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Instruksional umum
Mahasiswa mampu melakukan anamnesis sistem endokrin dengan terarah,
cepat, dan tepat
2. Tujuan instruksional khusus
 Mahasiswa dapat mengawali dan mengakhiri anamnesis secara urut
 Mahasiswa mengucapkan salam pembuka di awal dan penutup di akhir
 Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan
dengan permasalahan
1. Menemukan keluhan utama beserta lamanya
2. Menguraikan perkembangan penyakit secara deskriptif
dan kronologis
 Mahasiswa dapat menunjukkan penampilan yang baik
 Mahasiswa dapat menjaga suasana proses anamnesis yang baik
 Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami
responden
 Menerapkan dasar teknik komunikasi dan berperilaku yang sesuai
dengan sosiobudaya pasien dalam hubungan dokter-pasien
 Mahasiswa dapat menghindari sikap interogasi
 Mahasiswa dapat melakukan cross check
 Mahasiswa dapat bersikap netral
 Mahasiswa dapat melaksanakan umpan balik
 Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta
menyimpulkan hasil anamnesis.
- Menyimpulkan dugaan kelainan organ berdasarkan data
anamnesis dalam menjelaskan patofisiologi setiap kelainan/keluhan
- Mengidentifikasi kekurangan dan kesalahan dalam melakukan
anamnesis
- Melaporkan hasil anamnesis secara lisan maupun tulisan
9
2016
Alat dan Bahan

 Pasien Simulasi
 Meja dan kursi periksa
 Lembar rekam medis dan ballpoint
Prosedur
Anamnesis yang baik akan terdiri dari: Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis susunan sistem,
anamnesis pribadi.
Identitas:
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis kelamin, nama
orang tua atau istri atau suami atau penanggung jawab, alamat, pendidikan, pekerjaan,
suku bangsa dan agama. Untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah
memang benar pasien yang dimaksud, selain itu juga diperlukan untuk data penelitian ,
asuransi, dan lain sebagainya.
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke dokter atau
mencari pertolongan, keluhan utama harus meliputi onset waktu.
Daftar masalah yang dapat dijadikan keluhan utama pasien dengan
gangguan sistem endokrin adalah:
1) Nafsu makan hilang
2) Gangguan gizi (gizi buruk, kurang atau lebih)
3) Berat bayi lahir rendah
4) Kelelahan
5) Penurunan berat badan drastis/ mendadak
6) Tremor
7) Gangguan pertumbuhan
8) Benjolan di leher
9) Berkeringat banyak
10) Polifagi, polidipsi, poliuri
Riwayat penyakit sekarang

Riwayat perjalan penyakit merupakan cerita yang kronologis, terinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai pasien
datang berobat.
Dalam melakukan anamnesis, harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai
berikut:
10
2016
1. Waktu dan lama keluhan berlangsung

2. Sifat dan beratnya serangan, misal mendadak, perlahan-lahan, terus-
menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang
3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar , atau berpindah-
pindah
4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan
sore. Atau terus-menerus tidak mengenal waktu
5. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika
melakukan aktifitas, atau bertambah ringan jika beristirahat.
6. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang
mendahului serangan, atau keluhan lain yang bersamaan dengan
serangan
7. Apakah keluhan pertama kali atau sudah berulang
8. Faktor risiko dan pencetus serangan, termasuk faktor-faktor yang
memperberat atau meringankan serangan
9. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang menderita
keluhan yang sama
10. Perkembangan penyakit, kemungkina telah terjadi komplikasi atau
gejala sisa
11. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan, termasuk obat-
obatan dan tidakan medis.
Setelah semua data terkumpul, usahakan untuk membuat diagnosis
sementara dan diagnosis banding.
Riwayat penyakit dahulu

Ditanyakan adakah penderita pernah sakit serupa sebelumnya, bila dan kapan
terjadinyadan sudah berapa kali dan telah diberi obat apa saja, serta mencari penyakit
yang relevandengan keadaan sekarang dan penyakit kronik (hipertensi, diabetes
mellitus, dll), perawatanlama, rawat inap, imunisasi, riwayat pengobatan dan riwayat
menstruasi (untuk wanita).
Anamnesis susunan sistem

Anamnesis susunan ssstem bertujuan mengumpulkan data-data positif dan negatif
yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang
sakit.
Riwayat penyakit dalam keluarga

Anamnesis ini digunakan untuk mencari ada tidaknya penyakit keturunan dari
pihakkeluarga (diabetes mellitus, hipertensi, tumor, dll) atau riwayat penyakit yang
menular. Pada penyakit yang bersifat kongenital perlu ditanya juga riwayat kehamilan
dan kelahiran.
11
2016
Riwayat pribadi
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial dan ekonomi (meliputi pendidikan, pekerjaan,
pernikahan, kebiasaan yang sering dilakukan, pola tidur, minum alkohol atau merokok,
obat-obatan,aktivitas seksual, sumber keuangan, asuransi kesehatan dan
kepercayaan).
Anamnesis spesifik dengan contoh Penyakit
1. Diabates Melitus
Pasien DM biasanya datang dengan :
a. Keluhan klasik DM berupa: poliuria, polidipsia, polifagia, dan penurunan berat badan
yang tidak dapat dijelaskan sebabnya
b. Keluhan lain dapat berupa: lemah badan, kesemutan, gatal, mata kabur, dan disfungsi
ereksi pada pria, serta pruritus vulvae pada wanita
c. Kegawatdaruratan:hipoglikemia, koma hiperglikemia, ketoasidosis diabetikum (KAD),
komplikasi ke organ lainnya
a.Hipoglikemia : ditandai dengan kelaparan, gelisah, lemah, takikardia, berkeringat,
sakit kepala, adanya defisit neurologis atau koma
b.Hiperglikemia atau KAD : ditandai dengan hipotensi, mengantuk, takikardia,
dehidrasi, nyeri perut atau pernafasan Kussmaul
Pada anamnesis riwayat penyakit sekarang (RPS) ditanyakan:
Sejak kapan keluhan mulai dirasakan, bagaimana kualitasnya
Faktor risiko: merokok, hipertensi, riwayat penyakitjantung koroner, obesitas, dan
riwayat penyakitkeluarga (termasuk penyakit DM dan endokrin lain)
RPD :
 Apakah sebelumnya sudah ada riwayat DM? Bila ya, bagaimana pengobatan
sebelumnya
 Pengobatan yang pernah diperoleh sebelumnya secara lengkap, termasuk terapi
gizi medis dan penyuluhan yang telah diperoleh tentang perawatan DM secara
mandiri, serta kepercayaan yang diikuti dalam bidang terapi kesehatan
 Pengobatan yang sedang dijalani, termasuk obat yang digunakan, perencanaan
makan dan program latihan jasmani
 Riwayat komplikasi akut (ketoasidosis diabetik, hiperosmolar hiperglikemia, dan
hipoglikemia)
 Riwayat infeksi sebelumnya, terutama infeksi kulit, gigi, dan traktus urogenitalis
serta kaki
 Gejala dan riwayat pengobatan komplikasi kronik(komplikasi pada ginjal, mata,
saluran pencernaan, dll.)
 Riwayat penyakit dan pengobatan di luar DM
12
2016
Riwayat Pribadi
 Pola makan, status nutrisi, dan riwayat perubahan berat badan
 Pengobatan lain yang mungkin berpengaruh terhadap glukosa darah
 Pola hidup, budaya, psikososial, pendidikan, dan statusekonomi
 Kehidupan seksual, penggunaan kontrasepsi, dan kehamilan.
b. Hipertiroid dan Hipotiroid

1) Hipertiroid
RPS
Gejala yang mungkin ditemui adalah penurunan berat badan, tremor, cemas, palpitasi,
gangguan mata dan adanya goiter
RPD:
 Apakah sebelumnya pernah terdiagnosa tirotoksikosis? Apabila iya,
pengobatan apa yang didapat? PTU, beta bloker, karbimazol?
 Apakah ada riwayat penyakit autoimun?
RPK
Apakah ada riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?
Riwayat Pribadi
Bagaimana pola makan? Apakah baik atau bertambah tetapi berat badan
dirasakan semakin menurun?
Apakah sedang menjalani program diet penurunan berat badan atau
pantangan tertentu?
Bagaimana penurunan berat badan yang dirasakan?
Apakah ada mengkonsumsi obat-obatan tertentu (misalnya untuk
menurunkan BB, obat tiroid, dsb)
2) Hipotiroid
RPS
Pasien hipotiroid seringkali terdiagnosis dengan gejala yang tidak khas. Gejala yang
timbul bisa berupa kelelahan, kelambatan fisik dan mental, intoleransi terhadap suhu
dingin, peningkatan berat badan, konstipasi, carpal tunnel syndrome, menorhagia
(wanita), demensia, dan hipotermia. Sangat jarang pasien hipotiroid mengalami koma,
dan gejala-gejala yang disebutkan sebelumnya bisa saja tidak dimiliki oleh pasien
lansia.
RPD:
 Apakah sebelumnya ada riwayat atau pernah terdiagnosa hipotoroid? Bila iya
bagaimana terapinya?
 Apakah ada riwayat IHD?
 Apakah ada riwayat hiperkolesterolemia?
 Apakah sebelumnya pernah mendapatkan terapi radioiodine (untuk
tirotoksikosis)?
13
2016
 Apakah sebelumnya ada riwayat gangguan organ endokrin lainnya atau

penyakit autoimun?
RPK
 Apakah ada riwayat penyakit tiroid dalam keluarga?
Riwayat Pribadi
 Apakah pasien mengkonsumsi obat tiroksin dan amiodaron?
Pada bayi dan anak, hal-hal yang harus ditanyakan adalah:
- Apakah Berat badan lahir > 3500 gram; masa kehamilan > 40 minggu.
- Apakah ada riwayat Hernia umbilikalis.
- Apakah ada riwayat ikterus lebih dari 3 hari.
- Apakah ada riwayat BAB pertama > 20 jam setelah lahir dan sembelit (< 1
kali/hari).
- Apakah bayi Letargi dan sukar minum.
- Apakah ada gangguan tumbuh kembang?
- Apakah ada tanda-tanda intoleransi dingin?
c. Penyakit Addison dan Sindrom Cushing

d. Penyakit Addison
Terjadi akibat defisiensi hormon mineralokortikoid.
RPS dijumpai gejala:
Lemah, letih, lesu dan pingsan
Mual dan muntah
Pusing berputar karena perubahan posisi
Depresi
Mialgia dan kelemahan otot
Intoleransi dingin
Penurunan berat badan atau pada keadaan yang lebih berat bisa pre-syok
RPD:
 Apakah sebelumnya pernah mendapatkan terapi kortikosteroid? Apabila ya,
apa berhenti dengan tiba-tiba?
 Apakah sebelumnya pernah terdiagnosa menderita keganasan? (untuk melihat
adanya metastase ke kelenjar adrenal)
 Apakah sebelumnya pernah menderita TBC atau pernah mendapatkan
pengobatan selama 6 bulan?
 Apakah sebelumnya terdapat gangguan autoimun lainnya (vitiligo, hipotiroid)?
 Apakah sebelumnya ada gangguan penyakit pituitari (hipopituitaridism)?
e. Sindrom Cushing
Merupakan kumpulan gejala yang timbul akibat kelebihan hormon glukokortikoid atau
timbul akibat terapi kortikosteroid yang berlebihan
RPS dijumpai gejala:
14
2016
Gejala hirsutisme
Peningkatan berat badan dan pembesaran wajah dan ukuran tubuh
Pertumbuhan yang melambat pada anak-anak
Perubahan kulit : jerawat, infeksi kulit, striae di perut, paha, dan payudara, dll
Perubahan otot dan kulit : sakit punggung, kelemahan otot, nyeri tulang dsb
RPD:
 Apakah ada riwayat pengobatan kortikosteroid?
 Apakah ada riwayat penyakit paru-paru?
d. Hipopituarism
Terjadi defisiensi satu atau lebih hormon yang dihasilkan kelenjar pituitari seperti hormon
tiroid, adrenal, dan hormon pertumbuhan.
RPS dapat ditemukan gejal:
 Apakah ada kelelahan dan anoreksia?
 Apakah ada penurunan libido?
 Apakah ada gangguan menstruasi (pada wanita)?
 Apakah ada tanda-tanda depresi?
 Apakah ada kelemahan otot?
 Apakah ada nyeri kepala?
 Apakah ada tanda dan gejala yang mengarah ke hipotiroid?
RPD :
 Apakah sebelumnya terdapat riwayat adenoma kelenjar pituitari?
 Apakah pasien pernah mendapatkan terapi non-radiasi untuk gangguan kelenjar
pituitari?
 Apakah ada riwayat perdarahan post partum yang berat (pada wanita)?
Riwayat Pribadi
Apakah pernah mengkonsumsi obat-obat seperti tiroksin, hidrokortison,
testosteron, estrogen atau hormon pertumbuhan?
e. Akromegali
Merupakan sindrom akibat adanya kelebihan hormon pertumbuhan, yang salah satunya
disebabkan adanya tumor pada kelenjar pituitari.
Pada RPS gejala yang bisa ditimbulkan adalah:
Apakah ada perubahan bentuk dan ukuran wajah bila dibandingkan dengan
sebelumnya (supraorbital membesar, telinga dan hidung menebal, tonjolan rahang
menebal)?
Apakah terdapat pembesaran ukuran kaki (yang dilihat dari ukuran sepatu) dan
tangan (dinilai dari ukuran cincin)?
Apakah ada penglihatan kabur dan penurunan penglihatan perifer (lapang
pandang)?
Apakah ada tanda-tanda hiperglikemia (polidipsi, poliuria)?
15
2016
Apakah ada sakit kepala, kelelahan dan peningkatan berat badan?

Apakah ada gangguan menstruasi (pada wanita)?
Apakah ada gejala galaktorea (keluarnya air susu di luar masa laktasi) pada pria,
wanita dan bayi?
Apakah ada gejala impotensi?
Apakah berkeringat banyak?
Apakah ada atralgia?
Apakah ada carpal tunnel syndrome?
RPD:
Apakah sebelumnya ada tanda dan gejala akromegali?
Apakah sebelumnya ada riwayat pengobatan, radiasi dan pembedahan di daerah
kepala?
Apakah ada tanda hipopituitarism sebelumnya?
Riwayat Pribadi
 Apakah pasien sedang mengkonsumsi obat agonis dopaminergik dan atau
bromokriptin?
 Apakah pasien sedang menggunakan terapi sulih hormon? (tiroksin,
kortikosteroid)?
Anamnesis spesifik dengan contoh Keluhan Utama
1) Penurunan berat badan

Penurunan berat badan bisa merupaka keluhan utama atau keluhan tambahan, bisa terjadi
pada diabetes melitus, hipertiroid, depresi, sedang dalam program penurunan berat bada,
keganasan, penyakit infeksi kronis dan sebagainya.
Contoh hal yang ditanyakan pada Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
 Sejak kapan BB dirasa menurun?
 Berapa BB sebelumnya dan sekarang?
 Bagaimana nafsu makan pasienbelakangan ini?
 Bagaimana pola makan pasienbelakangan ini?
 Apakah ada keluhan sering buang airkecil?
 Apakah pasien merasa sering hausatau banyak minum belakangan ini?
 Apakah ada keluhan gatal-gatal dikulit yang tidak jelas penyebabnya?
 Apakah ada keluhan sering merasakesemutan atau kebas di ujung-ujungjari?
 Apakah pasien sulit sembuh bilamengalami luka?
 Apakah pasien merasakan adapenurunan fungsi penglihatanbelakangan ini?
 Apakah pasien merasakan adabenjolan di daerah leher?
 Apakah pasien sering merasaberdebar-debar?
 Apakah pasien sering merasakepanasan dan berkeringat tanpaalasan yang
jelas?
16
2016
 Apakah pasien merasa tangan serin ggemetar?

 Apakah pasien belakangan ini sering mengalami demam?
 Apakah pasien merasakan ada perubahan di daerah mata?
 Apakah pasien ada gangguan menstruasi? (bila wanita)
 Apa saja usaha yang sudah dilakukanuntuk menaikkan BB? Bagaimana
hasilnya?
Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

 Apakah pasien pernah didiagnosis mengalami hipertensi atau diabetes melitus?
 Apakah pasien pernah didiagnosis mengalami penyakit tiroid?
 Apakah pasien pernah didiagnosis mengalami suatu keganasan?
 Apakah pasien pernah didiagnosis mengalami diabetes melitus gestasional ketika
hamil? (bila wanita)
 Apakah pasien pernah menlahirkan anak dengan bobot diatas 4000 gram?(bila
wanita)
 Apakah pasien sering mengalami keguguran? (bila wanita)
 Apakah pasien pernah dirawat di RS?
Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

 Apakah ada keluarga yang mengalamihipertensi, diabetes melitus,hipertiroid, ata
keganasan?
 Bila ada, siapa?
Riwayat kebiasaan:
 Apakah pasien sedang dalam programdiet tertentu?
 Apakah pasien sering mengonsumsimakanan yang manis?
 Apakah pasien sering mnegonsumsimakanan yang mengandung lemak?
 Berapa kali pasien beolah raga dalamsatu minggu?
 Apakah pasien sering mengonsumsialkohol?
 Berapa banyak pasien mengonsumsigaram dalam sehari?
 Berapa banyak pasien minum air putihdalam sehari?
2) Tremor
Pasien datang dengan keluhan tremor (gemetar seluruh badan)
Pada RPS, ditanyakan:
 Sejak kapan tremor dirasakan?
 Apakah ada keluhan cepat lelah, jantung berdebar-debar dan berkeringat
banyak?
 Apakah ada demam terus menerus tanpa rasa menggigil?
 Apakah terdapat penurunan berat badan walaupun asupan makan baik atau
bertambah?
17
2016
 Apakah pasien mengeluh gelisah dan cepat marah?

 Apakah ada rambut rontok?
RPD
 Apakah telah ada penyakit dengan gejala yang sama? Bila iya, kapan,
bagaimana pengobatan dan keluhan yang dirasakan setelahnya?
 Apakah ada riwayat penyakit lainnya? DM
RPK
 Apakah ada anggota keluarga menderita penyakit dengan keluhan dan gejala
yang sama? Jika iya, siapa, kapan, bagaimana kondisinya
 Apakah ada riwayat penyakit keturunan? DM, hipertensi dll
3) Gangguan gizi (gizi buruk, kurang atau lebih)

Pada setiap anak gizi buruk lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisis. Anamnesis terdiri
dari anamnesis awal dan anamnesis lanjutan.
Anamnesis awal (untuk kedaruratan):
RPS
 Kejadian mata cekung yang baru saja muncul
 Lama dan frekuensi diare dan muntah serta tampilan dari bahan muntah dan diare
(encer/darah/lendir)
 Kapan terakhir berkemih
 Sejak kapan tangan dan kaki teraba dingin.
 Bila didapatkan hal tersebut di atas, sangat mungkin anak mengalami dehidrasi
dan/atau syok, serta harus diatasi segera.
Anamnesis lanjutan (untuk mencari penyebab dan rencana tatalaksana selanjutnya,
dilakukan setelah kedaruratan ditangani):
RPD
 Pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir
 Batuk kronik
RPK
 Kejadian dan penyebab kematian saudara kandung
Riwayat Kelahiran
 Berat badan lahir
Riwayat Tumbuh Kembang
 Riwayat tumbuh kembang: duduk, berdiri, bicara dan lain-lain
 Apakah ditimbang setiap bulan
Riwayat Imunisasi
 Riwayat imunisasi
Riwayat makan
 Diet (pola makan)/kebiasaan makan sebelum sakit
18
2016
 Riwayat pemberian ASI

 Asupan makanan dan minuman yang dikonsumsi beberapa hari terakhir
 Hilangnya nafsu makan
Riwayat Pribadi/ Sosioekonomi
 Lingkungan keluarga (untuk memahami latar belakang sosial anak)
 Diketahui atau tersangka infeksi HIV
 Kontak dengan pasien campak atau tuberkulosis paru
Daftarpustaka
 Bate‘s. (2007). Guide To Phycal Examination And History Taking. Ed 9. Philadelphia.

 Perkeni. 2011. Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM Tipe 2 di Indonesia.
Perkeni : Jakarta.
 Gleadle, J. (2007). At a glance anamnesis dan pemeriksaan fisik. Jakarta: Penerbit
Erlangga
CEK LIST LATIHAN ANAMNESIS SISTEM ENDOKRIN
No Prosedur/ Aspek Latihan Umpan Balik

ITEM INTERAKSI DOKTER-PASIEN
1 Mengucapkan salam pada awal wawancara
2 Mempersilakan duduk berhadapan
3 Memperkenalkan diri
Informed
4  menjelaskan kepentingan penggalian informasi yang
benar tentang sakit pasien
Consent
5  Meminta waktu & ijin untuk melakukan
alloanamnesisjikadiperlukan
ITEM PROSEDURAL
Menanyakan identitas pasien :
Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu
ditanyakan), alamat lengkap, pekerjaan, agama dan suku
6
bangsa
Pastikan menggali identitas tidak terkesan interogasi
tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat
19
2016
anamnesis berlangsung
Menanyakan Riwayat Penyakit Sekarang
Menanyakan keluhan utama
7
Cross cek, dan Pastikan Keluhan Utama
8 Menanyakan keluhan lain/tambahan
Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang
(waktu dan lama, sifat, lokalisasi dan penyebaran,hubungan
9 dengan waktu dan aktifitas, keluhan yang mendahului dan
menyertai, pertama kali/ tidak, faktor resiko dan pencetus,
upaya pengobatan & hasilnya)
Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
10 (Penyakit-penyakit yang meningkatkan prevalensi penyakit
pada kelainan endokrin yang dikeluhkan)
Menanyakan riwayat penyakit dalam keluarga
11 (riwayat orang tua atau anggota keluarga lainnya dengan DM,
hipo/hipertiroid, dsb)
Menggali informasi tentang riwayat Pribadi
12 (riwayat merokok, minuman alkohol, obat-obatan, pola diet,
aktifitas )
ITEM PENALARAN KLINIS
Melakukan cross check (paraphrase atau pengulangan
13
terhadap apa yang dikatakan pasien)
Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal yang kurang
14
jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas).
15 Mencatat semua hasil anamnesis
16 Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil anamnesis
ITEM PROFESIONALISME
17 Percaya diri, bersikap empati, tidak menginterogasi
18 Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang baik
20
2016
ANAMNESIS PEDIATRIK (ALLOANAMNESIS)

dr. Oktadoni Saputra, MMedEd, dr.Dian Isti Angraini, M.P.H
A. TEMA :
Keterampilan Komunikasi Anamnesis Pediatrik (alloanamnesis)
B. TUJUAN PEMBELAJARAN
1. Tujuan instruksional umum
Mahasiswa mampu melakukan anamnesis pediatrik (alloanamnesis) dengan baik dan
benar
 Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan
permasalahan
 Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami responden
 Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta menyimpulkan hasil
anamnesis.
C. ALAT DAN BAHAN

 Pasien Simulasi
D. SKENARIO
Seorang pasien anak laki-laki, umur 2 tahun, datang diantar ibunya ke praktek anda
dengan keluhan demam. Anak rewel dan menangis saat berada di ruang periksa anda. Lakukan
Alloanamnesis pada orang tua pasien.
E. DASAR TEORI
1. Pengertian Anamnesis
Anamnesis adalah pemeriksaan yang dilakukan dengan wawancara. Anamnesis dapat
dilakukan langsung kepada pasien, yang disebut sebagai autoanamnesis, atau dilakukan
terhadap orangtua, wali, orang yang dekat dengan pasien, atau sumber lain, yang disebut
sebagai alloanamnesis. Termasuk di dalam alloanamnesis adalah semua keterangan dari dokter
21
2016
yang merujuk, catatan rekaman medik (lihat status pediatrik di lampiran 1), dan semua
keterangan yang diperoleh selain dari pasiennya sendiri. Oleh karena bayi dan sebagian besar
anak belum dapat memberikan keterangan sendiri, maka anamnesis pediatri lebih menggunakan
alloanamnesis daripada autoanamnesis.
(Modifikasi Buku Panduan Skill Lab FK UGM, 2001)
2. Teknik Anamnesis
Dalam melakukan anamnesis, pemeriksa harus berupaya agar tercipta suasana yang
kondusif agar orangtua, pengantar, atau pasiennya dapat mengemukakan keadaan pasien
dengan spontan, wajar, namun tidak berkepanjangan. Pada saat yang tepat pemeriksa perlu
mengajukan pertanyaan-pertanyaan yang lebih rinci dan spesifik sehingga dapat diperoleh
gambaran keadaan pasien yang lebih jelas dan akurat. Anak yang sudah besar (usia sekolah-
lanjut) seringkali dapat menceritakan sendiri keadaan sakitnya, bahkan seringkali cukup rinci dan
jelas sehingga membantu pembuatan anamnesis.
Biasanya orang yang paling berkompeten untuk memberikan informasi tentang
keadaan anak adalah ibu pasien, terutama pada anak usia balita. Terkadang bagi ibu yang
bekerja, anamnesis didapatkan dari pramusiwi/ babysitter.
Anamnesis biasanya dilakukan dengan wawancara secara tatap muka, dan
keberhasilannya untuk sebagian besar tergantung pada kepribadian, pengalaman dan kebijakan
pemeriksa. Sebelum mempelajari cara melakukan anamnesis, beberapa keterampilan
komunikasi perlu dimiliki. Keterampilan tersebut adalah menunjukkan empati, melakukan cross
check dan mendapatkan umpan balik.
a. Menunjukkan empati
Empati adalah kemampuan untuk dapat merasakan dan memahami perasaan orang
lain. Empati dapat dilakukan melalui menjadi pembicara dan pendengar yang baik, dapat
bertanya dengan baik,menjaga suasana, serta memahami bahasa verbal dan non verbal.
Cara menunjukkan empati :
Pertama kali melakukan pembicaraan yang baik, sambung rasa tetap dilakukan.
Caranya adalah melalui:
 Membangun kepercayaan
Pendekatan yang dilakukan memang berfungsi sebagai alat untuk membangun
kepercayaan. Pewawancara/dokter harus dapat meyakinkan bahwa dia adalah orang yang
tepat untuk dipercaya. Duduk dengan tegak, biarkan keyakinan dan ketenangan bersinar
keluar dari dada. Jangan lupa wajah cerah dan tersenyum. Ingatlah bahwa komunikasi
yang dilakukan adalah demi kepentingan bersama. Dokter membawa kepentingan agar
pasiennya dapat mengungkapkan permasalahannya dan pasien atau keluarganya
membawa kepentingan dan permasalahannya sendiri. Disini dokter harus netral dan tidak
memihak, siapun pasien itu.
 Berikan kesempatan.
Agar pasien dapat mempercayai anda, berikan mereka kesempatan untuk berbicara,
bertanya atau mengungkapkan perasaan mereka.
22
2016
 Sederajat.
Ingatlah bahwa komunikasi yang dilakukan adalah sederajat, dalam arti bukan antara raja
dan hamba sahaya, tetapi antara individu yang sederajat dengan individu atau beberapa
individu yang sederajat.
 Siapa yang diajak berbicara.
o Perhatikan siapa ayang kita ajak berkomunikasi, satu orang, dua orang, atau
beberapa orang? Mereka berasal dari mana, latar belakangnya apa (pendidikan,
status sosial ekonomi).
 Mengetahui tujuan melakukan wawancara; seorang dokter harus tahu tujuan komunikasi
yang dilakukan.
Menggali informasi, memberikan informasi, atau menjawab pertanyaan dan keluhan?
Jangan lupa untuk selalu menggunakan bahasa yang sesuai dengan latar belakang responden.
b. Melakukan cross-check
Cara melakukan cross-check :
Pada saat-saat tertentu seseorang dokter perlu melakukan cross-check terhadap
pertanyaan pasien. Cross-check ini diperlukan agar dokter tidak salah atau keliru menangkap
pembicaraan pasien.
Cross-check dapat dilakukan dengan:
 Lakukan paraphrase
Ulanglah beberapa bagian kalimat yang dinyatakan pasien.
Contoh : ― Nyerinya bagaikan tersengat listrik, begitu Pak Marudi?, bisa diceritakan
lebih lanjut serangannya kapan saja?.
 Pengulangan bisa dilakukan dengan seluruh kalimat, bila diperlukan.
Terutama bila menghadapi stagnasi (diam terlalu lama)
Contoh : ― Tadi Bapak mengatakan sangat menderita akhir-akhir ini, mau kerja susah,
mau tidur susah, dapat diceritakan lebih lanjut Pak, sejak kapan Bapak merasakan
penderitaan tersebut?.‖
 Pertanyaan dapat menggunakan cara dan bahasa yang benar dengan hasil yang
sama.
 Cross-check dapat dilakukan di akhir anamnesis dengan memberikan ringkasan
terhadap data yang telah di ungkapkan pasien. ― Jadi Ibu Sumirah sudah menderita
nyeri di kepala sejak dua tahun yang lalu, kumat-kumatan, dan sudah pernah diobati
sendiri, dst‖.
c. Mendapatkan umpan balik

Selain mendapatkan data yang diperlukan, seorang dokter juga memerlukan umpan
balik dari pasiennya. Umpan balik diperlukan agar dokter mengetahui, pertanyaannya jelas atau
tidak, informasi atau keterangan yang diberikan dapat diterima dengan jelas atau tidak.
Cara mendapatkan umpan balik adalah sebagai berikut :
23
2016
 Bila ada pertanyaan mendapatkan jawaban ― dahi berkerut‖, berarti pasien tidak paham
dengan pertanyaan yang diajukan. Tanyakan pada pasien: Apakah Bapak kurang
begitu jelas pertanyaan saya?‖ Bila jawabannya ya, cobalah untuk bertanya kembali,
gunakan bahasa yang lebih sederhana dan singkat.
 Setelah anda memberikan nasehat atau informasi, berikan kesempatan pada pasien
untuk bertanya, adakah informasi/nasehat yang kurang jelas.
 Umpan balik dapat diberikan pasien setelah selesai anamnesis. Tanyakan pada pasien
apakah ada hal-hal yang kurang jelas, atau pertanyaan yang kurang jelas.
F. PROSEDUR ANAMNESIS
Sistematika dalam melakukan anamnesis adalah dengan menanyakan: identitas
pasien dengan lengkap, keluhan utama, riwayat perjalanan penyakit sekarang, riwayat penyakit
terdahulu, riwayat pasien ketika di dalam kandungan ibu, riwayat kelahiran, riwayat makanan,
riwayat imunisasi, dan riwayat tumbuh kembang. Setelah dilakukan anamnesis secara lengkap,
dilanjutkan dengan pemeriksaan fisik yang telitu dan pemeriksaan penunjang yang relevan
sehingga didapatkan diagnosis yang tepat.
(Matondang CS, dkk. Diagnosis Fisik pada Anak, edisi 2)
1.Identitas Pasien
Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Identitas ini
diperlukan untuk memastikan bahwa yang diperiksa benar-benar anak yang dimaksud, dan tidak
keliru dengan anak lain. Kesalahan identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis,
etika, maupun hukum. Unsur-unsur yang terdapat pada identitas pasien adalah:
 Nama
 Umur
Sebaiknya ditanyakan tanggal kelahiran anak. Hal ini penting untuk identitas, untuk
mengetahui periode usia anak (neonates, bayi, prasekolah, sekolah, akil baligh) yang
mempunyai ke-khas-an sendiri dalam morbiditas dan mortalitas. Usia anak juga
diperlukan untuk menginterpretasikan data pemeriksaan klinis apakah sesuai/ normal
pada umurnya.
 Jenis kelamin
 Nama orang tua
 Alamat : ditulis secara lengkap
 Umur, pendidikan dan pekerjaan orangtua
 Agama dan suku bangsa
 Data keluarga pasien perlu diketahui dengan akurat untuk memperoleh gambaran
keadaan sosial-ekonomi-budaya dan kesehatan keluarga pasien. Dalam resume
riwayat keluarga sebaiknya dibuat pedigri, sehingga tergambar dengan jelas hubungan
antara anggota keluarga, terutama apabila ditemukan kelainan yang mempunyai aspek
genetik herediter atau familial.
24
2016
2. Riwayat Penyakit Sekarang

a. Keluhan utama
Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang menyebabkan pasien dibawa berobat.
Perlu diketahui bahwa keluhan utama tidak selalu keluhan yang pertama disampaikan oleh
orangtua pasien; hal ini terutama pada orangtua yang pendidikannya rendah, yang kurang dapat
mengemukakan esensi masalah.
b. Keluhan tambahan
Keluhan tambahan merupakan keluhan/gejala lain selain keluhan utama.
c. Riwayat perjalanan penyakit
Pada riwayat perjalanan penyakit disusun cerita yang kronologis, terinci dan jelas
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum terdapat keluhan sampai dibawa berobat.
Bila pasien telah dibawa berobat sebelumnya, hendaknya ditanyakan kapan berobat, kepada
siapa, dan obat apa yang telah diberikan serta bagaimana hasil dari pengobatan tersebut. Bila
orangtua mempunyai salinan resep, pemeriksa dapat memproleh informasi yang cukup lengkap;
tetapi bila tidak, dapat ditanyakan nama, jenis, warna atau kemasan obat (kapsul, tablet, sirup,
puyer), serta dosis obat yang diminum (berapa tablet/bungkus/sendok dan berapa kali diberikan
dalam satu hari). Hendaknya juga ditanyakan efek samping dan kemungkinan alergi.
Pada umumnya, hal-hal berikut yang perlu ditanyakan dan diketahui pada riwayat
perjalanan penyakit:
 Lamanya keluhan berlangsung
 Bagaimana sifat terjadinya gejala
 Lokalisasi dan sifat keluhan lokal
 Berat-ringannya keluhan dan perkembangannya
 Terdapatnya hal yang mendahului keluhan
 Apakah keluhan tersebut baru pertama kali dirasakan ataukah sudah pernah
sebelumnya; bila sudah pernah, dirinci apakah intensitas dan karakteristiknya sama
atau berbeda, dan interval antara keluhan-keluhan tersebut.
 Apakah terdapat saudara sedarah, orang serumah atau sekeliling pasien yang
menderita keluhan yang sama.
 Upaya yang dilakukan dan bagaimana hasilnya.
3. Riwayat penyakit yang pernah diderita

Penyakit yang pernah diderita anak sebelumnya perlu diketahui, karena mungkin ada
hubungannya dengan penyakit sekarang, atau setidak-tidaknya memberikan informasi untuk
membantu penegakan diagnosis dan tatalaksana penyakitnya sekarang. Misalnya anak yang
pernah mengalami kejang demam kompleks bila sekarang datang dengan tanda-tanda kejang
demam, besar kemungkinan anak tersebut sekarang mengalami kejang demam kompleks
berulang.
25
2016
4. Riwayat kehamilan ibu

a. Umur ibu saat hamil
b. Keadaan kesehatan ibu selama hamil, ada atau tidaknya penyakit, serta upaya yang
dilakukan untuk mengatasi penyakit tersebut.
c. Berapa kali ibu melakukan kunjungan antenatal dan kepada siapa (dokter spesialis, dokter
umum, bidan, perawat/mantri, dukun).
d. Apakah ibu mendapat TT/toksoid tetanus (terutama pada kasus tetanus neonatarum).
e. Obat-obat yang diminum pada usia kehamilan muda/ TM I(kemungkinan menderita cacat
bawaan).
f. Kebiasaan ibu selama hamil: ditanyakan apakah ibu merokok, minuman keras, dan catatan
makanan ibu selama kehamilan (khususnya BBLR).
g. Jarak kelahiran (jarak kelahiran yang dekat berhubungan dengan KEP, infeksi berulang
seperti diare dan ISPA seta BBLR)
h. Jumlah kelahiran, termasuk aborsi (paritas yang tinggi berhubungan dengan KEP, infeksi
berulang seperti diare dan ISPA serta BBLR)
5. Riwayat kelahiran
Yang harus ditanyakan pada riwayat kelahiran mencakup:
a. Tanggal dan tempat kelahiran
b. Siapa yang menolong
c. Cara kelahiran (spontan, ekstraksi cunam, vakum, bedah Caesar). Pada kelahiran dengan
instrument ditanyakan indikasi dari tindakan tersebut.
d. Adanya kehamilan ganda
e. Keadaan segera setelah kelahiran/ APGAR; lebih baik bila bisa melihat catatan medis dari
rumah bersalin, puskesmas,dll. Kalau tidak ada cukup ditanyakan apakah bayi langsung
menangis atau tidak, warna kulit kemerahan/ biru/ merah dan biru, gerakan aktif/ tidak.
f. Morbiditas pada hari-hari pertama setelah lahir (asfiksia, trauma lahir, infeksi intrapartum,
ikterus dsb yang mungkin berhubungan dengan keadaan sekarang).
g. Masa kehamilan (apakah cukup bulan, kurang bulan, atau lebih bulan)
h. Berat dan panjang bayi (mengetahui masa gestasi dan menilai kesesuaian masa gestasi
dengan BB/PB)
Tabel 2. APGAR SKOR

Skor 0 1 2
Badan merah Seluruh tubuh
A: Appearance Pucat
ekstremitas biru kemerahan
P: Pulse Tidak ada <100 >100
Menangis, batuk,
G: Grimace Tidak ada Sedikit gerakan mimik
bersin
26
2016
Ekstremitas sedikit
A: Activity Lumpuh Gerakan aktif
fleksi
R: Respiratory effort Tidak ada Lemah dan tak teratur Menangis kuat
JUMLAH
APGAR skor= Normal (7-10), Agak rendah (4-6), rendah (0-3)
(Sumber : Williams Obstetrics, 21st edition. 2001)
6. Riwayat makanan
Pada anamnesis tentang riwayat makan diharapkan dapat diperoleh data tentang:
a. Makanan yang dikonsumsi oleh anak, baik dalam jangka waktu pendek (beberapa waktu
sebelum sakit) ataupun jangka panjang (sejak bayi).
b. Kualitas dan kuantitas; apakah adekuat atau tidak; yaitu memenuhi angka kecukupan gizi
(AKG) yang dianjurkan.
Pada bayi untuk memperkirakan kuantitas dan kualitas makanan yang diterima perlu
ditanyakan:
a. Susu apa yang diberikan : ASI ataukah PASI (pengganti ASI), atau keduanya.
b. Apabila diberikan ASI apakah secara eksklusif
c. Cara pemberian ASI/ PASI
d. On demand atau ad libitum, ataukah dengan jadwal tertentu.
e. Volume pemberian ASI/PASI.
f. Untuk PASI tanyakan jenis dan mereknya, takaran, frekuensi, dan jumlah setiap kali
pemberian.
g. Pemberian makanan tambahan (MPASI): umur berapa mulai, jenis dan jumlahnya, serta
jadwal pemberian.
Pada hakekatnya anamnesis tentang ambilan (intake) makanan ini merupakan analisis
makanan secara kasar. Hasil analisis ini berperan terutama pada kasus kelainan gizi dan
gangguan tumbuh kembang, serta harus digabungkan dengan data lain, yaitu hasil pemeriksaan
fisis, laboratorium, dan antropometris, sehingga akhirnya dapat disimpulkan status nutrisi pasien
secara lebih akurat.
7. Riwayat imunisasi
Status imunisasi pasien penting untuk ditanyakan, meliputi:
a. Imunisasi Dasar : BCG, polio, DPT, Campak dan Hepatitis-B
Imunisasi ini dikenal juga dengan Imunisasi wajib oleh pemerintah melalui Program
Pengembangan Imunisasi (PPI)
b. Imunisasi lain: MMR (mumps, measles, rubella), hepatitis-A, Hib (untuk mencegah infeksi
Haemophilus influenza tipe b), Influenza, Pneumokokus (PCV), HPV (Human Papilloma
Virus) dan Tifoid
Imunisasi ini dikenal juga sebagai Imunisasi Non-PPI
27
2016
c. Imunisasi ulangan/booster
Informasi tentang imunisasi diperlukan untuk mengetahui status perlindungan pediatrik
yang diperoleh, mungkin dapat membantu diagnosis pada beberapa keadaan tertentu (misalnya
penyakit polio hamper tidak pernah terjadi pada anak yang sudah mendapat imunisasi polio
secara benar). Informasi tentang imunisasi juga dapat dipakai sebagai umpan balik tentang
perlindungan pediatrik yang diberikan.
Jadwal lengkap imunisasi dapat dilihat pada gambar berikut :
Gambar 1. Jadwal imunisasi (Rekomendasi IDAI 2011)
( Sumber : Sari Pediatri Vol 13 No. 1 Juni 2011 )
28
2016
8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

a. Riwayat pertumbuhan
Status pertumbuhan anak terutama pada usia balita dapat ditelaah dari kurva berat
badan terhadap umur dan panjang badan/ tinggi badan terhadap umur. Data ini dapat diperoleh
dari KMS atau kartu pemeriksaan kesehatan lainnya (dari dokter umum, podiatrist, BKIA). Data
BB dan PB/TB selanjutnya dipetakan pada peta pertumbuhan (growth chart) BB dan PB/TB. Bila
tidak ada data tertulis, tanyakan BB saat lahir, usia 6 bulan, 1 tahun, 2 tahun dan 3 tahun;
apakah sesuai dengan standar normal (NCHS, depkes, WHO)
Kurva PB/TB menggambarkan status pertumbuhan yang sebenarnya dan dapat
mendeteksi riwayat penyakit kronik, KEP, penyakit endokrin, dll. Kurva BB penting diketahui pada
balita khususnya bayi, untuk mengetahui riwayat pertumbuhan, riwayat kesehatan anak (BB anak
mudah sekali turun, terutama pada keadaan krisis baik aspek fisik maupun psikososial. Penilaian
kurva BB dan TB/PB hendaknya disepadankan dengan data riwayat penyakit yang pernah
diderita dan riwayat makan pasien.
b. Riwayat Perkembangan
Status perkembangan pasien perlu ditelaah secara rinci untuk mengetahui apakah
semua tahapan perkembangan dilalui dengan mulus atau terdapat penyimpangan. Penilaian
perkembangan bisa menggunakan Denver tes (Untuk lebih jelasnya akan dibicarakan di materi
CSL kedua ―DDST‖).
Pada anak balita perlu ditanyakan:
 Perkembangan motorik kasar
 Perkembangan motorik halus
 Perkembangan social - personal
 Perkembangan bahasa – adaptif
Pada anak usia sekolah perlu ditanyakan:
 Perkembangan, yang secara kasar dapat diketahui dengan menelaah prestasi belajar
anak.
 Menars dan telars (berhubungan dengan kelainan endokrin)
 Umur pada saat tumbuh rambut pubik (berhubungan dengan kelainan endokrin)
 Ada atau tidaknya kelainan tingkah laku dan emosi
G. DAFTAR PUSTAKA
 Anonim. 2001. Buku Panduan Skill Lab FK UGM. Yogyakarta
 Anonim. 2008. Professional Buku Pedoman Imunisasi Di Indonesia -IDAI Edisi III.
Jakarta. Indonesia
 Frankenburg, W.K. 1990. Denver Developmental Screening Test (Denver II)
 F. Gary Cunningham. Et al. 2001. Williams Obstetrics, 21st edition. McGraw-Hill
 Matondang CS, dkk. Diagnosis Fisik pada Anak. Edisi 2. Jakarta
29
2016
Ceklis Latihan Anamnesis Pediatrik
Umpan
No Prosedur/ Aspek Latihan
Balik
Informed
benar tentang sakit pasien (anak)
Consent
5
 Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis
ITEM PROSEDURAL
Nama (anak dan orang tua), Umur (anak dan orang tua), jenis
kelamin (dicatat saja tidak perlu ditanyakan), alamat lengkap,
6 pendidikan & pekerjaan orang tua, agama dan suku bangsa
tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling
saat anamnesis berlangsung
a. Menanyakan keluhan utama
7
8 b.Menanyakan keluhan lain/ tambahan
c.Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang
(Lama, sifat, lokalisasi, berat-ringan gejala, hal yang
9
mendahului, pertama kali/ tidak, saudara lain yang terkena,
upaya pengobatan & hasilnya)
10 Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
Menggali informasi tentang riwayat kehamilan ibu
11 Gali faktor resiko selama kehamilan, umur saat hamil, Peny.
Saat kehamilan, ANC berapa kali, TT, obat-obatan, dll.
Menanyakan riwayat kelahiran pasien
12 (per vaginam/bukan, Normal/tidak, yang membantu
persalinan siapa?, dimana? BB/PB bayi, APGAR skor bayi.)
Menggali informasi tentang riwayat makan (kuantitas dan
13
kualitas makanan jangka pendek dan jangka panjang)
30
2016
ASI ekslusif, PASI, MPASI, dll.

Menanyakan riwayat imunisasi
14
(5 imunisasi wajib PPI  tanyakan)
Menggali informasi tentang riwayat pertumbuhan pasien
15
(BB/PB /Umur  WHO)
Menggali informasi tentang riwayat perkembangan pasien
16
(Motorik kasar, halus, sosial dan bahasa  rujuk Denver II)
17
18
31
2016
SKRINING / PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN AN AK

MENGGUNAKAN
KUESIONER PRA SKRINING PERKEMBANGAN (KPSP)
Oleh: dr. Dwita Oktaria, MPdKed
A. Tema Pembelajaran
Pemeriksaan perkembangan anak dengan menggunakan Kuesioner Pra Skrining
Perkembangan.
B. Tujuan
Mengetahui perkembangan anak normal atau ada penyimpangan.
c. Alat dan Bahan

 Formulir KPSP menurut umur, berisi 9-10 pertanyaan tentang kemampuan
perkembangan yang telah dicapai anak. Sasaran KPSP anak umur 0-72
bulan.
 Alat Bantu pemeriksaan berupa :
o Pensil,
o K ertas
o Bola sebesar bola tennis
o Kerincingan
o Kubus berukuran sisi 2,5 cm sebanyak 6 buah
o Kismis
o Kacang tanah
o Potongan biscuit kecil berukuran 0,5-1 cm.
d. Skenario
Bu Ani 25 tahun,datang dengan membawa anaknya yang berusia 36 bulan dengan
keluhan, sukar diajak bicara. Dari anamnesa didapatkan bahwa anaknya selalu asyik
main sendiri, tidak pernah menoleh sewaktu dipanggil namanya, atau diperintah
melakukan seseuatu. Anaknya juga tidak pernah mau melakukan kontak mata dengan
orang yang berbicara padanya. Bahkan sering mengamuk tanpa sebab yang jelas dan
sering berlari lari tanpa tujuan didalam rumah.
Lakukan pemeriksaan perkembangan anak dengan menggunakan KPSP
e. Dasar Teori
Formulir KPSP adalah alat atau instrumen yang digunakan untuk mengetahui
perkembangan anak normal atau ada penyimpangan. Jadwal skrining / pemeriksaan
KPSP adalah pada umur 3, 6, 9, 12, 15, 18, 21, 24, 30, 36, 42, 48, 54, 60, 66
dan 72 bulan.
32
2016
Bila anak berusia diantaranya maka KPSP yang digunakan adalah yang lebih
kecil dari usia anak. Contoh : bayi umur umur 7 bulan maka yang digunakan adalah
KPSP 6 bulan. Bila anak ini kemudian sudah berumur 9 bulan yang diberikan adalah
KPSP 9 bulan. Apabila orang tua datang dengan keluhan anaknya mempunyai
masalah tumbuh kembang sedangkan umur anak bukan umur skrining maka
pemeriksaan menggunakan KPSP untuk umur skrining terdekat yang lebih muda.
Interpretasi hasil KPSP :
 Hitunglah berapa jawaban Ya.
o Jawaban Ya : Bila ibu/pengasuh anak menjawab: anak
bisa atau pernah atau sering atau
kadang-kadang melakukannya.
o Jawaban Tidak : Bila ibu/pengasuh anak menjawab: anak
belum pernah melakukan atau
tidak pernah atau ibu/pengasuh
anak tidak tahu.
 Jumlah jawaban Ya
o 9 atau 10, perkembangan anak sesuai dengan tahap perkembangannya
(S)
o 7 atau 8, perkembangan anak meragukan (M)
o 6 atau kurang, kemungkinan ada penyimpangan (P)
 Untuk jawaban ―Tidak‖, perlu dirinci jumlah jawaban tidak menurut

jenis keterlambatan (gerak kasar, gerak halus, bicara dan bahasa,
sosialisasi dan kemandirian)
Intervensi:
Untuk Anak dengan Perkembangan SESUAI (S)
 Beri pujian kepada Ibu karena telah mengasuh anak dengan baik.
 Teruskan pola asuh anak sesuai dengan tahap perkembangan anak.
 Berikan stimulasi perkembangan anak setiap saat, sesering mungkin, sesuai dengan
umur dan kesiapan anak.
 Ikutkan anak pada kegiatan penimbangan dan pelayanan kesehatan di Posyandu
secara teratur sebulan 1 kali dan setiap ada kegiatan Bina Keluarga Balita (BKB). Jika
anak sudah memasuki usia prasekolah (36 – 72 bulan), anak dapat diikutkan pada
kegiatan di Pusat Pendidikan Anak Usia Dini (PAUD, Kelompok Bermin dan Taman
Kanak-Kanak.
 Lakukan pemeriksaan/skrining rutin menggunakan KPSP setiap 3 bulan pada anak
berumur kurng dari 24 bulan dan setiap 6 bulan pada anak umur 24 sampai 72 bulan.
33
2016
Untuk Anak dengan Perkembangan MERAGUKAN (M)

 Beri petunjuk pada ibu agar melakukan stimulasi perkembangan pada anak lebih
sering lagi, setiap saat dan sesering mungkin.
 Ajarkan ibu cara melakukan intervensi
Misalnya umur anak sekarang adalah 8 bulan 2 minggu, dan ia hanya bisa 7-8 YA. Lakukan
stimulasi selama 2 minggu. Pada saat menilai KPSP kembali gunakan dulu KPSP 6 bulan.
Bila semua bisa, karena anak sudah berusia 9 bulan, bisa dilaksanakan KPSP 9 bulan.
 Lakukan skrining rutin, pastikan anak tidak mengalami ketertinggalan lagi.
 Bila setelah 2 minggu intensif stimulasi, jawaban masih (M) = 7-8 jawaban YA.
Konsultasikan dengan dokter spesialis anak atau ke rumah sakit dengan fasilitas klinik
tumbuh kembang.
f. Prosedur
o Pada waktu pemeriksaan / skrining, anak harus dibawa.

o Tentukan umur anak dengan menanyakan tanggal, bulan dan tahun
anak lahir dan menjadikannya dalam bulan.
o Bila umur anak lebih dari 16 hari dibulatkan menjadi 1 bulan. Contoh :
bayi umur 3 bulan 16 hari, dibulatkan menjadi 4 bulan. Bila umur bayi 3
bulan 15 hari dibulatkan menjadi 3 bulan.
o Setelah menentukan umur anak, pilih KPSP yang sesuai dengan
umur anak.
o KPSP terdiri dari 2 macam pertanyaan, yaitu:
 Pertanyaan yang dijawab oleh ibu/pengasuh anak, contoh:
―Dapatkah bayi makan kue sendiri?‖
 Perintahkan kepada ibu/pengasuh anak atau petugas untuk
melaksanakan tugas yang tertulis pada KPSP. Contoh: ―Pada
posisi bayi anda telentang, tariklah bayi anda pada
pergelangan tangannya secara perlahan-lahan ke posisi duduk.‖
o Jelaskan kepada orangtua agar tidak ragu-ragu atau takut menjawab,
oleh karena itu pastikan ibu/pengasuh anak mengerti apa yang
ditanyakan kepadanya.
o Tanyakan pertanyaan tersebut secara berurutan, satu persatu.
Setiap pertanyaan hanya ada 1 jawaban, Ya atau Tidak. Catat jawaban
tersebut pada formulir.
o Ajukan pertanyaan yang berikutnya setelah ibu/pengasuh anak
menjawab pertanyaan.
o Teliti kembali apakah semua pertanyaan telah dijawab.
34
2016
KPSP pada bayi 3 bulan

No PEMERIKSAAN YA TIDAK
1 Pada waktu bayi telentang, apakah masing- masing Gerak kasar
lengan dan tungkai bergerak
dengan mudah? Jawab TIDAK bila salah satu atau
kedua tungkai atau lengan bayi bergerak tak
terarah/tak terkendali.
2 Pada waktu bayi telentang apakah ia melihat Sosialisasi
dan menatap wajah anda? dan
kemandirian
3 Apakah bayi dapat mengeluarkan suara- suara lain Bicara dan
(ngoceh), disamping menangis? bahasa
4 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti Gerak halus
gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari
kanan/kiri ke tengah?
5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia dapat mengikuti Gerak halus

gerakan anda dengan menggerakkan kepalanya dari satu
sisi hampir sampai pada sisi yang lain?
6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi

apakah ia tersenyum kembali kepada anda? &
kemandirian
7 Pada waktu bayi telungkup di alas yang datar, apakah ia Gerak kasar
dapat mengangkat kepalanya seperti pada gambar ini?
35
2016
dapat mengangkat kepalanya sehingga membentuk sudut
45° seperti pada gambar ?
dapat mengangkat kepalanya dengan tegak seperti pada
gambar?
10 Apakah bayi suka tertawa keras walau tidak digelitik atau Bicara dan
diraba-raba? bahasa
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan

1 Pada waktu bayi telentang, apakah ia dapat mengikuti gerak halus
gerakan anda dengan menggerakkan kepala
sepenuhnya dari satu sisi ke sisi yang lain?
2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala gerak kasar

dalam keadaan tegak clan stabil? Jawab TIDAK bila
kepala bayi cenderung jatuh ke kanan/kiri atau ke
dadanya
36
2016
3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari gerak halus

bayi. (jangan meletakkan di atas telapak tangan bayi).
Apakah bayi dapat menggenggam pensil itu selama
beberapa detik?
4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar

mengangkat dada dengan kedua lengannya sebagai
penyangga seperti pada gambar ?
5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada Bicara &

tinggi atau memekik tetapi bukan menangis? Bahasa
6 Pernahkah bayi berbalik paling sedikit dua kali, dari gerak kasar
telentang ke telungkup atau sebaliknya?
7 Pernahkah anda melihat bayi tersenyurn ketika Sosialisasi&
melihat mainan yang lucu, gambar atau binatang kemandirian
peliharaan pada saat ia bermain sendiri?
8 Dapatkah bayi mengarahkan matanya pada benda kecil gerak halus
sebesar kacang, kismis atau uang logam? Jawab
TIDAK jika ia tidak dapat mengarahkan matanya.
9 Dapatkah bayi meraih mainan yang diletakkan agak gerak halus
jauh namun masih berada dalam jangkauan tangannya?
1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya Gerak kasar
0 lalu tarik perlahan-lahan ke posisi duduk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar
di sebelah kiri? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh
kembali seperti gambar sebelah kanan.
37
2016
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 9 bulan

1 Pada posisi bayi telentang, pegang kedua tangannya lalu Gerak kasar
tarik perlahan-lahan ke posisi clucluk. Dapatkah bayi
mempertahankan lehernya secara kaku seperti gambar
di sebelah kiri ? Jawab TIDAK bila kepala bayi jatuh
kembali seperti gambar sebelah kanan.
2 Pernahkah anda melihat bayi memindahkan mainan Gerak halus

atau kue kering dari satu tangan ke tangan yang lain?
Benda-benda panjang seperti sendok atau kerincingan
bertangkai tidak ikut dinilai.
3 Tarik perhatian bayi dengan memperlihatkan selendang, Gerak halus
sapu tangan atau serbet, kemudian jatuhkan ke lantai.
Apakah bayi mencoba mencarinya? Misalnya mencari di
bawah meja atau di belakang kursi?
4 Apakah bayi dapat memungut dua benda seperti Gerak halus
mainan/kue kering, dan masing- masing tangan
memegang satu benda pada saat yang sama? Jawab
TIDAK bila bayi tidak pernah melakukan perbuatan ini.
5 Jika anda mengangkat bayi melalui Gerak kasar
ketiaknya ke posisi berdiri, dapatkah ia menyangga
sebagian berat badan dengan kedua kakinya? Jawab YA
bila ia mencoba berdiri dan sebagian berat badan
tertumpu pada kedua kakinya.
38
2016
6 Dapatkah bayi memungut dengan tangannya benda- Gerak halus

benda kecil seperti kismis,
kacang-kacangan, potongan biskuit, dengan
gerakan miring atau menggerapai seperti gambar ?
7 Tanpa disangga oleh bantal, kursi atau dinding, dapatkah Gerak kasar
bayi duduk sendiri selama 60 detik?
8 Apakah bayi dapat makan kue kering sendiri? Sosialisasi

9 Pada waktu bayi bermain sendiri dan anda diam-diam &
Bicara &
1 datang
Letakkan berdiri
suatudimainan
belakangnya, apakah ia menengok
yang dinginkannya di luar ke kemandirian
Bahasa
Sosialisasi
0 belakang seperti mendengar kedatangan anda?
jangkauan bayi, apakah ia mencoba mendapatkannya Suara &
keras tidak ikut dihitung. Jawab YA hanya
dengan mengulurkan lengan atau badannya? jika anda kemandirian
melihat reaksinya terhadap suara yang perlahan atau
bisikan.
Kuesioner Praskrining untuk Bayi 12 Bulan
1 Jika anda bersembunyi di belakang sesuatu/di pojok, Sosialisasi
kemudian muncui dan menghilang secara berulang- &
ulang di hadapan anak, apakah ia mencari anda atau kemandirian
mengharapkan anda muncul kembali?
2 Letakkan pensil di telapak tangan bayi. Coba Gerak halus
ambil pensil tersebut dengan
perlahan-lahan. Sulitkah anda mendapatkan pensil itu
kembali?
3 Apakah anak dapat berdiri selama 30 detik atau lebih Gerak kasar
dengan berpegangan pada kursi/meja?
39
2016
4 Apakah anak dapat mengatakan 2 suku Bicara &

kata yang sama, misalnya: ―ma-ma‖, ―da-da‖ bahasa
atau ―pa-pa‖. Jawab YA bila ia mengeluarkan
salah—satu suara tadi.
5 Apakah anak dapat mengangkat badannya ke posisi Gerak kasar
berdiri tanpa bantuan anda?
6 Apakah anak dapat membedakan anda dengan orang Sosialisasi
yang belum ia kenal? la akan menunjukkan sikap malu- &
malu atau ragu- ragu pada saat permulaan bertemu kemandirian
dengan orang yang belum dikenalnya.
7 Apakah anak dapat mengambil Benda kecil seperti Gerak halus
kacang atau kismis, dengan meremas di antara ibu jari
dan jarinya seperti pada gambar?
8 Apakah anak dapat duduk sendiri tanpa bantuan? Gerak kasar

9 Sebut 2-3 kata yang dapat ditiru oleh anak (tidak perlu Bicara &
kata-kata yang lengkap). Apakah ia mencoba meniru bahasa
menyebutkan kata-kata tadi ?
10 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan Gerak halus
dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan
bertangkai dan tutup panel tidak ikut dinilai.
Kuesioner Praskrining untuk 15 bulan

1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat mempertemukan Gerak halus
dua kubus kecil yang ia pegang? Kerincingan
bertangkai dan tutup, panci tidak ikut dinilai
2 Apakah anak dapat jalan sendiri atau jalan dengan Gerak kasar
berpegangan?
3 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk Sosialisasi
tangan atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia &
membutuhkan kemandirian bantuan. kemandirian
40
2016
4 Apakah anak dapat mengatakan ―papa‖ ketika ia Bicara &

memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan ―mama‖ Bahasa
jika memanggil/melihat ibunya? Jawab YA bila anak
mengatakan salah satu diantaranya.
5 Dapatkah anak berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama kira-kira 5 detik?
6 Dapatkan anak berdiri sendiri tanpa berpegangan Gerak kasar
selama 30 detik atau lebih?
7 Tanpa berpegangan atau menyentuh lantai, apakah Gerak kasar
anak dapat membungkuk untuk memungut mainan di
lantai dan kemudian berdiri kembali?
8 Apakah anak dapat menunjukkan apa yang Sosialisasi
diinginkannya tanpa menangis atau merengek? Jawab &
YA bila ia menunjuk, menarik atau mengeluarkan suara kemandirian
yang menyenangkan
9 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang ruangan Gerak kasar
tanpa jatuh atau terhuyung- huyung?
10 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak halus
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu seperti pada gambar ini
Kuesioner Praskrining untuk Anak 18 bulan

1 Tanpa bantuan, apakah anak dapat bertepuk tangan Sosialisasi &

atau melambai-lambai? Jawab TIDAK bila ia kemandirian
membutuhkan bantuan.
2 Apakah anak dapat mengatakan ―papa‖ ketika ia Bicara & bahasa
memanggil/melihat ayahnya, atau mengatakan
―mama‖ jika memanggil/melihat ibunya?
41
2016
3 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar

berpegangan selama kira-kira 5 detik?
4 Apakah anak dapat berdiri sendiri tanpa Gerak kasar
berpegangan selama 30 detik atau lebih?

lantai clan kemudian berdiri kembali?

diinginkannya tanpa menangis atau merengek? &kemandirian
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan.
7 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang Gerak kasar

ruangan tanpa jatuh atau terhuyung-huyung?
8 Apakah anak anak dapat mengambil benda kecil Gerak halus

seperti kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?
9 Jika anda menggelindingkan bola ke anak, Gerak halus;

apakah ia menggelindingkan/melemparkan Sosialisasi &
kembali bola pada anda? kemandirian
10 Apakah anak dapat memegang sendiri Sosialisasi &
cangkir/gelas dan minum dari tempat tersebut kemandirian
tanpa tumpah?
42
2016


lantai dan kemudian berdiri kembali?
diinginkannya tanpa menangis atau merengek? &kemandirian
Jawab YA bila ia menunjuk, menarik atau
mengeluarkan suara yang menyenangkan.
3 Apakah anak dapat berjalan di sepanjang Gerak kasar
ruangan tanpa jatuh atau terhuyung- huyung?
4 Apakah anak dapat mengambil benda kecil seperti Gerak halus
kacang, kismis, atau potongan biskuit dengan
menggunakan ibu jari dan jari telunjuk seperti pada
gambar ?
5 Jika anda menggelindingkan bola ke anak, apakah Gerak halus

ia menggelindingkan/melemparkan kembali bola
pada anda?
6 Apakah anak dapat memegang sendiri Sosialisasi
cangkir/gelas clan minum dari tempat tersebut &kemandirian
tanpa tumpah?
7 Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah Sosialisasi
tangga, apakah anak meniru apa yang anda &kemandirian
lakukan?
8 Apakah anak dapat meletakkan satu kubus di atas Gerak halus
Gerak halus Ya Tida kubus yang lain tanpa
menjatuhkan kubus itu? Kubus yang digunakan
ukuran 2.5-5.0 cm
43
2016
9 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 Bicara &

kata yang mempunyai arti selain ―papa‖ dan bahasa
―mama‖?.
10 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah atau Gerak kasar
lebih tanpa kehilangan keseimbangan? (Anda
mungkin dapat melihatnya ketika anak menarik
mainannya)

1 Jika anda sedang melakukan pekerjaan rumah Sosialisasi
tangga, apakah anak meniru apa yang anda &
lakukan? kemandirian
2 Apakah anak dapat meletakkan 1 buah kubus di Gerak halus
atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan kubus
itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 — 5 cm.
3 Apakah anak dapat mengucapkan paling sedikit 3 Bicara &
kata yang mempunyai arti selain "papa" dan bahasa
"mama"?
4 Apakah anak dapat berjalan mundur 5 langkah Gerak kasar
atau lebih tanpa kehilangan keseimbangan?
(Anda mungkin dapat melihatnya ketika anak
menarik mainannya).
5 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: Gerak halus
baju, rok, atau celananya? (topi dan kaos kaki ; sosialisasi
tidak ikut dinilai). &
kemandirian
6 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Jawab
YA jika ia naik tangga dengan posisi tegak atau
berpegangan pada dinding atau pegangan tangga.
Jawab TIDAK jika ia naik tangga dengan merangkak
atau anda tidak membolehkan anak naik tangga
atau anak harus berpegangan pada seseorang.
7 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda,
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling
sedikit satu bagian badannya (rambut, mata, hidung,
mulut, atau bagian badan yang lain)?
44
2016
8 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak

tumpah?
9 Dapatkah anak membantu memungut
mainannya sendiri atau membantu
mengangkat piring jika diminta?
10 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar
bola tenis) ke depan tanpa berpegangan pada
apapun? Mendorong tidak ikut dinilai.

1 Dapatkah anak melepas pakaiannya seperti: Sosialisasi &
baju, rok, Sosialisasi & atau celananya? (topi kemandirian
clan kaos kaki tidak ikut dinilai)
2 Dapatkah anak berjalan naik tangga sendiri? Gerak kasar
Jawab YA jika ia naik tangga dengan posisi
tegak atau berpegangan
pada Binding atau pegangan tangga. Jawab TIDAK
jika ia naik tangga dengan merangkak atau anda
tidak membolehkan anak naik tangga atau anak
harus berpegangan pada seseorang.
3 Tanpa bimbingan, petunjuk atau bantuan anda, Bicara &
dapatkah anak menunjuk dengan benar paling Bahasa
seclikit satu bagian badannya (rambut, mata,
hidung, mulut, atau bagian badan yang lain)?
4 Dapatkah anak makan nasi sendiri tanpa banyak Sosialisasi &
tumpah? kemandirian
5 Dapatkah anak membantu memungut Bicara &
mainannya sendiri atau membantu bahasa
mengangkat piring jika diminta?
6 Dapatkah anak menendang bola kecil (sebesar Gerak kasar
bola tenis) Gerak kasar ke depan tanpa
berpegangan pada apapun? Mendorong tidak ikut
dinilai.
7 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret- coret Gerak halus
kertas tanpa bantuan/petunjuk?
45
2016
8 Dapatkah anak meletakkan 4 buah kubus satu Gerak halus

persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5
cm.
9 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat Bicara &
berbicara seperti ―minta minum‖, ―mau tidur‖? bahasa
―Terimakasih‖ dan ―Dadag‖ tidak ikut dinilai.
10 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara Bicara &
gambar-gambar ini tanpa bantuan? bahasa

1 Bila diberi pensil, apakah anak mencoret-coret Gerak halus
kertas tanpa bantuan/petunjuk?
persatu di atas kubus yang lain tanpa menjatuhkan
kubus itu? Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm
3 Dapatkah anak menggunakan 2 kata pada saat Bicara &
berbicara seperti ―minta minum‖; ―mau tidur‖? bahasa
―Terimakasih‖ dan ―Dadag‖ tidak ikut dinilai.
4 Apakah anak dapat menyebut 2 diantara gambar- Bicara &
gambar ini tanpa bantuan? bahasa
5 Dapatkah anak melempar bola lurus ke arah perut Gerak kasar
46
2016
atau dada anda dari jarak 1,5 meter?

6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan Bicara &
memberi isyarat dengan telunjuk atau mata pada Bahasa
saat memberikan perintah berikut ini:
―Letakkan kertas ini di lantai‖.
―Letakkan kertas ini di kursi‖.
―Berikan kertas ini kepada ibu‖.
Dapatkah anak melaksanakan ketiga perintah tadi?
7 Buat garis lurus ke bawah sepanjang sekurang- Gerak halus
kurangnya 2.5 cm. Suruh anak menggambar garis
lain di samping garis tsb.
8 Letakkan selembar kertas seukuran buku di lantai. Gerak kasar

Apakah anak dapat melompati bagian lebar kertas
dengan mengangkat kedua kakinya secara
bersamaan tanpa didahului lari?
9 Dapatkah anak mengenakan sepatunya sendiri? Sosialisasi dan
kemandirian
10 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga sejauh Gerak kasar
sedikitnya 3 meter?

1 Dapatkah anak mengenakan sepatunya Sosialisasi &
sendiri? Kemandirian
2 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar
sejauh sedikitnya 3 meter?
3 Setelah makan, apakah anak mencuci clan Sosialisasi
mengeringkan tangannya dengan balk sehingga &
anda ticlak perlu mengulanginya? kemandirian
47
2016
4 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa berpegangan. Gerak kasar

Jika perlu tunjukkan caranya clan beri anak anda
kesempatan melakukannya 3 kali. Dapatkah ia
mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?
5 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak kasar
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini
6 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh ini
di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus
tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
8 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga Sosialisasi
atau permainan lain dimana ia ikut bermain clan &
mengikuti aturan bermain? kemandirian
9 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, Sosialisasi
kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak &
termasuk kemandirian memasang kancing, gesper kemandirian
atau ikat pinggang)

1 Dapatkah anak mengayuh sepeda roda tiga Gerak kasar
sejauh sedikitnya 3 meter?
48
2016
2 Setelah makan, apakah anak mencuci dan Sosialisasi &

mengeringkan tangannya dengan baik sehingga kemandirian
anda tidak perlu mengulanginya?
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak anda
mempertahankan keseimbangan dalam waktu
2 detik atau lebih?
4 Letakkan selembar kertas seukuran buku ini di lantai. Gerak kasar
Apakah anak dapat melompati panjang kertas ini
5 Jangan membantu anak dan jangan menyebut Gerak halus
lingkaran. Suruh anak menggambar seperti contoh
ini di kertas kosong yang tersedia. Dapatkah anak
menggambar lingkaran?

persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan kubus
tersebut?
Kubus yang digunakan ukuran 2.5 – 5 cm.
7 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga Sosialisasi &
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan kemandirian
mengikuti aturan bermain?
49
2016
8 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, Sosialisasi &

kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak kemandirian
termasuk memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
9 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya Bicara &
tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya bahasa
menyebutkan sebagian namanya atau ucapannya
sulit dimengerti.

persatu di atas yang lain tanpa menjatuhkan
kubus tersebut? Kubus yang digunakan ukuran
2-5 – 5 cm.
2 Apakah anak dapat bermain petak umpet, ular naga Sosialisasi &
atau permainan lain dimana ia ikut bermain dan kemandirian
mengikuti aturan bermain?
3 Dapatkah anak mengenakan celana panjang, Sosialisasi &
kemeja, baju atau kaos kaki tanpa di bantu? (Tidak kemandirian
termasuk memasang kancing, gesper atau ikat
pinggang)
4 Dapatkah anak menyebutkan nama lengkapnya Bicara &
tanpa dibantu? Jawab TIDAK jika ia hanya menyebut bahasa
sebagian namanya atau ucapannya sulit dimengerti.
50
2016
5 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Bicara &

Jangan membantu kecuali mengulangi pertanyaan. Bahasa
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA biia anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi

dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah

"menggigil" ,"pakai mantel‘ atau "masuk kedalam
rumah‘.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah "mengantuk",
"tidur", "berbaring/tidur-tiduran", "istirahat" atau "diam
sejenak"
6 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi &
pakaian boneka? kemandirian
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 6
detik atau lebih?
8 Jangan mengoreksi/membantu anak. Jangan Gerak halus
menyebut kata "lebih panjang".
Perlihatkan gambar kedua garis ini
pada anak.
Tanyakan: "Mana garis yang lebih panjang?"
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini dan ulangi
pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
51
2016
9 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu Gerak halus

nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan
3 kali kesempatan. Apakah anak dapat
menggambar seperti contoh ini?
10 Ikuti perintah ini dengan seksama. Bicara &

Jangan memberi isyarat dengan telunjuk atau mats bahasa
pads saat memberikan perintah berikut ini:
"Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas",
"di bawah", "di depan" dan "di belakang‖

1 Isi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. Bicara &
Jangan membantu kecuali mengulangi bahasa
pertanyaan.
"Apa yang kamu lakukan jika kamu kedinginan?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lapar?"
"Apa yang kamu lakukan jika kamu lelah?"
Jawab YA bila anak merjawab ke 3 pertanyaan tadi

dengan benar, bukan dengan gerakan atau isyarat.
Jika kedinginan, jawaban yang benar adalah

"menggigil" ,"pakai mantel‘ atau "masuk kedalam
rumah‘.
Jika lapar, jawaban yang benar adalah "makan"
Jika lelah, jawaban yang benar adalah
"mengantuk", "tidur", "berbaring/tidur-tiduran",
"istirahat" atau "diam sejenak"
52
2016
2 Apakah anak dapat mengancingkan bajunya atau Sosialisasi &

pakaian boneka? kemandirian
3 Suruh anak berdiri satu kaki tanpa Gerak kasar
berpegangan. Jika perlu tunjukkan caranya dan
beri anak ands kesempatan melakukannya 3
kali. Dapatkah ia mempertahankan
keseimbangan dalam waktu 6 detik atau lebih?
4 Jangan mengoreksi/membantu anak. Gerak halus
Jangan menyebut kata ―lebih panjang‖.
Perlihatkan gambar kedua garis ini pada anak.
Tanyakan: ―Mana garis yang lebih panjang?‖
Minta anak menunjuk garis yang lebih panjang.
Setelah anak menunjuk, putar
lembar ini dan ulangi pertanyaan tersebut.
Setelah anak menunjuk, putar lembar ini lagi dan
ulangi pertanyaan tadi.
Apakah anak dapat menunjuk garis yang
lebih panjang sebanyak 3 kali dengan benar?
5 Jangan membantu anak dan jangan Gerak halus

memberitahu nama gambar ini, suruh anak
menggambar seperti contoh ini di kertas kosong
yang tersedia. Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti
contoh ini?
53
2016
6 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan Bicara &

memberi isyarat dengan telunjuk atau mats bahasa
pads saat memberikan perintah berikut ini:
―Letakkan kertas ini di atas lantai‖. ―Letakkan
kertas ini di bawah kursi‖. ―Letakkan kertas
ini di depan kamu‖ ―Letakkan kertas ini di
belakang kamu‖ Jawab YA hanya jika anak
mengerti arti ―di atas‖, ―di bawah‖, ―di depan‖
dan ―di belakang‖
7 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan Sosialisasi
tidak rewel (tanpa menangis atau menggelayut &
pada anda) pada saat anda meninggalkannya? kemandirian
8 Jangan menunjuk, membantu atau Bicara &
membetulkan, katakan pada anak : bahasa
―Tunjukkan segi empat merah‖
―Tunjukkan segi empat kuning‖
‗Tunjukkan segi empat biru‖
―Tunjukkan segi empat hijau‖
Dapatkah anak menunjuk keempat warna itu
dengan benar?
9 Suruh anak melompat dengan satu kaki Gerak kasar

beberapa kali tanpa berpegangan (lompatan
dengan dua kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia
dapat melompat 2-3 kali dengan satu kaki?
10 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian Sosialisasi &
sendiri tanpa bantuan? kemandirian
54
2016
1 Jangan membantu anak dan jangan memberitahu Gerak halus
nama gambar ini, suruh anak menggambar seperti
contoh ini di kertas kosong yang tersedia. Berikan 3
kali kesempatan. Apakah anak dapat menggambar
seperti contoh ini?
2 Ikuti perintah ini dengan seksama. Jangan memberi Bicara &

isyarat dengan telunjuk atau mats pads saat bahasa
memberikan perintah berikut ini:
"Letakkan kertas ini di atas lantai".
"Letakkan kertas ini di bawah kursi".
"Letakkan kertas ini di depan kamu"
"Letakkan kertas ini di belakang kamu"
Jawab YA hanya jika anak mengerti arti "di atas", "di
bawah", "di depan" dan "di belakang‖
3 Apakah anak bereaksi dengan tenang dan tidak Sosialisasi &
rewel (tanpa menangis atau menggelayut pada kemandirian
anda) pada saat anda meninggalkannya?
membetulkan, katakan pada anak : bahasa
"Tunjukkan segi empat merah"

"Tunjukkan segi empat kuning"
‗Tunjukkan segi empat biru‖
"Tunjukkan segi empat hijau"
dengan benar?
55
2016
5 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa Gerak kasar

kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua kaki
tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat 2-3
kali dengan satu kaki?
6 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian sendiri Sosialisasi &

tanpa bantuan? kemandirian
7 Suruh anak menggambar di tempat kosong yang Gerak halus

tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu.
Jangan bertanya/ mengingatkan anak bila ada
bagian yang belum tergambar. Dalam memberi nilai,
hitunglah berapa bagian tubuh yang tergambar.
Untuk bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,
telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu
bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
8 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor 7, Gerak halus

dapatkah anak menggambar sedikitnya 6 bagian
tubuh?
9 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat-kalimat Bicara &
yang belum selesai ini, jangan membantu kecuali bahasa
mengulang pertanyaan:
"Jika kuda besar maka tikus ………
"Jika api panas maka es ………
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang ………
Apakah anak menjawab dengan benar
(tikus kecil, es dingin, ayah seorang pria) ?
10 Apakah anak dapat menangkap bola kecil sebesar Gerak kasar
bola tenis/bola kasti hanya dengan menggunakan
kedua tangannya? (Bola besar tidak ikut dinilai)
56
2016
kuesioner Praskrining untuk Anak 72 bulan

membetulkan, katakan pada anak : Bahasa
―Tunjukkan segi empat merah‖

―Tunjukkan segi empat kuning‖
―Tunjukkan segi empat biru‖
―Tunjukkan segi empat hijau‖
dengan benar?
2 Suruh anak melompat dengan satu kaki beberapa Gerak kasar
kali tanpa berpegangan (lompatan dengan dua
kaki tidak ikut dinilai). Apakah ia dapat melompat
2-3 kali dengan satu kaki?
3 Dapatkah anak sepenuhnya berpakaian Sosialisasi &
sendiri tanpa bantuan? kemandirian
4 Suruh anak menggambar di tempat kosong yang Gerak halus
tersedia. Katakan padanya: "Buatlah gambar
orang".
Jangan memberi perintah lebih dari itu. Jangan
bertanya/ mengingatkan anak bila ada bagian yang
belum tergambar. Dalam memberi nilai, hitunglah
berapa bagian tubuh yang tergambar. Untuk
bagian tubuh yang berpasangan seperti mata,
telinga, lengan dan kaki, setiap pasang dinilai satu
bagian. Dapatkah anak menggambar sedikitnya 3
bagian tubuh?
5 Pada gambar orang yang dibuat pada nomor Gerak halus
7, dapatkah anak menggambar sedikitnya 6
bagian tubuh?
57
2016
6 Tulis apa yang dikatakan anak pada kalimat- Sosialisasi

kalimat yang belum selesai ini, jangan membantu &
kecuali mengulang pertanyaan: kemandirian
"Jika kuda besar maka tikus
"Jika api panas maka es
"Jika ibu seorang wanita maka ayah seorang
Apakah anak menjawab dengan benar (tikus kecil,
es dingin, ayah seorang pria) ?
7 Apakah anak dapat menangkap bola kecil Gerak kasar
sebesar bola tenis/bola kasti hanya dengan
menggunakan kedua tangannya? (Bola besar
tidak ikut dinilai).
Jika perlu tunjukkan caranya dan beri anak ands
mempertahankan keseimbangan dalam waktu 11
detik atau lebih?
9 Jangan membantu anak clan jangan memberitahu Gerak halus
nama gambar ini, Suruh anak menggambar
seperti contoh ini di kertas kosong yang tersedia-
Berikan 3 kali kesempatan.
Apakah anak dapat menggambar seperti contoh
ini?
58
2016
10 lsi titik-titik di bawah ini dengan jawaban anak. bicara &

Jangan membantu kecuali mengulangi bahasa
pertanyaan sampai 3 kali bila anak
menanyakannya.
"Sendok dibuat dari apa?" "Sepatu dibuat dari
apa?" "Pintu dibuat dari apa?"
Apakah anak dapat menjawab ke 3 pertanyaan di
atas dengan benar? Sendok dibuat dari besi,
baja, plastik, kayu.
Sepatu dibuat dari kulit, karet, kain, plastik,
kayu.
Pintu dibuat dari kayu, besi, kaca.
b. Ceklis Latihan Pemeriksaan Keterampilan KPSP
NO KRITERIA Umpan Balik
1 Mempersiapkan instrument pemeriksaan dan

2 formulir
Memperkenalkan diri kepada orangtua bayi /anak
3 Menjelaskan tujuan pemeriksaan KPSP pada
4 orangtua
Mencatat nama anak, tanggal lahir, tanggal
5 Menentukan
pemeriksaan formulir yang sesuai dengan umur anak
6 Melakukan pemeriksaan KPSP secara berurutan
7 Menentukan hasil pemeriksaan (scoring)
8 Menginterpretasikan hasil pemeriksaan sbb:
Sesuai :S
Meragukan :M
Penyimpangan :P
9 Memberikan advis / konsultasi kepada orangtua
10 Mengucapkan terimakasih kepada orangtua
59
2016
PEMBUATAN REKAM MEDIS DAN SURAT RUJUKAN MEDIS

Oleh : dr. Merry Indah S, MMedEd, dr. Oktadoni S.,MMedEd,
dr. Rika Lisiswanti, MMedEd
A. TEMA
Keterampilan komunikasi pembuatan dan pengisian rekam medis serta surat
rujukan medis.
B. LEVEL KOMPETENSI
Level Kompetensi
No Kompetensi SKDI Target
Capaian
Reporting and making
1 4 4
record
Oral and written
communication with
2 colleagues and other health 4 4
care professional
(referral, consultation)
(Sumber : SKDI, 2012)
C. TUJUAN
 Mampu melakukan pengisian rekam medis dengan benar
 Mampu menjelaskan manfaat pengisian rekam medis
 Mampu menjelaskan jenis jenis rekam medis
 Mampu mengusulkan dan membuat rujukan medis kepada ahli yang
relevan
 Mampu menentukan indikasi rujukan penyakit
 Mampu berkomunikasi dengan sejawat dan membuat surat rujukan medis
D. ALAT DAN BAHAN

 Lembar rekam medis
 Alat Tulis
 Meja, kursi dan bed pemeriksaan
 Form Rujukan
60
2016
E. SKENARIO
Kenapa ayahku???
Seorang pasien laki-laki berusia 65 tahun, di antar oleh anaknya ke klinik
dokter keluarga dengan keluhan nyeri dada saat bernafas sejak 3 hari yang lalu. Dari
anamnesis didapatkan pasien juga mengeluhkan sesak nafas. Pasien mempunyai riwayat
batuk-batuk yang lama sejak 2 tahun yang lalu dan telah berobat ke puskesmas
dilakukan pemeriksaan dahak dan anjurkan berobat rutin selama 6 bulan tapi tidak
tuntas. Dari riwayat keluarga didapatkan istri dari pasien juga menderita batuk-batuk
yang lama.
Pemeriksaan fisik:
o Keadaan umum: tampak sakit sedang, Compos mentis
o Viatal Sign :TD : 100/60 , frekuensi nadi: 120 x/menit, frekuensi nafas: 32 x
/menit, temperatur: 37,8 0 C. TB= 170 cm, BB= 45 kg
o Pemeriksaan mata : konjungtiva anemis
o Pemeriksaan dada:
o Paru: Inspeksi= gerakan dada tidak sama, kanan tampak tertinggal ,tampak
retraksi supraclavikula
 Palpasi = Fremitus menurun pada dada kanan bawah
 Perkusi= redup pada dada kanan
 Auskultasi= Suara vesikuler menghilang pada dada kanan bawah
o Jantung : dalam batas normal
o Abdomen : dalam batas normal
o Ekstremitas : edema -/-
Instruksi:
o Apa diagnosa kerja kasus di atas? Kemudian salinlah data-data pasien tersebut
pada lembar rekam medis.
o Apakah perlu dirujuk atau tidak?
o Jika Iya : buatlah surat rujukan untuk pasien diatas!
F. DASAR TEORI
F.1. REKAM MEDIS

A. Pengertian
Rekam medis adalah suatu berkas yang berisikan catatan dan dokumen tentang
identitas pasien, pemeriksaan, pengobatan, tindakan dan pelayanan lain yang telah
diberikan kepada pasien.
B. Manfaat rekam medis

Manfaat rekam medis adalah :
1. Sebagai dasar pemeliharaan dan pengobatan pasien
2. Sebagai bahan pembuktian dalam perkara hokum
61
2016
3. Bahan untuk kepentingan penelitian

4. Sebagai dasar pembayaran biaya pelayanan kesehatan
5. Sebagai bahan untuk menyiapkan statistic kesehatan
Rekam medis dari rumah sakit harus memuat informasi yang cukup untuk
menetapkan diagnosis, terapi dan hasil terapi secara akurat. Rekam medis setiap rumah
sakit sangat bervariasi tetapi pada umumnya terdiri dari bagian informasi umum dan
informasi klinis.
C. Isi rekam medis

Rekam medis pasien rawat jalan
1. Identitas pasien
2. Tanggal dan waktu
3. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
4. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
7. Pengobatan dan atau tindakan
8. Pelayanan lain yang telah diberikan
9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
Rekam medis pasien rawat inap

1. Identitas pasien
5. Diagnosis
6. Rencana penatalaksanaan
9. Persetujuan tindakan medis bila diperlukan
10. Catatan observasi klinis dan hasil pengobatan
11. Ringkasan pulang
12. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga keseatan tertentu yang melakukan
pelayanan kesehatan
13. Pelayanan kesehatan lain yang dilakukan tenaga kesehatan tertentu
Rekam medis pasien gawat darurat

1. Identitas pasien
2. Kondisi saat tiba di sarana pelayanan kesehatan
3. Identitas pengantar pasien
62
2016

7. Diagnosis
9. Ringkasan kondisi pasien sebelum meninggalkan UGD dan rencana tindak
lanjut
10. Nama dan tanda tangan dokter atau tenaga kesehatan tertentu yang melakukan
pelayanan kesehatan
11. Sarana transportasi yang digunakan bagi pasien yang dipindahkan ke sarana
kesehatan lain
Rekam medis harus segera dilengkapi setelah pasien selesai menerima
pelayanan kesehatan dan setiap catatan rekam medis harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang memberikan pelayanan atau tindakan.
F.2. SURAT RUJUKAN MEDIS
A.Standar Kompetensi Dokter Indonesia

Area Kompetensi pertama dari Standar Kompetensi Dokter Indonesia adalah
Komunikasi efektif. Komponen area komunikasi efektif:
1. Berkomunikasi dengan pasien serta anggota keluarganya
2. Berkomunikasi dengan teman sejawat
3. Berkomunikasi dengan masyarakat
4. Berkomunikasi dengan profesi lain
Berkomunikasi dengan teman sejawat:

 Memberi informasi yang tepat kepada sejawat tentang kondisi pasien baik secara
lisan, tertulis atau elektronik pada saat yang diperlukan demi kepentingan pasien
maupun ilmu kedoteran.
 Menulis surat rujukan dan laporan penanganan pasien dengan benar, demi
kepentingan pasien maupun ilmu kedokteran.
 Melakukan presentasi laporan kasus secara efektif dan jelas demi kepentingan
pasien maupun ilmu kedokteran.
B.Sistem Rujukan
Istilah dalam rujukan:
 Konsultasi
 Rujukan
Konsultasi adalah upaya meminta bantuan profesional penanganan suatu kasus
penyakit yang sedang ditangani oleh seorang dokter kepada dokter lainnya yang lebih
ahli.
63
2016
Sistem rujukan adalah pelimpahan wewenang dan tanggung jawab atas masalah
kesehatan, atau kasus penyakit yang dilakukan secara vertikal atau horizontal.
Menurut lingkup hubungannya, sistem rujukan dibagi :

 Rujukan Internal adalah rujukan horizontal yang terjadi antar unit pelayanan
di dalam institusi tersebut. Misalnya dari jejaring puskesmas (puskesmas
pembantu) ke puskesmas induk
 Rujukan Eksternal adalah rujukan yang terjadi antar unit-unit dalam jenjang
pelayanan kesehatan, baik horizontal (dari puskesmas rawat jalan ke
puskesmas rawat inap) maupun vertikal (dari puskesmas ke rumah sakit umum
daerah).
Menurut lingkup pelayanannya, sistem rujukan terdiri dari: rujukan Medik dan rujukan
Kesehatan.
 Rujukan Medis adalah pelimpahan wewenang dan tanggungjawab untuk
measalah kedokteran. Rujukan pelayanan ini terutama upaya penyembuhan
(kuratif) dan pemulihan (rehabilitatif). Misalnya, merujuk pasien puskesmas
dengan penyakit kronis (jantung koroner, hipertensi, diabetes mellitus) ke
rumah sakit umum daerah.
 Rujukan Kesehatan adalah rujukan pelayanan yang umumnya berkaitan
dengan upaya peningkatan promosi kesehatan (promotif) dan pencegahan
(preventif). Yang bertujuan meningkatkan derajat kesehatan masyarakat .
Contohnya, merujuk pasien dengan masalah gizi ke klinik konsultasi gizi
(pojok gizi puskesmas), atau pasien dengan masalah kesehatan kerja ke klinik
sanitasi puskesmas (pos Unit Kesehatan Kerja).
Jenis – jenis rujukan medis :

1. Rujukan pasien (transfer of patient)
Penatalaksanaan pasien dari strata pelayanan kesehatan yang kurang
mampu ke strata pelayanan kesehatan yang lebih sempurna atau sebaliknya
untuk pelayanan tindak lanjut.
2. Rujukan ilmu pengetahuan (transfer of knowledge)
Pengiriman dokter atau tenaga kesehatan yang lebih ahli dari strata
pelayanan kesehatan kurang mampu untuk bimbingan dan diskusi atau
sebaliknya untuk mengikuti pendidikan atau pelatihan.
3. Rujukan bahan pemeriksaan laboratorium (transfer of specimens)
Pengiriman bahan-bahan pemeriksaan laboratorium dari strata
pelayanan kesehatan yang kurang mamapu ke strata pelayanan kesehatan yang
lebih mampu atau sebaliknya untuk tindak lanjut.
64
2016
Rujukan Kesehatan :
1. Rujukan tenaga : pengiriman dokter / tenaga kesehatan dari strata pelayanan
kesehatan yang kurang mampu untuk menanggulangi masalah kesehatan yang
ada dimasyarakat atau pendidikan dan latihan.
2. Rujukan sarana : pengiriman berbagai peralatan medis dari strata pelayanan
kesehatan yang lebih mampu ke pelayanan kesehatan yang kurang mampu
untuk menanggulangi masalah kesehatan masyarakat atau sebaliknya atau
sebaliknya untuk tindak lanjut.
3. Rujukan operasional : pelimpahan wewenang dan tanggungjawab
penanggulangan masalah kesehatan yang lebih mampu atau sebaliknya untuk
pelayanan tindak lanjut.
Tata cara rujukan:

 Dasar atau kepatuhan terhadap kode etik yang telah disepakati bersama dan
sisitem kesehatan terutama sub sistem pembiayaan kesehatan yang berlaku.
 Terbatas hanya pada masalah penyakit yang dirujuk saja.
 Tetap berkomunikasi antar dokter konsultan dan dokter yang meminta
rujukan.
 Perlu disepakati pembagian wewenang dan tanggungjawab masing-masing
pihak.
Gambar 1. Sistem Rujukan

(Sumber : Kepmenkes NO.128 Tahun 2008)
65
2016
Pembagian wewenang dan tanggungjawab:

1. Interval referal : pelimpahan wewenang dan tanggungjawab penderita
sepenuhnya kepada dokter konsultan untuk jangka waktu tertentu dan selama
jangka waktu tersebut , dokter yang merujuk tidak ikut menangani.
2. Collateral referal : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita hanya untuk satu masalah kesehatan khusus saja.
3. Cross referal : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penangan
penderita sepenuhnya kepada dokter lain selamanya.
4. Split referal : menyerahkan wewenang dan tanggungjawab penanganan
penderita sepenuhnya kepada beverapa dokter konsultan dan selama jangka
waktu pelimpahan wewenang dan tanggungjawab tersebut dokter yang
merujuk tidak ikut campur.
Beberapa masalah yang sering ditemui pada sistem rujukan:

1. Rasa kurang percaya pasien terhadap dokter : jika rujukan adalah inisiatif
dokter
2. Rasa kurang senang pada diri dokter jika rujukan atas permintaan pasien.
3. Tidak ada jawaban dari konsultan
4. Tidak sependapat dengan konsultan
5. Adanya hambatan prilaku, biaya dan transportasi
6. Pasien tidak bersedia dirujuk
Penulisan rujukan
Hal-hal yang harus ada dalam rujukan pasien:
1. Korp surat : rujukan
2. Tanggal dibuatnya surat rujukan
3. Alamat yang dituju : Dokter / RS/ Unit dan alamat
4. Salam pembuka dan permohonan wewenang dan tanggungjawab: misalnya
mohon dilakukan pemeriksaan dan tindakan lebih lanjut
5. Identitas pasien : nama, usia, alamat pasien
6. Anamnesis : lengkap, ringkas dan jelas
7. Pemeriksaan fisik : yang penting dan mendukung diagnosis
8. Diagnosis kerja / diagnosis sementara : misalnya suspek efusi pleura
9. Terapi atau obat-obat yang sudah diberikan
10. Nama dan tandatangan dokter yang merujuk lengkap dengan NIP atau No Ijin
Praktek
11. Cap / stempel instansi
Format penulisan di atas adalah penulisan standar. Setiap instansi, RS, dokter
boleh membuat format rujukan sesuai SOP yang dijalankan oleh tempat pelayanan
66
2016
kesehatan tersebut. Format rujukan tersebut ada yang ditulis tangan, bentuk form atau
surat elektronik.
Jawaban Rujukan / Rujukan Balik

Dokter konsultan wajib memberikan jawaban atas rujukan, berikut hal-hal
yang ada dalam jawaban rujukan :
1. Korp surat : Jawaban rujukan
2. Tanggal dibuatnya jawaban
3. Salam atau perihal
4. Identitas pasien : nama, usia, alamat
5. Keterangan :
Konsul selesai
Perlu kontrol / kembali (sebutkan)
Perlu konsul ke ahli lain (sebutkan kapan waktunya)
Perlu tindakan medis lain (sebutkan)
Perlu dirawat dengan indikasi (sebutkan)
6. Hasil pemeriksaan penunjang
7. Diagnosis
8. Terapi yang sudah diberikan
9. Anjuran
10. Nama dan tandatangan dokter konsultan dengan NIP/No Ijin Praktek
11. Cap / stempel instansi
G. PROSEDUR
Pada praktikum keterampilan klinis pembuatan rekam medis dan rujukan
pasien ini mahasiswa telah mempunyai pengetahuan dan keterampilan tentang
anamnesis, pemeriksaan fisik dan diagnosis berbagai penyakit serta planning edukasi.
Setelah melakukan anamnesis, pemeriksaan fisik dan telah di catat semua
keterangan tentang pasien di Rekam medis, jika pasien direncanakan dirujuk, dokter
membuat surat rujukan; adapun langkah-langkah :
1) Tanyakan identitas pasien

2) Lakukan anamnesis
3) Lakukan pemeriksaan fisik
4) Isikan pada rekam medis
a. Identitas pasien
b. Tanggal dan waktu
c. Anamnesis, sekurang kurangnya keluhan dan riwayat perjalanan penyakit
d. Hasil pemeriksaan fisik dan penunjang medis
e. Diagnosis
67
2016
f. Rencana penatalaksanaan dan rencana melakukan rujukan

g. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga pasien alasan dilakukan
rujukan terhadap pasien
h. Meminta persetujuan pasien atau kelaurga pasien mengenai rujukan
tersebut.
i. Menuliskan korp surat / Judul / keterangan surat.
j. Menuliskan tanggal dibuatnya rujukan, hal ini berguna untuk dokter yang
merujuk atau dokter konsultan jika keadaan pasien memburuk atau
dibawa pulang oleh keluarga pasien sehingga dokter yang merujuk tidak
dipersalahkan.
k. Menuliskan alamat tujuan dengan jelas, bagian/ unit konsultan yang
relevan dengan penyakit pasien.
l. Menulis salam atau permohonan pelimpahan wewenang dan
tanggungjawab.
m. Menuliskan identitas : nama, usia, alamat
n. Menuliskan anamnesis pasien secara ringkas dan jelas
o. Menuliskan pemeriksaan fisik yang penting, yang mendukung diagnosis
p. Menuliskan diagnosis kerja atau sementara
q. Menuliskan tindakan, terapi atau obat-obat yang diberikan dengan tujuan
dokter konsultan bisa memepertimbanngkan terapi lebih lanjut.
r. Menulis tandatangan dan nama dokter yang merujuk
H. DAFTAR PUSTAKA
 Achadi, Anhari. 2009. Sistem Kesehatan Indosnesia, 2009
 Amelia, Rina: Konsultasi dan Rujukan dalam Praktek Dokter Keluarga.
Dept IKM. FK USU
 Anonim. Manual Rekam Medis : Konsil Kedokteran Indonesia. Jakarta.
Indonesia
 Anonim. 2006. Standar Kompetensi Dokter. Konsil Kedokteran Indonesia.
Jakarta. Indonesia
 Azwar, Azrul. MPh. 1996. Pengantar Pelayanan Dokter Keluarga :
Sistem rujukan. Jakarta, Indonesia
 Format Rujukan Askes
 Format rujukan Jamsostek
 Kebijakan Dasar Puskesmas (Kepmenkes No.128 tahun 2004)
 Manual On The Family Palnning Client Referal System for The Public
Sector : Health Governance Resource Center. USAID. 2006
 Permenkes No.269/Menkes/per/III/2008
 UU RI No : 29 Tahun 2004 Tentang Praktik Kedokteran. Jakarta.
Indonesia
68
2016
CEK LIST LATIHAN
Umpan
No Item Latihan
Balik
Komunikasi dr-Pasien
1 Senyum Salam Sapa
2 binalah sambung rasa yang baik dengan pasien
Item Prosedural
3 Lakukan Anamnesis dengan baik (Salam, sambung rasa,
perkenalan,iIdentitas, keluhan utama, menggali keluhan
utama & penyerta, RPS, RPD, RPK, RPL)
4 Isi lembar rekam medis berupa :
 Identitas Pasien
5  Tanggal dan Waktu Pemeriksaan
6  Hasil Anamnesis
 Keluhan Utama & Menggali KU
 Keluhan Penyerta
 RPS, RPD, RPK/Lingkungan
7 Lakukan Pemeriksaan Fisik, Penunjang dan tindakan awal
yang diperlukan dengan tetap membina sambung rasa
dengan pasien serta informed consent jika diperlukan
8 Tuliskan hasil Pemeriksaan Fisik dan penunjang dengan
benar pada rekam medis (Status Generalis dan Lokalis)
9 Tuliskan Diagnosis dan Diagnosis banding yang sesuai
10 Tuliskan terapi & tindakan yang telah diberikan serta
rencana tatalaksana lanjutan pada lembar Rekam Medis
11 Lakukan Planning Edukasi dengan baik
12 Tutup pemeriksaan dengan baik
13 Lengkapi rekam medis serta membubuhkan tanda tangan
pada status setelah selesai
RUJUKAN
14 Menuliskan korps surat, Tanggal dan tempat pembuatan
surat rujukan
15 Menuliskan alamat tujuan dengan jelas, bagian/ unit
konsultan yang relevan dengan penyakit pasien.
16 Menulis salam, permohonan pelimpahan wewenang &
tanggung jawab dan identitas pasien yang diperlukan
17 Menuliskan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik dan
69
2016
penunjang pasien secara ringkas dan jelas

18 Menuliskan diagnosis kerja atau sementara
19 Menuliskan tindakan, terapi atau obat-obat yang diberikan
dengan tujuan dokter konsultan bisa memepertimbangkan
terapi lebih lanjut.
20 Menulis salam penutup, dan membubuhkan tandatangan,
nama dokter yang merujuk
Item Professionalisme
21 Melakukan dengan penuh percaya diri dan minimal error
22 Keterkaitan rujukan sesuai dengan clinical reasoning yang
baik (Ax, Px fisik, Dx kerja serta tujuan rujukan yang
relevan dengan klinis pasien)
70
2016
ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN PASIEN DEMAM

(TROPIK INFEKSI)
dr. Dina Tri Amalia
A. TEMA :
Keterampilan Komunikasi Anamnesis Penyakit Tropik Infeksi
1.Tujuan instruksional umum

Mahasiswa mampu melakukan anamnesis penyakit tropik infeksi dengan baik dan
benar
2.Tujuan instruksional khusus
 Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan dengan
permasalahan terutama masalah penyakit tropik infeksi
 Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami responden
 Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta menyimpulkan hasil
anamnesis.
C.ALAT DAN BAHAN
 Pasien Simulasi
71
2016
D.SKENARIO
Seorang pasien laki - laki berumur 32 tahun, datang ke praktek anda dengan keluhan
demam naik turun sejak 5 hari yang lalu .
E.DASAR TEORI
Penyakit infeksi sampai saat ini masih menjadi masalah kesehatan utama di dunia. Hal ini
disebabkan karena penyakit infeksi menjadi penyebab kesakitan dan kematian tertinggi,
terutama di negara-negara tropik seperti Indonesia. Penyakit tropik infeksi dapat
disebabkan oleh berbagai jenis bakteri, virus, jamur maupun parasit.
Jenis penyakit tropik infeksi antara lain:
 Penyakit Infeksi oleh Bakteri: TBC, difteria, pertusis, tetanus neonatorum, demam tifoid,
kusta, pes, antraks.
 Penyakit Infeksi oleh Virus : DBD, chikungunya, campak, hepatitis, rabies, HIV-AIDS,
varisela, flu burung, SARS, polio.
 Penyakit Infeksi oleh Jamur : histoplasmosis, koksidioidomikosis, kandidiasis
 Penyakit Infeksi oleh Parasit: malaria, cacing, filariasis
Beberapa penyakit tropik infeksi yang telah dikenal sejak lama dan masih tetap menjadi
masalah seperti malaria dan demam berdarah, akhir-akhir ini menunjukkan kecenderungan
peningkatan angka kesakitan maupun kematian. Di sisi lain, berbagai penyakit yang secara
klinis hanya menunjukkan gejala ringan dan dianggap tidak mengancam jiwa (non life
threatening) seperti malaria tanpa penyulit, toksoplasmosis dan infeksi cacing, sering kali
tidak terdiagnosis, bahkan terlepas dari perhatian kita sehingga tidak tertangani dengan
baik. Untuk menghindari hal ini, selain dilakukan pemeriksaan fisik dan laboratorium
sebagai penunjang diagnosis maka kita perlu melakukan anamnesis yang baik. Sebab
anamnesis yang baik seringkali sudah dapat mengarahkan masalah pasien ke diagnosis
penyakit tertentu.
Anamnesis adalah wawancara yang dilakukan dokter kepada pasien. Anamnesis dapat
langsung dilakukan terhadap pasien sendiri (autoanamnesis) tetapi dapat juga dilakukan
dengan menanyai keluarga atau yang menemani pasien misal pada anak –anak atau bila
pasien dalam keadaan gawat (allo-anamnesis). Dalam melakukan anamnesis diperlukan
teknik komunikasi dengan rasa empati yang tinggi dan teknik komunikasi ini terdiri atas
komunikasi verbal dan nonverbal yang harus diperhatikan. Pada saat anamnesis,
72
2016
tanyakanlah hal-hal yang logis mengenai penyakit pasien, dengarkan dengan baik apa
yang dikatakan pasien serta jangan memotong pembicaraan pasien bila tidak perlu. Selain
melakukan komunikasi verbal, maka selama anamnesis juga harus diperhatikan tingkah
laku non verbal yang secara tidak sadar ditunjukkan oleh pasien, misalnya gelisah, cemas,
kesakitan, dan lain sebagainya. Anamnesis yang baik akan berhasil bila kita membangun
hubungan yang baik dengan pasien, sehingga pasien merasa aman dan nyaman untuk
menceritakan masalah penyakitnya dengan dokter.
Diagnosis dan penatalaksanaan penderita penyakit tropik infeksi dalam praktek sehari-hari
masih sering berdasarkan gejala klinis terutama febris atau demam. Demam pada
umumnya diartikan sebagai suhu tubuh di atas 37,20C. Berikut akan kita bahas beberapa
tipe demam yang akan kita jumpai sehingga dapat membantu dalam menegakkan
diagnosis:
a. Demam septik : pada tipe demam septik, suhu badan berangsur naik ke tingkat yang
tinggi sekali pada malam hari dan turun kembali ke tingkat di atas normal pada pagi
hari, sering disertai keluhan menggigil dan berkeringat. Bila demam yang tinggi tersebut
turun ke tingkat yang normal dinamakan juga demam hektik.
b. Demam remiten : pada tipe demam remiten, suhu badan dapat turun setiap hari tetapi
tidak pernah mencapai suhu badan normal. Perbedaan suhu yang mungkin tercatat
dapat mencapai dua derajat dan tidak sebesar perbedaan suhu yang dicatat pada
demam septik. Demam remiten ditemukan pada demam tifoid fase awal dan berbagai
penyakit virus.
c. Demam intermiten : pada tipe demam intermiten, suhu badan turun ke tingkat yang
normal selama beberapa jam dalam satu hari. Bila demam seperti ini terjadi setiap dua
hari sekali disebut tersiana dan bila terjadi dua hari bebas demam di antara dua
serangan demam disebut kuartana. Misal: malaria vivax, malaria ovale, malaria
malariae
d. Demam kontinyu : pada tipe demam kontinyu, variasi suhu sepanjang hari tidak
berbeda lebih dari satu derajat. Variasi diurnal yang terjadi antara 0,55-0,82oC. Pada
tingkat demam yang terus menerus tinggi sekali disebut hiperpireksia. Contoh demam
kontinyu meliputi demam tifoid, malaria falciparum, dan sebagainya.
e. Demam siklik : pada tipe demam siklik, terjadi kenaikan suhu badan selama beberapa
hari yang diikuti oleh periode bebas demam untuk beberapa hari yang kemudian diikuti
oleh kenaikan suhu seperti semula.
73
2016
Suatu tipe demam kadang-kadang dapat dihubungkan dengan suatu penyakit tertentu,
tetapi kadang-kadang sama sekali tidak dapat dihubungkan dengan suatu sebab yang
jelas. Bila demam disertai keadaan seperti sakit otot, rasa lemas, tak nafsu makan dan
mungkin ada pilek, batuk dan tenggorok sakit, biasanya digolongkan sebagai influenza atau
common cold. Dalam praktek, 90% dari para pasien dengan demam yang baru saja
dialami, pada dasarnya merupakan suatu penyakit yang self-limiting seperti influenza atau
penyakit virus sejenis lainnya. Namun hal ini tidak berarti kita tidak harus tetap waspada
terhadap suatu infeksi bakterial.
Beberapa hal yang secara khusus perlu diperhatikan pada demam adalah:
C. Cara timbul demam
D. Lama demam
E. Sifat harian demam
F. Tinggi demam
G. Keluhan dan gejala lain yang menyertai demam
Demam yang tiba-tiba tinggi lebih sering disebabkan oleh penyakit virus.
Demam Belum Terdiagnosis (Fever Unknown Origin)

Yaitu suatu keadaan dimana seorang pasien mengalami demam terus menerus selama 3
minggu dengan suhu badan di atas 38,30C dan tetap belum ditemukan penyebabnya
walaupun telah diteliti selama satu minggu secara intensif dengan menggunakan sarana
laboratorium dan penunjang medis lainnya.
Demam Obat (Drug Fever)

Diperkirakan bahwa efek samping pengobatan berupa demam obat terjadi pada 3-5% dari
seluruh reaksi obat yang dilaporkan. Salah satu ciri demam obat adalah bahwa demam
akan timbul tidak lama setelah pasien mulai dengan pengobatan. Tipe demam obat dapat
berupa remiten, intermiten, hektik, atau kontinyu. Demam dengan cepat menghilang bila
pengobatan dihentikan dan merupakan sebuah tanda patognomonis untuk jenis demam ini.
F.PROSEDUR
Anamnesis yang baik akan terdiri dari identitas, keluhan utama, riwayat penyakit sekarang,
riwayat penyakit dahulu, anamnesis sistem, riwayat penyakit dalam keluarga, dan riwayat
pribadi.
74
2016
1. Identitas Pasien
Identitas pasien merupakan bagian yang paling penting dalam anamnesis. Kesalahan
identifikasi pasien dapat berakibat fatal, baik secara medis, etika, maupun hukum.
Identitas diperlukan untuk memastikan bahwa pasien yang dihadapi adalah memang
benar pasien yang dimaksud, selain itu juga diperlukan untuk data penelitian , asuransi,
dan lain sebagainya. Identitas meliputi: nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir,
jenis kelamin, alamat, pendidikan, pekerjaan, suku bangsa, dan agama. Alamat pasien
harus ditanyakan secara jelas dan lengkap sebab selain untuk keperluan data pasien,
juga untuk mengetahui apakah pasien berasal dari daerah endemik suatu penyakit.
Riwayat pekerjaan juga penting ditanyakan untuk menganalisis resiko penyakit dari
lingkungan kerja pasien. Misalnya orang-orang yang bekerja di sawah, pertanian,
perkebunan, peternakan, pekerja tambang, pekerja di rumah potong hewan, atau orang
– orang yang mengadakan perkemahan di hutan, serta dokter hewan memiliki resiko
tinggi untuk tertular penyakit leptospirosis.
2. Keluhan Utama
Keluhan utama yaitu keluhan atau gejala yang dirasakan pasien yang membawanya
pergi ke dokter untuk berobat. Keluhan utama sangat dibutuhkan dalam mengumpulan
informasi masalah. Bahkan untuk pasien yang datang hanya untuk sekedar
pemeriksaan rutin. Dalam menuliskan keluhan utama, harus disertai dengan indikator
waktu, berapa lama pasien mengalami hal tersebut. Misalnya : buang air besar encer
seperti cucian beras sejak 1 hari yang lalu.
Seringkali keluhan utama bukan merupakan kalimat yang pertama kali diucapkan oleh
pasien, sehingga dokter harus pandai-pandai menentukan yang mana keluhan utama
pasien dari sekian banyak cerita yang disampaikan oleh pasien. Hal lain yang juga
harus diperhatikan adalah pasien mengeluhkan hal-hal yang sebenarnya bukan
masalah pokok atau keluhan utamanya, misalnya mengeluh lemas dan tidak nafsu
makan sejak beberapa hari lalu, tetapi sesungguhnya ia mengalami demam yang tidak
diceritakan segera pada waktu ditanyakan dokter.
3. Riwayat Penyakit Sekarang
mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai pasien
datang berobat. Pasien diminta menceritakan gejala-gejala yang muncul dengan kata-
75
2016
katanya sendiri. Informasi tambahan tentang keluhan pasien dapat diperoleh dengan
mengajukan pertanyaan yang spesifik. Riwayat perjalanan penyakit disusun dalam
bahasa Indonesia yang baik sesuai dengan apa yang diceritakan pasien, tidak boleh
menggunakan bahasa kedokteran, apalagi melakukan interpretasi dari apa yang
dikatakan oleh pasien. Dalam mewawancarai pasien gunakanlah kalimat terbuka (kata
tanya apa, mengapa, bagaimana, bilamana), bukan kalimat tertutup/ kata tanya yang
mendesak sehingga pasien hanya dapat ya dan tidak, kecuali bila akan memperjelas
sesuatu yang kurang jelas.
Dalam melakukan anamnesis , harus diusahakan mendapatkan data-data sebagai

berikut:
2. Sifat dan beratnya serangan, misalnya mendadak, perlahan-lahan, terus-menerus, hilang
timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang
3. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar , atau berpindah-pindah
4. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan sore, atau terus-
menerus tidak mengenal waktu
5. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika melakukan aktifitas, atau
bertambah ringan jika beristirahat.
6. Keluhan-keluhan lain yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang mendahului
serangan, atau keluahan lain yang bersamaan dengan serangan
8. Faktor risiko dan pencetus serangan , termasuk faktor-faktor yang memperberat atau
meringankan serangan
9. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang menderita keluhan yang
sama
10. Riwayat perjalanan ke daerah endemis untuk penyakit tertentu, misalnya malaria, kolera,
dan lain sebagainya. Memastikan juga asal/tempat tinggal pasien dari daerah endemis
atau tidak.
11. Perkembangan penyakit, kemungkinan telah terjadi komplikasi atau gejala sisa
12. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan dan bagaimana hasilnya, jenis-
jenis obat yang telah diminum oleh pasien, juga tidakan medis yang dilakukan (riwayat
pengobatan kuratif maupun preventif)
Setelah semua data terkumpul , uahakan untuk membuat diagnosis sementara dan
diagnosis diferensial.
76
2016
4. Riwayat penyakit dahulu
Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan penyakit

yang pernah diderita dengan penyakit sekarang. Tanyakan pula apakah pasien pernah
mengalami kecelakaan, operasi, riwayat alergi obat dan makanan. Obat -obatan yang
pernah diminum oleh pasien juga harus ditanyakan, misalnya riwayat minum obat
malaria 1 bulan sebelumnya, termasuk pengobatan dengan steroid, kontrasepsi,
transfusi, kemoterapi, dan riwayat imunisasi. Bila pasien pernah melakukan berbagai
pemeriksaan medis, maka harus dicatat dengan seksama, termasuk hasilnya.
5. Anamnesis susunan sistem
Anamnesis susunan sistem bertujuan mengumpulkan data-data positif dan negatif

yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien berdasarkan alat tubuh yang
sakit. Anamnesis ini juga dapat menjaring masalah pasien yang terlewat pada waktu
pasien menceritakan Riwayat penyakit Sekarang. Hal ini dirasa perlu untuk latihan
mahasiswa dalam melakukan anamnesis.
a. Kepala : sakit kepala, pusing berputar, dll
b. Mata : mata kuning, penglihatan kabur, fotofobia, lakrimasi, nyeri belakang mata
(retro-orbital), kelopak mata cekung dll
c. Telinga : nyeri telinga, keluar cairan dari telinga, pendengaran berkurang, dll
d. Hidung : pilek, mimisan, bersin,dll
e. Mulut : bibir kering, pecah-pecah, sariawan, dll
f. Tenggorok : nyeri menelan, susah menelan, suara serak, dll
g. Leher : pembesaran/ nyeri kelenjar gondok, pembesaran/ nyeri kelenjar getah
bening, pembengkakan jaringan lunak pada leher dll
h. Jantung : berdebar-debar, sesak, nyeri dada, dll
i. Paru : batuk (kering, berdahak, darah), sesak nafas, dll
j. Gastrointestinal - anorektal : diare (BAB cair daan banyak, BAB berdarah, BAB
seperti cucian beras), mual, muntah, susah BAB (konstipasi), perut kembung, nyeri
perut, muntah darah, BAB berdarah, nafsu makan menurun, rasa gatal maupun
nyeri pada anus dll
k. Saluran kemih : nyeri BAK, tidak bisa BAK, BAK sedikit/tidak ada (oligouri/anuri),
BAK berdarah (hematuri), BAK berwarna gelap( seperti air teh), dll
l. Daerah inguinal dan kelamin : nyeri dan bengkak penis maupun vagina, buah zakar
nyeri dan bengkak, keputihan, pembesaran KGB inguinal, nyeri inguinal dll
77
2016
m. Neurologik : kejang, gangguan kesadaran, kesemutan, dll

n. Psikologik : disorientasi, gelisah, dll
o. Kulit : ruam kulit, gatal, rasa panas pada kulit, kulit kuning, pucat dll
p. Muskuloskeletal : nyeri sendi, bengkak sendi, nyeri otot, kejang otot, kelemahan
otot, nyeri tulang
q. Ekstrimitas : bengkak tungkai, nyeri tungkai, gatal pada kaki dll
6. Riwayat penyakit dalam keluarga
Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, familial , atau penyakit infeksi.
Pada penyakit kongenital perlu ditanya juga riwayat kehamilan dan kelahiran.
7. Riwayat pribadi
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan kebiasaan. Perlu
juga ditanyakan apakah pasien mengalami kesulitan dalam kehidupan sehari-hari
seperti masalah keuangan, pekerjaan dan sebagainya. Kebiasaan pasien yang juga
harus ditanyakan adalah riwayat merokok, minuman alkohol, dan penyalahgunaan
obat-obat terlarang ( Narkoba)
Pasien- pasien yang sering melakukan perjalan juga harus ditanyakan tujuan
perjalanan yang telah dilakukan untuk mencari kemungkinan tertular penyakit infeksi
tertentu di tempat tujuan perjalanannya. Bila ada indikasi, riwayat perkawinan dan
kebiasaan seksualnya harus ditanyakan. Anamnesis juga mengenai lingkungan tempat
tinggal pasien, termasuk keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air minum, ventilasi,
jamban, tempat pembuangan sampah dan sebagainya.
Pada penularan penyakit infeksi, faktor lingkungan mempunyai pengaruh yang sangat
penting. Berbagai penyakit infeksi ditularkan lewat sekret nasofaringeal, ekskret urine
dan feses, lewat kontak, lewat binatang vektor, atau bahkan lewat partikel udara.
Misalnya : pada penyakit demam tifoid, Salmonella typhi ditransmisikan lewat saluran
gastrointestinal, terutama oleh makanan atau air terkontaminasi yang kemudian masuk
ke saluran cerna. Maka, mungkin saja penderita tertular penyakit lewat teman/ keluarga
satu rumah yang menderita keluhan yang sama. Lingkungan rumah penderita yang
banyak tikusnya, hal ini dapat menjadi suatu dugaan keterkaitan dengan penyakit
78
2016
leptospirosis. Kebiasaan memelihara binatang seperti kucing, anjing juga perlu

ditanyakan untuk mengetahui faktor resiko terinfeksi penyakit.
Anamnesis mengenai kebiasaan makan dan minum seharti-hari pasien juga penting
ditanyakan. Misalnya, pasien yang memiliki kebiasaan memakan ikan mentah, tidak
memasak air yang akan diminum, atau memakan tumbuhan yang tidak dimasak,
memiliki resiko tinggi terinfeksi cacing hati, dan sebagainya.
G.DAFTAR PUSTAKA
 Anonim. 2001. Buku Panduan Skill Lab FK UGM. Yogyakarta
 Soedarmo, Sumarmo S.P, dkk. 2010. Buku Ajar Infeksi dan Pediatri Tropis. IDAI:
Jakarta
 Sudoyo, Aru W, dkk. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid I dan Jilid III. Ilmu
Penyakit Dalam FKUI: Jakarta
 Widoyo. 2005. Penyakit Tropis, Epidemiologi, Penularan, Pencegahan dan
Pemberantasannya. Erlangga: Jakarta
H.CEK LIST LATIHAN : ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN

KELUHAN DEMAM (TROPIK INFEKSI)

Informed
 menjelaskan kepentingan penggalian
4
informasi yang benar tentang sakit
pasien
Consent
5  Meminta waktu & ijin untuk melakukan
alloanamnesis jika diperlukan
ITEM PROSEDURAL
6 Menanyakan identitas pasien :
79
2016
Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja

tidak perlu ditanyakan), alamat lengkap,
pekerjaan, agama dan suku bangsa
Pastikan menggali identitas tidak terkesan
interogasi
tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh
diselang-seling saat anamnesis berlangsung
a. Menanyakan keluhan utama
7
8 b. Menanyakan keluhan lain/ tambahan
c. Menggali informasi tentang riwayat
penyakit sekarang
 waktu dan lama
 sifat
 lokalisasi dan penyebaran
 hubungan dengan waktu dan aktifitas
 keluhan yang mendahului dan
menyertai serangan
9  keluhan muncul pertama kali/ sudah
berulang
 faktor resiko dan pencetus serangan
 riwayat keluarga dengan keluhan yang
sama
 riwayat perjalanan ke daerah endemis
untuk penyakit tertentu
 perkembangan penyakit
 upaya pengobatan & hasilnya
Menanyakan riwayat penyakit dahulu
(menanyakan riwayat penyakit yang pernah
diderita sebelumnya, adanya riwayat operasi,
riwayat alergi obat dan makanan, riwayat obat
10
-obatan yang pernah diminum, riwayat
transfusi, riwayat imunisasi, dan riwayat
pemeriksaan medis yang pernah dilakukan
sebelumnya).
11 (riwayat penyakit herediter, familial, atau
penyakit infeksi dalam keluarga)
12 Menggali informasi tentang riwayat Pribadi
80
2016
(riwayat merokok, minuman alkohol, dan

penyalahgunaan obat-obat terlarang, pola
diet, aktifitas, anamnesis mengenai
lingkungan tempat tinggal pasien, termasuk
keadaan rumahnya, sanitasi, sumber air
minum, ventilasi, tempat pembuangan
sampah, anamnesis kebiasaan makan dan
minum, serta kebiasan memelihara binatang
peliharaan, dan sebagainya)
Melakukan cross check (paraphrase atau
13 pengulangan terhadap apa yang dikatakan
pasien)
Melakukan umpan balik (menanyakan hal-hal
14 yang kurang jelas, atau pertanyaan yang
kurang jelas).
Menyimpulkan dan menginterpretasikan hasil
16
anamnesis
Percaya diri, bersikap empati, tidak
17
menginterogasi
Mengakhiri anamnesis dengan sikap yang
18
baik
81
2016
PROSEDUR INJEKSI DAN VENA PUNCTURE

dr. Oktafany, MPdKed; dr.Iswandi Darwis; dr. Dian Isti Angraini, MPH
A.TEMA
Prosedur Injeksi iv, im, sc dan pengambilan darah vena (Vena Puncture)
B. LEVEL KOMPETENSI
No Jenis Kompetensi Level Kompetensi
1 Injeksi iv, im, sc 1 2 3 4
2 Vena Puncture 1 2 3 4
C. TUJUAN PEMBELAJARAN
Mahasiswa dapat melakukan prosedur injeksi iv, im, sc dan pengambilan darah vena (Vena
Puncture)
D. BAHAN DAN ALAT
1. Spuit disposable 1cc, 3cc dan 5 cc.

2. Kapas alcohol 70 %.
3. Kapas kering.
4. Needle 23/ 27
5. Handshoen steril
6. Manekin vena, kulit dan otot
7. Aquadest
8. Tabung sempel.
9. Tourniquet.
10. Plester
E. SKENARIO
Tn. Andi, 55 tahun, datang ke Poliklinik Unila dengan keluhan demam sejak 5 hari yang lalu.
Keluhan lain yang dirasakan adalah muntah dan badan terasa sangat lemas. Kemudian dokter
mengambil sampel darah Tn. Andi untuk melihat gambaran laboratorium darah serta
merencanakan memberikan vitamin melalui penyuntikan untuk Tn. Andi.
82
2016
F. DASAR TEORI
F.1. INJEKSI INTRAVENA, INTRAMUSKULAR dan SUBCUTAN
TEKNIK INJEKSI (Teknik penyuntikkan)

Indikasi :
Subkutan: Pemberian obat dengan volume sedikit seperti insulin, heparin, and
beberapa vaksin
Intramuskuler:
Pemberian obat yang tidak dapat diserap dengan subkutan volume besar (10 mL)
Kontraindikasi:
a) Alergi terhadap komponen penyuntikkan (alergi obat)
b) Infeksi aktif atau dermatitis pada daerah penyuntikan
c) Koagulopati
INJEKSI INTRAVENA
Penyuntikkan secara intravena diberikan menggunakan teknik ( sama dengan
punksi vena) sebagai berikut : Sebuah tourniket dipasang di sekeliling lengan atas dan
sebuah vena yang jelas dipilih pada fossa antecubiti. Pada saat jarum dengan spuit
yang mengandung obat yang akan disuntikkan sudah dimasukkan ke dalam vena dan
darah terhisap masuk ke dalam spuit, tourniket dilepaskan dan obat dimasukkan.
Pemberian obat dalam volume besar, seperti yang dibutuhkan dalam kemoterapi,
dipermudah dengan memasang sebuah “wing needle” dapat difiksasi secara temporer
dengan menggunakan plester. Obat-obat yang perlu diberikan dalam jangka waktu
lama paling baik diberikan melalui set infus intravena setelah pemasangan sebuah
kanula intravena.
Setelah obat disuntikkan melalui “wing needle “, spuit dan jarum harus
dibuang dan penyuntikkan selanjutnya diberikan dengan mempergunakan sebuah
jarum dan spuit yang baru. Tindakan ini akan mencegah tahap memasukkan kembali
jarum yang lama untuk pemakaian lebih lanjut – suatu tindakan yang akan meletakkan
seorang dokter pada risiko mendapatkan luka inokulasi dari batang jarum.
83
2016
Posisi
Penderita harus berbaring terlentang dengan lengan yang akan dipunksi diletakkan
dengan baik disisi badan. Untuk punksi vena femoralis , lipatan paha harus terlihat
dengan melakukan ekstensi tungkai dan sedikit abduksi.
Peralatan
(1) Sebuah spuit 21 G
(2) Sebuah spuit (ukuran bergantung pada jumlah obat yang dibutuhkan)
(3) Botol sampel
(4) Tourniket atau manset tekanan darah
Hal-hal penting
Jangan biarkan penderita melakukan fleksi lengan bawah setelah jarum ditarik karena
seringkali akan timbul hematom akibat tindakan tersebut. Risiko terluka akibat batang
jarum dikurangi bila jarum yang telah digunakan dibuang segera tanpa dimasukkan
kembali ke dalam sarungnya.
Komplikasi
(1) Trauma struktur setempat
(2) Pembentukan hematom
(3) Trombosis
INJEKSI VENA CUBITI
Gambar. 1. Injeksi vena cubiti dan pemasangan torniket

84
2016
Gambar. 2. penyuntikkan intravena
PENYUNTIKKAN INTRAMUSKULAR
Teknik ini biasanya digunakan untuk pemberian analgesia dan antibiotik secara
intermitten maupun beberapa vaksin. Gunakan jarum berukuran 21G untuk
penyuntikan secara intramuskular ke dalam bokong atau paha dan gunakan jarum
berukuran 23G untuk penyuntikkan intradeltoid.
Daerah yang aman buat garis imajiner dari spina iliaka posterior superior ke femoral
head,
Daerah di atas garis ini daerah yang aman (kuadran atas luar bokong)
Pegang spuit 3 cc (jarum ukuran 23) dengan tangan dominan. Spuit yang telah berisi
obat-obatan pastikan tidak ada gelembung udara.
Kemudian kulit yang akan disuntik dengan ibu jari dan telunjuk dilebarkan, suntikkan
dengan sudut 90 derajat antara jarum dan kulit sedalam kira-kira 2,5 cm
Aspirasi spuit untuk memastikan tidak menyuntik pembuluh darah, apabila tidak ada
darah yang teraspirasi maka suntikan obat tersebut
Setelah menyuntik, pijat dengan kapas alkohol
85
2016
Gambar. 3. Tempat penyuntikan intramuskular (gluteus)
PENYUNTIKKAN SUBKUTAN
Gambar. 4. Penyuntikkan subcutan
86
2016
Penyuntikan subkutan dipergunakan untuk pemberian anestesi lokal, heparin, dan

insulin.
Cari daerah yang bebas scarring dan bebas infeksi. Biasanya dipilih daerah lengan,
paha depan, dan perut bawah
Dengan spuit 3 cc (jarum 27), pegang dengan tangan dominan,pastikan spuit tidak ada
gelembung udara
Sterilisasi dengan kapas alkohol, kemudian kulit yang akan disuntik dengan ibu jari dan
telunjuk dicubit, sehingga jaringan subkutan bebas dari otot.
Suntikkan dengan sudut 45 derajat antara jarum dengan kulit, kemudian cubitan
dilepaskan
Aspirasi spuit untuk memastikan tidak menyuntik pembuluh darah, apabila tidak ada
darah yang teraspirasi maka suntikkan obat tersebut..
Setelah menyuntik, tekan dengan kapas alkohol
Gambar. 5.
Penyuntikkan subkutan (deltoid)
Gambar. 6. sudut penyuntikkan Intramuskuler 90 0 . Subkutan 45 0
87
2016
F.2. VENA PUNCTURE
Dalam kegiatan pengumpulan sampel darah dikenal istilah phlebotomy yang berarti proses
mengeluarkan darah. Dalam praktek laboratorium klinik, ada 3 macam cara memperoleh darah,
yaitu : melalui tusukan vena (venipuncture), tusukan kulit (skinpuncture) dan tusukan arteri atau
nadi. Venipuncture adalah cara yang paling umum dilakukan, oleh karena itu istilah phlebotomy
sering dikaitkan dengan venipuncture.
Pada pengambilan darah vena (venipuncture), contoh darah umumnya diambil dari vena median
cubital, pada anterior lengan (sisi dalam lipatan siku). Vena ini terletak dekat dengan permukaan
kulit, cukup besar, dan tidak ada pasokan saraf besar. Apabila tidak memungkinkan, vena
chepalica atau vena basilica bisa menjadi pilihan berikutnya. Venipuncture pada vena basilica
harus dilakukan dengan hati-hati karena letaknya berdekatan dengan arteri brachialis dan syaraf
median.
Gambar 7 : Vena superficialis yang digunakan untuk pengambilan darah vena
Jika vena cephalica dan basilica ternyata tidak bisa digunakan, maka pengambilan darah dapat
dilakukan di vena di daerah pergelangan tangan. Lakukan pengambilan dengan dengan sangat
hati-hati dan menggunakan jarum yang ukurannya lebih kecil.
88
2016
Lokasi yang tidak diperbolehkan diambil darah adalah :
 Lengan pada sisi mastectomy

 Daerah edema
 Hematoma
 Daerah dimana darah sedang ditransfusikan
 Daerah bekas luka
 Daerah dengan cannula, fistula atau cangkokan vascular
 Daerah intra-vena lines Pengambilan darah di daerah ini dapat menyebabkan darah
menjadi lebih encer dan dapat meningkatkan atau menurunkan kadar zat tertentu.
Ada dua cara dalam pengambilan darah vena, yaitu cara manual dan cara vakum. Cara manual
dilakukan dengan menggunakan alat suntik (syring), sedangkan cara vakum dengan
menggunakan tabung vakum (vacutainer). Beberapa hal penting yang harus diperhatikan dalam
pengambilan darah vena adalah :
 Pemasangan turniket (tali pembendung)

o pemasangan dalam waktu lama dan terlalu keras dapat menyebabkan
hemokonsentrasi (peningkatan nilai hematokrit/PCV dan elemen sel),
peningkatan kadar substrat (protein total, AST, besi, kolesterol, lipid total)
o melepas turniket sesudah jarum dilepas dapat menyebabkan hematoma
 Jarum dilepaskan sebelum tabung vakum terisi penuh sehingga mengakibatkan
masukknya udara ke dalam tabung dan merusak sel darah merah.
 Penusukan
o penusukan yang tidak sekali kena menyebabkan masuknya cairan jaringan
sehingga dapat mengaktifkan pembekuan. Di samping itu, penusukan yang
berkali-kali juga berpotensi menyebabkan hematoma.
o tusukan jarum yang tidak tepat benar masuk ke dalam vena menyebabkan
darah bocor dengan akibat hematoma
 Kulit yang ditusuk masih basah oleh alkohol menyebabkan hemolisis sampel akibat
kontaminasi oleh alcohol, rasa terbakar dan rasa nyeri yang berlebihan pada pasien
ketika dilakukan penusukan.
Pengambilan darah vena secara manual dengan alat suntik (syring) merupakan cara yang masih
lazim dilakukan di berbagai laboratorium klinik dan tempat-tempat pelayanan kesehatan. Alat
suntik ini adalah sebuah pompa piston sederhana yang terdiri dari sebuah sebuah tabung
silinder, pendorong, dan jarum. Berbagai ukuran jarum yang sering dipergunakan mulai dari
89
2016
ukuran terbesar sampai dengan terkecil adalah : 21G, 22G, 23G, 24G dan 25G. Selain itu pula
berbagai ukuran syring disesuaikan dengan volume yang dapat diisi 1 cc, 3 cc, 5 cc dan 10 cc.
Pengambilan darah dengan suntikan ini baik dilakukan pada pasien usia lanjut dan pasien
dengan vena yang tidak dapat diandalkan (rapuh atau kecil).
Gambar 8 Prosedur pengambilan darah vena
G. PROSEDUR
INJEKSI INTRAVENA
1. Persiapkan alat dan bahan

2. Gunakan sarung tangan
3. Pasang torniket pada lengan atas di atas fossa antecubiti, pasang torniket cukup kuat
sehingga vena terlihat
4. Lakukan sterilisasi dengan kapas alkohol 70% pada daerah yang akan dilakukan injeksi
5. Spuit yang telah berisi obat pastikan tidak ada gelembung udara
6. Pegang spuit 3 cc (jarum 23) dengan tangan dominan, arah jarum searah dengan posisi vena
kemudian posisi ujung jarum tajam di bawah
7. Kemudian suntikan dengan posisi sudut antara jarum dan kulit 10-20 derajat
8. Lepaskan torniket perlahan kemudian suntikan obat
9. Setelah menyuntik tekan dengan kapas alcohol, lepaskan spuit, tutup kembali (one hand)
dan buang pada tempat yang telah disediakan
90
2016
INJEKSI INTRAMUSKULAR
3. Sterilkan daerah gluteus yang akan diinjeksi
4. Daerah yang aman sebagai lokasi injeksi dicari dengan membuat garis imajiner dari spina
iliaka posterior superior, tuber ischiadicum, dan tuberositas mayus. Daerah 1/3 di atas garis
ini daerah yang aman (kuadran atas luar bokong)
5. Pegang spuit 3 cc (jarum ukuran 23) dengan tangan dominan. Spuit yang telah berisi obat
pastikan tidak ada gelembung udara
6. Kulit yang akan disuntik dilebarkan dengan ibu jari dan telunjuk, suntikkan dengan sudut 90
derajat antara jarum dan kulit sedalam kira-kira 2,5 cm
7. Aspirasi spuit untuk memastikan tidak menyuntik pembuluh darah, apabila tidak ada darah
yang teraspirasi maka suntikan obat tersebut setelah menyuntik, tekan dengan kapas alcohol
8. Lepaskan spuit, tutup kembali (one hand) dan buang pada tempat yang telah disediakan
INJEKSI SUBKUTAN
3. Cari daerah yang bebas scarring dan bebas infeksi. Biasanya dipilih daerah lengan, paha
depan, dan perut bawah
4. Pegang spuit 3 cc (jarum 27) dengan tangan dominan,pastikan spuit yang telah berisi obat
tidak ada gelembung udara
5. Sterilisasi dengan kapas alkohol, kemudian kulit yang akan disuntik dengan ibu jari dan
telunjuk dicubit, sehingga jaringan subkutan bebas dari otot.
6. Suntikkan dengan sudut 45 derajat antara jarum, kemudian cubitan dilepaskan
7. Aspirasi spuit untuk memastikan tidak menyuntik pembuluh darah, apabila tidak ada darah
yang teraspirasi maka suntikan obat tersebut
8. Setelah menyuntik, tekan dengan kapas alcohol
91
2016
9. Lepaskan spuit, tutup kembali (one hand) dan buang pada tempat yang telah disediakan
Komplikasi :
 Cedera pada arteri dan syaraf
 Abses (steril dan infeksi). Lakukan teknik yang baik dan rotasi tempat injeksi
 Perdarahan  Dapat dikontrol dengan menekan daerah perdarahan.
VENA PUNCTURE
1. Persiapkan alat-alat yang diperlukan : syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung
(turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah ukuran/volume sesuai
dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih ukuran jarum yang sesuai, dan pastikan
jarum terpasang dengan erat.
2. Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan pasien senyaman
mungkin.
3. Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar permintaan.
4. Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat bila pasien minum
obat tertentu, tidak puasa dsb.
5. Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak melakukan aktifitas.
6. Minta pasien mengepalkan tangan.
7. Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.
8. Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan (palpasi) untuk
memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah pipa kecil, elastis dan memiliki dinding
tebal. Jika vena tidak teraba, lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau
kompres hangat selama 5 menit daerah lengan.
9. Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol 70% dan biarkan
kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan dipegang lagi.
10. Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas. Jika jarum telah masuk
ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke dalam semprit (dinamakan flash). Usahakan
sekali tusuk kena.
11. Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta pasien membuka kepalan
tangannya. Volume darah yang diambil kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang
diperlukan untuk pemeriksaan.
12. Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum. Tekan kapas beberapa
saat lalu plester selama kira-kira 15 menit. Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka.
92
2016
H. EVALUASI
Check List Latihan
Umpan
No Item Penilaian
Balik
Interpersonal
1 Senyum, salam, sapa dan membina sambung rasa
2 Melakukan informed consent
Item Prosedural
3 Persiapkan alat-alat yang diperlukan : jarum/ needle, manekin
lengan-kulit-otot, syring, kapas alkohol 70%, tali pembendung
(turniket), plester, dan tabung. Untuk pemilihan syring, pilihlah
ukuran/volume sesuai dengan jumlah sampel yang akan diambil, pilih
ukuran jarum yang sesuai, dan pastikan jarum terpasang dengan erat
4 Lakukan pendekatan pasien dengan tenang dan ramah; usahakan
pasien senyaman mungkin
5 Identifikasi pasien dengan benar sesuai dengan data di lembar
permintaan.
6 Verifikasi keadaan pasien, misalnya puasa atau konsumsi obat. Catat
bila pasien minum obat tertentu, tidak puasa dsb.
7 Cuci tangan WHO dan pakai sarung tangan steril
INJEKSI INTRAVENA
8 Pasang torniket hingga vena terlihat
9 Sterilisasi dengan kapas alkohol 70% daerah yang akan dilakukan
injeksi
10 Pastikan spuit yang telah berisi obat tidak ada gelembung udara
11 Pegang spuit dengan tangan dominan, arah jarum searah dengan
posisi vena, posisi ujung jarum tajam di bawah
12 Suntikan dengan posisi sudut antara jarum dan kulit 10-20 derajat
13 Lepaskan torniket perlahan kemudian suntikan obat
14 Setelah menyuntik tekan dengan kapas alkohol
15 Lepaskan spuit, tutup kembali (one hand) dan buang pada tempat
yang telah disediakan
INJEKSI INTRAMUSKULAR
16 Sterilkan daerah gluteus yang akan diinjeksi
17 Cari daerah aman untuk injeksi
18 Pastikan spuit yang telah berisi obat tidak ada gelembung udara
93
2016
19 Pegang spuit dengan tangan dominan

20 Lebarkan kulit yang akan disuntik dengan ibu jari dan telunjuk,
suntikkan dengan sudut 90 derajat antara jarum dan kulit sedalam
kira-kira 2,5 cm
21 Aspirasi spuit apabila tidak ada darah yang teraspirasi maka
suntikan obat tersebut
23 Lepaskan spuit, tutup kembali (one hand) dan buang pada tempat
INJEKSI SUBCUTAN
24 Cari daerah yang bebas scarring dan bebas infeksi.
25 Pegang spuit dengan tangan dominan,pastikan spuit yang berisi obat
tidak ada gelembung udara
26 Sterilisasi dengan kapas alkohol, kemudian kulit yang akan disuntik
dengan ibu jari dan telunjuk dicubit, sehingga jaringan subkutan
bebas dari otot.
27 suntikkan dengan sudut 45 derajat antara jarum, kemudian cubitan
dilepaskan
28 Aspirasi spuit apabila tidak ada darah yang teraspirasi maka
suntikan obat tersebut
30 Lepaskan spuit, tutup kembali(one hand)dan buang pada tempat
VENA PUNCTURE
31 Minta pasien meluruskan lengannya, pilih lengan yang banyak
melakukan aktifitas.
32 Minta pasien mengepalkan tangan
33 Pasang tali pembendung (turniket) kira-kira 10 cm di atas lipat siku.
34 Pilih bagian vena median cubital atau cephalic. Lakukan perabaan
(palpasi) untuk memastikan posisi vena; vena teraba seperti sebuah
pipa kecil, elastis dan memiliki dinding tebal. Jika vena tidak teraba,
lakukan pengurutan dari arah pergelangan ke siku, atau kompres
hangat selama 5 menit daerah lengan.
35 Bersihkan kulit pada bagian yang akan diambil dengan kapas alcohol
70% dan biarkan kering. Kulit yang sudah dibersihkan jangan
dipegang lagi.
94
2016
36 Tusuk bagian vena dengan posisi lubang jarum menghadap ke atas.

Jika jarum telah masuk ke dalam vena, akan terlihat darah masuk ke
dalam semprit (dinamakan flash). Usahakan sekali tusuk kena.
37 Setelah volume darah dianggap cukup, lepas turniket dan minta
pasien membuka kepalan tangannya. Volume darah yang diambil
kira-kira 3 kali jumlah serum atau plasma yang diperlukan untuk
pemeriksaan
38 Letakkan kapas di tempat suntikan lalu segera lepaskan/tarik jarum.
Tekan kapas beberapa saat lalu plester selama kira-kira 15 menit.
Jangan menarik jarum sebelum turniket dibuka
Item Penalaran Klinik dan Profesionalisme
29 Percaya diri, minimal error
95
2016
Finger Prick Test dan Pembuatan Preparat Apusan Darah Tepi

dr. Betta Kurniawan, M. Kes, dr. Intanri Kurniati, dr. Oktadoni Saputra,MMedEd
A. TEMA:
Pembuatan sediaan apus darah tepi dan darah tebal untuk mengidentifikasi malaria
 Mampu melakukan pembuatan sediaan apus darah tepi dan darah tebal
 Mampu mengidentifikasi spesies-spesies Plasmodium sp
C. ALAT DAN BAHAN

Bahan :
1. Darah kapiler tanpa antikoagulan/
2. Darah vena dengan antikoagulan EDTA 1 mg/cc darah
3. Zat pewarna giemsa
4. Methanol absolute cairan fiksasi
Alat:
1. Kaca obyek
2. Kaca penghapus
3. Rak mewarnai
4. Pipet
5. Gelas ukur/tabung reaksi
6. Mikroskop ( lensa okuler 10 X, lensa obyektif 40 X )
7. Preparat awetan dari stadium-stadium Plasmodium vivax, Plasmodium falciparum
dan Plasmodium malariae
8. Lain-lain; buku gambar, alat tulis dan pensil warna.
D. SKENARIO
Anda seorang dokter PTT puskesmas rawat inap di pedalaman Papua. Saat sedang
bertugas, anda kedatangan pasien yang diantar oleh keluarganya dalam keadaan koma. Dari
anamnesis didapatkan riwayat demam intermitten sejak 5 hari yang disertai dengan menggigil
kemudian berkeringat.
Dari pemeriksaan didapatkan Keadaan Umum tampak sakit berat, GCS : E 1V1M1. Vital
sign TD = 120/80 mmHg, N=112x/menit, RR=24x/menit, Temp = 38,4oC. Pemeriksaan fisik
didapatkan konjugtiva anemis, serta hepato-splenomegali. Setelah stabilisasi, anda memutuskan
untuk melakukan pemeriksaan apusan darah tepi untuk pasien.
Instruksi : Lakukan Pembuatan Apusan Darah Tepi (Tebal dan Tipis untuk pemeriksaan
Malaria)
96
2016
E. DASAR TEORI
Siklus Hidup Plasmodium sp
Siklus hidup dapat dibagi dalam 2 fase :
1. Fase ekstrinsik (pembiakan seksual (sporogoni)) dengan hospes definitif nyamuk
Anopheles sp. betina (bertindak sebagai vektor)
o Ketika nyamuk mengisap darah penderita penyakit malaria, semua stadium
perkembangan parasit yang ada di dalam darah akan terisap masuk ke dalam lambung
nyamuk.
o Hanya bentuk gametosit (makrogametosit bakal kelamin betina dan mikrogametosit,
bakal kelamin jantan) yang dapat bertahan dan melanjutkan siklusnya.
o Selanjutnya gametosit menjadi gamet (makro dan mikrogamet).
o Mikrogametosit mengalami pembelahan inti menjadi inti multiple yang matang dengan
exflagellasi (proses dimana dalam 10-12 menit menjadi mikrogamet, keluar dari eritrosit
dan motil)
o Makrogametosit berkembang menjadi makrogamet, dimana intinya bergeser
kepermukaan yang merupakan tempat masuknya mikrogamet ke dalam makrogamet
pada waktu fertilisasi. Makrogamet yang telah mengalami fertilisasi disebut zygote.
Kurang lebih 20 menit setelah fertilisasi terbentuk semacam pseudopodi dan terjadi
perubahan bentuk menjadi lebih langsing. Bentuk motil ini disebut ookinete yang akan
bergerak dan menembus dinding usus untuk menempel pada permukaan luar dinding
usus tersebut. Ookinete membentuk dinding tipis dan tumbuh menjadi ookista yang
berukuran  50 m. Terjadi pematangan ookista dengan pembelahan inti dan
transformasi sitoplasma membentuk beribu-ribu sporozoit yang berada di dalam ookista.
Ookista matang dalam 4-15 hari (tergantung suhu) setelah nyamuk mengisap gametosit.
o Ookista matang akan pecah, sporozoit (berukuran 10-14 m) berhamburan ke dalam
rongga tubuh nyamuk, diantaranya ada yang sampai ke kelenjar liur nyamuk. Nyamuk
infektif yaitu nyamuk yang sudah siap mengeluarkan sporozoit bersama air liurnya
2. Fase intrinsik, hospes perantara manusia, terjadi pembiakan aseksual (skizogoni)

o Manusia terinfeksi apabila melalui gigitan nyamuk yang terdapat sporozoit di dalamnya.
Sporozoit akan masuk ke dalam peredaran darah dan dengan cepat  1 jam semuanya
telah meninggalkan aliran darah ke sel hati, dan dimulailah stadium dalam sel hati.
(disebut skizogoni eksoeritrositer primer (EE schizogony) kadang-kadang disebut
skizogoni pre-eritrositik)
o Pada stadium skizogoni eksoeritrositer primer, sporozoit menjadi bundar atau oval,
disebut skizon eksoeritrositik yang berukuran 24-60 m dimana intinya cepat membelah,
belum ditemukan pigmen yang kemudian akan membentuk merozoit eksoeritrositer.
Skizogoni eksoeritrositer primer akan berakhir apabila merozoit masuk ke dalam ertrosit.
o Untuk Plasmodium vivax dan Plasmodium ovale, terdapat stadium istirahat atau
eksoeritrositik skizozoit (disebut juga hypnozoit) dimana satu, dua generasi atau lebih
dari merozoit EE muncul setelah eritosit diinvasi. Hypnozoit dan skizon tetap ditemukan
97
2016
sampai lebih 105 hari. EE schizogony yang terlambat tidak terjadi pada Plasmodium
falciparum dan juga mungkin pada Plasmodium malariae.
o Invasi pada eritrosit, dimulai dengan masuknya merozoit EE ke dalam eritrosit atau
retikulosit. Dalam eritrosit, merozoit membentuk vakuola, berbentuk cincin, kadang-
kadang ameboid dan berinti tunggal, disebut trofozoit sampai inti mulai membelah.
Makanannya haemoglobin yang tidak akan dimetabolisir sempurna sehingga akan
tersisa globin dan Fe porphirin hematin. Pigmen malaria merupakan ikatan hematin
(ferrihemic acid) dengan protein.
o Trofozoit tumbuh sampai intinya membelah dengan cara mitosis, vakuola berisi,
ameboid motiliti akan terhenti, dan akan berubah menjadi skizon matang.
o Skizon matang ini menjalani skizogoni eritrositer, pecah menjadi merozoit eritrositer.
Eritrosit pecah, merozoit masuk ke dalam aliran darah. Banyak diantaranya hancur oleh
kekebalan hospes, tetapi yang lainnya menginvasi eritrosit dan mulai menjalani siklus
skizogoni eritrositer baru.
o Setelah 2 atau 3 generasi erityrositik, penomena gametositogenik dimulai. Beberapa
merozoit intraseluler tidak membentuk skizon akan tetapi berkembang menjadi bakal
kelamin betina makrogametosit atau bakal kelamin jantan mikrogametosit.
 Beberapa cara manusia terinfeksi Plasmodium sp., yaitu:

 Terutama melalui gigitan nyamuk Anopheles betina infektif.
 Transfusi darah, jarum suntik.
 Pengobatan termal untuk penyakit lues, nefrotik sindrom.
 Intrauterin.
98
2016
Gambar berikut menunjukkan siklus hidup Plasmodium sp.
Gambar 8. Siklus hidup Plasmodium sp

(Sumber: google image)
99
2016
Habitat dan Hospes

o Habitat : Darah.
o Hospes definitif : Nyamuk Anopheles sp. betina.
o Hospes perantara : Manusia
Morfologi :
Plasmodium vivax
I. Sediaan darah tipis dengan pulasan Giemsa.
Eritrosit membesar dan pucat. Tampak titik Schüffner yang besarnya teratur dan
menyebar rata dalam eritrosit.
1. Trofozoit muda (bentuk cincin)
 Protoplasma merupakan cincin biru, intinya merah.
 Cincin muda 1/3 eritrosit.
2. Trofozoit tua
 Plasma tidak teratur (amuboid). Tampak vakuol-vakuol dengan tumbuhnya
parasit, inti menjadi besar dan tidak tentu bentuknya. Pigmen kuning tengguli,
makin lama makin bertambah.
3. Skizon muda
 Plasma menjadi padat, tidak ada vakuol. Inti membelah, plasma menjadi
tidak padat, pigmen tersebar.
4. Skizon matang
 Mengisi penuh eritrosit. Plasma dan inti sudah terbagi, tampak merozoit (12 -
14).
5. Gametosit
a. Makrogametosit
 Bentuk lonjong atau bulat, mengisi hampir seluruh eritrosit; plasma biru
inti kecil, padat, biasanya letaknya eksentris; pigmen tersebar.
a. Mikrogametosit
 Bentuk bulat, lebih kecil dari makrogametosit, plasma lebih pucat; inti
besar, pucat; pigmen tersebar.
 Infeksi multipel: lebih dari satu parasit dalam eritrosit, mungkin terjadi
pada infeksi berat.
II. Sediaan darah tebal dengan pulasan Giemsa.

Dasar sediaan: stroma eritrosit yang sudah dilisis berwarna lembayung muda dan diantara-
nya tampak sisa leukosit dengan inti yang berwarna biru lembayung tua. Pada umumnya
terdapat semua bentuk sehingga tampak gambaran yang tidak uniform. Di sekitar parasit
(kecuali trofozoit muda) tampak zone merah sisa titik-titik Schüffner. Parasit lebih besar
daripada inti limfosit.
100
2016
Plasmodium falciparum
I. Sediaan darah tipis dengan pulasan Giemsa.
Eritrosit tidak membesar; warnanya sering lebih tua; titik Maurer tampak paling jelas
pada trofozoit yang agak lanjut; besar dan jumlahnya tidak teratur.

 Protoplasma merupakan cincin halus, kadang-kadang sebagai cincin
permata atau seperti sayap burung terbang di pinggir eritrosit (bentuk
accole); inti merah, kadang-kadang ada 2 inti pada satu cincin.
2. Trofozoit tua
 Plasma mengelilingi vakuol, menjadi padat; inti 1 atau 2, bulat atau
memanjang; pigmen mulai tampak.
 Biasanya stadium trofozoit tidak tampak dalam darah perifer.
3. Skizon matang
 Tidak mengisi seluruh eritrosit ( 2/3 eritrosit). Plasma dan inti sudah
terbagi, tempak merozoit (8 - 24). Pigmen sudah menggumpal sebelum
Skizon matang.
4. Gametosit
 Mempunyai bentuk khas menyerupai pisang.
a. Makrogametosit
 Bentuk pisang lebih langsing; plasma biru, inti kecil, padat,
letaknya di tengah; pigmen di sekitar inti.
b. Mikrogametosit
 Bentuk pisang lebih gemuk; plasma merah muda; inti besar, pucat;
pigmen tersebar.

 Biasanya terdapat trofozoit muda saja atau trofozoit dan gametosit.
 Gambaran uniform, seperti bintang-bintang di langit, terutama pada infeksi
berat. Tidak tampak zone merah di sekitar parasit. Parasit lebih kecil dari pada
inti limfosit.
Plasmodium malariae
I. Dalam sediaan darah tipis dengan pulasan Giemsa.
Eritrosit tidak membesar, tidak tampak titik-titik dalam eritrosit.
 Protoplasma merupakan cincin biru, inti merah. Cincin lebih besar daripada
cincin Plasmodium falciparum.
2. Trofozoit tua
 Plasma sering tampak melintang pada eritrosit, kecil atau lebar (bentuk pita),
kadang-kadang tampak vakuol; inti memanjang sepanjang pita; pigmen kasar
101
2016
mulai tampak. Pada trofozoit yang lebih tua plasma menjadi padat membulat,
sering dengan vakuol. Parasit tampak lebih tua warnanya karena pigmen
banyak dan plasma padat.
3. Skizon
 Mengisi seluruh eritrosit. Pada Skizon matang pigmen kasar berkumpul di
tengah dan dikelilingi oleh merozoit yang letaknya teratur menyerupai bunga
serunai.
 Jumlah merozoit 6 - 12.
4. Gametosit
a. Makrogametosit
 Bentuk lonjong atau bulat; plasma biru; inti kecil, padat pigmen kasar,
tersebar.
b. Mikrogametosit
 Bentuk bulat, plasma merah muda; inti besar, pucat, tidak padat, pigmen
kasar, tersebar.

 Jumlah parasit pada umumnya sedikit. Tampak berbagai bentuk gambaran tidak
uniform. Parasit tampak lebih tua warnanya, padat.
 Tidak ada zone merah di sekitar parasit.
102
2016
Gambar 9. Morfologi dari stadium-stadium plasmodium sp

(Sumber : google image)
103
2016
F. PROSEDUR
SEDIAAN APUS DARAH TEPI
A. Bahan darah kapiler
1. Bersihkan ujung jari pasien dengan kapas alkohol, biarkan kering. Tusuk
dengan blood Lancet tetesan darah pertama hapus dgn kapas kering tetes
darah diteteskan di atas gelas obyek (1 cm dari ujung kaca)
Gambar 10. Prosedur Pembuatan Apusan Darah Tepi

(Sumber : google image)
B. Bahan darah vena+antikoagulan EDTA

1. Teteskan 1 tetes darah pada Gelas obyek (1 cm dari ujung kaca gelas obyek)
Gambar 11. Cara meneteskan darah vena pada objek gelas
104
2016
2. Letakkan kaca penghapus dengan sudut 30-45 terhadap kaca obyek,di depan tetesan
darah
Gambar 12. Cara meletakkan kaca pendorong pada Apusan Darah Tepi
3. Dorong kaca penghapus ke belakang menyentuh tetesan darah,sehingga tetesan darah

melebar mengikuti kaca penghapus
Gambar 13. Cara menempelkan kaca pendorong pada Apusan Darah Tepi
4. Dengan gerakan mantap tarik kaca penghapus kearah depan Hapusan darah (3-4 cm) atau
Panjang = ½ - ⅔ kaca obyek dan apusan tidak boleh sampai tepi kaca obyek
Gambar 14. Cara mendorong kaca pendorong pada Apusan Darah Tepi
105
2016
5. Selanjutnya dilakukan pewarnaan dengan Giemsa
Gambar 15. Cara Pewarnaan Giemsa pada pembuatan Apusan Darah Tepi
PRINSIP PEWARNAAN DENGAN GIEMSA:

Romanowsky
Penggunaan 2 zat warnayang berbeda, yaitu Azur B (trimetiltionin) yang bersifat basa dan Eosin
Y (Tetrabromfluresein) yang bersifat asam Azur B akan mewarnai komponen sel yang bersifat
asam, sedangkan Eosin Y akan mewarnai komponen sel yang bersifat basa.Ikatan Eosin Y pada
Azur B yang beragregasi MEMBERIKAN EFEK WARNA UNGU: Romanowsky GIEMSA
Ciri-ciri sediaan hapus yang baik :
• Tidak melebar sampai tepi kaca obyek, panjangnya = ½ - ⅔ panjang kaca obyek
• Mempunyai bagian yang cukup tipis untuk diperiksa
• Rata, tidak berlubang-lubang dan tidak bergaris-garis
• Mempunyai penyebaran lekosit yang baik, tidak bertumpuk pada bagian pinggir atau
ujung-ujung sediaan
Gambar 16. Contoh sediaan apusan darah tepi yang baik
106
2016
PEMBUATAN SEDIAN DARAH TEBAL
 Pengambilan darah sama dengan pembuatan apus darah

 (1-2) tetes darah teteskan pada sebuah gelas obyek
 Tetes darah lebarkan, membentuk lingkaran dengan diameter 1 - 1,5 cm
 Biarkan kering, jaga jangan kena debu atau serangga
 Selanjutnya dilakukan pewarnaan dengan giemsa
Gambar 17. Cara pembuatan sediaan apusan darah tebal
Gambar 18. Cara Pewarnaan Giemsa (tanpa fiksasi) pada pembuatan Apusan Darah Tebal
107
2016
CEK LIST LATIHAN

No Aspek yang dinilai Umpan Balik
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa (senyum, Salam, sapa serta tunjukkan
bahwa kesediaan meluangkan waktu untuk berbicara
dengannya, kesejajaran)
2 Informed Consent
CONTENT
Finger Prick
3 Persiapan alat dan bahan
4 Pilih dan identifikasi ujung jari yang akan dilakukan tusukan,
pegang pada bagian proksimal tempat tusukan
5 Bersihkan ujung jari pasien dengan kapas alcohol (sekali usap)
 tunggu hingga kering
6 Tusuk dengan blood lancet (manual/pakai applicator) secara
cepat
7 Hapus tetesan darah pertama dengan kapas atau tissue kering
8 Teteskan darah berikutnya (untuk darah kapiler) atau darah vena
yang sudah ditambah antikoagulan (untuk darah vena) digelas
objek ±1 cm dari ujung kaca
Apusan Darah Tepi (Tipis)
9 Letakkan kaca penghapus dengan sudut 30-45 terhadap kaca
obyek,di depan tetesan darah
10 Dorong kaca penghapus ke belakang menyentuh tetesan darah,
sehingga tetesan darah melebar mengikuti kaca penghapus
11 Dengan gerakan mantap tarik kaca penghapus kearah depan
Hapusan darah (3-4 cm) atau Panjang = ½ - ⅔ kaca obyek dan
apusan tidak boleh sampai tepi kaca obyek
Apusan Darah Tebal
12 Pengambilan darah sama dengan pembuatan apus darah
13 Teteskan 1-2 tetes darah pada sebuah gelas obyek
14 Lebarkan tetesan darah membentuk lingkaran dengan diameter
1-1,5 cm
15 Keringkan dan jaga jangan kena debu atau serangga
16 Lakukan pewarnaan Giemsa
Pewarnaan Giemsa
17 Fiksasi sediaan apusan dengan methyl alcohol 3-5 menit (pada
apusan darah tebal, fiksasi ini tidak dilakukan)
18 Warnai sediaan apusan dengan standar Giemsa selama 45
108
2016
menit (simulasi)
19 Cuci dengan air kran secara perlahan
20 Keringkan dan periksa sediaan apusan dibawah mikroskop
PROFESIONALISME
21 Mampu menginterpretasikan hasil pemeriksaan apusan darah
baik tebal maupun tipis (Clinical Reasoning)
22 Melakukan pemeriksaan dengan percaya diri dan memberi label
pada objek gelas pemeriksaan
23 Melakukan dengan tepat waktu dan minimal error
109
2016
ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN SISTEM OFTALMOLOGI DAN

RINOOTOLARINGOLOGI - SPESIAL SENSE
Oleh dr.Johan Salim, dr. Dian Isti Angraini, M.P.H.
 Tema
Keterampilan menggali anamnesis sistem penglihatan dan THT
 Tujuan Pembelajaran
1. Tujuan Instruksional umum
Mahasiswa mampu melakukan anamnesis system penglihatan dan THT
dengan terarah cepat, dan tepat
 Mahasiswa dapat menggali informasi dengan detail, namun relevan
dengan permasalahan
 Mahasiswa dapat memahami dan menggunakan bahasa yang dipahami
responden
 Mahasiswa dapat mencatat hasil anamnesis dengan jelas serta
menyimpulkan hasil anamnesis.
 Alat dan Bahan

 Pasien Simulasi
 Prosedur
Anamnesis yang baik akan terdiri dari: Identitas, keluhan utama, riwayat penyakit
sekarang, riwayata penyakit dahulu, riwayat penyakit dalam keluarga, anamnesis
susunan system, anamnesis pribadi.
110
2016
Identitas:
Identitas meliputi nama lengkap pasien, umur atau tanggal lahir, jenis
kelamin, nama orang tua atau istri atau suami atau penanggung jawab,
alamat, pendidikan, pekerjaan , suku bangsa dan agama. Untuk memastikan
bahwa pasien yang dihadapi adalah memang benar pasien yang dimaksud,
selain itu juga diperlukan untuk data penelitian , asuransi, dan lain
sebagainya.
Keluhan utama
Adalah keluhan yang dirasakan pasien yang membawa pasien pergi ke
dokter atau mencari pertolongan, keluhan utama harus meliputi onset waktu.
Riwayat penyakit sekarang

mengenai keadaan kesehatan pasien sejak sebelum keluhan utama, sampai
pasien datang berobat.
Dalam melakukan anamnesis , harus diusahakan mendapatkan data-data
sebagai berikut:
13. Sifat dan beratnya serangan, misal mendadak, perlahan-lahan, terus-
menerus, hilang timbul, cenderung bertambah berat atau berkurang
14. Lokalisasi dan penyebarannya, menetap, menjalar , atau berpindah-
pindah
15. Hubungan dengan waktu, misalnya pagi lebih sakit daripada siang dan
sore. Atau terus-menerus tidak mengenal waktu
16. Hubungannya dengan aktifitas, misalnya bertambah berat jika
melakukan aktifitas, atau bertambah ringan jika beristirahat.
17. Keluhan-keluhan yang menyertai serangan, misalnya keluhan yang
mendahului serangan, atau keluahn lain yang bersamaan dengan
serangan
19. Faktor risiko dan pencetus serangan , termasuk faktor-faktor yang
memperberat atau meringankan serangan
20. Apakah ada saudara sedarah , atau teman-teman dekat yang
menderita keluhan yang sama
21. Perkembangan penyakit, kemungkina telah terjadi komplikasi atau
gejala sisa
22. Upaya yang sudah dilakukan untuk mengurangi keluhan, termasuk obat-
obatan dan tidakan medis.
111
2016
Setelah semua data terkumpul , uahakan untuk membuat diagnosis

sementara dan diagnosis diferensial.
Riwayat penyakit dahulu

Bertujuan untuk mengetahui kemungkinan-kemungkinan adanya hubungan
penyakit yang pernah di derita dengan penyakit sekarang. Termasuk riwayat
kecelakaan , operasi, obat-obatan yng pernah diminum, pemeriksaan-
pemeriksaan medic
Anamnesis susunan system

Anamnesis susunan system bertujuan mengumpulkan data-data poitif dan
negative yang berhubungan dengan penyakit yang diderita pasien
berdasarkan alat tubuh yang sakit.
Riwayat penyakit dalam keluarga

Penting untuk mencari kemungkinan penyakit herediter, failial , atau penyakit
infeksi. Pada penyakit yang bersifat congenital perlu ditanya juga riwayat
kehamilan dan kelahiran
Riwayat pribadi
Riwayat pribadi meliputi data-data sosial, ekonomi, pendidikan, dan
kebiasaan. Kebiasaan pasien yang harus ditanyakan riwayat merokok,
minuman alcohol, dan penyalahgunaan obat-obat terlarang ( Narkoba)
 Anamnesis spesifik sistem penglihatan
Mulailah menganamnesis masalah penglihatan dengan pertanyaan terbuka

seperti “ bagaimana penglihatan anda?” dan ― pernahkah anda menglami masalah
dengan kedua mata anda?‖ jika pasien melaporkan perubahan penglihatan, tanyakan
hal- hal yang berkaitan dengan keluhan utama tersebut.
 Apakah onset terjadinya keluhan tiba-tiba atau bertahap?
Gangguan refraksi biasanya menjelaskan tentang keluhan terjadinya

pandangan kabur yang bertahap. Peningkatan kadar glukosa darah juga
dapat menyebabkan keluhan pandangan kabur. Sedangkan gangguan
penglihatan yang tiba-tiba biasanya mengindikasikan adanya ablasio retina,
perdaraha pada vitreous , atau oklusi dari artery retinal pusat.
112
2016
 Apakah ganggua penglihatan memburuk selama melihat dengan jarak dekat

atau jarak jauh?
Sulitnya melihat dengan jarak yang dekat mengindikasikan adanya gangguan

hypermetropia atau presbiopi, ; kesulitan melihat dengan jarak yang jauh
mengindikasikan adanya myopia
 Apakan gangguan lapang pandang pada seluruh area penglihatan atau

hanya sebagian ? jika gangguan lapang penglihatan hanya sebagian, dimana
letak gangguan lapang pandangnya apakah di daerah pusat (nasal), perifer
(bitemporal), atau hanya pada satu sisi
Hilangnya lapang penglihatan pada daerah pusat (nasal) secara perlahan

sering terjadi pada nuclear, katarak, degenerasi macula. Kelihalangan lapang
pandang perifer biasanya terjadi akibat gloukoma sudut terbuka lanjut.
Hilangnya lapang pandang pada satu sisi biasanya terjadi pada hemianopsia,
dan kerusakan pada kuadran lapang pandang
 Apakah titik penglihatan atau daerah dimana pasien tidak dapat melihat
(skotoma) ? jika ada, apakah titik tersebut perpindah disekitar lapangan
penglihatan dengan bergesernya lapang pandang atau titik tersebut tidak
berpindah..?
Titik buta yang berpindah-pindah mengindikasin pergeseran vitreous

(vitreous floaters), defek titik buta (skotoma) yang tidak berpindah biasanya
mengindikasikan adanya lesi pada retina atau jaras nervus optikus
 Pernahkah pasien melihat pancaran cahaya melintasi lapangan pandangnya

? keluhan ini biasanya diikuti dengan vitreous floaters..
Sorot cahaya atau vitreous floater yang baru mengindikasikan adanya

ablasio vitreous dari retina. Merupakan idikasi seger dilakukan rujukan ke
spesialis mata .
 Apakah pasien menggunakan kacamata..?
 Tanyakan tentang nyeri di dalam atau di sekeliling mata , kemerahan, dan

peningkatan produksi air mata
113
2016
 Tanyakan adanya diplopia, atau penglihatan ganda. Jika ada, tanyakan

apakah bayangan yang dihasilkan bersebelahan ( horizontal diplopia), atau
bayangan yang dihasilkan atas dan bawah (vertical diplopia). Apakah
diplopia terjadi sata sebelah mata tertutup?, mata sebelah mana yang
terjadi..?
Diplopia pada dewasa biasanya timbul akibat lesi pada batang otak atau
cerebellum, atau akibat kelemahan atau paralysis dari satu atau lebih otot
ekstraokuler . pada horizontal diplopia terjadi akibat disfungsi nervus cranial
III atau VI, atau vertical diplopia akibat disfungsi nervus cranial III atau IV.
Diplopia pada satu mata, ketika mata lain dipejamkan mengindikasikan
adanya masalah dari kornea atau lensa.
 Anamnesis spesifik sistem pendengaran (telinga)
 Mulai pertanyaan untuk telingan ―bagaimana pendengaran anda?‖ dan ―

pernahkan anda mengalami masalah dengan kedua telinga anda?‖ jika
pasien pernah mengalami gangguan pendengaran , apakah hanya terjadi
pada satu telingan atau kedua telinga..? apakah keluhan terjadi secara tiba-
tiba atau bertahap?, adakah keluhan yang menyertai ..?
 Cobalah untuk membedakan diantara 2 tipe gangguan pendengaran yang

utama; conductive loss, yang berasal dari akibat adanya gangguan di telinga
luar atau telinga tengah, dan senserineural loss, yang berasal akibat
gangguan pada telinga dalam, nervus koklearis, atau pada susunan saraf
pusat. Dua pertanyaan mungkin dapat sangat membantu.
o Apakah pasien memiliki kesulitan tertentu dalam memahami

perkataan seseorang?...
o Bedakan anda bisa membedakan suara-suara bising terdengar di

sekeliling anda..?
Pasien dengan gangguan pendengaran sensory neural memiliki beberapa

kendala dalam memahami perkataan seseorang , sering mengeluhkan
kegaduhan suara dari lingkungan yang membuat pendengarannya semakin
114
2016
terganggu. Pada gangguan pendengaran akibat gangguan konduksi , suara

kegaduhan disekitarnya malah membantu untuk memperjelas pendengaran.
Bayi dapat gagal merespon suara orang tua atau suara di lingkungannya.
Anak yang baru belajar berjalan akan memperlihatkan penundaan dalam
perkembangan berbicara. Beberapa penemuan didapatkan berdasarkan
hasil penelitian
 Keluhan yang menyertai gangguan pendengaran, seperti nyeri telinga,

atau vertigo, membantu mendiagnosis penyebab utamanya. Sebagai
tambahan, tanyakan tentang riwayat pengobatan (obat-obatan) yang
dapat mempengaruhi pendengaran, dan tanyakan tentang riwayat
paparan suara yang keras.
Pengobatan yang mempengaruhi pendengaran termasuk aminoglycosides,

aspirin, NSAID, quinine, furosemid, dan lainnya.
 Keluhan nyeri telinga, atau nyeri dalam telinga, meruapak keluhan yang
sering saat kunjungan ke dokter. Tanyakan tentang keluhan lain yang
berhubungan dengan keluhan utamanya seperti demam, sakit
tenggorokan, batuk, dan infeksi saluran nafas atas.
Nyeri mengindikasikan adanya masalah pada telinga luar, atau jika berkaitan
dengan gejala infeksi saluran pernafasan, pada telinga tengah, seperti pada
otitis media. Nyeri telinga juga bisa merupakan reffered pain dari struktur
organ lain seperti mulut, tenggorokan, atau leher.
 Tanyakan tentang cairan yang mengalir dari telinga , terutama jika

berkaitan dengan nyeri telinga atau trauma
Cairan yang tidak biasa yang konsistensinya seperti lilin halus, debris yang
berasal dari inflamasi, atau ruam pada liang telinga, atau sekresi yang
melalui membrane tymphani yang perforasi akibat otitis media akut atau
kronik
Tinnitus adalah persepsi suara yang tidak berasal dari stimulus eksternal.
Biasanya suara music atau suara bising. Hal ini dapat berkembang di satu
atau kedua telinga. Tinnitus dapat disertai dengan kehilangan pendengaran
115
2016
atau sering tidak dapat dijelaskan. Terkadang , suara yang mengganggu

bersal dari sendi temporomandibular , atau bising vascular dari yang berasal
dari leher dapat terdengar
Tinnitus merupakan keluhan yang biasa terjadi, kejadian meningkat

berhubungan dengan peningkatan usia, saat tinnitus terjadi disertai dengan
keluhan kehilangan pendengaran dan vertigo mengindikasikan adanya
penyakit meniere‘s disease.
 Vertigo adalah persepsi yang dirasakan pasien dimana lingkungan

terasa berputar atau melayang. Sensasi ini terutama diakibatkan karena
masalah pada labyrinths di telingan dalam, lesi perifer dari Nervus
cranial VIII atau lesi pada susuna saraf pusat, atau nucleus di otak
 Vertigo merupakan gejala yang menantang sebagai klinisi, saat pasien

memiliki makna yang berbeda saat menyebutkan kata ―pusing‖
merupakan bahasa pertama yang diungkapkan pasien, tetapi pasien
sering sulit menemukan kata-kata yang spesifik untuk mengungkapkan
keluha pusingnya. Tanyakan ― apakah anda merasa tak seimbang,
seperti anda ingin jatuh ? atau apakah anda merasa ruangan berputar?‖
gali riwayat keluhan tanpa menimbulkan bias. Anda bisa menenyakan
kepada pasien dengan beberapa pilihan kata. Dan jika perasaan pusing
berkaitan dengan perubahan posisi tubuh, tanyakan kembali keluhan
lain yang menyertai seperti rasa mual, atau muntah. Tanyakan juga
obat-obatan yang sedang di konsumsi.
Perasaan tak seimbang, kepala terasa melayang atau ―lemas pada

kedua kaki‖ terkadang mengindikasikan masalah pada system
kardiovaskular. Persaan seperti di dorong mengindikasikan vertigo
sebenarnya yang berasal dari permasalahan pada telinga dalam , lesi
perifer atau central nervu cranial VIII.
 Anamnesis spesifik rongga hidung dan sinus
 Rhinorrhea merupakan secret yang berasal dari rongga hidung dan

sering berkaitan dengan kongesti nasal, sensasi sesak atau buntu,
keluhan tersebut sering disertai dengan bersin, mata berair , rasa tidak
116
2016
nyaman pada tenggorokan, dan juga rasa gatal pada mata, hidung, dan
tenggorokan.
Penyebabnya dapat disebabkan karena infeksi virus, rhinitis allergi (hay

fever), dan rhinitis vasomotor, perasaan gatal lebih disebabkan karena
alergi
 Tanyakan kronologis penyakit . apakah sudah berlangsung selama

seminggu atau lebih, terutama jika disertai dengan keluhan demam, dan
keluhan penyerta lain. Atau keluhan ini terjadi pada musim-musim
tertentu ketika serbuk sari berda di udara? Apakah keluhan berkaitan
dengan kontak dengan suatu zat atau lingkungan?, apakah pengobatan
yang telah dilakukan pasien? Selama beberapa lama.? Dan apakah
obat-obat tersebut bekerja dengan baik? Tanyakan obat-obat yang
mungkin dapat menyebabkan keluhan sesak.
Gejala yang berkaitan dengan musim atau kontak lingkungan

mendukung kea rah alergi, penggunaan decongestan yang berlebih
dapat memperburuk keluhan, obat2 yang dapat menimbulkan keluhan
sesak kontraseptive oral, reserpine, guanethidine, dan alcohol
 Apakah gejala rhinorrhea atau hidung buntu disertai keluhan lain seperti
nyeri di wajah atau di area sinus, sakit kepala atau demam..?
Jika terjadi keluhan-keluhan seperti diatas menggindikasikan terjadi

sinusitis
 Apakah keluhan hidung buntu terjadi hanya pada 1 sisi? Jika ya, anda
mungkin berhadapan dengan penyebab lain yang membutuhkan
pemeriksaan fisik yang lebih cermat.
Pikirkan penyebab deviasi septum nasal, benda asing , atau tumor
 Keluhan epitaksis adalah perdarahan dari hidung, darah tersebut

biasanya berasal dari pembuluh darah hidung itu sendiri, tetapi dapat
juga berasal dari sinus paranasal, atau nasopharynx. Pasien yang
dalam kondisi berbaring atau perdarahan berasal dari struktur posterior,
darah biasanya mengalir ke tenggorokan dibanding mengalir melalui
117
2016
lubang hidung. Anda harus mengidentifikasi sumber perdarahan dengan

hati-hati, apakah perdarahan berasal dari hidung atau berasal saluran
nafas yang dibatukan, maupun dari saluran cerna yang di muntahkan?
Pastikan sumber perdarahan, keparahannya, atau gejala-gejala yang
menyertai. Apakah ini merupakan hal yang berulang? Apakah terdapat
perdarahan kulit yang mudah terjadi, atau perdarahan di tempat lain?
Penyebab local epitaksis termasuk trauma , inflamasi, mucosa nasal

yang kering, tumor, dan benda asing. Gangguan pembekuan darah
dapat juga menyebabkan keluhan epitaksis.
 Anamnesis spesifik mulut, tenggorokan, dan leher
 Nyeri tenggorokan merupakan gejala yang cukup sering dikeluhakan,

biasanya merupakan gejala dari infeksi saluran nafas atas akut
Demam, eksudat faring, dan limadenopathy anterior , terutama tanpa

adanya batuk mengindikasikan faringitis streptococcus,
 Nyeri pada lidah dapat disebabkan karena adanya lesi local atau
penyakit sistemik
Aphthous ulcers , nyeri ringan pada lidah akibat defisiensi nutrisi
 Perdarahan pada gusi merupakan keluhan yang umum dikeluhakan,

terutama saat menyikat gigi, tanyakan tentang lesi local dan adakah
kecenderungan untuk perdarahan di tempat lain
Perdarahan gusi paing sering disebabkan oleh gingivitis
 Suara serak , sering disekripsikan seperti suara yang parau atau kasar.
Suara serak biasanya dikarenakan oleh masalah yang berasal dari
larink, tetapi dapat juga berasal dari ekstra laring seperti lesi yang
mendesak nervus laring. Tanyakan pengguanan suara yang berlebihab,
alergi, rokok, atau inhalasi iritan lain, dan keluhan-keluhan yang
menyertai . apakah keluhan terjadi tiba-tiba atau sudah berlangsung
lama? Apakah suara serak sudah berlangsung selama lebih dari 2
118
2016
minggu, pemeriksaan visual laring secara direct dan indirect sangat

dianjurkan.
Suara serak biasanya diakibatkan karena Penggunaan suara yang

berlebihan (seperti para pemadu sorak) dan infeksi akut
Suara serak yang kronik biasanya disebabkan oleh merokok, alergi,

pengunaan pita suara yang berlebihan, hipotiroid, infeksi kronik seperti
tuberculosis, dan tumor
 Tanyakan‖ apakah anda merasa terjadi pembengkakan pada kelenjar

atau pembengkakan organ di sekitar leher?‖
Pembekakan kelenjar lymph yang nyeri biasanya dibarengi dengan

faringitis
Daftar pustaka
 Bate‘s. Guide To Phycal Examination And History Taking. Ed 9.

Philadelphia. 2007
 Dwita,dkk. buku panduan csl semester ke-3 tahun 2011, B.Lampung.
2013
CEK LIST LATIHAN ANAMNESIS SISTEM OFTALMOLOGI DAN RINOOTOLARINGOLOGI

Informed
benar tentang sakit pasien
Consent
5  Meminta waktu & ijin untuk melakukan alloanamnesis jika
diperlukan
ITEM PROSEDURAL
119
2016

Nama , Umur , jenis kelamin (dicatat saja tidak perlu
ditanyakan), alamat lengkap, pekerjaan, agama dan suku
6 bangsa
tidak harus berurutan dicari lengkap, boleh diselang-seling saat
anamnesis berlangsung
Menanyakan keluhan utama
7
8 Menanyakan keluhan lain/tambahan
Sistem penglihatan
Menanyakan keluhan lain/ tambahan
 Gangguan penglihatan jarak jauh atau dekat
 Adakah gangguan lapang pandang?
 Apakah terdapat titik buta (skotoma)
 Perbahkah pasien merasakan adanya flash light
 Apakah terdapat rasa nyeri
 Apakah terdapat penglihatan ganda
Sistem pendengaran
 Apakah terdapat gangguan pendengaran? Satu sisi
atau kedua sisi? Gali keterangan apakah karena
gangguan konduksi atau gagguan sensori neural?
 Adakah nyeri pada telinga? Gali apakah nyeri bersal
dari telinga luar atau telinga dalam, atau hanya
merupakan reffered pain
 Adakah cairan yang keluar dari telinga?
 Apakah terdapat keluhan tinnitus ?
 Apakah terdapat keluhan vertigo? Gali apakah
berasal dari telinga dalam, lasi saraf perifer, atau lesi
susunan saraf pusat.
Sistem rongga hidung dan sinus
 Apakah terjadi rhinorea?
 Apakah terdapat nyeri pada area sinus?
 Apakah terdapat keluhan hidung tersumbat..?
 Apakah terdapat epitaksis..?
Sistem mulut dan tenggorokan
120
2016
 Apakah terdapat nyeri tenggorokan?

 Apakah terdapat nyeri pada lidah?
 Apakah terdapat perdarahan gusi?
 Apakah terdapat suara serak?
 Apakah terdapat pembesaran kelenjar atau organ
pada daerah leher?
Menggali informasi tentang riwayat penyakit sekarang
 (waktu dan lama, sifat, lokalisasi dan
penyebaran,hubungan dengan waktu dan aktifitas,
9
keluhan yang mendahului dan menyertai, pertama
kali/ tidak, faktor resiko dan pencetus, upaya
pengobatan & hasilnya)
Menanyakan riwayat penyakit yang pernah diderita
10 (Penyakit-penyakit yang meningkatkan prevalensi penyakit
pada mata Hipertensi, diabetes mellitus
11
(riwayat orang tua dengan DM, Hipertensi)
Menggali informasi tentang riwayat Pribadi
12 (riwayat merokok, minuman alcohol, dan penyalahgunaan obat-
obat terlarang ( Narkoba), pola diet, aktifitas )
13
14
121
2016
PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
dr. Rizki H, Sp.PA, dr. Efriyan I, M.Sc., dr. Merry IS, MMedEd, dr. Dian Isti A, MPH
A. TEMA
Keterampilan pemeriksaan fisik mata.
 Mampu melakukan pemeriksaan optalmologi: fungsi mata (tajam penglihatan,
penglihatan warna dan lapang pandang), pergerakan mata, segmen anterior mata,
tekanan intra okular dan funduskopi dengan baik dan benar
 Mampu memilih alat untuk pemeriksaan
 Mampu menjelaskan tujuan dan interpretasi hasil pemeriksaan optalmologi
 Mampu melakukan penalaran klinik terhadap hasil pemeriksaan
C. ALAT DAN BAHAN

 Pen light/ head lamp
 Snellen chart
 Buku tes ishihara
 Kapas pilin
 Oftalmoskop
D. SKENARIO
Kakek Yang Sakit
Santi sedang menemani kakek yang sedang memeriksakan matanya ke dokter. Kakek
sering merasa matanya kabur dan nyeri. Kini ia sering melihat bayangan tirai bila melihat.
Sebagai seorang dokter anda akan melakukan pemeriksaan optalmologi
E. DASAR TEORI
1. Anatomi Mata
Mata terletak di dalam tulang orbita yang berbentuk seperti piramida bersisi empat. Pada
apeks posterior terletak kanal optik yang merupakan tempat lewatnya saraf optik ke otak.
Fisura orbitalis superior dan inferior merupakan tempat lewatnya pembuluh darah dan saraf
122
2016
yang memberikan persarafan pada struktur orbita.
Mata dilindungi oleh kelopak mata yang terdiri dari lapisan kulit, otot - otot orbikularis,
lapisan kolagen, epitel dan konjungtiva. Otot levator palpebra disarafi oleh N III dan
kerusakannya menyebabkan terjadi ptosis.
Mata terdiri dari:
 Suatu lapisan luar keras yang transparan di anterior (kornea) dan opaque di posterior
(sklera). Sambungan antar keduanya disebut limbus. Otot –otot ekstra okular
melekat pada sklera, sementara saraf optik meninggalkan sklera di posterior melalui
lempeng kribriformis.
123
2016
 Koroid yang kaya pembuluh darah melapisi segmen posterior mata dan memberi
nutrisi pada retina.
 Korpus siliaris mengandung otot siliaris yang kontraksinya mengubah bentuk lensa.
Epitel siliaris mensekresi akueous humor dan mempertahankan tekanan okular.
Korpus siliaris merupakan tempat perlekatan iris.
 Lensa terletak di belakang iris dan didukung oleh zonula yang terbentang antara
lensa dan korpus siliaris.
 Sudut yang dibentuk iris dan kornea dilapisi jaringan trabekula. Pada sclera, kanal
Schlemm mengalirkan akueous humor dari bilik mata anterior ke sistem vena. Antara
kornea dan lensa serta iris terdapat bilik mata anterior. Diantara iris, lensa, dan
korpus siliar terdapat bilik mata posterior yang keduanya berisi akueous humor.
 Antara lensa dan retina terdapat korpus vitreus.
 Pada permukaan eksterna mata ditutupi film air mata yang terdiri dari lapisan musin,
lapisan akueous dan lapisan minyak.
2. Fungsi Mata
a.Tajam Penglihatan
Tajam penglihatan merupakan kekuatan resolusi mata. Ketajaman penglihatan

merupakan kemampuan sistem penglihatan untuk membedakan berbagai bentuk.
Penglihatan yang optimal hanya dapat dicapai bila terdapat suatu jalur saraf visual yang
utuh, stuktur mata yang sehat serta kemampuan fokus mata yang tepat.
Perkembangan kemampuan melihat sangat bergantung pada perkembangan tumbuh

anak pada keseluruhan, mulai dari daya membedakan sampai pada kemampuan menilai
pengertian melihat. Walaupun perkembangan bola mata sudah lengkap waktu lahir,
mielinisasi berjalan terus sesudah lahir. Tajam penglihatan bayi sangat kurang dibanding
penglihatan anak. Perkembangan penglihatan berkembang cepat sampai usia dua tahun
dan secara kuantitatif pada usia lima tahun.
Tajam penglihatan bayi berkembang sebagai berikut:
- Baru lahir : Menggerakkan kepala ke sumber cahaya besar
- 6 minggu : Mulai melakukan fiksasi; Gerakan mata tidak teratur ke arah sinar
124
2016
- 3 bulan : Dapat menggerakkan mata ke arah benda bergerak
- 4-6 bulan : Koordinasi penglihatan dengan gerakan mata; Dapat melihat dan mengambil
objek
- 9 bulan : Tajam penglihatan 20/200
- 1 tahun : Tajam penglihatan 20/100
- 5 tahun : Tajam penglihatan 20/20 (Sidharta Ilyas, 2009).
Secara klinis, derajat ketajaman anak-anak mencapai nilai yang mendekati 6/6 saat
mencapai usia 5 tahun. Hal ini dikarenakan pemeriksaan visus pada anak-anak secara
subjektif maupun objektif tidak dapat menghasilkan data yang valid.
Pemeriksaan tajam penglihatan pada bayi dengan menilai apakah penglihatannya akan
berkembang normal adalah dengan melihat refleks fiksasi. Bayi normal akan dapat
berfiksasi pada usia 6 minggu, sedang mempunyai kemampuan untuk dapat mengikuti
sinar pada usia 2 bulan. Refleks pupil sudah mulai terbentuk sehingga dengan cara ini
dapat diketahui keadaan fungsi penglihatan bayi pada masa perkembangannya. Pada
anak yang lebih besar dapat dipakai benda-benda yang lebih besar dan berwarna untuk
digunakan dalam pengujian penglihatannya
Tes tajam penglihatan (visual acuity) pada anak yang lebih besar dan dewasa dapat
dilakukan dengan menggunakan kartu snellen yang terdiri dari baris-baris huruf yang
ukurannya semakin kecil, E chart atau cincin landolt. Tiap baris diberi nomor dengan
jarak dalam meter. Tajam penglihatan dicatat sebagai jarak baca (misal 6 meter atau 20
kaki) dari huruf terkecil yang dilihat. Jika jarak baca ini 6 meter, maka tajam penglihatan
6/6 atau 20/20; jika jarak baca ini 60 meter, maka tajam penglihatan 6/60. Nilai normal
adalah 6/6, berbeda bila terjadi kelaianan refraksi (miopi, hipermetropi, presbiopi). Bila
terdapat kesalahan (false) dalam membaca snellen chart maka dikoreksi dengan
kacamata pinhole atau dengan koreksi kacamata refraksi.
125
2016
Apabila pasien tidak dapat membaca huruf pada snellen chart maka pasien diminta untuk
menghitung jari pemeriksa (counting fingers) dengan jarak 1-5 meter. Bila pasien bisa
menghitung jari pemeriksan pada jarak 5 m maka tajam penglihatan/ visusnya adalah
5/60. Bila pasien bisa menghitung jari pemeriksan pada jarak 4 m maka tajam
penglihatan/ visusnya adalah 4/60, dan seterusnya sampai jarak 1 meter (visus 1/60).
Apabila pasien tidak dapat menghitung jari pemeriksa, maka dilakukan tes lambaian
tangan/ hand moving. Bila pasien bisa menyebutkan arah lambaian tangan pemeriksa
dengan benar, maka tajam penglihatan pasien adalah 1/300. Apabila pasien tidak dapat
melihat lambaian tangan pemeriksa maka dilakukan tes sinar, dan diinterpretasikan
sebagai 1/~ PSB (persepsi sinar baik; bila pasien dapat menyebutkan arah sinar dengan
baik) atau 1/~ PSS (persepsi sinar salah; bila pasien SALAH menyebutkan arah sinar).
Apabila pasien sama sekali tidak dapat melihat sinar maka tajam penglihatannya adalah
0 (nol).
SNELLEN CHART
126
2016
SNELLEN CHART
E CHART CINCIN LANDOLT

127
2016
b. Tes penglihatan warna
Tes penglihatan warna dilakukan untuk mengetahui apakah seseorang memiliki

penglihatan normal, menderita buta warna parsial, atau buta warna total. Biasanya
dengan menggunakan tes buta warna ischihara, dengan cara menyebutkan angka yang
tertera, bentuk, menelusuri jalur dll.
Buta warna atau colour blind adalah kelainan pada retina mata seseorang. Yaitu kondisi
dimana sel kerucut retina tidak peka terhadap cahaya yang berwarna. Penderita buta
warna dibedakan menjadi 2, yaitu buta warna partial, dimana penderita tidak dapat
mengenal warna tertentu. Macam buta warna yang satu lagi adalah buta warna total,
dimana penderita tidak dapat membedakan semua jenis warna sehingga dunia hanya
tampak hitam dan putih saja. Buta warna sendiri merupakan penyakit turunan yang
diwariskan oleh gonosom (kromosom seks).
128
2016
c. Lapang Pandang
Lapang pandang memetakan perluasan perifer dunia visual. Untuk mengetahui lapang
pandang dapat dilakukan pemeriksaan konfrontasi dimana objek digerakkan mulai dari
perifer menuju pusat. Dengan tes ini tiap kuadaran diperiksa dan diketahui bila ada defek
sesuai
jalur
visual
yang
terkena.
3. Gerakan Mata
Gerak bola mata yang normal adalah gerak konjugasi dan gerak konvergensi. Gerak
konjugasi adalah gerak kedua bola mata bersama-sama dengan sumbu yang kira-kira
sejajar. Gerak konvergensi adalah gerak kedua bola mata dengan sumbu mata saling
berdekatan dan menyilang di objek fiksasi. Bola mata digerakkan oleh :
 M rektus medial disarafi N III
 M rektus lateral disarafi N VI
 M rectus superior disarafi N III
 M rectus inferior disarafi N III
 M oblikus superior disarafi N IV
 M oblikus inferior disarafi N III
129
2016
130
2016
4. Pemeriksaan segmen anterior mata
a. Penilaian eksternal, dengan inspeksi kelopak mata, inspeksi kelopak mata dengan
eversi kelopak mata atas, inspeksi bulu mata, inspeksi konjuctiva termasuk forniks,
inspeksi sklera, inspeksi orifisium duktus lakrimalis, palpasi limfonodus pre-aurikular.
b. Kornea: inspeksi keadaan kornea: jernih, ada/ tidak ulkus, tes sensitivitas kornea,
inspeksi kornea dengan fluoresensi
c. Pupil
Ukuran pupil (miosis, konstriksi; midriasis, dilatasi) dan responnya terhadap cahaya
dan akomodasi memberikan informasi tentang fungsi jalur aferen (saraf dan traktus
optikus) dan fungsi jalur aferen. Gerakan pupil dikontrol oleh sistem saraf
parasimpatis dan simpatis. Pupil berkonstriksi bila mata terkena cahaya (aktivasi
parasimpatis, relaksasi simpatis) dan berdilatasi dalam gelap (aktivasi simpatis,
relaksasi parasimpatis). Saat berakomodasi mata berkonvergensi dan pupil miosis.
d. Iris, inspeksi bentuk iris
e. Bilik mata depan/ COA/ camera occuli anterior, ada atau tidaknya perdarahan/ hifema,
ada/tidaknya hipopion, dll
f. Lensa mata: inspeksi jernih/ keruh
g. Vitreous
h. Retina
5. Tekanan Intra Okular

Tingkat tekanan intra okular tergantung pada keseimbangan antara produksi dan
ekskresi akueous humor. Akueous humor diproduksi oleh sekresi dan ultrafiltrasi dari
prosesus siliaris ke dalam bilik posterior. Dari sini akueous dialirkan lewat jalur
konvensional dan jalur uveosklera. Jalur konvensional melalui pupil, akueous humor
masuk bilik anterior, kemudian meninggalkan mata terutama melalui jalinan trabekula,
kanal schlemm dan vena episklera. Sedangkan jalur uveosklera, akueous humor
mengalir melalui korpus siliaris ke ruang suprakoroid dan ke dalam sirkulasi vena pada
sklera (sekitar 4% akueous humor). Peningkatan tekanan intra okular menyebabkan
terjadinya kerusakan serabut saraf (glaukoma). Tekanan intraokular yang akan dipelajari
adalah tonometri digital dan tonometri schiotz (ketika kepaniteraan klinik).
131
2016
6. Funduskopi
Suatu bentuk pemeriksaan untuk melihat keadaan retina dan n.opticus sampai ke area
sangat perifer dengan menggunakan oftalmoskop. Oftalmoskopi ada 2 : direk dan indirek.
Oftalmoskopi direk memberikan bayangan reflek fundus dan pandangan yang diperbesar
dari papil saraf optik, makula, pembuluh darah retina dan retina hingga ekuator.
Reflek fundus yang dapat ditemukan dengan oftalmoskopi direk adalah:

 Bila media refraksi jernih: reflek fundus berwarna merah kekuningan pada
seluruh lingkaran pupil.
 Bila media refraksi keruh: kornea, lensa, badan kaca terlihat adanya bercak
hitam di depan latar yang berwarna merah kekuningan.
 Penilaian reflek fundus penting untuk membedakan katarak matur dan
immature, katarak matur reflek fundus negatif
Cara melakukan pemeriksaan adalah bila mata kanan yang akan diperiksa maka
pemeriksa berada disebelah kanan pasien, oftalmoskop dipegang dengan tangan kanan
dan mata pasien diperiksa dengan mata kanan pemeriksa dan berlaku juga sebaliknya.
132
2016
F. PROSEDUR
1. Penilaian Tajam Penglihatan (Visus Acuity)

 Pasien duduk menghadap snellen chart dengan jarak 6 meter.
 Apabila akan dilakukan pemeriksaan mata kanan, maka mata kiri pasien
ditutup dengan telapak tangan kiri, begitu sebaliknya.
 Pasien diminta menyebutkan huruf/ angka yang ditunjuk pemeriksa.
 Tunjuk huruf/ angka mulai dari yang paling besar sampai terkecil yang bisa
disebutkan pasien
 Catat dan simpulkan tajam penglihatan pasien. Visus normal 6/6.
 Bila sampai batas 6/60 maka dilakukan pemeriksaan hitung jari/ counting
finger
 Pemeriksaan hitung jari: pasien diminta menyebutkan jumlah jari pemeriksa
dari jarak 1-5 m; apabila pasien bisa menghitung jari pemeriksa dengan
133
2016
benar pada jarak 5 m maka tajam penglihatnnya adalah 5/60, apabila pasien
bisa menghitung jari pemeriksa dengan benar pada jarak 4 m maka tajam
penglihatnnya adalah 4/60, begitu seterusnya sampai jarak 1 m (visus=1/60)
 Apabila pasien tidak dapat menghitung jari, maka dilanjutkan dengan
pemeriksaan lambaian tangan/ hand moving.
 Pemeriksaan lambaian tangan: pemeriksa melambaikan tangan dari kiri-
kanan, kanan-kiri, atas-bawah, bawah-atas dsb, dan kemudian pasien
diminta menyebutkan arah lambaian tangan dengan benar. Apabila pasien
dapat menjawab dengan benar maka visusnya adalah 1/300.
 Apabila pasien tidak dapat menyebutkan pemeriksaan lambaian tangan,
maka dilakukan pemeriksaan sinar menggunakan penlight; visusnya adalah
1/~ PSB (persepsi sinar baik; bila dapat menyebutkan arah datangnya sinar
dengan BENAR) atau 1/~PSS (persepsi sinar salah; bila SALAH
menyebutkan arah datangnya sinar)
 Apabila pasien tidak dapat melihat sinar, maka visusnya adalah 0 (nol).
 Interpretasi visus adalah : VOD =..... dan VOS=.....
2. Tes Penglihatan Warna

 Pemeriksa dan pasien duduk berhadapan, tes menggunakan buku ischihara
 Pemeriksa meminta pasien menyebutkan angka, bentuk, menelusuri pola/
jalur, menyebutkan tidak ada bila memang tidak ada angka, bentuk atau pola;
pada gambar yang ada di buku ishihara
 Interpretasi:
TIDAK BUTA WARNA/ NORMAL : bila pasien bisa menjawab semua tes
BUTA WARNA PARSIAL : tidak dapat membedakan merah dan hijau, pada
tes ischihara biasanya membaca angka yang salah dan pola yang salah
BUTA WARNA TOTAL : hanya dapat membedakan hitam dan putih saja
3. Pemeriksaan Lapang Pandang Metode Konfrontasi Donders

 Pasien duduk berhadapan dengan jarak 1 meter dengan pemeriksa
 Suruh pasien untuk menutup mata kanan dengan tangan kanan. Pemeriksa
menutup mata pada sisi yang sama (mata kiri dengan tangan kiri).
134
2016
 Suruh pasien memfiksasi matanya (fokus melihat ke mata pemeriksa).

 Gerakkan jari tangan di bidang pertengahan antara pemeriksa dan pasien.
Gerakan dari luar ke dalam dan dari semua arah.
 Pinta pasien untuk memberikan tanda bila ia mulai melihat jari pemeriksa.
Hasilnya adalah dengan membandingkan antara pemeriksa yang dianggap
normal dan orang yang diperiksa. Nilai apakah ada defek pada lapang
pandang pasien.
 Lakukan untuk mata yang satunya.
4. Gerakan Bola Mata

 Suruh pasien melihat lurus ke depan. Perhatikan adanya arah yang abnormal
pada salah satu mata
 Kemudian suruh mata pasien untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa yang
digerakkan ke arah lateral-medial, lateral-medial atas, lateral-medial bawah,
bergantian jari tangan kanan dan kiri.
 Tanyakan adanya penglihatan ganda pada pasien.
 Perhatikan apakah mata pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa dan
perhatikan gerakannya apakah mulus atau kaku.
135
2016
 Kemudian lakukan tes gerak konvergensi dengan meletakkan jari

pemeriksa/pensil/pena di depan wajah pasien. Pinta pasien fokus menatap
jari pemeriksa/pensil.
 Perlahan-lahan dekatkan jari/pensil mendekati wajah pasien (di depan
batang hidung). Perhatikan apakah kedua bola mata pasien menyilang sama
baik. Normal mata akan konvergensi menatap objek 5-8 cm di depan batang
hidung.
Pemeriksaan segmen anterior mata

5. Penilaian eksternal, dengan
 Inspeksi kelopak mata/ palpebra: normal, apakah ada pembengkakan, tonjolan
hordeolum, luka, ptosis dll
 inspeksi kelopak mata dengan eversi kelopak mata atas, tujuannya menilai konjuntiva
tarsalis
a. pemeriksa berhadapan dengan pasien
b. Sebaiknya mata kanan pasien diperiksa dengan tangan kanan pemeriksa.
c. Ibu jari memegang margo, telunjuk memegang kelopak bagian atas dan
meraba tarsus, lalu balikkan
d. Setelah pemeriksaan selesai kembalikan posisi kelopak mata. Biasakan
memeriksa kedua mata.
 inspeksi bulu mata; normal, adanya madarosis, semimadarosis, blefaritis
 inspeksi konjuctiva termasuk forniks, normal, pucat, hiperemis
 inspeksi sklera, normal, ikterik
 inspeksi orifisium duktus lakrimalis, normal, bengkak, penyumbatan, hiperemis
 palpasi limfonodus pre-aurikular
- pemeriksa berhadapan dengan pasien
- pemeriksa meraba limfonodi preaurikuler pasien; letaknya di depan tragus; rasakan
apakah ada pembesaran dan nyeri
136
2016
6. Kornea:
a. inspeksi keadaan kornea: jernih, ada ulkus, jaringan parut, erosi, edema dll
b. inspeksi kornea dengan fluoresen; biasanya untuk memastikan defek pada
kornea misalnya ulkus, erosi kornea dll (akan dilakukan lebih dalam di
kepaniteraan klinik)
- Mata pasien yang diperiksa ditetesi dengan anestesi mata lokal
- Pemeriksa meneteskan pewarna fluoresin ke mata pasien yang
diperiksa kemudian melakukan irigasi dengan aquadest atau
cairan normal
- Memeriksa mata yang telah diwarnai fluoresin dengan bantuan
slitlamp atau penlight  hijau menggambarkan adanya defek
pada kornea, deskripsikan bentuk dan ukurannya  keratitis
numularis, ulkus kornea, dll
c. tes sensitivitas kornea,
- Responden duduk didepan pemeriksa,
- Mata yang akan diperiksa difiksasi dengan cara disuruh melihat kearah
nasal.
- Kapas pilin disentuhkan pada kornea dari temporal.
- Bila terjadi refleks kedip dicatat sebagai sensibilitas kornea positif (+),
sedangkan bila tidak terjadi refleks kedip maka dicatat sensibilitas kornea
negative (-)
- Penurunan atau hilangnya sensitivitas kornea misalnya pada penyakit
kusta
137
2016
7. Pupil
a. Inspeksi pupil, bentuk bulat, ukuran normal Θ 3-5 mm (< 2 mm = mengecil/ miosis
dan > 5 mm = midriasis), isokor kedua mata atau anisokor
b. Reflek Pupil
 bisa dengan cara direk atau indirek
 Pasien duduk kemudian diminta untuk fokus melihat mata pemeriksa.
 Kemudian senter mata kanan pasien, lihat adanya reaksi pada pupil dan
ukuran pupil (direk).
 Normal pupil akan mengecil disebut reflek cahaya langsung.
 Kemudian lihat pupil mata kiri pasien, lihat reaksi yang terjadi. Normal pupil
juga akan mengecil yang disebut dengan reflek konsensuil (indirek).
 Suruh pasien melihat jari pemeriksa yang berjarak 10 cm dari mata yang
diperiksa.
 Gerakkan jari pemeriksa mendekati mata kanan pasien. Normal pupil akan
mengecil yang disebut akomodasi.
 Lakukan untuk mata yang satunya.
8. Bilik mata depan dan Iris

 Inspeksi iris : jernih, adakah iris tremulans, iris bombe
 Inspeksi BMD: apakah dangkal atau dalam, apakah terdapat perdarahan/
hifema, hipopion (ulkus kornea)
 Memeriksa kedalaman BMD; sinari iris dari samping, lalu perhatikan luas
permukaan iris yang tersinari. Sebagian kecil permukaan iris mendapatkan
sinar = BMD dangkal, sebagian besar atau seluruh permukaan iris mendapat
sinar = BMD dalam
9. Lensa
 Inspeksi : jernih, keruh (katarak)
 Sinari pupil dari arah depan. Perhatikan, bila pupil berwarna hitam = lensa
jernih atau aphakia, dan bila pupil putih/ abu-abu = lensa keruh
 Bila keruh maka bisa dilakukan shadow test untuk memastikan jenis katarak
138
2016
10. Badan vitreus

 Inspeksi badan vitreus lebih tepat dengan menggunakan slitlamp
 Dilihat apakah jernih, adakah floaters, tanda-tanda radang dan infeksi
11. Tekanan bola mata

Metode Palpasi (tonometri digital)
Pasien duduk sambil memejamkan mata atau mata melihat ke bawah

Gunakan kedua jari telunjuk dan tengah kedua tangan pemeriksa, letakkan

pada kedua bola mata.
 Kedua Jari bergantian menekan bola mata pasien.
 Catat dan nilai tekanan intra okular pasien. Tekanan dapat diperkirakan
dengan pengalaman dan dinilai dengan N, N-1, N-2, N+1, N+2
Metode Tonometri schiotz (dipelajari di Kepaniteraan Klinik, level kompetensi 4)
 Mahasiswa ditugaskan untuk melihat VIDEO prosedur tonometri schiotz dan
dilaporkan kepada instruktur
 Tonometer Schiotz merupakan tonometer indentasi atau menekan
permukaan kornea dengan beban yang dapat bergerak bebas pada
sumbunya. Benda yang ditaruh pada bola mata (kornea) akan menekan bola
mata kedalamdan mendapatkan perlawanan tekanan dari dalam melalui
kornea
 Alat : tonometri schiotz dan anestesi lokal (pantocain 0,5% tetes mata)
 Pasien diminta tidur terlentang di tempat tidur.
 Kedua mata ditetes pantokain 0,5% masing-masing 1 tetes,
 Ditunggu sampai pasien tidak merasa perih.
 Kelopak mata pasien dibuka dengan telunjuk dengan ibu jari (jangan tertekan
bola mata pasien).
 Pasien diminta meletakkan ibu jari tangannya didepan matanya atau pasien
melihat ke langit-langit ruang pemeriksaan.
 Telapak tonometer schiotz diletakkan dipermukaan kornea.
 Setelah telapak tonometri menunjukkan angka yang tetap, dibaca nilai
tekanan pada skala busur schiotz yang berantara 0-15
 Baca nilai tekanan skala busur schiotz yang berantara 015. Dengan
menambahkan beban 7.5 atau 10 gr.
139
2016

Nilai angka pada skala kemudian diterjemahkan menjadi nilai tekanan bola
mata dalam satuan mmHg berdasarkan besar beban yang digunakan.
12. Funduskopi
 Disarankan dilakukan pada ruangan gelap
 Pasien dan pemeriksa duduk berhadapan dan harus merasa nyaman.
 Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan pada satu objek jauh.
 Lihat pengaturan oftalmoskop ( cahaya dan kekuatan).
 Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien, pegang oftalmoskop dengan
tangan kanan untuk memeriksa mata kanan pasien.
 Letakkan oftalmoskop pada jarak 30 cm dari mata, perhatikan refleks fundus

yang dapat dilihat melalui pupil.
 Atur kekuatan lensa oftalmoskop. Kekuatan lensa oftalmoskop yang tepat
menghasilkan bayangan yang jelas dengan memutar turun dari koreksi
hipermetropik (plus) tinggi ke rendah
 Kemudian pegang kelopak mata atas pasien dengan ibu jari tangan kiri, jari-
jari lainnya memegang dahi pasien.
 Mata kemudian didekati hingga jarak beberapa sentimeter dan kekuatan
lensa disesuaikan dalam arah miopik (minus) untuk mendapatkan fokus
retina.
140
2016
 Pertama temukan lempeng optik, nilailah batasnya (jelas?), nilailah warna

lempeng (apakah pucat?), nilailah mangkuk optic
 Periksa daerah makula, apakah refleks fovea normal (pada orang muda
lekukan fovea tampak sebagai cahaya pinpoint terang di tengah retina).
 Kemudian cek apakah terdapat lesi abnormal seperti perdarahan, eksudat
atau cotton wool spot?
 Kembalilah ke lempeng optik dan ikuti tiap cabang pembuluh darah utama
hingga perifer. (Perhatikan apakah diameter pembuluh darah normal, apakah
arteri menekan vena di tempat mereka bersilangan (A/V nipping), apakah
terdapat emboli di arteriol?)
 Periksa retina perifer dengan gerakan menyapu 360°, lihat adakah kelainan
yang tampak.
 Periksa mata yang satunya.
G. DAFTAR PUSTAKA
 Lynn S. Bickley: Bate's guide to physical examination.
 Afzal Mir: Atlas of clinical diagnosis. Ed 2. Elshevier science limited. 2003
 Swartz: Textbook of physical diagnosis. Ed 5. Elsevier.2007
 Pemeriksaan fisik mata

H. CEKLIS LATIHAN PEMERIKSAAN OFTALMOLOGI
No Aspek Umpan
Balik
INTERPERSONAL
1 Membina sambung rasa
 Salam, Perkenalan diri.
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Inform consent dan meminta persetujuan tindakan
CONTENT
Menilai Tajam Penglihatan
4 Persilahkan pasien duduk menghadap snellen chart dengan jarak 6 meter.
5 Tunjuk huruf/ angka mulai dari yang paling besar sampai terkecil yang bisa
disebutkan pasien
6 Suruh pasien menyebutkan huruf/ angka yang ditunjuk pemeriksa.
141
2016
7 Catat dan simpulkan tajam penglihatan pasien. Visus normal 6/6. Bila tidak
maka 6/60 maka lakukan tes hitung jari, lambaian tangan, dan sinar.
Pemeriksaan Penglihatan Warna
8 Minta pasien duduk berhadapan dengan buku tes ishihara di depan
9 Meminta pasien menyebutkan angka, bentuk, pola dll yang ada dalam buku
10 Catat dan simpulkan hasil: NORMAL, buta warna parsial, buta warna total
Pemeriksaan Lapang Pandang Metode Konfrontasi Donders
11 Pinta pasien untuk duduk berhadapan
12 Suruh pasien untuk menutup mata kanan dengan tangan kanan. Pemeriksa
menutup mata pada sisi yang sama (mata kiri dengan tangan kiri).
13 Suruh pasien memfiksasi matanya (fokus melihat ke mata pemeriksa)
14 Gerakkan jari tangannya di bidang pertengahan antara pemeriksa dan
pasien. Gerakan dari luar ke dalam dan.
15 Gerakan dari semua arah
16 Pinta pasien untuk memberikan tanda bila ia mulai melihat jari pemeriksa.
Hasilnya adalah dengan membandingkan antara pemeriksa yang dianggap
normal dan orang yang diperiksa.
17 Nilai apakah ada defek pada lapang pandang pasien.
18 Lakukan untuk mata yang satunya.
Pemeriksaan Gerakan Mata
19 Suruh pasien melihat lurus ke depan. Perhatikan adanya arah yang
abnormal pada salah satu mata
20 Kemudian suruh mata pasien untuk mengikuti gerakan jari pemeriksa yang
digerakkan ke arah lateral-medial, lateral-medial atas, lateral-medial bawah,
bergantian jari tangan kanan dan kiri.
21 Tanyakan adanya penglihatan ganda pada pasien.
22 Perhatikan apakah mata pasien mengikuti gerakan tangan pemeriksa dan
perhatikan gerakannya apakah mulus atau kaku
23 Kemudian lakukan tes gerak konvergensi dengan meletakkan jari
pemeriksa/pensil/pena di depan wajah pasien. Pinta pasien fokus menatap
jari pemeriksa/pensil.
24 Perlahan-lahan dekatkan jari/pensil mendekati wajah pasien (di depan
batang hidung). Perhatikan apakah kedua bola mata pasien menyilang
sama baik. Normal mata akan konvergensi menatap objek 5-8 cm di depan
batang hidung.
Penilaian eksternal Mata
25 Inspeksi kelopak mata
26 Inspeksi kelopak mata dengan eversi ke atas
27 Inspeksi bulu mata
28 Inspeksi konjuntiva
142
2016
29 Inspeksi sklera
30 Inspeksi orifisium duktus lakrimalis
31 Palpasi limfonosi pre aurikuler (depan tragus)
Penilaian Kornea
32 Inspeksi kornea
33 Tes sensitivitas kornea
Penilaian pupil
34 Inspeksi Pupil
Menilai Reflek Pupil
35 Pinta pasien untuk fokus melihat mata pemeriksa.
36 Dengan menggunakan lampu senter, senter mata kanan pasien, lihat
adanya reaksi pada pupil dan ukuran pupil.
Normal pupil akan mengecil disebut reflek cahaya langsung
37 Kemudian lihat pupil mata kiri pasien, lihat reaksi yang terjadi.
Normal pupil juga akan mengecil yang disebut dengan reflek konsensuil.
38 Suruh pasien melihat jari pemeriksa yang berjarak 10 cm dari mata yang
diperiksa.
39 Gerakkan jari pemeriksa mendekati mata kanan pasien. Normal pupil akan
mengecil yang disebut akomodasi.
40 Lakukan untuk mata yang satunya.
Menilai BMD dan Iris
41 Inspeksi BMD
42 Inspeksi Iris
Menilai lensa Mata
43 Inspeksi lensa mata
Menilai tekanan intra okular
44 Pinta pasien untuk memejamkan mata atau mata melihat ke bawah
45 Gunakan kedua jari telunjuk dan tengah kedua tangan pemeriksa, letakkan
pada kedua bola mata.
46 Tekan bola mata pasien dengan kedua jari secara bergantian
47 Catat dan nilai tekanan intra okular mata pasien.
Tekanan dapat diperkirakan dengan pengalaman dan dinilai dengan N, N-1,
N-2, N+1, N+2
Pemeriksaan Funduskopi dengan Oftalmoskopi direk
48 Buat pasien senyaman mungkin dengan menjelaskan prosedur kerja.
49 Pasien diminta untuk melihat lurus ke depan pada satu objek jauh.
50 Lihat pengaturan oftalmoskop ( cahaya dan kekuatan).
51 Pemeriksa berada di sebelah kanan pasien, pegang oftalmoskop dengan
tangan kanan untuk memeriksa mata kanan pasien.
52 Letakkan oftalmoskop pada jarak 30 cm dari mata, perhatikan refleks fundus
143
2016
yang dapat dilihat melalui pupil.

53 Atur kekuatan lensa oftalmoskop. Kekuatan lensa oftalmoskop yang tepat
menghasilkan bayangan yang jelas dengan memutar turun dari koreksi
hipermetropik (plus) tinggi ke rendah.
54 Kemudian pegang kelopak mata atas pasien dengan ibu jari tangan kiri, jari-
jari lainnya memegang dahi pasien.
55 Mata kemudian didekati hingga jarak beberapa sentimeter dan kekuatan
lensa disesuaikan dalam arah miopik (minus) untuk mendapatkan fokus
retina.
56 Pertama temukan lempeng optik, nilailah batasnya (jelas?),
57 nilailah warna lempeng (apakah pucat?),
58 nilailah mangkuk optic
59 Periksa daerah makula, apakah refleks fovea normal (pada orang muda
lekukan fovea tampak sebagai cahaya pinpoint terang di tengah retina).
60 Kemudian cek apakah terdapat lesi abnormal seperti perdarahan, eksudat
atau cotton wool spot?
61 Kembalilah ke lempeng optik dan ikuti tiap cabang pembuluh darah utama
hingga perifer. (Perhatikan apakah diameter pembuluh darah normal,
apakah arteri menekan vena di tempat mereka bersilangan (A/V nipping),
apakah terdapat emboli di arteriol?)
62 Periksa retina perifer dengan gerakan menyapu 360°, lihat adakah kelainan
yang tampak.
63 Periksa mata yang satunya.
PROFESSIONALISM
64 Melakukan dengan penuh percaya diri
65 Melakukan dengan kesalahan minimal
144
2016
PEMERIKSAAN RINOOTOLARINGOLOGI
dr.Rizki Hanriko, SpPA, dr. Efriyan Imantika, M.Sc., dr. Merry Indah Sari, MMedEd
A. TEMA
Keterampilan pemeriksaan fisik Rino-oto-laringologi.
B. TUJUAN PEMBELAJARAN:
 Mampu melakukan pemeriksaan rino-oto-laringologi
 Mampu memilih alat untuk pemeriksaan
 Mampu menjelaskan tujuan dan intrepretasi hasil pemeriksaan
C. ALAT DAN BAHAN

 Headlamp/ Penlight
 Spekulum hidung
 THT set
D. SKENARIO
Pagi yang menyebalkan
Badu merasa terganggu aktivitasnya. Hidungnya terus mengeluarkan cairan dan ia

terkadang bersin hilang timbul. Sudah seminggu ia mengikuti ujian akhir kuliahnya dan baru
berakhir minggu depan. Ia merasa cemas karena takut tidak lulus pada ujian kali ini. Ia
sudah sering merasakan hal ini dan sekarang ia merasa keluhannya bertambah berat.
Obat-obatan yang biasa dipakainya sudah tidak mempan lagi. Hidungnya tersumbat,
kepalanya terasa sakit dan penciumannya berbau. Kini ia pergi ke dokter untuk
mengkonsultasikan masalahnya.
145
2016
E. DASAR TEORI
1. HIDUNG
Hidung terdiri 2 bagian, yaitu:
a. Hidung luar yang meliputi 1/3 bagian berupa tulang yaitu tulang hidung (Os. Nasalis)
dan 2/3 bagian berupa kartilago.
b. Hidung bagian dalam.

Udara yang melewati bagian dalam hidung melalui kedua nares anterior dan
vestibulum yang berakhir di nasofaring melaui nares posterior. Vestibulum dilapisi
bulu hidung yang merupakan kelanjutan dari kulit hidung luar. Septum nasi yang
terdiri dari tulang dan kartilago dan dilapisi mukosa yang banyak vaskularisasinya
membagi dua bagian dalam hidung. Dinding lateral hidung terdiri dari sepasang
tulang processus frontal Os. Maxillaris yang dilapisi mukosa yang kaya vaskularisasi.
Di bagian dalam terdapat 3 buah konka dan disetiap bagian bawahnya terdapat
meatus. Duktus lakrimalis memiliki ostium di dalam meatus inferior, sedangkan
meatus media menghubungkan hidung ke sinus
paranasal. Sinus paranasal merupakan ruang di
dalam tulang kepala yang mengandung udara,
146
2016
terdiri dari sepasang sinus maksilaris, ethmoidalis, frontalis dan satu sinus
sphenoidalis.
Fungsi hidung yaitu
a. Respirasi, menyaring udara, mengatur temperatur dan menjaga kelembaban udara

yang masuk ke paru-paru.
b. Indra penciuman, melalui reseptor penciuman di atap hidung.
c. Pengucapan, dengan adanya ruang hidung dan sinus paranasal yang mengandung
udara sehingga suara dari tenggorokan diresonansikan.
2. TELINGA
Telinga terdiri dari 3 bagian yaitu:

a. Telinga luar yang terdiri dari daun telinga, liang telinga dan gendang telinga. Liang
telinga ini 1/3 bagian luar tersusun dari kartilago yang dilapisi kulit berambut dan
kelenjar minyak/serumen sedangkan 2/3 terdiri dari tulang dan dilapisi kulit tak
berambut yang banyak persarafannya. Gendang telinga berupa membran oblik yang
bagian tengahnya terdapat umbo. Refleks cahaya membagi gendang telinga menjadi
147
2016
2 bagian yaitu pars tensa dan pars flaccid. Terdiri dari 3 lapisan:kelanjutan dari liang
telinga, lapisan tengah dari jaringan penyambung dan epitel dari membran mukosa
cavum timpani.
148
2016
b. Telinga tengah yang berisi udara (cavum timpani) dan terdiri dari tulang-tulang
pendengaran malleus, incus dan stapes (ossicula auditiva). Telinga tengah
berhubungan dengan nasofaring melalui tuba eustachius yang berfungsi untuk
menjaga tekanan udara antara telinga tengah dengan dunia luar.
c. Telinga dalam yang terdiri dari 1)Labirin osseus yang terdirii dari vestibulum, kanalis
semisirkularis dan koklea dimana terdapat perilimf yang dihubungkan dengan ruang
subarahnoid oleh canalis aquaductus koklearis. 2)Labirin membranus yang terdiri
dari sacculus dan utriculus, terdapat endolimf dan dipisahkan dari labirin osseus oleh
perilimf.
Fungsi telinga yang utama yaitu sebagai organ pendengaran melalui 2 fase: mekanik dan
elektrik. Fase mekanik dimulai dengan ditangkapnya gelombang suara yang akan
menggetarkan gendang telinga dan dikonduksikan ke tulang pendengaran diteruskan ke
vestibulum perilimf. Kemudian skala media yang berisi endolimf juga bergetar yang akan
merangsang sel rambut di organ corti. Fase elektrik mulai dengan getaran sel rambut
sehingga timbul impuls saraf yang akan diteruskan ke pusat pendengaran di otak.
Telinga juga berfungsi sebagai keseimbangan statik dan kinetik tubuh yang diatur oleh
kanal vestibuli yang terdiri dari canalis semisircularis, sacculus dan utriculus.
3. LARINGOSKOPI INDIREK
Pemeriksaan laringoskopi dilakukan pada pasien dengan penyakit yang melibatkan
hipofaring atau laring seringkali mengeluhkan satu atau lebih gejala dibawah ini:suara
serak, batuk, kesulitan menelan (disfagia) dan merasa ada massa, rasa penuh,
pembengkakan atau benda asing.
Laringoskopi indirek, berarti melihat laring secara tidak langsung melalui cermin di dalam
faring. Cermin tersebut disinari dengan cahaya. Keadaan laring pada cermin terlihat dari
bayangan yang dipantulkan dari cermin.
149
2016
Syarat-syarat yang harus dipenuhi:
a. Diperlukan jalan yang lebar untuk cahaya yang dipantulkan oleh cermin dari faring ke
laring sehingga lidah harus dikeluarkan agar pangkal lidah yang menutup jalan itu
bergerak ke ventral
b. Diperlukan tempat yang luas untuk cermin dan tidak boleh ditutup oleh uvula sehingga
penderita diminta bernafas dari mulut agar uvula bergerak keatas dengan sendirinya
dan menutup jalan ke nasofaring
F. PROSEDUR
1. Pemeriksaan hidung
 Persilahkan pasien untuk duduk.
 Periksa morfologi hidung dengan inspeksi dan palpasi permukaan depan, samping dan
bawah hidung dengan tujuan melihat sebagian dalam hidung.
 Pegang spekulum hidung dengan ibu jari, telunjuk dan jari tengah tangan yang
berlawanan dengan hidung yang diperiksa. Jari kelingking untuk menjaga
kenyamanan dengan pasien.
 Inspeksi bagian dalam hidung dengan menggunakan spekulum hidung. Tengadahkan
kepala pasien kebelakang dan masukkan spekulum melalui lubang hidung, jangan
terkena septum nasal.
 Lakukan pemeriksaan bagian dalam hidung dengan panduan spekulum melalui lubang
hidung depan (nares anterior) sehingga tampak septum nasii, konka inferior dan
media. Observasi mukosa hidung dan septum apakah ada kelainan.
 Lakukan palpasi sinus frontalis dengan menekan daerah sinus di bawah kedua alis
dengan menggunakan kedua ibu jari.
 Lakukan palpasi sinus maksilaris dengan menekan daerah sinus di bawah prosesus
zigomatikus.
150
2016
2.
3. Pemeriksaan Telinga
 Inspeksi dan palpasi daun telinga kanan dan jaringan sekitarnya apakah terlihat
deformitas, benjolan atau lesi kulit.
 Pegang daun telinga keatas atau kebawah atau tekan tragus atau tekan perlahan tepat
dibelakang telinga. Perhatikan jika tampak cairan atau ada tidaknya nyeri telinga,
 Untuk melihat liang telinga dan gendang telinga gunakan otoskop dengan spekulum
telinga terbesar sehingga gendang telinga dapat terlihat.
 Tegakkan kepala pasien, pegang daun telinga dan tarik keatas dan kebawah dengan
lembut menjauhi kepala sehingga liang telinga terlihat jelas.
151
2016
 Pegang otoskop dengan tangan kanan antara ibu jari dan jari telunjuk, jari lainnya
menahan wajah pasien (untuk pemeriksaan yang nyaman dan lege artis pemeriksaan
telinga kanan, maka otoskop dipegang dengan tangan kanan dan sebaliknya).
 Masukkan spekulum perlahan ke liang telinga arahkan keatas dan kebawah,
perhatikan adakah cairan, benda asing, pembengkakan atau kemerahan pada
kulitnya.
 Perhatikan gendang telinga, lihat warna dan permukaannya, perhatikan refleks cahaya,
bagian Pars tensa dan Pars flaccida.
 Lanjutkan pemeriksaan untuk telinga yang sebelah.
4. Laringoskopi Indirek
 Persilahkan pasien untuk duduk tegak dan agak membungkuk ke depan dengan posisi
leher sedikit fleksi pada dada dan kepala ekstensi (seperti mendorong dagu ke arah
pemeriksa).
 Pinta pasien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidahnya.
 Pegang lidah pasien dan pertahankan dengan jari-jari tangan kiri (ibu jari di atas lidah,
jari tengah di bawah lidah dan jari telunjuk menekan pipi/ bibir) menggunakan
sepotong kasa dengan tenaga yang optimal.
 Punggung cermin laring no.4 dihangatkan di atas lampu alkohol atau menggunakan
cairan anti kabut.
 Periksa suhu cermin laring dengan meletakkan punggung cermin pada punggung
tangan pemeriksa sampai panas hilang.
 Cermin dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil dengan arah cermin
ke bawah
 Cermin dimasukkan ke dalam faring
152
2016
 Posisikan cermin di depan uvula, menempel pada palatum molle elanjutnya angkat
cermin ke atas secara hati-hati, sehingga tampak hipofaring dan laring. Dengan
mengangkat cermin keatas maka akan terhindar dari menyentuh lidah dan faring
posterior yang akan mengaktifkan reflex muntah
 Pemeriksaan tidak boleh tergesa-gesa dan harus sistematis mulai pangkal lidah terus
ke bawah dengan meminta pasien mengucapkan ―eeee‖ sehingga gerakan pita suara
dan tulang rawan aritenoid dapat dinilai.
153
2016
G. DAFTAR PUSTAKA
 Tony R. bull: color atlas of ENT diagnosis. Ed 4. Thieme. 2003
 Burnside-Mc Glynn: Adams Diagnosis Fisik. Edisi 17. EGC. Jakarta: 1995
H. CEKLIS LATIHAN PEMERIKSAAN RINO-OTO-LARINGOLOGI

No Aspek Umpan
Balik
INTERPERSONAL
 Salam dan perkenalan diri, kontak mata yang sewajarnya
2 Mempersilahkan pasien untuk duduk
3 Inform consent dan meminta persetujuan tindakan
CONTENT
Pemeriksaan Hidung
4 Inspeksi dan palpasi permukaan depan.
5 Inspeksi dan palpasi permukaan samping hidung.
6 Inspeksi dan palpasi bagian bawah hidung.
7 Pegang spekulum hidung dengan ibu jari, telunjuk dan jari tengah tangan
yang berlawanan dengan hidung yang diperiksa. Jari kelingking untuk
menjaga kenyamanan dengan pasien.
8 Tengadahkan kepala pasien ke belakang dan masukkan spekulum melalui
lubang hidung, jangan terkena septum nasal.
9 Lakukan pemeriksaan bagian dalam hidung dengan panduan spekulum
melalui lubang hidung depan (nares anterior) sehingga tampak septum
nasii, konka inferior dan media.
10 Observasi mukosa hidung dan septum apakah ada kelainan.
11 Lakukan palpasi sinus frontalis dengan menekan daerah sinus di bawah
kedua alis dengan menggunakan kedua ibu jari.
12 Lakukan palpasi sinus maksilaris dengan menekan daerah sinus di bawah
prosesus zigomatikus.
Pemeriksaan Telinga
13 Inspeksi dan palpasi daun telinga kanan dan jaringan sekitarnya apakah
terlihat deformitas, benjolan atau lesi kulit.
14 Pegang daun telinga ke atas atau ke bawah atau tekan tragus atau tekan
perlahan tepat di belakang telinga. Perhatikan jika tampak cairan atau ada
154
2016
tidaknya nyeri telinga,

15 Tegakkan kepala pasien, pegang daun telinga dan tarik ke atas dan ke
bawah dengan lembut menjauhi kepala sehingga liang telinga terlihat jelas.
16 Pegang otoskop dengan tangan kanan antara ibu jari dan jari telunjuk, jari
lainnya menahan wajah pasien.
17 Masukkan spekulum perlahan ke liang telinga arahkan keatas dan
kebawah, perhatikan adakah cairan, benda asing, pembengkakan atau
kemerahan pada kulitnya.
18 Perhatikan gendang telinga, lihat warna dan permukaannya, perhatikan
refleks cahaya, bagian Pars tensa dan Pars flaccida.
19 Lanjutkan pemeriksaan untuk telinga yang sebelah.
Laringoskopi Indirek
20 Persilahkan pasien untuk duduk tegak dan agak membungkuk ke depan
dengan posisi leher sedikit fleksi pada dada dan kepala ekstensi (seperti
mendorong dagu ke arah pemeriksa).
21 Pinta pasien untuk membuka mulut dan menjulurkan lidahnya.
22 Pegang lidah pasien dan pertahankan dengan jari-jari tangan kiri (ibu jari
di atas lidah, jari tengah di bawah lidah dan jari telunjuk menekan pipi/
bibir) menggunakan sepotong kasa dengan tenaga yang optimal.
23 Punggung cermin laring no.4 dihangatkan di atas lampu alkohol atau
menggunakan cairan anti kabut.
24 Periksa suhu cermin laring dengan meletakkan punggung cermin pada
punggung tangan pemeriksa sampai panas hilang.
25 Cermin dipegang dengan tangan kanan seperti memegang pensil
dengan arah cermin ke bawah
26 Cermin dimasukkan ke dalam faring
27 Posisikan cermin di depan uvula, menempel pada palatum molle
28 Selanjutnya angkat cermin ke atas secara hati-hati, sehingga tampak
hipofaring dan laring. Hindari menyentuh lidah dan faring posterior yang
akan mengaktifkan reflex muntah.
29 Pemeriksaan tidak boleh tergesa-gesa dan harus sistematis mulai
pangkal lidah terus ke bawah dengan meminta pasien mengucapkan
“eeee” sehingga gerakan pita suara dan tulang rawan aritenoid dapat
dinilai.
PROFESSIONALISM
155
2016
TES FUNGSI SISTEM SENSORIS
dr. Rizki Hanriko, Sp.PA
A. TEMA
Keterampilan pemeriksaan fisik fungsi sistem sensoris
 Mampu melakukan pemeriksaan fungsi sistem sensoris
 Mampu memilih metode untuk pemeriksaan
 Mampu menjelaskan tujuan dan intrepretasi hasil pemeriksaan
C. ALAT DAN BAHAN

 Kapas
 Peniti
 Garpu tala
 Pensil
 Koin 500
 Korek kuping
D. SKENARIO
POLINEUROPATI
Seorang laki-laki datang kepada saudara dengan keluhan sekujur tubuh sering gatal-gatal.
Beberapa hari ini kaki dan tangannya terasa kesemutan dan hilang rasa. Dari riwayat penyakit
dahulu didapatkan bahwa pasien sering mengkonsumsi alkohol dan pernah melakukan
pemeriksaan laboratorium gula darah. Anda kemudian melakukan tes fungsi sensori pada pasien
ini.
156
2016
E. DASAR TEORI
Untuk mengevaluasi sistem sensoris, ada beberapa pemeriksaan yang dapat dilakukan
sesuai jalur yang terkena, yaitu
1. Tes rasa nyeri dan suhu (traktus spinotalamicus)
2. Tes posisi dan vibrasi ( kolumna posterior)
3. Tes sentuhan halus ( kedua jalur)
4. Sensasi diskriminasi yang melibatkan korteks serebri.
Pada pasien tanpa gejala atau tanda kelainan neurologis, pemeriksaan fungsi sensoris
dapat dilakukan secara cepat pada distal jari tangan dan kaki. Pemeriksa dapat memilih
untuk melakukan tes sentuhan halus, rasa nyeri dan vibrasi. Jika didapatkan hasil yang
normal, maka sisa tes yang lain tidak diperlukan. Akan tetapi jika didapatkan gejala atau
tanda yang menunjukkan adanya kelainan neurologis, pemeriksaan harus dilakukan
semua. Pemeriksaan harus membandingkan masing-masing sisi, distal dan proksimal.
Kelainan neurologis biasanya menimbulkan defisit sensoris yang pertamakali terlihat di
distal dibandingkan proksimal.
Nervus medianus adalah saraf utama yang mempersarafi tangan, karena mempersarafi
permukaan palmar jari-jari tangan yang merupakan bagian tangan yang umumnya
digunakan untuk meraba. Nervus ulnaris dan nervus radialis menyuplai sensasi pada
permukaan tangan seperti terlihat pada gambar di sebelah.
157
2016
F. PROSEDUR
1. Persiapan
 Persilahkan pasien untuk duduk di bed menghadap pemeriksa yang berada
pada posisi berdiri.
 Apa yang akan dilakukan dan apa respon yang harus pasien lakukan.
 Selama tes mata pasien dalam posisi tertutup, kecuali saat tertentu kita pinta
membuka mata.
2. Tes Sentuhan Halus

 Siapkan kapas kemudian sentuhkan secara halus kapas ke dorsum salah
satu jari tangan dari distal ke proksimal.
 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi yang dirasakan
 Kemudian sentuhkan secara halus ujung kapas ke permukaan salah satu jari
kaki dari distal ke proksimal.
 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi yang dirasakan
 Jika sensasi yang dirasakan normal, lanjutkan ke tes berikutnya.
158
2016
 Jika sensasi tidak dirasakan, teruskan menyentuh ke arah proksimal sampai

sensasi dirasakan. Catat sampai dermatom mana sensasi tersebut mulai
dirasakan.
3. Tes Rasa Nyeri

 Gunakan benda tajam dan tumpul, kali ini peniti
 Sentuhkan ujung tajam dan tumpul secara acak pada punggung tangan secara
halus, hindari melukai atau menyakiti pasien.
 Tanyakan apakah yang disentuhkan tajam atau tumpul. Orang normal bisa
membedakan sensasi tajam-tumpul. Bila tidak dapat membedakan, teruskan
tes ke arah proksimal tangan.
 Lakukan pada kedua tangan.
 Lanjutkan tes ke punggung kaki kanan dan kiri.
 Jangan menggunakan peniti yang sama untuk orang lain.
159
2016
4. Tes Vibrasi
 Gunakan garpu tala 128 Hz, getarkan dengan memukulkannya ke tumit tangan.
 Letakkan garpu tala diatas sendi interfalanx distal jari telunjuk pasien.
 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan merasakan getaran, bila
tidak teruskan tes ke sendi yang lebih proksimal.
 Lakukan pada kedua tangan
 Kemudian getarkan lagi garpu tala, letakkan di atas sendi interfalanx distal
jempol kaki.
 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan merasakan getaran, bila
 Lakukan pada kedua kaki.
160
2016
5. Tes Posisi
 Pegang lateral palanx distal jari tengah tangan pasien dengan jempol dan
telunjuk tangan pemeriksa , jempol dan telunjuk tangan lain memegang palanx
intermedia.
 Gerakkan palanx distal pasien ke atas dan ke bawah sambil diberitahu kepada
pasien bahwa ini ke atas, ini ke bawah (mata pasien terbuka)
 Kemudian suruh pasien memejamkan mata kembali.
 Gerakkan palanx distal sambil tanyakan ke pasien kemana palanx tersebut kita
gerakkan. Normal bisa mengetahui kemana gerakan, bila tidak lanjutkan ke
sendi yang lebih proksimal.
 Lakukan pada kedua tangan.
 Lanjutkan pada jempol kedua kaki.
161
2016
6. Tes sensasi diskriminatif

a. Stereognosis
 Letakkan objek yang sudah dikenal oleh pasien seperti koin 500, peniti, pensil
dan korek kuping.
 Taruh salah satu objek ke tangan pasien.
 Dengan mata terpejam minta pasien merasakan objek, minta dia menyebutkan
objek yang dirasakan.
 Minta pasien menyebutkan dan menyebutkan bagian spesifik (misal, bagian
angka dan bagian garuda pada koin 500; kepala dan batang korek kuping,
kepala dan ekor peniti dll)
b. Identifikasi Nomor
 Dalam keadaan mata tertutup, tuliskan dengan ujung pensil yang tumpul
sebuah angka paada telapak tangan pasien
 Minta pasien menyebutkan angka yang dituliskan. Normal bisa mengetahui
angka yang dituliskan, abnormal dapat diakibatkan motor impairment, arthritis
dll.
162
2016
c. Diskriminasi 2 titik
 Gunakan 2 peniti, pegang dengan rapat.
 Sentuhkan kedua ujung tajam peniti pada ujung jari jari tengah tangan pasien
pada satu titik lokasi.
 Minta pasien menyebutkan apakah yang dirasakan satu atau dua titik sentuhan.
Normal bisa membedakan satu atau dua titik sentuhan. Bila tidak dapat
dirasakan, perlebar jarak kedua titik sentuhan sampai pasien bisa merasakan.
d. Titik Lokasi
 Sentuh pasien pada sembarang titik lokasi dengan telunjuk.
 Pinta pasien membuka mata dan menunjukkan di mana lokasi yang pemeriksa
barusan sentuh.
 Pinta pasien memejamkan mata kembali.
163
2016
 Kemudian sentuh pasien pada dua titik lokasi berbeda dan berlawanan secara
bersamaan. Misalnya pada pipi kiri dan lengan kanan.
 Tanyakan kepada pasien di mana letak titik lokasi sentuhan.Orang normal
dapat mengetahui posisi sentuhan. Kelainan yang disebut extiction
phenomenon, tidak dapat membedakan sisi mana yang disentuh( misal, tidak
mengetahui pipi kiri dan lengan kanan tapi pipi dan lengan kanan atau pipi dan
lengan kiri). Kelainan ini disebabkan gangguan pada lobus temporal.
G. DAFTAR PUSTAKA
 Burnside-Mc Glynn: Adams Diagnosis Fisik. Edisi 17. EGC. Jakarta: 1995
164
2016
H. CEKLIS LATIHAN
No Aspek Umpan
Balik
INTERPERSONAL
 Salam dan perkenalan diri.
 Sikap terbuka dan ramah.
 Kontak mata sewajarnya.
2 Persilahkan pasien untuk duduk di bed menghadap pemeriksa yang berada
pada posisi berdiri.
3 Jelaskan apa yang akan dilakukan dan apa respon yang harus pasien
lakukan.
Selama tes mata pasien dalam posisi tertutup, kecuali saat tertentu kita pinta
membuka mata.
CONTENT
Tes Sentuhan Halus
4 Siapkan kapas kemudian sentuhkan secara halus kapas ke dorsum satu jari
tangan dari distal ke proksimal.
5 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi yang dirasakan
6 Kemudian sentuhkan secara halus ujung kapas ke permukaan salah satu jari
kaki dari distal ke proksimal.
7 Pinta pasien menyebutkan di mana posisi sensasi yang dirasakan
8 Jika sensasi yang dirasakan normal, lanjutkan ke tes berikutnya.
9 Jika sensasi tidak dirasakan, teruskan menyentuh ke arah proksimal sampai
sensasi dirasakan. Catat sampai dermatom mana sensasi tersebut mulai
dirasakan.
Tes Rasa Nyeri
10 Gunakan benda tajam dan tumpul, kali ini peniti.
Sentuhkan ujung tajam dan tumpul secara acak pada punggung tangan
secara halus, hindari melukai atau menyakiti pasien.
11 Tanyakan apakah yang disentuhkan tajam atau tumpul. Orang normal bisa
membedakan sensasi tajam-tumpul. Bila tidak dapat membedakan, teruskan
tes ke arah proksimal tangan.
12 Lakukan pada kedua tangan.
165
2016
13 Lanjutkan tes ke punggung kaki kanan dan kiri.

Tes Vibrasi
14 Gunakan garpu tala 128 Hz, getarkan dengan memukulkannya ke tumit
tangan.
15 Letakkan garpu tala diatas sendi interfalanx distal jari telunjuk pasien.
16 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan merasakan getaran, bila
17 Lakukan pada kedua tangan
18 Kemudian getarkan lagi garpu tala, letakkan di atas sendi interfalanx distal
jempol kaki.
19 Tanyakan apa yang dirasakan pasien. Normal akan merasakan getaran, bila
20 Lakukan pada kedua kaki.
Tes Posisi
21 Pegang lateral palanx distal jari tengah tangan pasien dengan jempol dan
telunjuk tangan pemeriksa , jempol dan telunjuk tangan lain memegang palanx
intermedia.
22 Gerakkan palanx distal pasien ke atas dan ke bawah sambil diberitahu kepada
pasien bahwa ini ke atas, ini ke bawah (mata pasien terbuka)
23 Kemudian suruh pasien memejamkan mata kembali.
24 Gerakkan palanx distal sambil tanyakan ke pasien kemana palanx tersebut
kita gerakkan. Normal bisa mengetahui kemana gerakan, bila tidak lanjutkan
ke sendi yang lebih proksimal.
25 Lakukan pada kedua tangan.
26 Lanjutkan pada jempol kedua kaki.
Tes Sensasi Diskriminasi
Stereognosis
27 Letakkan objek yang sudah dikenal oleh pasien seperti koin 500, peniti, pensil
dan korek kuping.
Taruh salah satu objek ke tangan pasien.
28 Dengan mata terpejam minta pasien merasakan objek, minta dia menyebutkan
objek yang dirasakan.
29 Minta pasien menyebutkan dan menyebutkan bagian spesifik (misal, bagian
angka dan bagian garuda pada koin 500; kepala dan batang korek kuping,
166
2016
kepala dan ekor peniti dll)

Identifikasi Nomor
30 Dalam keadaan mata tertutup, tuliskan dengan ujung pensil yang tumpul
sebuah angka paada telapak tangan pasien
31 Minta pasien menyebutkan angka yang dituliskan.
Diskriminasi 2 titik
32 Gunakan 2 peniti, pegang dengan rapat.
Sentuhkan kedua ujung tajam peniti pada ujung jari jari tengah tangan pasien
pada satu titik lokasi.
33 Minta pasien menyebutkan apakah yang dirasakan satu atau dua titik
sentuhan. Perlebar jarak kedua titik sentuhan sampai pasien bisa merasakan.
Posisi
34 Sentuh pasien pada sembarang lokasi dengan telunjuk.
35 Pinta pasien membuka mata dan menunjukkan di mana lokasi yang pemeriksa
barusan sentuh.
36 Pinta pasien memejamkan mata kembali.
37 Sentuh pasien pada dua lokasi berbeda dan berlawanan secara bersamaan.
Misalnya pada pipi kiri dan lengan kanan.
38 Tanyakan kepada pasien di mana letak sentuhan.
PROFESSIONALISM
167
2016

Buku Panduan CSL 3 Protected 2

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Buku Panduan CSL 3 Protected 2

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

CSL Semester 3 Edisi Keempat

Buku Panduan Clinical Skill Laboratory

Fakultas Kedokteran Univeritas Lampung

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

Buku Panduan Clinical Skill Laboratory

Diterbitkan pertama kali oleh :

Dicetak di Bandar Lampung

Dilarang memperbanyak, mencetak dan menerbitkan sebagian isi

Penyusun mengucapkan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada kontributor yang telah

Bandar Lampung, Agustus 2016

Kata Pengantar ............................................................................ 4

LESSON PLAN CSL SESI 1

LESSON PLAN CSL SESI 2

DAFTAR KETERAMPILAN CSL SEMESTER 3

No Materi Jenis Level

ANAMNESIS PENYAKIT YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN SISTEM ENDOKRIN

Oleh dr. Dian Isti Angraini, M.P.H

Alat dan Bahan

Riwayat penyakit sekarang

1. Waktu dan lama keluhan berlangsung

Riwayat penyakit dahulu

Anamnesis susunan sistem

Riwayat penyakit dalam keluarga

Anamnesis spesifik dengan contoh Penyakit

b. Hipertiroid dan Hipotiroid

 Apakah sebelumnya ada riwayat gangguan organ endokrin lainnya atau

c. Penyakit Addison dan Sindrom Cushing

Apakah ada sakit kepala, kelelahan dan peningkatan berat badan?

Anamnesis spesifik dengan contoh Keluhan Utama

1) Penurunan berat badan

 Apakah pasien merasa tangan serin ggemetar?

Riwayat Penyakit Dahulu (RPD):

Riwayat Penyakit Keluarga (RPK):

 Apakah pasien mengeluh gelisah dan cepat marah?

3) Gangguan gizi (gizi buruk, kurang atau lebih)

 Riwayat pemberian ASI

 Bate‘s. (2007). Guide To Phycal Examination And History Taking. Ed 9. Philadelphia.

CEK LIST LATIHAN ANAMNESIS SISTEM ENDOKRIN

No Prosedur/ Aspek Latihan Umpan Balik

ANAMNESIS PEDIATRIK (ALLOANAMNESIS)

C. ALAT DAN BAHAN

c. Mendapatkan umpan balik

2. Riwayat Penyakit Sekarang

3. Riwayat penyakit yang pernah diderita

4. Riwayat kehamilan ibu

Tabel 2. APGAR SKOR

Gambar 1. Jadwal imunisasi (Rekomendasi IDAI 2011)

( Sumber : Sari Pediatri Vol 13 No. 1 Juni 2011 )

8. Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Ceklis Latihan Anamnesis Pediatrik

ASI ekslusif, PASI, MPASI, dll.

SKRINING / PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN AN AK

c. Alat dan Bahan

 Untuk jawaban ―Tidak‖, perlu dirinci jumlah jawaban tidak menurut

Untuk Anak dengan Perkembangan MERAGUKAN (M)

o Pada waktu pemeriksaan / skrining, anak harus dibawa.

KPSP pada bayi 3 bulan

5 Pada waktu bayi telentang, apakah. Ia dapat mengikuti Gerak halus

6 Pada waktu anda mengajak bayi berbicara dan tersenyum, Sosialisasi

Kuesioner Praskrining untuk Bayi 6 bulan

2 Dapatkah bayi mempertahankan posisi kepala gerak kasar

3 Sentuhkan pensil di punggung tangan atau ujung jari gerak halus

4 Ketika bayi telungkup di alas datar, apakah ia dapat Gerak kasar

5 Pernahkah bayi mengeluarkan suara gembira bernada Bicara &