KOP PERGURUAN TINGGI

No. : Kota, tanggal

Hal : Permohonan Akun (KBMI/ ASMI/Workshop pilih salah satu) pada SIM-PKMI
Lampiran :

Yth
Direktur Pembelajaran dan Kemahasiswaan
Direktorat Jenderal Pendidikan Tinggi, Kemdikbud
di Jakarta

Sehubungan dengan adanya penyelenggaraan kegiatan Program Kewirausahaan Mahasiswa

Indonesia melalui SIM-PKMI yang dilaksanakan oleh Belmawa, maka kami mengajukan
permohonan akun (KBMI/ASMI/Workshop *pilih salah satu) dengan rincian sebagai berikut :
A. Perguruan Tinggi (PT)
Kode PT : ……………………
Nama Lengkap (tidak disingkat) : ……………………
Alamat : ……………………
No. Telp : ……………………
B. Pimpinan Bidang Kemahasiswaan/Ketua Unit
Nama Lengkap (tidak disingkat) : ……………………
Jabatan : ……………………
No. Telp/Hp : ……………………
C. Operator
Nama Lengkap (tidak disingkat) : ……………………
No. Telp/Hp : ……………………
A. D. Email Resmi (wajib aktif)
Email Lembaga : ……………………

Demikian Surat Permohonan ini kami sampaikan, atas perhatiannya kami ucapkan
terimakasih.

Pimpinan Perguruan Tinggi

BidangKemahasiswaan/Ketua
Unit
(Nama Lengkap)
NIP/NIK

TTD