Jember, Maret 2021

Kepada
Yth. Ketua Komite Keperawatan
RSGM Universitas Jember
Di Jember

Dengan hormat,
Dalam rangka untuk mendapatkan kewenangan klinis sesuai dengan kompetensi
yang saya miliki, bersama ini saya mohon untuk dilakukan kredensial.

A. IDENTITAS PERAWAT
Nama :
NIP/NIK :
TTL :
Alamat :

B. STATUS REGISTRASI
No STR :
No Ijazah :
Asal Institusi :
Tanggal lulus:
Pendidikan :

C. STATUS KREDENSIAL YANG DIUSULKAN

 Awal
 Kenaikan tingkat
 Pemulihan kewenangan

D. PRASYARAT KREDENSIAL
a. Apakah Anda pernah dilakukan proses kredensial sebelumnya? Kapan?
.......................................................................................................................
b. Apakah Anda sudah memiliki surat penugasan klinis? Jika memiliki, tulis
tanggal dan nomer surat tersebut.
.......................................................................................................................
c. Apakah kewenangan klinis Anda pernah dikurangi/dibekukan/dicabut?
Kapan?
.......................................................................................................................
d. Apakah Anda pernah terlibat dalam kasus hukum berkaitan dengan
kewenangan klinis Anda?
.......................................................................................................................
 e. Tuliskan program CPD yang Anda ikuti dala m 3 tahun terakhir.
Institusi Jenis
No. Tahun No Sertifikat
Penyelenggara Kegiatan

f. Tuliskan Kewenangan Klinis yang diusulkan beserta bukti-buktinya

No. Kewenangan Klinis Bukti Pendukung Keterangan

E. PERNYATAAN
Saya menyatakan bahwa segala hal yang tertulis di dalam dokumen ini adalah
benar adanya. Apabila dikemudian hari terbukti ada hal yang tidak benar maka saya
bersedia menanggung segala konsekuansi sesuai dengan aturan hukum yang
berlaku.

Nama Lengkap : ..................................

Tanda Tangan : ..................................