Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :


Nama :
Tempat/Tanggal Lahir :
Pendidikan :
Alamat :
Jabatan :

Dengan ini menyatakan bersedia di tempatkan dan bertugas di ruang


……………………………………. RSUD Rantauprapat atas izin keluarga dan akan
bekerja sesuai dengan aturan yang berlaku di ruangan tersebut dengan sebaik-baiknya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya perbuat dengan akal sehat dan tanpa
paksaan dari pihak manapun.

Rantauprapat, 2021

Diketahui Oleh :
Suami/Istri/Orang Tua Yang Membuat Pernyataan

Materai
Rp. 10.000

--------------------------------------------- ------------------------------------
---------

Anda mungkin juga menyukai