KUESIONER TINGKAT KECEMASAN PASIEN

DIRUANG TUNGGU KAMAR OPERASI

Petunjuk :
Berikan pendapat bapak / Ibu / Saudara dengan memberikan tanda ( X )
pada kolom yang tersedia.

Keterangan :
SS = Sangat Setuju, S = Setuju, KS = Kurang Setutu, TS = Tidak Setuju,
STS = Sangat Tidak Setuju.

No Pertanyaan SS S KS TS STS

1. Saya merasa cemas selama dirawat

2. Saat menunggu pelaksanaan

operasi timbul perasaan tegang

3. Selama menunggu giliran operasi

timbul perasaan takut ditinggal
sendiri

4. Sebelum dilaksanakanya operasi

istirahat terganggu

5. Saya merasa sukar memusatkan

perhatian selama menunggu giliran
operasi

6. Saya gelisah dan tidak tenang dalam

menunggu giliran operasi

7. Ketika diajak bicara oleh perawat

tubuh saya terasa lebih sehat

8. Badan saya terasa lemas ketika

melihat alat – alat kesehatan

9. Dengan operasi yang akan saya

jalani saya merasa was - was

10. Setelah diberi pengertian tentang

penyakit yang saya alami
pernafasan terasa nyaman

xx
No Pertanyaan SS S KS TS STS

11. Operasi yang akan saya jalani

membuat perut terasa mual

12. Tindakan operasi yang akan

dilaksanakan membuat saya pingin
buang air kecil

13. Selama menunggu dilaksanakan

operasi membuat kepala saya
pusing

14. Kesempatan bertanya yang

diberikan oleh perawat, mengenai
tindakan keperawatan membuat hati
saya tenteram

xxi