FORMULIR REFERENSI

PROGRAM BERTANI UNTUK NEGERI - 2020

JAPFA FOUNDATION

Formulir Referensi JAPFA Foundation - Program Bertani Untuk Negeri 1

Halaman 1 diisi oleh pelamar program
Calon pelamar harus mengisi seluruh informasi pada halaman 1 sebelum menyerahkan formulir kepada pemberi referensi.
I. INFORMASI PRIBADI PENTING

1. JAPFA Foundation mewajibkan formulir referensi diisi secara tertulis dari satu (1) orang.
2. Para pemberi referensi adalah: Dosen/ Dosen Wali/ Pembimbing Akademik/ Ketua Prodi/ Wakil
Dekan/ Dekan *(mohon dipilih salah satu)
3. Formulir diisi dan dikirimkan melalui email dengan format PDF
NAMA LENGKAP      
JENIS KELAMIN Laki-laki Perempuan
NO. KTP      
TEMPAT/TANGGAL LAHIR      
NO HP      
E-MAIL      
ALAMAT SURAT MENYURAT
Alamat:      
Kota:      
Provinsi:      
Kode Pos:      
Perguruan Tinggi      
Fakultas      
Program Studi      

Strata Pendidikan S1

Formulir Referensi JAPFA Foundation - Program Bertani Untuk Negeri 2

Bagian ini hanya boleh diisi oleh pemberi referensi
Terima kasih atas kesediaan Anda menuliskan referensi untuk calon penerima program. Kami sangat menghargai hasil
evaluasi terhadap penilaian kualitas personal serta karakter calon penerima program. Kami sangat berharap Anda
bersedia menjawab beberapa pertanyaan di bawah ini. Harap kembalikan formulir ini kepada calon penerima
program dalam format pdf dan telah ditandatangani secara elektronik/ scan signature.

TIDAK ADA
KUALITAS PERSONAL

DI ATAS RATA-RATA
DASAR

DI BAWAH RATA-

SANGAT BAIK
RATA-RATA
RATA
PENILAIAN
Intelegensi / Intelektual
Motivasi kerja / Keinginan
Kemandirian
Jiwa kepemimpinan / Kemampuan berorganisasi
Kemampuan beradaptasi
Manajemen emosi
Rasa tanggung jawab
Kehangatan kepribadian / Altruisme
Kepedulian terhadap orang lain
Toleransi terhadap perbedaan
Keinginan untuk berpartisipasi dalam kegiatan sosial
Hubungan dengan teman sebaya
Kemampuan berkomunikasi
Kemampuan Berbahasa Inggris
Berbicara
Tulisan
Membaca
Apakah Anda merekomendasikan calon pendaftar ini untuk mengikuti Program Bertani Untuk Negeri dari JAPFA
Foundation?
Sangat merekomendasikan
Merekomendasikan
Tidak merekomendasikan
Tidak ada dasar penilaian

Sudah berapa lama Anda mengenal calon penerima program?      tahun/bulan

Mohon disampaikan opini lainnya yang Anda pikir dapat membantu dalam penilaian personal serta kualitas akademis calon
penerima program. Kami sangat tertarik untuk mengetahui seberapa besar rasa kepedulian sosial, keinginan untuk belajar,
kemampuan wirausaha, antusiasme dalam belajar, karakter serta perkembangan potensial dari calon penerima program ini.
Silahkan menuliskan penghargaan lainnya yang berhasil diraih oleh calon penerima program ini yang membuatnya berbeda
dengan alumni lainnya. Kejujuran Anda akan sangat kami hargai.

Formulir Referensi JAPFA Foundation - Program Bertani Untuk Negeri 3

INFORMASI PEMBERI REFERENSI REKOMENDASI

                    

Dengan ini saya menyatakan bahwa saya mengenal calon penerima program dan telah memberikan evaluasi yang
sebenar-benarnya.
NAMA LENGKAP      
HUBUNGAN DENGAN CALON      
PENERIMA PROGRAM
NAMA UNIVERSITAS      
POSISI/ JABATAN      
NO HP      
E-MAIL      
ALAMAT
Alamat:      
Kota:      
Provinsi:      
Kode Pos:      
Saya bersedia untuk langsung dihubungi oleh pihak JAPFA Foundation apabila dibutuhkan penilaian lebih lanjut
terhadap calon penerima program
Ya Tidak

TANGGAL:   / /     TANDA TANGAN: _________________

Formulir Referensi JAPFA Foundation - Program Bertani Untuk Negeri 4