Tanggal uji :
Laboratorium Pengujian :
Alamat :
Telp. / fax :
Petugas sampling :
DATA KENDARAAN
Merek :
Tipe :
Tahun Produksi :
No. Polisi :
Tipe Mesin : 2 tak / 4 tak*)
Kapasitas (cc) :
Bahan bakar :
Catatan:
(…………………………………. (…………………………………)
) NIP.
NIS.