Juknis 200612113552
Juknis 200612113552
Nama : ..........................................................................................
Pekerjaan : ..........................................................................................
Nomor KTP : ..........................................................................................
Alamat : ..........................................................................................
: ..........................................................................................
Telp/HP : ..........................................................................................
Orang Tua dari : ..........................................................................................
Asal Sekolah : ..........................................................................................
Sekolah Tujuan : .........................................................
Apabila data yang kami sampaikan tidak benar dan terdapat pemalsuan data, maka
secara sepihak panitia dapat menggugurkan anak kami sebagai peserta.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan bersedia memper-
tanggungjawabkannya sesuai dengan mekanisme peraturan perundangan dan hukum
yang berlaku.
Materai
6.000
...........................................